ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ở các quốc gia trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1994 thế giới có 110 triệu người mắc ĐTĐ thì đến năm 2017 con số này đã tăng lên gấp 4 lần với khoảng 425 triệu người bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ (1). Người mắc ĐTĐ týp II nếu không được phát hiện sớm để điều trị sẽ dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. ĐTĐ là nguyên nhân gây ra 12,5% trường hợp mù lòa, 42% suy thận mạn giai đoạn cuối, 50% cắt cụt chi không do chấn thương (2).
Hàng năm, WHO cho biết ĐTĐ gây ra khoảng 5% tất cả các ca tử vong trên thế giới (2) hay khoảng 5 triệu ca tử vong cao hơn so với số ca tử vong hàng năm do HIV/AIDS (1,2 triệu), lao (1,5 triệu) và sốt rét (0,4 triệu) (3). Không chỉ gây nên gánh nặng bệnh tật, tử vong sớm, ĐTĐ cũng làm giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh (4). Tại Việt Nam, hiện có 3,5 triệu người (độ tuổi từ 20-79) mắc bệnh này nhưng có tới 69,9% không biết mình bị bệnh. Cứ 8 người, sẽ có một người trưởng thành ở Việt Nam bị tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường (5).
Tỷ lệ người bệnh (NB) mắc ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh. Thực tế, tỷ lệ mắc ĐTĐ thực sự còn cao hơn các thống kê vì tuổi điều tra của các nghiên cứu hoặc điều tra thường chỉ nằm trong giới hạn nhất định (6). Bệnh ĐTĐ ngày nay không còn là căn bệnh nguy hiểm gây chết người như quan niệm trước đây vì có thể phòng ngừa và kiểm soát được. Quản lý điều trị bệnh ĐTĐ cần đảm bảo quản lý chế độ ăn uống hợp lý, tập luyện cơ thể thường xuyên và chế độ điều trị thuốc hạ đường huyết cũng như dùng insulin (7).
Quan điểm trong quản lý điều trị hiện nay là không chỉ kiểm soát được bệnh tật, giảm các biến chứng, mà còn kéo dài tuổi thọ, làm cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh mắc ĐTĐ (8). Tuy vậy, điều tra dịch tễ học Quốc gia về bệnh ĐTĐ năm 2008 có đến 70% người bệnh ĐTĐ 2 týp II không được chẩn đoán và quản lý điều trị (9). Sự chậm trễ trong phát hiện và quản lý điều trị có thể gây ra ảnh hưởng rất lớn tới kết quả điều trị NB mắc ĐTĐ (9). Để quản lý và điều trị ĐTĐ hiệu quả, tăng cường năng lực cho y tế cơ sở là một trong những mục tiêu quan trọng của ngành y tế.
Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố, đã nỗ lực để đưa các bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp, ĐTĐ quản lý tại trạm y tế xã, phường, thị trấn. Tại Việt Nam, một số kết quả cho thấy tỷ lệ NB được quản lý còn rất thấp. Nghiên cứu năm 2017 của Võ Thị Xuân Hạnh tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy chỉ có 28,9% NB bị ĐTĐ được quản lý tại các cơ sở y tế, trong khi số người bệnh chưa được quản lý theo số liệu thống kê mới nhất năm 2015 là 71,1% (10). Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang là bệnh viện hạng II được thành lập từ những năm 1910 với địa chỉ hiện tại ở xã Vĩnh Mỹ, Châu Đốc, tỉnh An Giang.
Qui mô của bệnh viện với số giường thực kê là 950 giường đạt công suất sử dụng giường bệnh hàng năm đạt 90-95%. Hiện bệnh viện có tổng số cán bộ là 850 người, với 29 khoa/phòng bao gồm: 08 phòng chức năng, 21 khoa Lâm sàng và cận lâm sàng. Hiện tại bệnh viện đang quản lý khoảng hơn 2.000 người bệnh mắc ĐTĐ týp II. Thông tin về các hoạt động quản lý người mắc ĐTĐ týp II bao gồm thông tin đánh giá ban đầu, thông tin về quá trình điều trị, thông tin về quản lý người bệnh tại gia đình là những thông tin rất cần thiết, làm cơ sở giúp bệnh viện đa khoa Khu vực tỉnh An Giang đưa ra chiến lược quản lý sức khỏe thích hợp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và can thiệp sớm các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống của người mắc ĐTĐ.
Do đó, chúng tôi triển khai nghiên cứu: “Quản lý điều trị người bệnh ngoại trú ĐTĐ týp II và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2021”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị người bệnh ngoại trú đái tháo đường týp II tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2021. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng trong quản lý điều trị người bệnh ngoại trú đái tháo đường týp II tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2021.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm chính của đề cương 1. Định nghĩa đái tháo đường Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng đường huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh (11).
Phân loại đái tháo đường ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin): ĐTĐ týp 1 là ĐTĐ do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. Thường xảy ra ở người trẻ, có ảnh hưởng đến yếu tố di truyền, chiếm 5-10% các trường hợp ĐTĐ. Các thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: 5 a) Đường huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
Người bệnh phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ) (12). b) Đường huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). d) Có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc mức đường huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Các xét nghiệm chẩn đoán a, b, d nói trên trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) (12).
Đến năm 2020, Bộ Y tế cũng sử dụng tiêu chuẩn trên theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 được ban hành trong Quyết định số 5481/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020 (13). Để phù hợp tình hình tại Việt Nam, Bộ Y tế hướng dẫn chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngư ng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất 1. Quản lý điều trị bệnh đái tháo đường Quản lý là công tác tổ chức có định hướng, có mục đích và kế hoạch của nhà quản lý đến đối tượng cần quản lý để chỉ huy, điều khiển và liên kết các hoạt động thành một chỉnh thể thống nhất (14). Quản lý bệnh ĐTĐ là việc phối hợp các hoạt động can thiệp và công tác tư vấn cũng như hướng dẫn điều trị trong quản lý BN.
Quản lý điều trị cần sự phối hợp chặt chẽ và thống nhất giữa các cơ sở y tế từ tuyến ban đầu tới tuyến cao nhất (tỉnh, trung ương) cũng như sự tham gia của các bên liên quan như người thân và cộng đồng. Quản lý điều trị bệnh đái tháo đường gồm hai hoạt động chính là: 6 1. Dự phòng và phát hiện sớm bệnh đái tháo đường Về dự phòng, những người có nguy cơ cao bị bệnh ĐTĐ týp II nên thay đổi lối sống bao gồm: giảm cân (7% cân nặng), hoạt động thể lực đều đặn (150 phút/tuần) với chế độ ăn giảm calo và giảm các chất béo đưa vào có thể làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ týp II (11). Các can thiệp dự phòng thông qua điều chỉnh lối sống: mối liên quan giữa việc thay đổi lối sống bị thay đổi, béo phì với tiền ĐTĐ và ĐTĐ và với tiến triển giữa tiền ĐTĐ và ĐTĐ đã gợi ý rằng việc can thiệp sẽ làm cải thiện các yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm việc tiến triển của ĐTĐ týp II.
Can thiệp chế độ ăn, thường là dưới hình thức hạn chế calo và chất béo và chương trình tăng cường các bài tập thể dục hay hoạt động thể lực đã được chứng minh làm cải thiện mức glucose ở những người ĐTĐ týp II. Điều trị bệnh đái tháo đường Để đạt các mục tiêu điều trị trên cần dựa vào 5 loại hình quản lý ĐTĐ là: - Kiểm soát đường máu càng gần với giới hạn bình thường càng tốt. Các chỉ số cần đạt trong điều trị ĐTĐ như sau: Glucose máu người lớn lúc đói cần ổn định ở mức từ 70 - 130 mg/dL. Đỉnh glucose máu sau ăn <180 mg/dL (1 - 2 giờ sau khi ăn).
- Phòng các biến chứng thông qua tuân thủ sử dụng thuốc, tái khám định kỳ, kiểm tra đường huyết. - Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng thay đổi lối sống, tập luyện, dinh dưỡng hợp lý - Chế độ dinh dưỡng hợp lý với mục tiêu: giảm trọng lượng cơ thể đối với người thừa cân - béo phì, duy trì cân nặng lý tưởng. Các tiêu chuẩn phân loại thừa cân béo phì như sau: 7 BMI từ 18,5 - 22,9 kg/m2: bình thường BMI từ 23,0 - 24,9 kg/m2: thừa cân BMI ≥ 25,0 kg/m2: béo phì. Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành không mang thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c <7% Đường huyết tương mao mạch lúc 80-130mg/dL (4.2 mmol/L) đói trước ăn Đỉnh đường huyết tương mao < 180mg/dL (10.0mmol/L) mạch sau 1-2h Huyết áp Tâm thu <140mmHg, tâm trương <90mmHg Nếu có biến chứng thận: Huyết áp <130/85- 80mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100mg/dL (2.6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 150mg/dL (1,7 mmol/L) Triglycerides < 150 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Mục tiêu điều trị, khác nhau tùy tình trạng của người bệnh.
Chi tiết hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế xin xem trong Hình 1.