ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới. Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính có 537 triệu người đang sống chung với bệnh ĐTĐ vào năm 2021 và con số này được dự đoán sẽ đạt 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045 [19]. Tại Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y tế, đối với người tuổi từ 20 - 79, bệnh ĐTĐ sẽ tăng khoảng 78,5% trong giai đoạn 2017 - 2045 (từ 3,53 triệu người mắc ĐTĐ năm 2017 tăng lên 6,3 triệu người mắc ĐTĐ năm 2045) [4]. Đây là con số đáng báo động.
Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, thuốc điều trị ĐTĐ phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì, giá cả. Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý nhằm đảm bảo hiệu quả, an toàn, kinh tế và tiện dụng. Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc là bệnh viện hạng II.
Bệnh viện đang quản lý và điều trị ngoại trú cho hơn 2.500 bệnh nhân (BN) ĐTĐ type 2. Hiện nay, tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào rõ ràng và cụ thể về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2. Để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An năm 2022” với 2 mục tiêu như sau: 1.
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nghi Lộc năm 2022. Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nghi Lộc năm 2022 không đạt mục tiêu điều trị. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020 (kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020): Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Trong đó, ĐTĐ type 2 là do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin [3], [4]. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu [15].
Dịch tễ học 1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính có 537 triệu người đang sống chung với bệnh đái tháo đường vào năm 2021 và con số này được dự đoán sẽ đạt 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045 [18], [19]. Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam Ở Việt Nam, vào những chín mươi của thế kỉ trước, tỉ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế). Theo ước tính của Bộ Y tế, đối với người tuổi từ 20 - 79, bệnh ĐTĐ sẽ tăng khoảng 78,5% trong giai đoạn 2017 - 2045 (từ 3,53 triệu người mắc ĐTĐ năm 2017 tăng lên 6,3 triệu người mắc ĐTĐ năm 2045) [4].
Phân loại đái tháo đường Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), ĐTĐ được phân loại như sau: 2 - ĐTĐ type 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - ĐTĐ type 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin. - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…[4] 1. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin.
Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β. Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [2], [27]. - Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó bao gồm: + Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
+ Bất thường về số lượng tiết insulin. - Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [11]. - Hình thức kháng insulin cũng phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí được trình bày trong bảng 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường TT Tiêu chí Giá trị 1 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL 2 làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose (11,1 mmol/L) bằng đường uống HbA1c (Xét nghiệm HbA1c phải được thực ≥ 6,5% 3 hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo (48 mmol/mol) tiêu chuẩn quốc tế) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose ≥ 200 mg/dL 4 huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp (11,1 mmol/L) kèm mức glucose huyết tương bất kỳ Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75 g glucose, hòa trong 250 - 300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200 g carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.
Các biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường Đái tháo đường type 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh. Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormon gây tăng glucose huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton. 4 - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
- Hạ glucose huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành. - Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, đặc biệt là ở người cao tuổi [21]. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ type 2. - Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể, glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch, cầu thận, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [17], [20].
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường. - Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu, bao gồm: biến chứng ở hệ thống tiêu hóa, ở da, xương khớp, biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, bệnh lý thần kinh tự chủ. Hiện chưa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay không: sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng xương (ĐTĐ type 1), nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 1.
Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị của ĐTĐ type 2 là duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [1], [21], [26]. Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), đưa ra các mục tiêu điều trị 5 được cá thể hóa ở 2 nhóm đối tượng là người trưởng thành không mang thai và người cao tuổi như sau : - Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN là người trưởng thành, không mang thai được trình bày trong bảng 1.