Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường “Pre-Diabetes” hay “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để chỉ các trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng [5]. Tiền đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tình huống: giảm dung nạp glucose lúc đói (impaired fasting glucose = IFG) và giảm dung nạp glucose (impaired glucose tolerance = IGT).
Cả 2 tình huống này đều tăng glucose huyết, nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật sự. Tuy nhiên ở giai đoạn tiền ĐTĐ đã xuất hiện tình trạng đề kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện ĐTĐ typ 2 [10],[72]. IFG được chẩn đoán khi glucose huyết đói (không ăn quá 8 giờ) trong khoảng: 100-125mg/dl (5,6-6,9mmol/l). IGT được chẩn đoán khi glucose huyết 2 giờ sau test uống glucose trong khoảng: 140-199mg/dl (7,8-11mmol/l).
Test dung nạp glucose uống sau 2 giờ nhạy hơn trong chẩn đoán tiền ĐTĐ so với glucose huyết lúc đói, đây là test được yêu cầu trong sàng lọc tiền ĐTĐ, tuy nhiên việc thực hiện test dung nạp glucose uống sau 2 giờ khá phức tạp trong thực tế, do đó glucose huyết lúc đói sẽ giúp phát hiện giảm dung nạp glucose lúc đói [10]. Trong trường hợp tiền ĐTĐ không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường diễn tiến đến ĐTĐ thực sự. Tình trạng bắt đầu tăng glucose huyết ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Thương 4 tổn tim mạch có thể xảy ra nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ xuất hiện rõ.
Khi glucose huyết được kiểm soát sớm, chức năng tế bào bêta sẽ được bảo vệ và góp phần giảm biến chứng tim mạch [10]. Bất thường chuyển hóa trước tiên ở tiền ĐTĐ là tình trạng kháng insulin ở nhiều mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ, tụy tạng (tích tụ mỡ nội tạng). Sự lắng đọng mô mỡ ở nội tạng từ đó làm giảm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như TNFα, interleukin-6, leptin và các chất khác như MCP-1 (macrophages and monocytes chemoattratant protein), PAI-1 (plasminogen activator inhibitor), adiponectin, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin…các chất này góp phần gây đề kháng insulin. Chính sự đề kháng insulin kèm tăng insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn lipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu và sự đông máu [10].
Định nghĩa đái tháo đường Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ” đưa định nghĩa mới về đái tháo đường [21],[87]. Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu. ĐTĐ thường tiến triển âm thầm, trải qua nhiều giai đoạn.
Dịch tễ học tiền đái tháo đường và đái tháo đường Đái tháo đường là bệnh đã có từ lâu nhưng đặc biệt phát triển nhiều trong những năm gần đây, bệnh phát triển theo tốc độ phát triển của nền kinh tế - xã hội. 5 Bệnh đái tháo đường đang gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Tây Thái Bình Dương. Năm 1994, toàn thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 tăng lên 135 triệu (chiếm tỷ lệ 4,0% dân số thế giới). Dự báo năm 2010 thế giới có 221 triệu người, năm 2025 sẽ có 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 5,4% dân số thế giới.
Đái tháo đường là một đại dịch, cướp đi sinh mạng trên 4,6 triệu người mỗi năm và cứ 7 giây có một nạn nhân qua đời vì căn bệnh này. Chi phí điều trị trên 465 tỉ đô la mỗi năm [87]. Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ phát triển rất nhanh, năm 1990 ở Hà Nội tỷ lệ người mắc bệnh là 1,2%; Huế là 0,96%; Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52%. Theo điều tra năm 2001 tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 ở các thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh là 4,9%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,9%.
Tỷ lệ người có yếu tố nguy cơ phát triển đến ĐTĐ chiếm tới 38,5% (lứa tuổi 30-60). Điều tra Quốc gia năm 2002 cho thấy, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30-64 trong toàn quốc là 2,7% (ở khu vực đô thị và khu công nghiệp tỷ lệ cao tới 4,4%). Đặc biệt, tỷ lệ người trong nhóm người có yếu tố nguy cơ là rất cao (10,3%) [3]. Tiền đái tháo đường là một rối loạn glucose máu thường gặp trong dân chúng.
Năm 2010 ước tính có 344 triệu người mắc tiền ĐTĐ trên toàn thế giới (7,9% dân số trưởng thành), vào năm 2030 con số này dự kiến là 472 triệu (8,4% dân số trưởng thành). Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc IFG là 26% và tỷ lệ mắc IGT là 15%. Tỷ lệ mắc có khuynh hướng gia tăng qua tất cả các nhóm tuổi. Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ ở Huế chiếm 18,5% [35], Quảng Trị là 24,48% [12], Quảng Bình là 14,87% [2], Bình Định là 53,38% [26], Trà Vinh là 19,3% [28].
Với chỉ có 30% số người mắc ĐTĐ được chẩn đoán ở các nước phát triển, các quốc gia kém phát triển 80-90% và đang phát triển như Trung Quốc, Việt Nam thì trên 60% người bị ĐTĐ chưa được chẩn đoán. 6 Đái tháo đường là “kẻ giết người thầm lặng”, là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội toàn thế giới trong tế kỷ 21. Năm 1997, toàn thế giới chi cho chữa bệnh ĐTĐ vào khoảng 1.030 tỷ đô la Mỹ, riêng nước Mỹ với 15 triệu người mắc ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đôla. Ở các nước công nghiệp phát triển bệnh ĐTĐ thường chiếm từ 5-10% ngân sách cho Y tế.
Những chi phí do ĐTĐ gây ra và chi phí điều trị tốn kém như thế thì việc nghiên cứu tầm soát tiền ĐTĐ và dự báo nguy cơ ĐTĐ trên các đối tượng này là việc hết sức cần thiết. Từ đó, có thể lên kế hoạch can thiệp hay dự phòng nhằm giảm tỷ lệ diễn tiến thành ĐTĐ trong thời gian sắp tới bằng chế độ luyện tập thể dục kèm tiết thực hoặc phối hợp với sử dụng thuốc [3]. Chẩn đoán tiền đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và giảm dung nạp glucose đã thay đổi trong 20 năm nay. Năm 2009, Hội nghị các chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) và Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đề nghị đưa tiêu chuẩn Hemoglobin A1c (HbA1c) vào chẩn đoán ĐTĐ được ADA (2008) và tổ chức Y tế Thế giới cập nhật vào tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2010.
Theo ADA 2008 và được bổ sung năm 2010, tiền ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào một trong ba tiêu chí sau [42],[44]: Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) từ: 100-125mg/dl (5,6-6,9mmol/l). Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ: 140-199mg/dl (7,8-11,0mmol/l). Sinh lý bệnh tiền đái tháo đường Sự kiểm soát glucose đói bình thường tùy thuộc vào khả năng duy trì sự tiết đầy đủ insulin cơ bản và tùy thuộc vào mức độ tương thích của tính 7 nhạy cảm insulin trong gan để kiểm soát glucose ở gan. Những bất thường của chức năng chuyển hóa này sẽ gây rối loạn glucose đói.
Trong tình trạng cung cấp thức ăn, sự đáp ứng bình thường đối với sự hấp thụ chất dinh dưỡng, đặc biệt là carbohydrate, là đồng thời ngăn cản lại sự sản xuất glucose nội sinh đồng thời tăng cường thu nhận glucose ở cơ và gan (mặc dù sự thu nhận glucose ở gan là không trực tiếp với nồng độ tăng đầy đủ tính nhạy cảm của insulin ở gan và ở cơ). Cơ chế sinh bệnh của đái tháo đường typ 2 là đề kháng insulin, là một yếu tố khởi đầu, từ đó dẫn đến sự gia tăng chức năng của tế bào bê ta tiếp tục dẫn đến suy tế bào bê ta và như vậy dẫn đến đái tháo đường rõ. Sự giảm tiết insulin thường rõ ràng trong rối loạn glucose đói, nhưng trái lại rối loạn nhạy cảm insulin có thể rõ ràng hơn trong rối loạn dung nạp glucose [1]. Những cá nhân rối loạn với glucose đói đơn độc và rối loạn dung nạp glucose đơn độc đều có những rối loạn giống nhau trong tác dụng của insulin, nhưng những cá nhân nào với rối loạn glucose đói đơn độc thì có sự suy giảm rõ ràng hơn trong sự tiết insulin sớm và thêm vào đó, có sự gia tăng sản xuất glucose nội sinh.
Những bất thường chuyển hóa nặng hơn thường gặp ở những bệnh nhân bị phối hợp cả hai rối loạn glucose đói và rối loạn dung nạp glucose. Những dữ liệu trong nghiên cứu RIAD cho thấy có những sự khác nhau trong mức độ đề kháng insulin và bất thường trong sự tiết insulin ở hai rối loạn nói trên: những bệnh nhân với rối loạn dung nạp glucose có một sự suy giảm trong pha nhanh và pha chậm của sự tiết insulin. Có một sự khác biệt nhỏ giữa những cá nhân bị rối loạn glucose đói và rối loạn dung nạp glucose về bilan lipid hay huyết áp. Glucose máu đói phản ánh rối loạn chuyển hóa đường xảy ra tại gan, trong khi đó glucose máu G2 phản ánh cả quá trình đề kháng insulin ở ngoại biên như mô cơ, mô mỡ chiếm phần lớn cơ thể [1].
8 HbA1c là dạng kết hợp của glucose với HbA1. Nó chiếm hơn 70% lượng hemoglobin được glycosyl hóa. Nồng độ HbA1c tương quan với nồng độ đường máu trong thời gian bệnh bùng phát (khoảng 6-8 tuần) và từ đó cung cấp nhiều thông tin về tăng glucose máu hoặc tăng glucose niệu. Do đó HbA1c phản ánh khá trung thực nồng độ glucose máu trung bình khoảng 2-3 tháng.
Tuy nhiên giá trị này phụ thuộc rất nhiều vào nồng độ hemoglobin trong máu và các bệnh lý liên quan về máu [48],[54],[62].