Luận án tiến sĩ kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa nông nghiệp và kết quả một số biện pháp can thiệp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu kiến thức tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và hiệu quả các biện pháp can thiệp tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp.

• Tác giả: Tống Lê Văn Kiến
• Người hướng dẫn: PTS. Hoàng Hải
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Quản lý y tế
• Đề tài: Kiến Thức, Tuân Thủ Điều Trị Của Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Đa Khoa Nông Nghiệp Và Kết Quả Một Số Biện Pháp Can Thiệp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số khái niệm và nội dung chung về bệnh đái tháo đường
• 1.1.1. Khái quát sơ lược về đái tháo đường
• 1.1.2. Định nghĩa về bệnh đái tháo đường
• 1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
• 1.1.4. Phân loại đái tháo đường
• 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường
• 1.1.6. Biến chứng của đái tháo đường
• 1.1.7. Điều trị đái tháo đường týp 2
• 1.1.8. Các thông số kiểm soát đái tháo đường và biến chứng đái tháo đường
• 1.2. Quản lý đái tháo đường ngoại trú và mục tiêu của chương trình quản lý đái tháo đường ngoại trú
• 1.3. Tình hình đái tháo đường trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.3.1. Tình hình đái tháo đường trên thế giới
• 1.3.2. Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam
• 1.4. Một số nghiên cứu về kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.4.1. Tầm quan trọng, vai trò của kiến thức và tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân đái tháo đường nói chung và đặc thù của bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú
• 1.4.2. Một số nghiên cứu về thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.4.3. Một số nghiên cứu can thiệp về giáo dục nâng cao kiến thức, tuân thủ điều trị để đạt được mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2
• 1.4.3.1. Một số nghiên cứu can thiệp trên thế giới
• 1.4.3.2. Một số nghiên cứu can thiệp ở Việt Nam
• 1.4.4. Một số nét khái quát về quản lý người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.4.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.4. Biến số nghiên cứu
• 2.5.5. Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá
• 2.5.6. Bộ công cụ nghiên cứu
• 2.5.7. Nghiên cứu can thiệp
• 2.5.8. Tổ chức thực hiện và nhân lực tham gia nghiên cứu
• 2.5.8.1. Tổ chức thực hiện nghiên cứu
• 2.5.8.2. Nhân lực tham gia nghiên cứu
• 2.5.9. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.5.10. Xử lý, phân tích số liệu
• 2.5.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú có đăng ký tham gia sinh hoạt câu lạc bộ tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp năm 2016
• 3.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Kiến thức về bệnh đái tháo đường
• 3.1.3. Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng
• 3.1.4. Thực hành về tập luyện thể dục hàng ngày
• 3.1.5. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc trong điều trị đái tháo đường và kiểm soát đường máu
• 3.1.6. Thực trạng các chỉ số theo mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2
• 3.1.7. Nguồn thông tin về bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá kết quả can thiệp cải thiện kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp (2016 – 2017)
• 3.2.1. Kết quả cải thiện kiến thức về bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Kết quả cải thiện kiến thức, thực hành về dinh dưỡng
• 3.2.3. Kết quả cải thiện về thực hành tập luyện thể dục
• 3.2.4. Kết quả cải thiện thực hành tuân thủ dùng thuốc trong điều trị đái tháo đường và kiểm soát đường máu
• 3.2.5. Kết quả cải thiện các chỉ số trong mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2
• 3.2.6. Kết quả cải thiện một số chỉ số về kiến thức và tuân thủ điều trị
• 3.3. Thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú có đăng ký tham gia sinh hoạt câu lạc bộ tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp
• 3.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.3.2. Kiến thức chung về bệnh đái tháo đường
• 3.3.3. Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng
• 3.3.4. Thực hành về tập luyện thể dục
• 3.3.5. Thực trạng tuân thủ dùng thuốc trong điều trị đái tháo đường và kiểm soát đường máu
• 3.3.6. Thực trạng các chỉ số trong mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2
• 3.4. Đánh giá kết quả can thiệp cải thiện kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp (2016 – 2017)
• 3.4.1. Kết quả cải thiện kiến thức về bệnh đái tháo đường
• 3.4.2. Kết quả cải thiện kiến thức, thực hành về dinh dưỡng
• 3.4.3. Kết quả cải thiện thực hành tập luyện thể dục
• 3.4.4. Kết quả cải thiện thực hành tuân thủ dùng thuốc trong điều trị đái tháo đường và kiểm soát đường máu
• 3.4.5. Kết quả cải thiện chỉ số trong mục tiêu điều trị đái tháo đường
• 3.4.6. Một số hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh đái tháo đường týp 2

Bệnh đái tháo đường týp 2 là một bệnh mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu do kháng insulin và giảm tiết insulin. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như bệnh tim mạch, tổn thương thận, thần kinh và mắt. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF), số người mắc bệnh đang gia tăng nhanh chóng, dự đoán sẽ đạt 629 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng đáng kể, từ 2.7% năm 2002 lên 5.42% năm 2012. Kiểm soát đường máu và tuân thủ điều trị là yếu tố then chốt để ngăn ngừa biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh đái tháo đường là một hội chứng đặc trưng bởi tăng glucose máu do thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn như glucose máu lúc đói ≥ 7.0 mmol/L hoặc glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp ≥ 11.1 mmol/L. Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) cũng nhấn mạnh rằng bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

1.2. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

Bệnh đái tháo đường được coi là đại dịch của thế kỷ 21, với số người mắc tăng nhanh trên toàn cầu. Tại Việt Nam, bệnh đang trở thành gánh nặng y tế lớn, đặc biệt trong bối cảnh chuyển dịch dịch tễ học sang các bệnh không lây nhiễm. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng 201% từ năm 2002 đến 2012, dự báo sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới.

II. Kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Kiến thức y khoa và tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường týp 2. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có kiến thức đúng về bệnh và tuân thủ điều trị tốt sẽ có khả năng kiểm soát đường máu tốt hơn, giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, thực tế cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức không đúng và không tuân thủ điều trị vẫn còn cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam.

2.1. Tầm quan trọng của kiến thức và tuân thủ điều trị

Kiến thức về bệnh đái tháo đường giúp bệnh nhân hiểu rõ về chế độ ăn, tập luyện và sử dụng thuốc. Tuân thủ điều trị bao gồm việc tuân thủ chế độ ăn, dùng thuốc đúng liều và thời gian, kiểm tra đường máu định kỳ. Nghiên cứu tại Bangladesh và Pakistan cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa kiến thức, thái độ và thực hành với việc kiểm soát đường máu.

2.2. Thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị tại Việt Nam

Nghiên cứu tại các bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về chế độ ăn và tuân thủ điều trị còn thấp. Ví dụ, chỉ 17.6% bệnh nhân biết về các loại thực phẩm cần tránh, và tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn chỉ đạt 58.1-79.0%. Điều này cho thấy cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả để cải thiện kiến thức và tuân thủ điều trị.

III. Hiệu quả can thiệp tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp từ năm 2016 đến 2017 đã đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao kiến thức và tuân thủ điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú. Kết quả cho thấy, các biện pháp can thiệp như giáo dục sức khỏe, tư vấn dinh dưỡng và hướng dẫn sử dụng thuốc đã cải thiện đáng kể kiến thức và thực hành của bệnh nhân.

3.1. Các biện pháp can thiệp được áp dụng

Các biện pháp can thiệp bao gồm giáo dục sức khỏe về bệnh đái tháo đường, tư vấn chế độ ăn phù hợp, hướng dẫn tập luyện thể dục và sử dụng thuốc đúng cách. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn kiểm tra đường máu tại nhà và tái khám định kỳ. Các biện pháp này được thực hiện thông qua các buổi sinh hoạt câu lạc bộ và tư vấn cá nhân.

3.2. Kết quả can thiệp

Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về bệnh tăng từ 17.6% lên 80%. Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn và dùng thuốc cũng cải thiện đáng kể. Các chỉ số đường máu, HbA1c và lipid máu của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt, giúp giảm nguy cơ biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh đái tháo đường týp 2 là một trong những bệnh lý mạn tính không lây nhiễm phổ biến và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2011, toàn thế giới ghi nhận khoảng 366 triệu người mắc bệnh, dự báo tăng lên 552 triệu người (10,2% dân số) vào năm 2030 và 629 triệu người (10,9% dân số) vào năm 2045. Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ở người trưởng thành đã tăng 201%, từ mức 2,7% dân số năm 2002 lên 5,42% năm 2012, với dự báo đạt khoảng 3,42 triệu người mắc vào năm 2030 (mỗi năm ghi nhận thêm khoảng 88 nghìn trường hợp mới).

Quá trình điều trị đái tháo đường týp 2 đòi hỏi sự kiểm soát liên tục suốt đời thông qua việc kết hợp giữa sử dụng thuốc, điều chỉnh dinh dưỡng, duy trì hoạt động thể lực, tự theo dõi đường máu tại nhà và tái khám định kỳ. Việc người bệnh thiếu hụt kiến thức hoặc không tuân thủ đầy đủ phác đồ điều trị là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới kiểm soát đường huyết kém và làm gia tăng các biến chứng nặng nề. Tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, vào thời điểm năm 2016 đang quản lý và điều trị cho hơn 5.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (với trên 90% là bệnh nhân điều trị ngoại trú, trung bình mỗi ngày tiếp nhận từ 100 đến 120 lượt khám). Tuy nhiên, tại thời điểm đó chưa có công trình nghiên cứu nào khảo sát toàn diện thực trạng hiểu biết, mức độ tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân này cũng như đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp giáo dục truyền thông thông qua mô hình câu lạc bộ người bệnh.

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Quản lý y tế (mã số 9 72 08 01) của tác giả Tống Lê Văn, do PGS.TS. Hoàng Hải hướng dẫn tại Học viện Quân y, được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú có đăng ký tham gia sinh hoạt câu lạc bộ tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp năm 2016.
2. Đánh giá kết quả can thiệp cải thiện kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp (2016 – 2017).

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp 2 đang được quản lý, điều trị ngoại trú có đăng ký tham gia sinh hoạt câu lạc bộ người bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp.
• Phạm vi không gian: Phòng khám chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo đường thuộc Khoa Khám bệnh và Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu thực trạng được tiến hành trong năm 2016; giai đoạn can thiệp và đánh giá kết quả được triển khai trong giai đoạn 2016 – 2017; luận án bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn của luận án hệ thống hóa các kết quả nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về dịch tễ học, thực trạng kiến thức, thái độ, hành vi tuân thủ và các chương trình can thiệp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu tại Bangladesh và nghiên cứu tại bệnh viện Peshawar, Pakistan xác nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức, thái độ, thực hành và khả năng kiểm soát đường máu, trong đó kiến thức liên quan chặt chẽ đến tuân thủ chế độ ăn ($p = 0,019$).
• Nghiên cứu tại vùng Amman, Jordan ghi nhận 56,1% bệnh nhân trả lời sai về các bữa ăn khuyến cáo.
• Nghiên cứu của Sontakke và cộng sự (2015) ghi nhận 70% bệnh nhân không tuân thủ lịch trình dùng thuốc, 34% không dùng đúng liều lượng và 25,33% không dùng đúng thời gian quy định.
• Nghiên cứu của Bano A và cộng sự (2017) tại Lahore, Pakistan cho thấy 81,0% bệnh nhân có kiến thức về chế độ ăn ở mức trung bình và kém.
• Nghiên cứu của Mekonnen C. K. và cộng sự (2020) tại Ethiopia trên 422 bệnh nhân ghi nhận 59% có kiến thức, 53% có thái độ tích cực và 41% có thực hành tốt về thay đổi lối sống.
• Nghiên cứu của Hashimoto K. và cộng sự (2019) tại Nhật Bản trên 157 bệnh nhân chỉ ra tuân thủ thuốc thấp liên quan chặt chẽ đến thiếu hụt kiến thức về bệnh ($\text{OR} = 0,697$; $95%\text{ CI}: 0,523 - 0,930$).
• Nghiên cứu của Barasa M. B. và cộng sự (2021) tổng quan 15 công trình tại Kenya chỉ ra các rào cản tài chính, kiến thức hạn chế, phác đồ phức tạp và thiếu hỗ trợ truyền thông từ nhân viên y tế là nguyên nhân chính gây không tuân thủ.
• Nghiên cứu tổng hợp của Praet S. và cộng sự cho thấy tỷ lệ tuân thủ rèn luyện thể lực chỉ dao động từ 10% đến 80%, tuân thủ dùng thuốc từ 36% đến 93%, có gần 2/3 bệnh nhân tự ý bỏ điều trị sau 2 năm và chỉ có 47% bệnh nhân đạt mức HbA1c mục tiêu; cứ tăng 10% mức độ tuân thủ thì chỉ số HbA1c trung bình giảm được 0,1%.
• Các thử nghiệm can thiệp quốc tế như nghiên cứu tại Phần Lan (2006) chứng minh can thiệp lối sống giúp giảm 43% nguy cơ tiến triển đái tháo đường ($p = 0,0001$) và duy trì mức giảm 36% sau theo dõi ($p = 0,0401$). Thử nghiệm tại Liverpool, Vương quốc Anh (1998) về chăm sóc bàn chân ngoại trú giúp giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi lớn ($p < 0,01$). Nghiên cứu can thiệp quản lý thuốc năm 2020 cải thiện điểm kiến thức từ $7,99 \pm 2,65$ lên $10,55 \pm 2,56$, điểm tuân thủ dùng thuốc từ $4,54 \pm 1,69$ lên $5,24 \pm 1,48$ và kiểm soát glucose máu từ $9,47 \pm 1,57$ xuống $8,97 \pm 1,362\text{ mmol/L}$ ($p < 0,001$).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Lê Phong và cộng sự (2010) tại Thanh Hóa trên 1.334 đối tượng tiền đái tháo đường cho thấy tỷ lệ có kiến thức đúng về dinh dưỡng và luyện tập lần lượt là 24,1% và 36,5%; thực hành đúng chỉ đạt 21,3% và 22,8%.
• Huỳnh Quốc Thắng (2012) tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai khảo sát 954 bệnh nhân cho thấy 92,03% có thái độ đúng về tập thể dục nhưng thực hành ở các mức độ khác nhau và đã thực hiện can thiệp câu lạc bộ 6 tháng/lần trong 18 tháng giúp cải thiện rõ rệt kiến thức dự phòng loét bàn chân.
• Bùi Nam Trung và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương ghi nhận 98,8% bệnh nhân biết nên ăn rau nhưng 44,8% thực hành ăn không đủ lượng rau xanh theo khuyến cáo ($< 400\text{g/ngày}$).
• Trần Văn Hải và cộng sự (2013) tại Hậu Giang ghi nhận kiến thức và thực hành dự phòng biến chứng chỉ đạt 25,9%.
• Đặng Thị Hằng Thi và cộng sự (2013) tại Bệnh viện 198 chỉ ra tỷ lệ đạt kiến thức và thực hành phòng biến chứng bàn chân lần lượt là 62,8% và 66,0%.
• Võ Thị Kim Anh và cộng sự (2015) tại Bình Dương cho thấy chỉ 43,03% có kiến thức đúng chung về bệnh.
• Nguyễn Thị Thúy Nga và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Đa khoa Mỹ Tho ghi nhận tỷ lệ kiến thức chung đạt 42,7% và có tới 79,6% đối tượng có nhu cầu được bổ sung hướng dẫn kiến thức.
• Lê Thị Hương Giang và cộng sự (2013) tại Bệnh viện 198 khảo sát 210 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn là 79,0%, rèn luyện thể lực 63,3%, dùng thuốc 78,1%, tự theo dõi đường máu 48,6%, tái khám định kỳ 81,0%, nhưng tỷ lệ tuân thủ đồng thời cả 6 tiêu chuẩn chỉ đạt 10,0%.
• Nguyễn Thị Thắm và cộng sự (2018) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Hải Phòng ghi nhận 39,3% đạt mục tiêu đường máu đói; các yếu tố ảnh hưởng gồm không ăn kiêng ($\text{OR} = 2,45$), hoạt động thể lực $< 30\text{ phút/ngày}$ ($\text{OR} = 2,08$) và không tuân thủ điều trị ($\text{OR} = 3,21$).
• Các nghiên cứu can thiệp của Phạm Vân Thúy và cộng sự (2013) tại Thái Bình, Ngô Huy Hoàng và cộng sự (2020) tại Sơn La, Phạm Thị Cà và cộng sự (2020) tại Hậu Giang, và Loan T. C. và cộng sự (2021) tại Thành phố Hồ Chí Minh đều chứng minh can thiệp giáo dục sức khỏe giúp nâng cao rõ rệt tỷ lệ tuân thủ điều trị và cải thiện các chỉ số đường máu lúc đói và HbA1c.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Tổng hợp y văn cho thấy các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu tập trung khảo sát từng khía cạnh riêng lẻ hoặc triển khai can thiệp quy mô nhỏ. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc đánh giá đồng bộ thực trạng kiến thức, hành vi tuân thủ trên cả 4 trụ cột (dinh dưỡng, vận động thể lực, dùng thuốc, kiểm soát đường máu/tái khám) và ứng dụng can thiệp truyền thông - giáo dục sức khỏe có tổ chức thông qua Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung khái niệm và tiêu chuẩn chuyên môn

Luận án vận dụng các định nghĩa, hướng dẫn chẩn đoán và mục tiêu kiểm soát điều trị đái tháo đường týp 2 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và các văn bản quy phạm kỹ thuật của Bộ Y tế Việt Nam:

• Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011 về tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và rối loạn đường máu.
• Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/2014 và Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2.
• Khái niệm tuân thủ điều trị theo WHO: Bao gồm sự phối hợp đồng bộ giữa 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực đều đặn, tuân thủ phác đồ dùng thuốc, kiểm soát đường máu tại nhà và khám sức khỏe định kỳ.

Chỉ số lâm sàng / Cận lâm sàng	Mức Tốt	Mức Chấp nhận	Mức Kém
Glucose máu lúc đói	$4,4 - 6,1\text{ mmol/L}$	$\le 6,5\text{ mmol/L}$	$> 7,0\text{ mmol/L}$
Glucose máu sau ăn	$4,4 - 7,8\text{ mmol/L}$	$7,8 - \le 9,0\text{ mmol/L}$	$> 9,0\text{ mmol/L}$
HbA1c	$\le 7,0%$	$> 7,0 - \le 7,5%$	$> 7,5%$
Huyết áp (HA)	$\le 130/80\text{ mmHg}$	$130/80 - \le 140/80\text{ mmHg}$	$> 140/90\text{ mmHg}$
Chỉ số khối cơ thể (BMI)	$18,5 - 23\text{ kg/m}^2$	$18,5 - 23\text{ kg/m}^2$	$\ge 23\text{ kg/m}^2$
Cholesterol toàn phần	$< 4,5\text{ mmol/L}$	$4,5 - \le 5,2\text{ mmol/L}$	$\ge 5,3\text{ mmol/L}$
HDL-c	$> 1,1\text{ mmol/L}$	$\ge 0,9\text{ mmol/L}$	$< 0,9\text{ mmol/L}$
Triglycerid	$\le 1,5\text{ mmol/L}$	$\le 2,3\text{ mmol/L}$	$> 2,3\text{ mmol/L}$
LDL-c	$< 2,5\text{ mmol/L}$ ($< 1,7$ nếu có bệnh tim mạch)	$< 3,4\text{ mmol/L}$	$\ge 3,4\text{ mmol/L}$

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp hai phương pháp:
  1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Thu thập số liệu năm 2016 để đánh giá thực trạng kiến thức, thực hành tuân thủ và các chỉ số sinh hóa, nhân trắc học ban đầu.
  2. Nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe: Thiết kế so sánh trước và sau can thiệp trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngoại trú tham gia sinh hoạt Câu lạc bộ tại bệnh viện trong giai đoạn 2016 – 2017.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn Bộ Y tế, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, tự nguyện đăng ký tham gia câu lạc bộ và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp tính nặng, suy giảm nhận thức, không có khả năng giao tiếp hoặc không thể tham gia theo dõi liên tục.
• Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc kết hợp trích xuất hồ sơ bệnh án theo dõi ngoại trú định kỳ để ghi nhận các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng, BMI, huyết áp) và xét nghiệm cận lâm sàng (glucose máu lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, HDL-c, Triglycerid, LDL-c).
• Bộ công cụ và nội dung can thiệp: Chương trình giáo dục sức khỏe và truyền thông trực tiếp qua các buổi sinh hoạt chuyên đề định kỳ của Câu lạc bộ người bệnh đái tháo đường, kết hợp phát tài liệu hướng dẫn tự chăm sóc, tư vấn trực tiếp của bác sĩ/điều dưỡng chuyên khoa khi tái khám, hướng dẫn thực hành chọn lựa thực phẩm, phân chia khẩu phần ăn, rèn luyện thể lực tối thiểu 30 phút/ngày, quản lý dùng thuốc và tự chăm sóc bàn chân phòng ngừa loét.
• Xử lý số liệu và kiểm soát sai số: Sử dụng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; tính toán các tham số thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn), so sánh các tỷ lệ và giá trị trung bình trước - sau can thiệp bằng các thuật toán thống kê thích hợp, đánh giá chỉ số hiệu quả (CSHQ) và hiệu quả can thiệp (HQCT). Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống về bệnh đái tháo đường týp 2:

• Bệnh sinh và lâm sàng: Bản chất bệnh là tình trạng giảm tiết insulin kết hợp với kháng insulin ngoại vi; các triệu chứng kinh điển gồm ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân và nhìn mờ; các biến chứng cấp tính nguy hiểm (nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu với tỷ lệ tử vong 30-50%, hạ đường huyết, toan acid lactic với tỷ lệ tử vong trên 50%) và các biến chứng mạn tính mạch máu lớn, mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc đe dọa thị giác STDR, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, biến chứng thần kinh ngoại biên và loét bàn chân dẫn đến cắt cụt chi).
• Quản lý ngoại trú: Phân tích mô hình quản lý bệnh nhân từ tuyến trạm y tế xã đến bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/tuyến trung ương, nhấn mạnh nguyên tắc điều trị toàn diện và cá thể hóa.
• Dịch tễ và y văn: Tổng kết thực trạng gia tăng bệnh đái tháo đường trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam, vai trò nền tảng của chế độ ăn lành mạnh (như chế độ ăn Địa Trung Hải), rèn luyện thể lực theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2020: cường độ trung bình tối thiểu 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần) và tổng quan các mô hình can thiệp nâng cao tuân thủ điều trị.
• Bối cảnh tại bệnh viện: Khái quát công tác quản lý điều trị cho hơn 5.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp từ năm 2016 đến 2021.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu:

• Xây dựng tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ cụ thể đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tham gia sinh hoạt Câu lạc bộ.
• Trình bày sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2 giai đoạn (cắt ngang mô tả thực trạng ban đầu năm 2016 và can thiệp đánh giá kết quả giai đoạn 2016 – 2017).
• Chi tiết hóa các nhóm biến số nghiên cứu: đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh), biến số kiến thức (triệu chứng, biến chứng, dự phòng loét chân, nguyên tắc dinh dưỡng, cách ăn trái cây), biến số thực hành tuân thủ (phân bố bữa ăn, lượng cơm, ăn rau xanh, thịt mỡ, rèn luyện thể lực, tuân thủ đơn thuốc, tình trạng quên thuốc viên/tiêm, đo đường máu tại nhà, tái khám định kỳ) và các biến số chỉ số sinh hóa, lâm sàng (BMI, HA, glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu).
• Thiết lập quy trình can thiệp giáo dục truyền thông đa phương tiện thông qua Câu lạc bộ, quy trình kiểm soát sai số điều tra và phê duyệt đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả trình bày qua hệ thống bảng biểu số liệu chi tiết chia thành hai nội dung chính:

• Thực trạng năm 2016:
  • Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu về nhóm tuổi, giới tính, trình độ văn hóa và thời gian mắc bệnh.
  • Ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về các triệu chứng cơ bản, các biến chứng mạn tính nguy hiểm và các biện pháp chăm sóc, dự phòng loét bàn chân.
  • Ghi nhận tỷ lệ hiểu biết đúng về lựa chọn thực phẩm, cách ăn hoa quả không làm tăng vọt đường huyết; phản ánh thói quen phân bố bữa ăn, khẩu phần tinh bột, rau xanh, hoa quả chín và thịt mỡ trong 6 tháng trước can thiệp.
  • Đánh giá thực trạng rèn luyện thể dục hàng ngày so với mức độ tĩnh tại; ghi nhận tỷ lệ tuân thủ chế độ dùng thuốc, tỷ lệ quên thuốc viên, quên tiêm insulin; tỷ lệ tự theo dõi đường máu tại nhà và tái khám định kỳ.
  • Xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát về BMI, huyết áp tâm thu/tâm trương, mức glucose máu lúc đói, tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu ($\le 7,0%$) và các chỉ số rối loạn lipid máu (Cholesterol, HDL-c, Triglycerid, LDL-c).
  • Xác định các nguồn thông tin tiếp cận chủ yếu của người bệnh về bệnh đái tháo đường.
• Kết quả can thiệp giai đoạn 2016 – 2017:
  • Ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về tỷ lệ bệnh nhân đạt kiến thức đúng đối với triệu chứng, biến chứng và cách dự phòng loét bàn chân sau can thiệp.
  • Nâng cao hiểu biết đúng về dinh dưỡng, lựa chọn thực phẩm chỉ số đường huyết thấp, cách sử dụng trái cây hợp lý, phân bố lại các bữa ăn chính/phụ và điều chỉnh lượng tinh bột mỗi bữa.
  • Tăng tỷ lệ người bệnh duy trì thói quen tập luyện thể dục đều đặn hàng ngày, giảm thời gian sinh hoạt tĩnh tại.
  • Cải thiện tỷ lệ thực hành tuân thủ dùng thuốc đúng liều, đúng giờ, giảm rõ rệt tình trạng quên thuốc viên và thuốc tiêm.
  • Gia tăng tỷ lệ người bệnh duy trì thói quen tự kiểm tra đường máu tại nhà và tuân thủ lịch tái khám định kỳ theo hẹn của bác sĩ.
  • Ghi nhận mức độ cải thiện có ý nghĩa của các chỉ số sinh hóa và lâm sàng: giảm nồng độ glucose máu lúc đói, tăng tỷ lệ đạt HbA1c $\le 7,0%$, cải thiện chỉ số huyết áp, BMI và các thành phần lipid máu sau thời gian tham gia chương trình can thiệp Câu lạc bộ.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về thực trạng kiến thức và tuân thủ: Làm rõ nguyên nhân khiến tỷ lệ hiểu biết đúng và thực hành tuân thủ ở bệnh nhân ngoại trú ban đầu còn hạn chế, đối chiếu với các nghiên cứu tại Bệnh viện 198, Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Nội tiết Sơn La, Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh, cũng như các nghiên cứu tại Ethiopia, Iraq, Jordan và Nhật Bản. Tác giả nhấn mạnh ảnh hưởng của các yếu tố tuổi tác, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh và sự thiếu hụt các chương trình truyền thông chuyên sâu.
• Bàn luận về hiệu quả can thiệp: Phân tích cơ chế tác động tích cực của mô hình sinh hoạt Câu lạc bộ kết hợp tư vấn cá thể hóa trong việc thay đổi nhận thức, củng cố niềm tin và thúc đẩy hành vi tuân thủ lối sống lành mạnh; so sánh mức độ cải thiện các chỉ số đường máu, HbA1c và lipid máu với các thử nghiệm can thiệp tại Thái Bình, Đồng Nai, Sơn La, Hậu Giang và các nghiên cứu can thiệp quốc tế.
• Bàn luận về một số hạn chế của nghiên cứu: Luận án chỉ ra các hạn chế nội tại liên quan đến việc đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị ngoại trú có đăng ký tham gia câu lạc bộ tại một bệnh viện ngành cụ thể, việc tự báo cáo hành vi có thể tiềm ẩn sai số nhớ lại, và thời gian theo dõi can thiệp tập trung trong giai đoạn 2016 – 2017.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận quản lý y tế

• Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm có hệ thống về mối quan hệ biện chứng giữa công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, việc duy trì mô hình sinh hoạt Câu lạc bộ người bệnh ngoại trú với mức độ cải thiện kiến thức, hành vi tuân thủ và kết quả kiểm soát các chỉ số sinh học ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
• Bổ sung bằng chứng thực tiễn vào lĩnh vực quản lý bệnh không lây nhiễm tại các bệnh viện đa khoa, khẳng định vai trò then chốt của phương thức quản lý ngoại trú lấy người bệnh làm trung tâm, kết hợp chặt chẽ giữa điều trị bằng thuốc và điều chỉnh hành vi lối sống.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Phản ánh trung thực bức tranh thực trạng kiến thức, thái độ và hành vi tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp trước khi có chương trình can thiệp tập trung.
• Xây dựng và chứng minh tính hiệu quả của mô hình can thiệp giáo dục sức khỏe thông qua sinh hoạt Câu lạc bộ kết hợp tư vấn định kỳ tại phòng khám chuyên khoa, giúp cải thiện tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, chế độ dinh dưỡng, rèn luyện thể lực và kiểm soát các chỉ số glucose máu, HbA1c, huyết áp và lipid máu.

Kiến nghị và đề xuất giải pháp

• Duy trì và chuẩn hóa mô hình sinh hoạt Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp và nhân rộng sang các cơ sở khám chữa bệnh có điều kiện tương đồng.
• Tăng cường đào tạo kỹ năng tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe cho đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng phụ trách phòng khám ngoại trú chuyên khoa Nội tiết.
• Xây dựng tài liệu hướng dẫn trực quan, dễ hiểu về dinh dưỡng, hoạt động thể lực và tự chăm sóc bàn chân phát tận tay người bệnh khi tái khám.
• Đẩy mạnh việc tư vấn, hướng dẫn người bệnh thiết lập nhật ký tự theo dõi đường máu tại nhà và duy trì tái khám đúng hẹn nhằm phát hiện sớm các biến chứng mạn tính.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế được ghi nhận:
  • Mẫu nghiên cứu được chọn từ nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú có đăng ký tham gia sinh hoạt Câu lạc bộ tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, do đó tính đại diện cho toàn thể quần thể người mắc đái tháo đường trong cộng đồng có những giới hạn nhất định.
  • Một số chỉ tiêu thu thập về thói quen ăn uống, rèn luyện thể lực và tình trạng quên thuốc trong 6 tháng qua dựa trên phương pháp phỏng vấn hồi cứu nên có thể chịu ảnh hưởng bởi sai số nhớ lại của đối tượng nghiên cứu.
  • Nghiên cứu can thiệp được tiến hành đánh giá trong khung thời gian 2016 – 2017, chưa theo dõi dọc dài hạn trong nhiều năm liên tục sau đó.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp đa trung tâm trên quy mô mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện đa khoa thuộc các tuyến khác nhau.
  • Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc kéo dài để đánh giá hiệu quả lâu dài của mô hình Câu lạc bộ đối với việc làm giảm tỷ lệ mắc mới các biến chứng tim mạch, biến chứng võng mạc, suy thận mạn và cắt cụt chi do loét bàn chân.
  • Tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí - hiệu quả (cost-effectiveness) của chương trình quản lý đái tháo đường ngoại trú thông qua Câu lạc bộ người bệnh.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp mô hình tổ chức, quy trình quản lý bệnh nhân mạn tính ngoại trú khoa học, hỗ trợ xây dựng kế hoạch thành lập và vận hành Câu lạc bộ người bệnh nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.
• Đối với bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa Nội tiết và Dinh dưỡng: Cung cấp tài liệu tham khảo thực tế về các nội dung giáo dục sức khỏe trọng tâm (hướng dẫn chế độ ăn, cách sử dụng hoa quả, phân chia khẩu phần, rèn luyện thể lực, kiểm soát biến chứng bàn chân và quản lý sử dụng thuốc) cần phổ biến cho người bệnh.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Quản lý y tế và Y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe trước - sau trong đánh giá can thiệp y tế cộng đồng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường nào?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng dẫn của WHO, ADA và Quyết định số 3280/QĐ-BYT (năm 2011) của Bộ Y tế:

• Đái tháo đường: Nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói $\ge 7,0\text{ mmol/L}$ ($\ge 126\text{ mg/dL}$) hoặc glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) $\ge 11,1\text{ mmol/L}$ ($\ge 200\text{ mg/dL}$).
• Tiền đái tháo đường: Gồm rối loạn dung nạp glucose (IGT: glucose đói từ $5,6$ đến $< 7,0\text{ mmol/L}$ và 2 giờ OGTT từ $7,8$ đến $< 11,1\text{ mmol/L}$) và giảm dung nạp đường máu lúc đói (IFG: glucose đói từ $5,6$ đến $< 7,0\text{ mmol/L}$ và 2 giờ OGTT $< 7,8\text{ mmol/L}$).

2. Định nghĩa tuân thủ điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được luận án nêu gồm những nội dung gì?

Theo định nghĩa của WHO được trích dẫn trong luận án, tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường là sự kết hợp đồng bộ của 4 biện pháp:

1. Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý.
2. Thực hiện chế độ hoạt động thể lực đều đặn.
3. Thực hiện nghiêm túc chế độ dùng thuốc theo chỉ định.
4. Thực hiện chế độ tự kiểm soát đường máu và khám sức khỏe định kỳ.

3. Quy mô quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp năm 2016 như thế nào?

Vào thời điểm năm 2016, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp quản lý và điều trị cho hơn 5.000 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, trong đó trên 90% là bệnh nhân điều trị ngoại trú. Trong các năm 2016 và 2017, trung bình mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 100 đến 120 lượt bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị ngoại trú.

4. Mục tiêu kiểm soát HbA1c và glucose máu lúc đói ở mức Tốt theo Bộ Y tế quy định là bao nhiêu?

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2 của Bộ Y tế (QĐ số 3879/QĐ-BYT và QĐ số 5481/QĐ-BYT) được tổng hợp trong luận án:

• Mức kiểm soát Tốt của glucose máu lúc đói là từ $4,4$ đến $6,1\text{ mmol/L}$ (mức chấp nhận là $\le 6,5\text{ mmol/L}$; mức kém là $> 7,0\text{ mmol/L}$).
• Mức kiểm soát Tốt của chỉ số HbA1c là $\le 7,0%$ (mức chấp nhận là $> 7,0%$ đến $\le 7,5%$; mức kém là $> 7,5%$).

5. Nội dung can thiệp chính của luận án được triển khai bằng những hình thức nào?

Can thiệp được thực hiện chủ yếu thông qua hoạt động của Câu lạc bộ người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp trong giai đoạn 2016 – 2017 với các hình thức:

• Tổ chức các buổi sinh hoạt chuyên đề định kỳ cung cấp kiến thức về bệnh, biến chứng và cách dự phòng biến chứng loét bàn chân.
• Hướng dẫn thực hành dinh dưỡng đúng cách (lựa chọn thực phẩm chỉ số đường huyết thấp, cách ăn hoa quả, phân chia bữa ăn).
• Hướng dẫn rèn luyện thể lực tối thiểu 30 phút mỗi ngày.
• Tư vấn trực tiếp tại phòng khám ngoại trú về tuân thủ dùng thuốc, phòng ngừa quên thuốc, kỹ thuật tự đo đường máu tại nhà và duy trì lịch tái khám định kỳ.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Tống Lê Văn là công trình nghiên cứu chuyên ngành Quản lý y tế được thực hiện bài bản tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp. Bằng việc kết hợp phương pháp mô tả cắt ngang và can thiệp giáo dục sức khỏe trước - sau, luận án đã làm rõ bức tranh thực trạng kiến thức, hành vi tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường týp 2 ngoại trú và chứng minh hiệu quả tích cực của mô hình sinh hoạt Câu lạc bộ người bệnh. Các kết quả đạt được về cải thiện tỷ lệ tuân thủ phác đồ và nâng cao mức độ kiểm soát các chỉ số glucose máu, HbA1c, huyết áp và lipid máu cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho việc chuẩn hóa và nhân rộng mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm và nội dung chung về bệnh đái tháo đường 1. Khái quát sơ lược về đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng giảm tiết insulin và kháng insulin ngoại vi dẫn đến tăng glucose máu. Triệu chứng sớm liên quan tới tăng glucose máu và bao gồm uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều và nhìn mờ.

Biến chứng muộn gồm bệnh mạch máu, bệnh thần kinh ngoại vi, bệnh thận và dễ nhiễm khuẩn. Chẩn đoán bằng định lượng glucose huyết tương. Điều trị gồm chế độ ăn, tập luyện, và thuốc để giảm glucose máu, bao gồm insulin và thuốc uống hạ glucose máu. Biến chứng có thể trì hoãn hoặc phòng tránh với kiểm soát đường máu đạt mục tiêu; bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN ĐTĐ [18].

Định nghĩa đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ĐTĐ là “Một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [19], [20]. Một định nghĩa khác cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn toàn hay một phần khả năng khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai [21]. Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA), ĐTĐ: “Là một rối loạn mạn tính, có các thuộc tính: (1) Tăng glucose máu; (2) Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác”.

Năm 2002, Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Mỹ lại đưa ra 5 định nghĩa mới về ĐTĐ “Là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm lâm sàng tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [22], [23]. Chẩn đoán đái tháo đường Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường Chẩn đoán Nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126 mg/dl) hoặc ĐTĐ Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

* Nguồn: Kosaka K (2002) [23]; ADA (2012) [24] và George K et al (2010) [25] Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn đường máu của WHO năm 1999, Bộ Y tế Việt Nam có quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 9/9/2011 về tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn đường máu (bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và rối loạn đường máu Nồng độ Glucose Nghiệm pháp Chẩn đoán huyết tương xác định (mmol/L) Bình thường Đường máu lúc đói < 5,6 Rối loạn dung nạp đường Đường máu lúc đói và ≥ 5,6 - < 7,0 Tiền máu (IGT) 2 giờ OGTT và ≥ 7,8 - <11,1 ĐTĐ Giảm dung nạp đường Đường máu lúc đói và ≥ 5,6 - < 7,0 máu lúc đói (IFG) 2 giờ OGTT và < 7,8 Đường máu lúc đói ≥ 7,0 hoặc ≥ 11,1 ĐTĐ hoặc 2 giờ OGTT * Nguồn: Bộ Y tế, QĐ số 3280/QĐ-BYT (2011) [26] 6 1. Phân loại đái tháo đường Theo ADA, bệnh ĐTĐ được chi làm 3 nhóm chính: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 và một số loại ĐTĐ đặc biệt khác. - ĐTĐ týp 1: gây ra do tổn thương tế bào  tuyến tụy đưa đến sự thiếu Insulin tuyệt đối, nguy cơ nhiễm toan ceton cao.

- ĐTĐ týp 2: chiếm phần lớn trường hợp ĐTĐ ở người cao tuổi, đặc trưng bởi tình trạng rối loạn hoạt động hoạt tiết insulin: có thể thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến giảm tiết insulin chiếm ưu thế kèm theo đề kháng insulin hoặc không. - Các týp đặc hiệu khác của ĐTĐ: rối loạn chức năng tế bào  hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết một số gen; bệnh lý tụy ngoại tiết; bệnh nội tiết; do sử dụng một số thuốc. Một số phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ thai kỳ [27]. Triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường Bệnh thường khởi phát ở người trên 30 tuổi và thường diễn tiến tiềm tàng trong một thời gian dài.

Các triệu chứng rầm rộ thường ít gặp, trừ giai đoạn mất bù, các triệu chứng điển hình của bệnh gồm: (1) Đái nhiều, uống nhiều; (2) Gầy sút nhiều (giảm cân), mệt mỏi nhiều; (3) Ăn nhiều và cảm thấy đói; (4) Mắt nhìn mờ; (5) Chậm liền các vết thương hoặc vết loét [28]. Biến chứng của đái tháo đường - Biến chứng cấp tính: + Nhiễm toan ceton acid: BN phải nhập viện để điều trị, trường hợp nhiễm toan nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong [28], [29], [30], [31]. + Tăng áp lực thẩm thấu: là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, glucose máu tăng cao. Áp lực thẩm thấu > 320-330 mOsm/kg, nước bị kéo ra khỏi các nơ ron của hệ thần kinh trung ương và gây ra tình trạng rối loạn ý thức từ nhẹ lơ mơ đến nặng hôn mê và tỷ lệ tử vong cao (30-50%) [28], [29].

7 + Hạ glucose máu: Là một trong những biến chứng rất nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [32]. + Tăng glucose máu: có thể xảy ra ở những người mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có thể dẫn đến mất nước sâu và mất điện giải và tiềm ẩn nguy cơ mắc biến chứng khác. Tỷ lệ tử vong từ 10 - 20% [33]. + Nhiễm toan acid lactic: Đây là một bệnh rối loạn chuyển hóa nặng, tỷ lệ tử vong rất cao (trên 50% các trường hợp) [34].

- Biến chứng mạn tính: + Biến chứng tim mạch (CVD) trên tim và mạch máu: Nguy cơ cao bị tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong hoặc tàn phế [32], [35], [36]. + Biến chứng thần kinh ngoại biên: Có thể gây loét bàn chân dẫn đến cắt cụt chi gây tàn phế cho BN [37], [38], [39], [40], [41]. + Biến chứng thận: Có thể dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối và BN phải chạy thận nhân tạo [42]. + Biến chứng mắt: Có thể dẫn đến phù hoàng điểm ĐTĐ (DME), đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, nhìn đôi [23].

Nặng có thể gây tổn thương giác mạc và võng mạc là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa [43]. Điều trị đái tháo đường týp 2 * Mục đích điều trị: Kiểm soát ổn định lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn đến gần mức độ sinh lý. Đưa được HbA1c về mức lý tưởng để giảm thiểu được các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ týp 2. Duy trì cân nặng, giảm cân với người béo phì duy trì cân nặng chuẩn; đưa chỉ số BMI, huyết áp (HA) và các chỉ số lipid máu về mức hợp lý chấp nhận được [44].

* Nguyên tắc điều trị: Phải kết hợp giữa các loại thuốc điều trị ĐTĐ týp 2, chế độ ăn và luyện tập. Kết hợp kiểm soát đường huyết với điều chỉnh các lipid máu, đạt mức HA hợp lý. 8 Dùng Insulin khi cần thiết, đặc biệt là trong các đợt cấp của các bệnh lý mạn tính, bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh lý tim mạch nặng. Việc điều trị ĐTĐ týp 2 dựa trên chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể chất đều đặn, dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, tự theo dõi đường máu, thăm khám định kỳ và giáo dục BN thực hiện các biện pháp trong tuân thủ điều trị.

* Mục tiêu điều trị cụ thể: (bảng 1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu: - Lúc đói 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 mmol/l - Sau ăn 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 9,0 > 9,0 HbA1c % ≤ 7,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5 ≤ 130/80** 130/80 - HA mmHg > 140/90 ≤ 140/80 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 – 23 ≥ 23 Cholesterol toàn phần mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 <2,5 < 3,4 LDL-c mmol/l ≥ 3,4 < 1,7*** ≤ 2,0*** * Nguồn: Bộ Y tế, QĐ số 3879/QĐ-BYT (2014) [44] Ghi chú: * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán ĐTĐ, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm; ** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: HA <140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận ĐTĐ; *** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l). Như vậy, ĐTĐ là một bệnh lý chuyển hóa mạn tính, tồn tại suốt cuộc đời của BN và BN có thể mắc những biến chứng rất nặng nề đe dọa đến tính mạng.

Do đó, việc điều trị ĐTĐ cũng phải là điều trị suốt đời. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, bệnh có thể được kiểm soát để BN duy trì cuộc sống tương đối bình thường. Điều trị ĐTĐ tập trung vào 2 mục tiêu: giữ cho mức đường máu bình thường và dự phòng các biến chứng.

Theo dõi cẩn thận chế độ ăn uống, luyện tập thể lực và mức 9 đường máu cũng quan trọng tương đương với chế độ dùng thuốc. Chế độ ăn và luyện tập vừa phải là biện pháp điều trị đầu tiên cho bệnh ĐTĐ, đồng thời phải thường xuyên khám định kỳ (duy trì chế độ tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ), theo dõi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng theo chỉ định của bác sĩ và kiểm tra đường máu thường xuyên tại nhà. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống bao gồm metformin, nhóm sulfonylureas, acarbose, glitazone, ức chế men DPP-4, ức chế men SGLT-2. Việc lựa chọn thuốc dựa trên đặc điểm của từng BN.

Tiêm insulin được chỉ định cho tất cả BN ĐTĐ týp1 và một số BN ĐTĐ týp 2 khi các thuốc đường uống không thể kiểm soát được đường máu.