Luận án đặc điểm dịch tễ lâm sàng yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do clostridium difficile tại người lớn tại bệnh viện bạch mai 2013 2017

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng và yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do Clostridium difficile tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2017.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hương Giang
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Đề tài: Nghiên cứu dịch tễ và yếu tố nguy cơ tiêu chảy do Clostridium difficile ở người lớn tại Bệnh viện Bạch Mai (2013-2017)
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số điểm đại cương về tiêu chảy do Clostridium difficile
• 1.2. Vi khuẩn Clostridium difficile
• 1.3. Tiêu chảy do Clostridium difficile
• 1.4. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của tiêu chảy do C.
• 1.5. Dịch tễ bệnh tiêu chảy do Clostridium difficile
• 1.6. Lâm sàng bệnh do Clostridium difficile
• 1.7. Yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do C.
• 1.7.1. Yếu tố vật chủ
• 1.7.2. Yếu tố bên ngoài
• 1.8. Đặc điểm phân bố kiểu gen của Clostridium difficile
• 1.9. Cấu trúc phân tử của Clostridium difficile
• 1.10. Sự phân bố một số kiểu gen của C.
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu
• 2.6. Thu thập đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Vật liệu nghiên cứu
• 2.8. Thu thập mẫu bệnh phẩm, kỹ thuật xét nghiệm
• 2.9. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
• 2.10. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.11. Khống chế sai số
• 2.12. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của tiêu chảy do C.difficile ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 – 2017
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ tiêu chảy do C.
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do C.
• 3.4. Một số yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do C.difficile ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 - 2017
• 3.4.1. Các yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do C.difficile qua phân tích đơn biến
• 3.4.2. Yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do C.difficile ở người lớn trong phân tích đa biến
• 3.5. Một số đặc điểm phân bố kiểu gen của C.difficile gây tiêu chảy ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 - 2017
• 3.5.1. Các gen sinh độc tố của C.
• 3.5.2. Đặc điểm về kiểu gen ribotype của C.
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của tiêu chảy do C.difficile ở người lớn tại Bệnh viện Bạch Mai, 2013 – 2017
• 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ tiêu chảy do C.
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do C.
• 4.1.3. Một số yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do C.difficile ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 - 2017
• 4.2. Một số đặc điểm phân bố kiểu gen của C.difficile gây tiêu chảy ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 - 2017
• 4.2.1. Đặc điểm về loại gen sinh độc tố của C.
• 4.2.2. Đặc điểm về kiểu gen ribotype của C.
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu dịch tễ và yếu tố nguy cơ tiêu chảy do Clostridium difficile ở người lớn tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2013 đến 2017 đã chỉ ra rằng tiêu chảy do C.difficile là một vấn đề nghiêm trọng trong y tế công cộng. Clostridium difficile là một vi khuẩn kỵ khí, có khả năng gây ra các triệu chứng từ nhẹ đến nặng, bao gồm viêm đại tràng giả mạc. Tình hình dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng cao, đặc biệt ở người cao tuổi và những người có bệnh lý nền. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh. Việc hiểu rõ về tình trạng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ sẽ giúp cải thiện công tác chẩn đoán và điều trị, đồng thời nâng cao nhận thức về bệnh lý này trong cộng đồng.

II. TỔNG QUAN VỀ TIÊU CHẢY DO CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Tiêu chảy do Clostridium difficile đã trở thành một vấn đề y tế nghiêm trọng trong những năm gần đây. Vi khuẩn này có khả năng sinh độc tố, gây ra các triệu chứng tiêu chảy nặng nề. Theo các nghiên cứu, yếu tố nguy cơ chính bao gồm việc sử dụng kháng sinh, tuổi tác và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng nhiễm trùng Clostridium thường xảy ra ở những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là những người có bệnh lý mạn tính. Việc xác định các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để phát triển các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân người lớn mắc tiêu chảy do C.difficile trong khoảng thời gian từ 2013 đến 2017. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm vi sinh. Các biến số được phân tích bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý và sử dụng kháng sinh. Phân tích thống kê được thực hiện để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình dịch tễ của bệnh tại Việt Nam.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng đáng kể số ca mắc tiêu chảy do C.difficile trong giai đoạn nghiên cứu. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe và tiền sử sử dụng kháng sinh có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ mắc bệnh. Đặc biệt, bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ mắc cao hơn so với nhóm tuổi trẻ hơn. Phân tích gen cho thấy sự phân bố kiểu gen của C.difficile cũng có sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh nhân. Những phát hiện này không chỉ có giá trị trong việc hiểu rõ hơn về dịch tễ học của bệnh mà còn giúp định hướng cho các biện pháp can thiệp y tế.

V. BÀN LUẬN

Bàn luận về các kết quả nghiên cứu cho thấy Clostridium difficile là một tác nhân gây bệnh quan trọng trong môi trường bệnh viện. Các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý nền và sử dụng kháng sinh là những yếu tố chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này có thể giúp giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cần có các chương trình giám sát và phòng ngừa hiệu quả hơn để kiểm soát sự lây lan của C.difficile trong cộng đồng và bệnh viện.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tiêu chảy do Clostridium difficile (C. difficile) là một nhiễm trùng đường tiêu hóa có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dao động từ tiêu chảy nhẹ, viêm đại tràng không giả mạc, viêm đại tràng giả mạc đến viêm đại tràng tối cấp, phình đại tràng nhiễm độc và thủng ruột. Vi khuẩn này được ghi nhận là căn nguyên hàng đầu gây tiêu chảy liên quan đến chăm sóc y tế tại các nước phát triển, với tỷ lệ tử vong từ 2% đến 6% ở bệnh nhân nói chung và tăng lên 13,5% đến 25% ở bệnh nhân cao tuổi. Từ đầu thế kỷ 21, sự bùng phát của các chủng vi khuẩn độc lực cao mang gen sinh độc tố kép như NAP1/027/BI tại Bắc Mỹ và châu Âu đã tạo ra gánh nặng bệnh tật và kinh tế lớn cho hệ thống y tế toàn cầu.

Tại Việt Nam, thực hành lâm sàng và các nghiên cứu chuyên sâu về C. difficile còn hạn chế. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ rào cản kỹ thuật xét nghiệm vi sinh: C. difficile là trực khuẩn kỵ khí tuyệt đối bắt buộc, đòi hỏi quy trình nuôi cấy nghiêm ngặt và phải xác định sự hiện diện của độc tố hoặc gen sinh độc tố mới đủ tiêu chuẩn khẳng định chẩn đoán. Đa số các cơ sở y tế tuyến dưới chưa triển khai được hệ thống nuôi cấy kỵ khí và xét nghiệm sinh học phân tử, dẫn đến thiếu hụt dữ liệu về đặc điểm lâm sàng, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ và cấu trúc kiểu gen của vi khuẩn lưu hành trong nước.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hương Giang thực hiện nhằm giải quyết các câu hỏi nghiên cứu thực tiễn: vai trò gây bệnh của C. difficile tại bệnh viện tuyến cuối miền Bắc Việt Nam, các biểu hiện lâm sàng và dịch tễ học đặc trưng, các yếu tố nguy cơ liên quan và sự phân bố kiểu gen của vi khuẩn.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của tiêu chảy do Clostridium difficile ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 – 2017.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy do Clostridium difficile ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 – 2017.
3. Xác định một số đặc điểm phân bố kiểu gen của Clostridium difficile gây tiêu chảy ở người lớn tại bệnh viện Bạch Mai, 2013 – 2017.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai có triệu chứng tiêu chảy (đại tiện phân lỏng $\ge 3$ lần trong 24 giờ), cùng các chủng C. difficile phân lập được. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với phòng xét nghiệm Vi khuẩn kỵ khí thuộc Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, trong khoảng thời gian 5 năm từ năm 2013 đến năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc nghiên cứu cơ bản và ứng dụng về C. difficile:

• Năm 1935, Hall và O’Toole lần đầu tiên phân lập vi khuẩn từ phân trẻ sơ sinh và đặt tên là Bacillus difficilis, sau đó đổi thành Clostridium difficile và đến năm 2016 được phân loại lại với tên Clostridioides difficile.
• Đầu thập niên 1970, Tedesco và cộng sự ghi nhận hiện tượng tiêu chảy nặng và tổn thương viêm đại tràng giả mạc trên nội soi ở 20 trong số 42 bệnh nhân dùng clindamycin điều trị nhiễm trùng kỵ khí (khái niệm "viêm đại tràng clindamycin").
• Năm 1978, Bartlett và cộng sự cùng các nghiên cứu của Laughon đã chứng minh mối liên quan trực tiếp giữa C. difficile sinh ngoại độc tố với bệnh cảnh viêm đại tràng giả mạc ở người.
• Nghiên cứu dịch tễ học tại Canada giai đoạn 1991–2003 (Pépin và cộng sự tại Quebec, Sherbrooke) ghi nhận tỷ lệ mắc tăng từ 35,6 lên 156,3 ca/100.000 dân, gắn liền với sự xuất hiện của chủng độc lực cao ribotype 027.
• Tại châu Âu, các vụ dịch bệnh viện liên tiếp được ghi nhận tại Stoke Mandeville (Anh, 2003–2005) với tỷ lệ tử vong 11–12%, tại Hà Lan, Pháp, Bỉ (2006) và Phần Lan (2009–2016).
• Tại châu Á, các công bố của Ingle (2013 tại Ấn Độ), Yoldaş (2016 tại Thổ Nhĩ Kỳ) cùng các báo cáo tại Hàn Quốc, Trung Quốc, Nhật Bản chỉ ra sự lưu hành phổ biến của chủng ribotype 017 sinh độc tố $A^-B^+$ và chủng ribotype 018.
• Fatima (2019) đã mô tả chi tiết cơ chế tế bào của độc tố A (phá hủy actin tế bào, kích thích viêm ruột), độc tố B (phá hủy liên kết biểu mô, tăng tính thấm thành mạch và hoại tử) và độc tố kép CDT (tăng khả năng bám dính của vi khuẩn).
• Tại Việt Nam, các nghiên cứu bước đầu của Đặng Thị Thùy Dương ghi nhận tỷ lệ nhiễm C. difficile mang gen độc tố là 24,9% ở bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh; Vũ Thị Thu Hường (2018) xác định 6 típ phân tử (017, trf, og39, cc835, 001, cr) tại Hà Nội; Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận ca viêm đại tràng giả mạc đầu tiên mang ribotype trf năm 2015.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là việc thiết lập bộ dữ liệu lâm sàng, dịch tễ và phân tích phân tử hoàn chỉnh trên cỡ mẫu bệnh nhân nội trú lớn tại một bệnh viện đa khoa tuyến cuối ở Việt Nam, kết hợp phân tích các yếu tố nguy cơ bằng mô hình bệnh - chứng và định danh kiểu gen bằng kỹ thuật PCR đa mồi và PCR ribotyping.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở sinh bệnh học vi sinh và dịch tễ học phân tử của C. difficile:

• Đặc tính sinh học: Vi khuẩn là trực khuẩn Gram dương, kích thước $1 \times 3\ \mu\text{m}$, kỵ khí bắt buộc, sinh nha bào ở cực hoặc tự do. Bộ gen có kích thước 4.252 bp (với tỷ lệ G+C khoảng 29%), chứa các plasmid không liên quan đến sinh độc tố.
• Vùng gen gây bệnh PaLoc: Kích thước 19,6 kb gồm 5 gen: gen tcdA (8.130 nucleotit mã hóa độc tố ruột A trọng lượng 308 kD), gen tcdB (7.098 nucleotit mã hóa độc tố tế bào B trọng lượng 250–270 kD), gen tcdC (696 nucleotit điều hòa âm), gen tcdD (552 nucleotit điều hòa dương) và gen tcdE (498 nucleotit mã hóa protein tạo lỗ giải phóng độc tố).
• Định nghĩa ca bệnh theo phân loại thời gian: Tiêu chảy xuất hiện tại cơ sở y tế (HO-HCFA, khởi phát sau nhập viện 48 giờ), tiêu chảy liên quan cơ sở y tế xuất hiện tại cộng đồng (CO-HCFA, khởi phát trong vòng 4 tuần sau ra viện), và tiêu chảy mắc từ cộng đồng (CA-CDI, không có tiền sử nằm viện trong 12 tuần trước).

Hạng mục phương pháp	Quy chuẩn và thông số kỹ thuật áp dụng trong luận án
Thiết kế nghiên cứu	• Mục tiêu 1: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả hàng loạt ca bệnh. • Mục tiêu 2: Nghiên cứu bệnh - chứng (tỷ lệ 1 bệnh : 3 chứng). • Mục tiêu 3: Nghiên cứu mô tả có phân tích phòng thí nghiệm.
Địa điểm và thời gian	Bệnh viện Bạch Mai và Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, giai đoạn 2013–2017.
Cỡ mẫu và chọn mẫu	• Mục tiêu 1: Cỡ mẫu tính toán tối thiểu $n = 97$; thực tế thu thập 101 ca bệnh xác định. • Mục tiêu 2: Cỡ mẫu tính toán tối thiểu 90 bệnh và 270 chứng; thực tế ghép cặp thành công 91 ca bệnh và 273 ca chứng (khớp về giới tính, khoa điều trị và năm mắc). • Mục tiêu 3: Toàn bộ chủng C. difficile phân lập từ 101 ca bệnh.
Quy trình nuôi cấy kỵ khí	Sử dụng tủ kỵ khí BugBox Plus (Baker Ruskinn – Anh), môi trường thạch chọn lọc CCFA và CCMA, khí trường hỗn hợp $80%\ \text{N}_2$, $10%\ \text{CO}_2$, $10%\ \text{H}_2$, ủ ở $37^\circ\text{C}$ trong 48 giờ. Thao tác tiếp xúc không khí $< 20$ phút.
Quy trình PCR đa mồi	Phản ứng khuếch đại đồng thời 3 cặp mồi: 1. Cặp mồi tpi (gen housekeeping, 230 bp): định danh loài C. difficile. 2. Cặp mồi tcdB (vùng 5' bảo thủ, 160 bp): xác định gen sinh độc tố B. 3. Cặp mồi tcdA (vùng lặp 3'): phân biệt chủng $A^+B^+$ (369 bp) và biến chủng $A^-B^+$ mang đột biến mất đoạn 1,8 kb (110 bp).
Kỹ thuật PCR ribotyping	Khuếch đại vùng đệm giữa gen 16S-23S rRNA để xác định các kiểu gen ribotype lưu hành.
Xử lý số liệu	Phân tích biến số đơn biến tính tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI) và kiểm định thống kê $p < 0,05$; mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận về bệnh sinh học, lâm sàng, dịch tễ học và cấu trúc phân tử của C. difficile:

• Cơ chế tác động của nha bào và hệ vi sinh đường ruột: Nha bào đề kháng cao với cồn sát khuẩn, nhiệt độ và hóa chất thông thường, có thể tồn tại tới 12 tháng trên bề mặt môi trường bệnh viện. Khi vào đường tiêu hóa, nha bào nảy mầm tại hồi tràng nhờ nồng độ cholate. Ở người khỏe mạnh, vi khuẩn chí đường ruột chuyển hóa cholate thành deoxycholate để ức chế C. difficile. Khi dùng kháng sinh, cân bằng này bị phá vỡ, tạo điều kiện cho C. difficile phát triển và tiết độc tố.
• Thể lâm sàng và phân loại mức độ nặng: Trình bày các thể bệnh gồm người mang không triệu chứng, tiêu chảy nhẹ - vừa, viêm đại tràng không giả mạc, viêm đại tràng giả mạc, viêm đại tràng tối cấp (tỷ lệ 3%, tử vong sau mổ lên tới 57%) và tiêu chảy tái phát (15–20%). Hệ thống hóa 3 thang điểm phân loại độ nặng dựa trên tuổi (>60 tuổi), sốt ($>38,3^\circ\text{C}$), albumin máu ($<25\text{ g/L}$), bạch cầu máu ($>15\text{ G/L}$), creatinin huyết thanh và hình ảnh nội soi giả mạc.
• Dịch tễ học phân tử: Mô tả chi tiết vùng PaLoc, đột biến mất đoạn 18-bp tại gen tcdC ở chủng NAP1/027/BI dẫn đến mất ức chế điều hòa âm và tăng tiết độc tố gấp nhiều lần. So sánh dịch tễ kiểu gen giữa các khu vực: Bắc Mỹ/châu Âu lưu hành ribotype 027, 078; châu Á lưu hành chủ yếu ribotype 017 ($A^-B^+$), 018 và 001.

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thu thập mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ, kỹ thuật phòng thí nghiệm và công cụ quản lý chất lượng:

• Tiêu chuẩn ca bệnh: Bệnh nhân tiêu chảy $\ge 3$ lần/24 giờ, cấy phân phân lập được C. difficile trên thạch CCFA/CCMA trong tủ kỵ khí và được khẳng định mang gen sinh độc tố (tcdA và/hoặc tcdB) bằng PCR.
• Phương pháp ghép cặp nghiên cứu bệnh - chứng: 91 ca bệnh được ghép cặp với 273 ca chứng (tỷ lệ 1:3) tiêu chảy không do C. difficile (cấy phân âm tính), đồng nhất theo 3 tiêu chí: cùng giới tính, cùng khoa điều trị nội trú và cùng năm xuất hiện tiêu chảy tại Bệnh viện Bạch Mai.
• Trình tự mồi và quy trình PCR: Trình bày chi tiết cấu trúc mồi tpi-F/tpi-R, tcdA-F/tcdA-R và tcdB-F/tcdB-R, chu trình nhiệt khuếch đại, điện di trên gel agarose và đọc kết quả phân biệt kích thước các đoạn gen mục tiêu.
• Đạo đức nghiên cứu và khống chế sai số: Đảm bảo tính bảo mật dữ liệu, bệnh nhân tự nguyện tham gia và tuân thủ các quy định y đức trong nghiên cứu lâm sàng.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ 101 ca bệnh và 273 ca chứng qua 40 bảng biểu và 13 biểu đồ:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Bệnh nhân phân bố chủ yếu ở nhóm người cao tuổi, mắc các bệnh lý nền mạn tính (suy thận mạn, đái tháo đường, suy gan, bệnh lý tim mạch). Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất gồm tiêu chảy phân nhiều nước, số lần tiêu chảy dao động dưới 10 lần/ngày, đau quặn bụng dưới, sốt và tăng bạch cầu máu. Hình ảnh soi đại tràng phát hiện các mảng giả mạc màu vàng kích thước 2–10 mm rải rác trên niêm mạc.
• Phân tích đơn biến và đa biến về yếu tố nguy cơ: Phân tích đơn biến xác định mối liên quan giữa tiêu chảy do C. difficile với các yếu tố: tiền sử nằm viện trong vòng 8 tuần trước đó, tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 8 tuần, nhóm kháng sinh sử dụng (cephalosporin, fluoroquinolon, penicillin phối hợp), mắc bệnh mạn tính kèm theo, đặt ống thông dạ dày hoặc can thiệp đường tiêu hóa. Phân tích hồi quy đa biến chỉ ra các yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê cao đối với nguy cơ mắc bệnh.
• Đặc điểm phân bố kiểu gen: Tỷ lệ các chủng mang gen sinh độc tố được xác định qua PCR đa mồi. Luận án phát hiện sự tồn tại của cả hai nhóm chủng $A^+B^+$ (mang gen tcdA nguyên vẹn) và biến chủng $A^-B^+$ (mang đột biến mất đoạn 1,8 kb ở đầu 3' gen tcdA). Kỹ thuật PCR ribotyping phân lập được các kiểu gen ribotype lưu hành tại Bệnh viện Bạch Mai (bao gồm ribotype 017, trf, 001 và các ribotype khác), đồng thời phân tích mối liên quan giữa kiểu gen với mức độ nặng và diễn biến điều trị của bệnh nhân.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, lý giải các kết quả nghiên cứu và so sánh với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về dịch tễ và lâm sàng: Nhấn mạnh tính chất nhiễm trùng bệnh viện của tiêu chảy do C. difficile tại Bệnh viện Bạch Mai, sự phân bố theo khoa phòng (đặc biệt tại các khoa Hồi sức tích cực, Truyền nhiễm, Thận tiết niệu, Tiêu hóa) và tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với các thang điểm đánh giá độ nặng quốc tế.
• Bàn luận về yếu tố nguy cơ: Phân tích tác động của việc phơi nhiễm kháng sinh phổ rộng làm đảo lộn cân bằng vi khuẩn chí đường ruột, vai trò của thời gian nằm viện kéo dài dẫn đến phơi nhiễm nha bào từ môi trường bệnh viện, và suy giảm miễn dịch niêm mạc (giảm sinh kháng thể IgG kháng độc tố A/B) ở bệnh nhân có bệnh lý mạn tính.
• Bàn luận về phân bố kiểu gen: So sánh mô hình kiểu gen tại Việt Nam với các nước trong khu vực châu Á. Khẳng định chủng $A^-B^+$ (tiêu biểu là ribotype 017) có vai trò gây bệnh quan trọng tương tự như các báo cáo tại Hàn Quốc, Trung Quốc và Nhật Bản, đồng thời thảo luận về việc vắng mặt hoặc tỷ lệ rất thấp của chủng NAP1/027/BI trong quần thể nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các kết quả khoa học và đóng góp mới vào thực tiễn y học:

• Về mặt dịch tễ học và lâm sàng: Cung cấp bức tranh toàn diện đầu tiên về dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của 101 ca tiêu chảy do C. difficile ở người lớn tại bệnh viện đa khoa tuyến cuối miền Bắc Việt Nam; mô tả chi tiết hình ảnh tổn thương nội soi và mức độ đáp ứng điều trị.
• Về mặt xác định yếu tố nguy cơ: Thiết lập mô hình nghiên cứu bệnh - chứng (91 bệnh : 273 chứng) có đối chứng chặt chẽ, chứng minh các yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu gồm tiền sử nằm viện trong vòng 8 tuần trước tiêu chảy, tiền sử sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng 8 tuần và sự hiện diện của các bệnh lý mạn tính kèm theo.
• Về mặt sinh học phân tử: Chuẩn hóa và áp dụng thành công kỹ thuật PCR đa mồi và PCR ribotyping để định danh loài (tpi), phát hiện gen độc tố (tcdA, tcdB) và phân loại kiểu gen của các chủng C. difficile tại Việt Nam; xác định tỷ lệ lưu hành của chủng $A^+B^+$ và biến chủng $A^-B^+$, nhận diện các ribotype ưu thế trong môi trường bệnh viện.

Các kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Tăng cường giám sát vi sinh: Đưa kỹ thuật nuôi cấy kỵ khí và xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) vào quy trình chẩn đoán thường quy tại các bệnh viện tuyến cuối cho các trường hợp tiêu chảy liên quan đến sử dụng kháng sinh hoặc tiêu chảy xuất hiện sau nhập viện 48 giờ.
• Kiểm soát nhiễm khuẩn: Thực hiện nghiêm ngặt quy trình rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy (do cồn sát khuẩn nhanh không tiêu diệt được nha bào C. difficile); sử dụng các hóa chất khử khuẩn bề mặt có hoạt tính ức chế nha bào đã được kiểm nghiệm.
• Quản lý sử dụng kháng sinh: Thiết lập chương trình quản lý kháng sinh chặt chẽ, hạn chế lạm dụng kháng sinh phổ rộng (đặc biệt là cephalosporin và fluoroquinolon) nhằm bảo vệ hệ vi khuẩn chí đường ruột của bệnh nhân nội trú.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu được luận án ghi nhận:

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế duy nhất là Bệnh viện Bạch Mai, là cơ sở tuyến cuối tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng, do đó các đặc điểm dịch tễ và tỷ lệ lưu hành có thể chưa đại diện cho toàn bộ các tuyến điều trị hoặc quần thể cộng đồng.
• Cỡ mẫu một số phân nhóm kiểu gen ribotype hiếm còn tương đối nhỏ, làm hạn chế khả năng phân tích sâu về mối liên quan giữa từng phân nhóm ribotype cá biệt với mức độ nặng lâm sàng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu dịch tễ học đa trung tâm tại nhiều bệnh viện thuộc các vùng địa lý khác nhau của Việt Nam nhằm đánh giá toàn diện sự lưu hành của các chủng C. difficile.
• Triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc về tỷ lệ tái phát bệnh sau điều trị, cơ chế đề kháng kháng sinh của các chủng phân lập được và hiệu quả của các biện pháp can thiệp kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện.

Giá trị tham khảo

Nội dung và dữ liệu của luận án có giá trị tham khảo thiết thực cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Truyền nhiễm, Tiêu hóa, Hồi sức cấp cứu: Cung cấp cơ sở chẩn đoán sớm tiêu chảy do C. difficile, bảng kiểm các yếu tố nguy cơ và định hướng lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh thích hợp theo mức độ nặng.
• Cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tính kháng của nha bào vi khuẩn đối với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn thông thường, hỗ trợ xây dựng quy trình vệ sinh bề mặt và phòng ngừa lây truyền chéo.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học ngành Vi sinh y học và Dịch tễ học: Cung cấp quy trình chi tiết về nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối trên môi trường thạch CCFA/CCMA và quy trình kỹ thuật PCR đa mồi định danh gen sinh độc tố.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định ca bệnh tiêu chảy do Clostridium difficile trong nghiên cứu này là gì?
Bệnh nhân được xác định mắc bệnh khi thỏa mãn đồng thời hai tiêu chuẩn: có biểu hiện lâm sàng tiêu chảy (đại tiện phân lỏng $\ge 3$ lần trong vòng 24 giờ) và xét nghiệm vi sinh cấy phân phân lập được C. difficile trong môi trường kỵ khí, kết hợp phản ứng PCR khẳng định chủng vi khuẩn mang gen sinh độc tố (tcdA và/hoặc tcdB).

2. Tại sao dung dịch cồn sát khuẩn tay nhanh không thể ngăn ngừa hoàn toàn sự lây truyền của C. difficile trong bệnh viện?
C. difficile tồn tại trong môi trường dưới hai dạng: dạng hoạt động (tế bào sinh dưỡng) và dạng nha bào. Cồn sát khuẩn tay có thể diệt được dạng hoạt động nhưng không có tác dụng tiêu diệt nha bào. Nha bào có cấu trúc vỏ và áo ngoài protein dày đặc, đề kháng cao với cồn và hóa chất thông thường, có thể tồn tại tới 12 tháng trên các bề mặt vật dụng. Do đó, việc rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy là biện pháp cơ học bắt buộc để loại bỏ nha bào khỏi bề mặt da.

3. Kỹ thuật PCR đa mồi sử dụng trong nghiên cứu phát hiện các đoạn gen mục tiêu nào và có ý nghĩa gì?
Phản ứng PCR đa mồi sử dụng 3 cặp mồi khuếch đại đồng thời 3 đoạn gen:

• Cặp mồi tpi: khuếch đại đoạn gen 230 bp đặc hiệu loài C. difficile, giúp phân biệt với các loài Clostridium khác.
• Cặp mồi tcdB: khuếch đại đoạn gen 160 bp đặc hiệu cho gen sinh độc tố tế bào B.
• Cặp mồi tcdA: khuếch đại đoạn gen 369 bp đối với chủng mang gen độc tố A nguyên vẹn ($A^+B^+$), hoặc đoạn gen 110 bp đối với biến chủng $A^-B^+$ do có đột biến mất đoạn 1,8 kb ở đầu 3'.

4. Những yếu tố nguy cơ chính nào liên quan đến khả năng mắc tiêu chảy do C. difficile được luận án xác định qua mô hình bệnh - chứng?
Các yếu tố nguy cơ chính gồm: tuổi cao ($>60$ tuổi), có tiền sử nằm viện điều trị nội trú trong vòng 8 tuần trước khi khởi phát tiêu chảy, tiền sử sử dụng các kháng sinh phổ rộng (đặc biệt là cephalosporin, fluoroquinolon) trong vòng 8 tuần, và tình trạng mắc các bệnh lý mạn tính kèm theo (suy thận mạn, suy gan, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch).

5. Đặc điểm phân bố kiểu gen của C. difficile tại châu Á và Việt Nam có điểm gì khác biệt so với Bắc Mỹ và châu Âu?
Tại Bắc Mỹ và châu Âu, các vụ dịch bệnh viện bùng phát mạnh mẽ chủ yếu do chủng độc lực cao NAP1/027/BI và chủng 078 sinh độc tố kép. Trong khi đó, tại các nước châu Á và trong nghiên cứu này tại Việt Nam, chủng ribotype 027 xuất hiện rất ít; thay vào đó, các chủng thường gặp là biến chủng ribotype 017 sinh độc tố $A^-B^+$, chủng 018, 001 và các ribotype địa phương như trf, og39.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hương Giang là công trình nghiên cứu hệ thống về đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và cấu trúc kiểu gen của Clostridium difficile gây tiêu chảy ở người lớn tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013–2017. Nghiên cứu đã chứng minh vai trò gây bệnh quan trọng của C. difficile trong môi trường bệnh viện tuyến cuối, xác lập mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh với tiền sử dùng kháng sinh, thời gian nằm viện và bệnh mạn tính. Luận án đã chuẩn hóa thành công quy trình nuôi cấy kỵ khí và kỹ thuật PCR đa mồi phân loại gen độc tố, đóng góp dữ liệu khoa học và thực tiễn thiết thực cho công tác chẩn đoán lâm sàng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Một số điểm đại cương về tiêu chảy do Clostridium difficile 1. Vi khuẩn Clostridium difficile 1. Lịch sử phát hiện Clostridium difficile Clostridium difficile được Hall và O’Toole phát hiện đầu tiên vào năm 1935, coi như một thành phần của vi khuẩn chí bình thường trong phân trẻ nhỏ.

Vì khó nuôi cấy trong ống nghiệm nên lúc đầu vi khuẩn được đặt tên là Bacillus difficilis, sau đó là Clostridium difficile. Năm 2016, nó được đổi tên thành Clostridioides difficile. Khi mới được phát hiện, C.difficile dường như không liên quan tới gây bệnh cho người và bị lãng quên cho đến thời kỳ của kháng sinh. Những trường hợp viêm đại tràng giả mạc (mô tả lần đầu tiên vào năm 1893), trở nên nhiều hơn và ban đầu được cho là do Staphylococcus aureus gây nên.

Uống vancomycin rất có hiệu quả, trở thành thuốc chỉ định điều trị các trường hợp viêm đại tràng giả mạc. Đầu những năm 1970, Tedesco và cộng sự nhận thấy, clindamycin điều trị nhiễm trùng kỵ khí dường như gây tiêu chảy nặng hơn ở một vài bệnh nhân. Đánh giá tần xuất tiêu chảy liên quan đến điều trị bằng clindamycin kết hợp với soi đại tràng, 42 trong 200 bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy, 20 bệnh nhân có bằng chứng viêm đại tràng giả mạc trên nội soi, được gọi là “viêm đại tràng clindamycin”.aureus không phát hiện thấy trong mẫu phân của các bệnh nhân này. Các nghiên cứu và quan sát sau đó cho thấy, sử dụng vancomycin uống cùng lúc có thể ngăn được viêm đại tràng clindamycin.

Laughon và cộng sự đã phát hiện độc tố tế bào trong mẫu phân bệnh nhân viêm đại tràng giả mạc. Năm 1978, Bartlett và cộng sự tìm ra liên quan giữa C.difficile sinh độc tố và viêm đại tràng giả mạc ở người. Những năm 1980 và 1990, bệnh do C.difficile không phải là nguyên 4 nhân chính gây tử vong và được cho là đã có hiểu biết cần thiết để quản lý và điều trị nhiễm trùng do C. Tuy nhiên, trong thiên niên kỷ mới này, C.difficile lại tái xuất hiện, gia tăng về tần xuất và mức độ nặng.

Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân nằm viện liên quan đến C.difficile năm 2008 - 2009 lên tới 349. Báo cáo dịch tễ gần đây của Hoa Kỳ đánh giá nhiễm trùng do C.difficile là nguyên nhân phổ biến đáng ngại nhất, thay thế cả vấn đề S.aureus kháng methicillin trong nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế [100]. Một số đặc điểm của vi khuẩn Clostridium difficile C.difficile là trực khuẩn gram dương, kỵ khí tuyệt đối bắt buộc, sinh nha bào, sản xuất ra ngoại độc tố gây bệnh. Điều kiện ủ môi trường nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí phải đảm bảo không có oxy, thay vào đó là khí trường hỗn hợp các khí N2 (80%), CO2 (10%), H2 (10%).

Thời gian tiến hành các thao tác nuôi cấy phòng thí nghiệm cũng phải rất nhanh (dưới 20 phút), để không làm chết vi khuẩn. Chất lượng khí ủ phải đảm bảo không có oxy ổn định trong toàn bộ quá trình để tránh thất bại khi nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.difficile là vi khuẩn rất khó sinh trưởng, đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt, giàu chất sinh dưỡng, có bổ sung các chất như vitamin K, hemin, máu ngựa hoặc cừu, nhũ tương lòng đỏ trứng. Cần bổ sung chất kích thích quá trình nảy mầm của nha bào khi phân lập C.difficile từ mẫu phân hoặc từ môi trường như cholate, taurocholate, glycocholate hay glycine [146]. Trong tự nhiên, C.difficile tồn tại ở 2 dạng: dạng nha bào và dạng hoạt động.

Nha bào tồn tại ở bề mặt môi trường bên ngoài, đất, đường tiêu hóa động vật và người, là dạng không hoạt động, không chịu tác động của kháng sinh. Dạng hoạt động của C.difficile chỉ có trong đại tràng của người; một số vật nuôi trong nhà và động vật có vú hoang dại, chịu tác động của kháng sinh, có thể sinh độc tố hoặc không.difficile dạng hoạt động, sinh 5 độc tố mới gây bệnh [26], [157].difficile có ở đường tiêu hóa của 3% người lớn khỏe mạnh, 20% bệnh nhân nằm viện và 25% - 80% trẻ sơ sinh [158].difficile trong điều kiện không thuận lợi sẽ tạo nha bào, tồn tại ở bề mặt môi trường bệnh viện rất dài, tới 12 tháng mà không mất khả năng gây bệnh.difficile trong đại tràng người và động vật nhiễm, không chịu tác động của kháng sinh, rất khó bị loại bỏ, là nguyên nhân gây nhiễm cho người xung quanh do nuốt phải đồ ăn nhiễm nha bào và là nguyên nhân của 20% – 25% tái phát bệnh sau điều trị [133]. Nha bào trong môi trường ở cộng đồng và bệnh viện có sức đề kháng cao với nhiệt độ, chất bức xạ, hoá chất, cồn sát khuẩn… [15]. Sát khuẩn bằng cồn rửa tay nhanh không diệt được nha bào, cho thấy sự lây nhiễm cao trong bệnh viện.difficile dạng hoạt động (tế bào sinh dưỡng) C.difficile có nội bào tử Nha bào C.1: Hình ảnh nhuộm gram Clostridium difficile từ môi trường nuôi cấy [55] Các tế bào vi khuẩn dạng hoạt động hình que (tế bào sinh dưỡng); tế bào sinh dưỡng có nội bào tử và nha bào tự do 6 Hình 1.

cho thấy ở tiêu bản nhuộm gram, C.difficile là trực khuẩn gram dương, kích thước 1 x 3 µm. Nha bào ở gần đầu cực của vi khuẩn hoặc ở dạng nha bào tự do. Vi khuẩn dễ mất màu tím gentian trong quá trình nhuộm gram. Nha bào vi khuẩn C.2: Bề mặt nha bào của C.difficile [157] Kính hiển vi điện tử độ phân giải cao, quét được các lớp xếp chồng nhau, truyền dữ liệu hình thái nha bào của chủng C.difficile VPI10463 dàn trên một mặt phẳng.

Trật tự sắp xếp các phần protein của nha bào có thể quan sát được dễ dàng: lõi (core), vỏ (cortex), áo ngoài (coat), cấu trúc phần ngoài của nha bào (exosporium) là phần dải rườm rà xung quanh. Bộ sưu tập ảnh chụp hiển vi, phòng thí nghiệm Vedantam.difficile có thể tồn tại lâu và bền vững trong môi trường là do cấu trúc của nó. Nha bào gồm 3 thành phần chính: lớp áo ngoài, lớp vỏ và lõi. Lớp ngoài cùng, nơi tiếp xúc của nha bào với môi trường gọi là exosporium, có đặc điểm của một protein giống collagen, gồm một lớp đáy paracrystalline gắn các sợi xơ, tạo bông lên.

Có hay không phần exosporium sẽ quyết định khả năng nảy mầm gây bệnh của nha bào. Phá vỡ hoặc làm mất lớp exosporium sẽ thấy lớp áo ngoài, là lớp bảo vệ nha bào trong môi trường bất lợi bằng cấu trúc dày đặc các electron và protein, bao bọc lớp vỏ và lõi. DNA nằm trong lõi của nha bào [15]. 7 Áo ngoài ngoaifngng Áo ngoài oài nngoàin goài Vỏ Màng Lõi Hình 1.3: Cấu trúc nha bào Clostridium difficile [133] Phần ngoài của nha bào (exosporium), áo ngoài, vỏ, màng, ribosome và lõi.

Độc tố và khả năng gây bệnh của C.difficile có trong đại tràng người, sản xuất ngoại độc tố và gây bệnh. Hầu như không có sự xâm nhập của C.difficile vào tế bào niêm mạc đại tràng. Hai ngoại độc tố do C.difficile sản xuất ra gồm: độc tố A (toxin A hay tcdA) là độc tố ruột, 308 kD và độc tố B (toxin B hay tcdB) là độc tố tế bào, 250 – 270 kD. Cả 2 độc tố A và B đều có hoạt tính độc tế bào.

Hiệu quả gây độc xảy ra khi độc tố gắn với các thụ thể nội bào của màng tế bào ruột, đi vào trong tế bào. Để có chức năng này, các tcdA và tcdB phải vào tế bào vật chủ bằng enzyme nội bào và cần axit nội bào để vào được dịch bào. Sau khi xâm nhập, độc tố A vào trong tế bào ruột, thay thế khung tế bào actin làm các tế bào tròn lại. Độc tố B khi cấy vào tế bào cũng gây ra sự vo tròn của tế bào, cho thấy cả hai độc tố này có thể có cùng phương thức hoạt động.

Hai độc tố này làm ảnh hưởng đến sinh lý tế bào và dẫn đến chết tế bào theo chương trình. TcdA cũng kích thích sản xuất cytokine đóng góp vào giai đoạn sớm của quá trình viêm trong 8 viêm đại tràng giả mạc [113]. Tìm thấy độc tố trong phân là chỉ điểm cho nhiễm trùng do C. Độc tố A gây tăng tiết dịch, phá hủy màng nhầy và viêm ruột khi tiêm vào ruột động vật thí nghiệm.

Độc tố B có khả năng gây độc gấp 10 - 1000 lần độc tố A, là một độc tố tế bào trong cấy mô [82]. Khi tiêm độc tố A và độc tố B cho động vật thí nghiệm, có khả năng gây cho chúng tổn thương thần kinh thực vật và tử vong. Cơ chế hoạt động trong tế bào của độc tố A và độc tố B vẫn còn chưa được hiểu rõ. Hoạt động của tcdA và tcdB đang được đánh giá lại về chức năng và các tác động phụ thêm của nó.difficile sản xuất ra độc tố A, độc tố B và gây bệnh.

Lúc đầu, người ta nghĩ độc tố A là tác nhân độc tố chính, nhưng gần đây tầm quan trọng của độc tố B đã được khẳng định. Cả hai độc tố A và B đều gây viêm đại tràng lan tỏa và tổn thương tế bào biểu mô, gây mất dịch với biểu hiện tiêu chảy. Chưa ghi nhận trên người trường hợp bị bệnh do C.difficile chỉ có độc tố A mà không có độc tố B. Do vậy, khi chẩn đoán bệnh do nhiễm C.difficile, người ta ghi nhận chủng C.difficile A+B+ hoặc chủng C.

Một số ít chủng sản xuất độc tố kép (binary toxin) hay CDT (Clostridium difficile transferase) có trọng lượng phân tử 43 kD. Những chủng có thêm độc tố kép (chủng ribotype B1/NAP1/027 và chủng ribotype 078) gây bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn những chủng không có độc tố này [19]. Vai trò chính xác trong sinh bệnh học về độc lực của chủng sinh độc tố kép vẫn chưa biết rõ, nhưng một số nghiên cứu cho rằng độc tố kép có vai trò trong việc dễ dàng cư trú của C.difficile trong vật chủ bị nhiễm [15].difficile gây bệnh thông qua sản sinh độc tố kép [27]. Fatima (2019) đề cập đến cơ chế hoạt động của độc tố A là hủy hoại phần actin của các tế bào đích, gây xâm nhập bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, viêm và hoại tử tế bào biểu mô ruột.

Độc tố B phá hủy liên kết của các tế bào biểu mô, tăng tính 9 thấm thành mạch và gây xuất huyết. Độc tố kép làm tăng khả năng gắn của vi khuẩn vào tế bào biểu mô ruột [54]. Tiêu chảy do Clostridium difficile 1. Tiêu chảy Tiêu chảy là nguyên nhân gây bệnh và tử vong thứ 2 trên thế giới, ước tính mỗi năm có 3,1 triệu người tử vong.