CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1. Định nghĩa Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính [2], có những thuộc tính sau: - Tăng glucose máu. - Kết hợp với những bất thường về những chuyển hóa glucid, lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin.
- Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển của thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác. Theo liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2012, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường” [36]. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Trên Thế Giới: Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu với tỷ lệ mắc ĐTĐ là rất cao chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10% ở các nước phát triển.
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019 [10]. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [10]. Dự đoán đến năm 2045, sẽ có 629 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới. Ước tính trên bao gồm cả bệnh ĐTĐ được chẩn đoán và chưa được chẩn đoán trong độ tuổi từ 20–79 [31]. Phiên bản mới nhất theo bản đồ đái tháo đường của IDF cho thấy, có 463 triệu người trưởng thành hiện đang sống chung với bệnh ĐTĐ (IDF, 2019) [64].
Ước tính tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu ở nhóm tuổi 20–79 (triệu người) (Nguồn IDF Diabetes Atlas, 2019) Hình 1. Dự báo tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu ở nhóm tuổi 20-79 (triệu người) (Nguồn: IDF Diabetes Atlas, 2019) Ở Việt Nam: Việt Nam không phải là quốc gia có tỷ lệ bệnh ĐTĐ lớn nhất thế giới, nhưng Việt Nam nằm trong số quốc gia có bệnh ĐTĐ đang phát triển nhanh nhất [5], [6]. Theo thống kê của IDF, 2017 tại Việt Nam có tới 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu người vào năm 2040 [8]. Qua các công tác điều tra được thực hiện, số người mắc đái tháo đường khá cao và gia tăng nhanh chóng, đặc biệt ở các thành phố lớn.
Tại Hà Nội, năm 1991, tỉ lệ người mắc ĐTĐ trong dân số >15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này đã là 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc trên 3%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1993, tỉ lệ người mắc là 2,52% [4]. Ở Việt Nam, khoảng 6% dân số mắc ĐTĐ, số người mắc bệnh trong độ tuổi từ 20-70 là 3,5 triệu ngừời, trong đó ĐTĐ týp 2 chiếm đa số với tỷ 4 lệ 90%. Bệnh diễn biến phức tạp theo thời gian và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nếu không được kiểm soát tốt [64].
Ước tính và dự báo tỷ lệ gia tăng ĐTĐ tại Việt Nam so với các nước trong khu vực/toàn cầu (giai đoạn 2017-2045) (Nguồn: poster BYT, 2017 ) 6,3 triệu người 3,53 triệu người Tăng 78,5% 2017 2045 Hình 1. Ước tính và dự báo tình hình ĐTĐ tại Việt Nam ở nhóm tuổi 20–79. (Nguồn: Poster BYT, 2017) 5 USD 765,6 USD Triệu 1085,2 2017 Triệu 2054 $US 216/ 1 người mắc ĐTĐ Ước (ướctính Hình 1. Ước tính và dự báo tình hình ĐTĐ tại Việt Nam ở nhóm tuổi 20–79 (Nguồn: poster BYT, 2017) ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa.
Theo nghiên cứu của tác giả Phan Sỹ Quốc và cộng sự năm 1991 trên 4912 đối tượng >15 tuổi tại Hà Nội (xác định bệnh theo tiêu chuẩn của WHO, 1985). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành 0,63% [24]. Theo một nghiên cứu khác được tiến hành vào năm 2011 ở huyện Hải Hậu, Nam Ðịnh, một huyện thuần nông thôn cho thấy tỷ lệ ÐTÐ là 5,8% và tiền ÐTÐ là 16,3%. Trong đó chỉ có 30% số người dân hiểu biết được tác hại và yếu tố nguy cơ của bệnh [64].
Nhiều bệnh nhân ĐTĐ còn chưa được chẩn đoán và điều trị Chỉ có 28,8 BN được Chỉ có điều trị 31,1% được chẩn đoán Có tới 68,9% chưa được chẩn đoán Hình 1. Tỷ lệ BN ĐTĐ chưa được chẩn đoán và điều trị (Nguồn: poster BYT, 2017) 6 Những con số thống kê trên đây cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của y tế toàn cầu. Tất cả quốc gia dù nghèo hay giàu đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không ngoại lệ [4]. Phân loại đái tháo đường Theo ADA năm 2018 [32], BYT 2020 [10], ĐTĐ được chia thành 4 loại như sau: - Đái tháo đường týp 1 (do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó). - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… Đái tháo đường týp 1 Là một bệnh tự miễn, do hệ thống miễn dịch của cơ thể sinh ra các kháng thể phá hủy tế bào β của tuỵ, làm cho thiếu hụt insulin dẫn đến đường huyết tăng. Bệnh hầu hết gặp ở lứa tuổi trẻ (80% các trường hợp được phát hiện ở tuổi dưới 30), chiếm khoảng 5–15% tổng số các trường hợp ĐTĐ [18]. Người mắc ĐTĐ týp 1, cơ thể không thể sản xuất insulin.
Do đó, BN cần được tiêm insulin để duy trì cuộc sống [7]. Đái tháo đường týp 2 Là thể bệnh hay gặp nhất của đái tháo đường, chiếm khoảng 85–90% tổng số các BN ĐTĐ. Bệnh là sự phối hợp giữa các yếu tố gen và yếu tố môi trường, với cơ chế gây bệnh là sự giảm nhạy cảm đối với insulin (kháng insulin) ở gan, cơ vân, có thể kèm theo sự suy chức năng của tế bào β làm giảm tiết insulin. Nhiều giả thiết cho rằng bệnh khởi đầu bằng kháng insulin (do béo phì, tuổi tác, lười vận động thể lực…) dẫn đến insulin giảm hiệu quả trong việc chuyển đường từ máu vào gan, cơ vân.
Do đó, tuỵ phải tăng tiết thêm insulin dẫn đến tuỵ bị tổn thương, làm cho insulin bị giảm tiết. Cuối cùng sự phối hợp của kháng insulin và giảm tiết insulin làm cho đường huyết tăng lên và gây bệnh Khác với ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 không bắt buộc sử dụng insulin mỗi ngày do đường huyết có thể được kiểm soát bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống [10]. Bệnh thường gặp ở BN >30 tuổi [28]. Đái tháo đường thai nghén ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó.
Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn 7 đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [10]. Đa số bệnh này sẽ tự hết sau khi sinh. Tuy vậy, nếu mắc ĐTĐ thai kỳ có thể gây ra các vấn đề trong quá trình mang thai. Phụ nữ mắc ĐTĐ thai kỳ có nhiều khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau này [7].
Các thể đái tháo đường khác Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…[8]. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và biến chứng Nguyên nhân Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu gen và yếu tố môi trường [2], [12]. a) Yếu tố di truyền. b) Yếu tố môi trường: Đây là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắt bệnh.
Các yếu tố đó là: - Sự thay đổi lối sống: Như giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ làm dư thừa năng lượng. - Chất lượng thực phẩm. c) Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao, đây là yếu tố không thể can thiệp được. Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân giảm tiết insulin - Tế bào β của tuyến tuỵ bị tổn thương nên không thể sản sinh ra insulin được.
- Nguyên nhân gây bệnh là do cơ chế tự miễn. - Rối loạn tiết insulin. Tế bào β của tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là bất thường về nhịp tiết và động học của bài tiết insulin, bất thường về số lượng tiết insulin, bất thường về chất lượng những tế bào peptid có liên quan đến insulin trong máu.
Nguyên nhân có sự rối loạn tiết insulin có thể do một yếu tố sau: Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến tăng sự tích tụ triglyceride là nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” ở tuỵ, tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic. 8 - Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường, kháng insulin được nghiên cứu ở gan và cơ.