Chương 1: TỔNG QUAN 1. Khái niệm bệnh đái tháo đường 1. Khái niệm Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do hậu quả của sự giảm tiết insulin; giảm tác dụng của insulin hoặc kết hợp cả hai; biểu hiện bằng tăng glucose máu (WHO).9{World Health Organization Study Group (WHO), 2003 #1} 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường: Theo ADA – 20146: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Dịch tễ học Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng nhanh chóng.
Theo WHO, năm 2025 dự báo sẽ có từ 300 đến 330 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số toàn cầu. Tỷ lệ người mắc ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170%.9 Theo thống kê của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2019 trên thế giới có khoảng 463 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến năm 2030 con số này sẽ là 578 triệu người và năm 2045 sẽ có 700 triệu người mắc ĐTĐ, cứ mỗi giờ có thêm hơn 1.000 BN mắc mới. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam, năm 2019 có 163 triệu người mắc ĐTĐ, dự kiến năm 2030 sẽ có 197 triệu người và 2045 là 212 triệu người mắc ĐTĐ, đây thực sự là một vấn đề đe dọa nghiêm trọng đến sưc khỏe toàn cầu.1 Theo số liệu thống kê năm 1990 – 1991 của Lê Huy Liệu 10 và cộng sự, tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%. Theo kết quả cuộc điều tra trên toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết (2002), tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%; ở khu vực thành phố là 4,4%; ở miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%; 11 năm 2008 tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7%.
Theo thống kê của Bộ y tế năm 2017 nước ta có khoảng 3,53 triệu người mắc, dự báo năm 2045 sẽ có khoảng 6,3 triệu người mắc ĐTĐ. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đường týp 1: là ĐTĐ đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo tụy gây ra thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin. - Đái tháo đường týp 2: Là thể ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin, bệnh chiếm 90 - 95% các bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh thường tiến triển âm thầm ít triệu chứng, 80% chẩn đoán ở tuổi 40 – 60.
luan an 5 - Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ mà không có bằng chứng ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. - Các thể bệnh khác: Gồm tất cả các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn có thể gây bệnh ĐTĐ như: Thiếu hụt chức năng di truyền tế bào bêta; thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, các bệnh nội tiết: u tuyến yên, cường giáp,. Yếu tố nguy cơ - Cơ chế bệnh sinh 1. Yếu tố nguy cơ Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.
- Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. + Sự thay đổi lối sống: giảm HĐTL; thay đổi chế độ ăn theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều loại carbohydrate hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo,…), chất béo bão hòa, chất béo trans,… + Các stress về tâm lý. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được.
Cơ chế bệnh sinh - Suy giảm chức năng tế bào bêta: Ở người trưởng thành, tế bào beta chiếm khoảng 1% khối lượng tụy, các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy ở người bệnh ĐTĐ typ 2 khối lượng đảo tụy chỉ còn 50% so với người bình thường, chỉ với 50% còn lại này mà trong một thời gian dài tế bào beta vẫn có luan an 6 khả nămg duy trì nồng độ insulin máu bình thường thậm chí ở mức cao để giữ cho lượng đường máu ổn định. - Tình trạng kháng insulin: Trong ĐTĐ typ 2 kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển bệnh. Giai đoạn này thường kết hợp với nhiều rối loạn khác như: tăng Glucose máu, tăng insulin máu, rối loạn chuyển hóa lipid máu, rối loạn chức năng nội mô,…. Thực tế, rất nhiều người bệnh ĐTĐ typ 2 có nồng độ insulin máu bình thường thậm chí là cao, ngay sau khi ăn hoặc sau uống đường.
Người ta đặt ra giả thuyết là liệu có sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh. Sự suy giảm này có thể xảy ra ở các khâu: giảm độ nhạy insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng là vừa giảm độ nhạy vừa giảm đáp ứng. Kháng insulin tồn tại ở gan và các mô ngoại vi, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. - Tình trạng thừa cân, béo phì, ít HĐTL, là những đặc điểm thường thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kháng insulin.
Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở những người tiền ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa,… - Người ĐTĐ typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin- đặc biệt khi lượng đường máu đói > 10,0 mmol/l. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường 1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2014 (*)3: - HbA1C < 7% - Đường máu lúc đói: 70 – 130 mg/dl (3,9 – 7,2 mmol/l) - Đường máu sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ: < 180 mg/dl (< 10,0mmol/l). Điều trị không dùng thuốc Gồm điều chỉnh chế độ ăn và tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL) a) Chế độ ăn – liệu pháp dinh dưỡng (MNT-Medical Nutrition Therapy): Chế độ ăn giúp kiểm soát đường máu và bệnh nhân cần phải tuân thủ suốt đời vì vậy cần hướng dẫn chế độ ăn hợp lý cho riêng từng bệnh nhân.13 - Mục tiêu dinh dưỡng điều trị đối với người ĐTĐ bao gồm: + Hỗ trợ và tăng cường các thói quen ăn uống lành mạnh, đa dạng thực phẩm và dinh dưỡng với số lượng phù hợp nhằm cải thiện sức khỏe nói chung và đạt được mục tiêu duy trì cân nặng, đạt được mục tiêu kiểm soát đường máu, huyết áp, lipid máu cho phù hợp với từng cá thể, làm chậm hoặc phòng ngừa các biến chứng của bệnh.
+ Xác định được nhu cầu dinh dưỡng của từng cá thể dựa trên điều kiện của từng cá nhân và các đặc điểm văn hóa, sự hiểu biết; các cân nhắc về sức khỏe, khả năng tiếp cận với các thực phẩm sẵn có; khả năng có thể thay đổi các thói quen và cách vượt rào cản để thay đổi. + Nhằm duy trì niềm vui ăn uống bằng cách cung cấp những thông điệp không mang tính mệnh lệnh trong lựa chọn thực phẩm. + Nhằm cung cấp những công cụ thực hành mang tính cá thể cho người bệnh trong việc phát triển những cách ăn uống lành mạnh hơn là chỉ chú trọng vào những chất đa lượng hay vi lượng hay những thực phẩm đơn thuần nào đó. - Nguyên tắc thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ theo Viện dinh dưỡng Việt Nam:14 luan an 8 + Cung cấp đủ nhu cầu chất dinh dưỡng theo lứa tuổi, tình trạng sinh lý, tình trạng lao động, cân đối các thành phần: protein, lipid, carbonhydrat, vitamin và khoáng chất.
+ Không gây tăng đường máu nhiều sau ăn. + Không làm hạ đường máu xa bữa ăn. + Duy trì được cân nặng ở mức hợp lý. + Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như khối lượng của các bữa ăn.
+ Không làm tăng yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp,. + Phù hợp với tập quán ăn uống của từng địa phương, dân tộc, cá nhân, điều kiện kinh tế. - Hướng dẫn của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (2014) (VADE - Vietnamese Association of Diabetes and Endocrinology): + Chọn loại carbonhydrat có nhiều chất xơ. Tối thiểu 130 gram/ngày, tối đa không quá 60% tổng năng lượng.
+ Protein : 1g/kg cân nặng/ngày. Ăn cá ít nhất 03 lần/tuần. + Lipid : Chọn loại mỡ không bão hòa. + Lượng alcohol tối đa: 01 lon bia/ngày hoặc 150-200ml vang đỏ/ ngày.
b) Hoạt động thể lực (trình bày cụ thể ở mục 1.) HĐTL là một thành phần chính của phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Nó có tác dụng tích cực đối với (1) giảm trọng lượng cơ thể và chỉ số khối cơ thể (BMI), (2) cải thiện khả năng dung nạp glucose và độ nhạy insulin, (3) giảm mức HbA1c, (4) cải thiện hệ thống tim mạch, (5) giảm nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) và (6) giảm tỷ lệ mắc mới bệnh ĐTĐ. Các thuốc điều trị đái tháo đường a) Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin: sulfonylurea, glinid - Sulfonyurea: tác động làm giảm đường máu trung bình 50-60mg/dl, luan an 9 giảm HbA1c tới 2%. Các loại sulfonyurea hiện đang được dùng: Gliclazide, Glimepiride.
- Glinid: thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn, nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin nhờ có chứa nhóm benzamido. Hiện có 2 loại thuốc trong nhóm này: Repaglinid, Nateglinid. b) Nhóm làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: metformin, thiazolidinedione - Metformin: Là thuốc ức chế sản xuất Glucose từ gan, làm tăng nhạy cảm của insulin ở mô đích ngoại vi, có thể làm giảm được HbA1c đến 2%. Nó là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thừa cân, béo phì.
- Thiazolidinedione: Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan, hiện nay một số nước khuyến cáo không sử dụng.