ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý nội tiết - chuyển hóa thƣờng gặp nhất hiện nay. Bệnh đái tháo đƣờng, chủ yếu là đái tháo đƣờng típ 2 đang trở thành đại dịch của thế kỷ 21 với các đặc trƣng: gia tăng nhanh số lƣợng ngƣời mắc bệnh, trẻ hóa tuổi khởi phát, gây ra nhiều biến chứng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống, tuổi thọ của ngƣời bệnh, là gánh nặng cho bản thân và gia đình ngƣời bệnh, rào cản cho sự phát triển kinh tế của mỗi đất nƣớc. Kiểm soát đƣờng huyết kém đã góp phần rất lớn vào gánh nặng của các biến chứng và tử vong do bệnh Đái tháo đƣờng, đặc biệt là những liên quan đến bệnh tim mạch [56]. Kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ ngăn ngừa và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng ở bệnh nhân (BN) đái tháo đƣờng, giảm đƣợc các biến cố tim mạch, tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong.
Từ đó giảm đƣợc gánh nặng cho gia đình, xã hội và y tế toàn cầu. Nghiên cứu United Kingdom of Prospective Diabetes Study (UKPDS) cho thấy điều trị tích cực giảm đƣợc 1% HbA1c làm giảm 21% tỷ lệ tử vong, 37% tỷ lệ các biến chứng thận và mắt và 14% tỷ lệ nhồi máu cơ tim [43]. Tuy nhiên, kiểm soát đƣờng huyết quá tích cực lại dẫn đến gia tăng biến cố hạ đƣờng huyết, làm tăng tỉ lệ tử vong cũng nhƣ làm giảm sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Hạ đƣờng huyết (HĐH) có thể gây rối loạn não và cũng có thể khiến bệnh nhân tử vong.
Bệnh nhân đái tháo đƣờng đến cấp cứu khoảng 66,7% bị hạ đƣờng huyết [14]. Đây là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm vì nó gây tổn thƣơng não không hồi phục, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời. Hạ đƣờng huyết còn gây suy giảm khả năng nhận biết và mất cơ chế tự điều hòa bảo vệ của cơ thể và dẫn tới khó kiểm soát đƣờng huyết hơn do ảnh hƣởng của các hormon bài tiết khi hạ đƣờng huyết. Ở các bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim mạch từ trƣớc, biến chứng này sẽ nặng hơn và tăng tỉ lệ tử vong.
Hạ 2 đƣờng huyết là rào cản lớn khi điều trị bệnh đái tháo đƣờng. Kiểm soát đƣờng máu tích cực, tiền sử hạ đƣờng máu nhiều lần và hạ đƣờng máu không nhận biết là yếu tố nguy cơ cao hạ đƣờng huyết nặng. Nguy cơ sa sút trí tuệ liên quan đến bệnh nhân có 1 hoặc nhiều đợt hạ đƣờng huyết so với những ngƣời không có cơn nào là 2,39% mỗi năm (KTC 95%, 1,72-3,01) [53]. Nhiều nghiên cứu lớn nhƣ ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veteran’s Affirs Diabetes Trial), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) đã chứng minh sự liên quan của hạ đƣờng huyết nặng đến tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng.
Để phòng tránh hạ đƣờng huyết, cách tốt nhất là xác định các yếu tố gây HĐH. Mặt khác, bệnh nhân đã từng hạ đƣờng huyết cũng dễ bị hạ đƣờng huyết tái phát, nhất là khi các yếu tố gây hạ đƣờng huyết còn tồn tại. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh luôn có một tỷ lệ cao hạ đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng phải nhập viện và chƣa có nghiên cứu nào về biến chứng hạ đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2. Vì vậy, để nâng cao chất lƣợng điều trị và hạn chế biến chứng hạ đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm và một số yếu tố liên quan tới biến chứng hạ đƣờng huyết ở bệnh nhân Đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng hạ đường huyết ở đối tượng nghiên cứu. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm chung về bệnh đái tháo đƣờng 1.
Định nghĩa đái tháo đường Theo Hiệp hội đái tháo đƣờng Mỹ (American Diabetes Association: ADA ) 2008: Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính kết quả từ thiếu hụt insulin tuyệt đối, tƣơng đối hoặc cả hai. Tăng glucose máu trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [35]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo tiêu chuẩn của ADA 2008 [35] - Đƣờng máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) trong 2 buổi sáng liên tiếp (nhịn ăn từ 8 – 14h) hoặc - Đƣờng máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose đƣờng uống ≥ 11,1 mmol/l hoặc - Đƣờng máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tăng đƣờng máu nhƣ uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều hoặc - HbA1C ≥ 6,5% (xét nghiệm này đƣợc làm bằng phƣơng pháp sắc kí lỏng cao áp). Dịch tễ học bệnh đái tháo đường Trên toàn cầu, ƣớc tính có khoảng 462 triệu ngƣời bị ảnh hƣởng bởi bệnh Đái tháo đƣờng típ 2, tƣơng ứng với 6,28% dân số thế giới.
Hơn 1 triệu 4 ca tử vong đƣợc cho là do tình trạng này chỉ trong năm 2017, xếp hạng là nguyên nhân tử vong thứ 9. Gánh nặng của bệnh đái tháo đƣờng đang gia tăng trên toàn cầu và với tốc độ nhanh hơn nhiều ở các khu vực phát triển, chẳng hạn nhƣ Tây Âu. Sự phân bố giới tính là bình đẳng và tỷ lệ mắc bệnh đạt đỉnh điểm vào khoảng 55 tuổi. Tỷ lệ lƣu hành bệnh Đái tháo đƣờng típ 2 trên toàn cầu đƣợc dự báo sẽ tăng lên 7079 ngƣời trên 100.000 ngƣời vào năm 2030, phản ánh sự gia tăng liên tục ở tất cả các khu vực trên thế giới.
Bệnh Đái tháo đƣờng ảnh hƣởng đến năng lực chức năng và chất lƣợng cuộc sống của mỗi ngƣời, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sớm đáng kể [22]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trƣớc, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đƣờng chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 63. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18 - 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [6].
Một báo cáo khác khi sử dụng mô hình bệnh lý trên máy vi tính dùng để ƣớc tính số ca tử vong do bệnh đái tháo đƣờng cho năm 2013 ở ngƣời bị bệnh đái tháo đƣờng có độ tuổi từ 20 - 79. Mô hình này đã ƣớc tính rằng trên toàn cầu tỷ lệ tử vong sẽ là 8,4% do bệnh đái tháo đƣờng tƣơng đƣơng gần 5,1 triệu ngƣời tử vong. Một phân tích độ nhạy về nguy cơ tƣơng đối giảm 20% cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh đái tháo đƣờng nằm ở khoảng 5,1% tổng số tử vong (3,3 triệu ngƣời chết) và 10,1% (6,6 triệu ngƣời chết). Tỷ lệ tử vong do bệnh đái tháo đƣờng cao nhất là 25,7% ở phụ nữ Đông Nam Á từ 50 đến 59 tuổi.
Số ca tử vong do ĐTĐ cao nhất là ở các nƣớc có số dân lớn: 1271.000 5 ngƣời tử vong ở Trung Quốc, 1065.000 ngƣời chết ở Ấn Độ, 386.300 ở Liên bang Nga và 192. Kết quả cuối cùng cho thấy cứ 12 ca tử vong thì có 1 ca tử vong do nguyên nhân bệnh đái tháo đƣờng ở ngƣời lớn [42]. Cơ chế bệnh sinh Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin a) Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thƣờng thấy ở ngƣời đái tháo đƣờng típ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng, tăng huyết áp vô căn, ngƣời mắc hội chứng chuyển hóa.
b) Ngƣời đái tháo đƣờng típ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin – đặc biệt khi lƣợng glucose huyết tƣơng khi đói trên 10,0 mmol/L. Phân loại bệnh đái tháo đường [6] - ĐTĐ típ 1: là hậu quả của sự phá hủy tế bào β, thƣờng dẫn đến thiếu hụt hoàn toàn insulin. - ĐTĐ típ2: là hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền của sự kháng insulin. - ĐTĐ các típ đặc biệt do một số nguyên nhân nhƣ khiếm khuyết về gen trong chức năng tế bào beta, các bệnh lý tụy ngoại tiết, và ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất….
- ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong khi có thai và không phải là ĐTĐ với các biểu hiện rõ rệt. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [6] Biến chứng của bệnh ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế cho ngƣời bệnh, gồm biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính [11].Biến chứng cấp tính: Biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc do có bệnh lý kết hợp. Các biến chứng cấp tính gồm có: 6 - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton. - Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Hôn mê nhiễm toan lactic. - HĐH và hôn mê hạ đƣờng huyết. - Nhiễm khuẩn cấp tính 1. Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thƣờng hay gặp, thậm chí các biến chứng này có thể phát hiện ngay tại thời điểm bệnh đƣợc phát hiện, nhất là ở ngƣời bệnh ĐTĐ típ 2.
Các biến chứng mạn tính là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong hoặc tàn phế cho ngƣời bệnh, làm giảm chất lƣợng cuộc sống và làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân cũng nhƣ của xã hội. Biến chứng mạn tính có thể đƣợc chia ra nhƣ sau: * Biến chứng mạch máu lớn: - Cơ chế tổn thƣơng mạch máu lớn: Quá trình viêm mạn tính và tổn thƣơng thành động mạch trong hệ thống mạch máu do đƣờng huyết tăng sẽ dẫn đến xơ vữa động mạch và lâu dài là hẹp động mạch. Ngoài hình thành mảng xơ vữa, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 còn bị tăng độ bám dính tiểu cầu và tăng đông máu. Ngoài ra, ở bệnh.