CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ung thư đại trực tràng Trong thời đại ngày nay mặc dù khoa học đã có những tiến bộ vượt bậc đặc biệt là trong lĩnh vực sinh học phân tử, tuy nhiên để định nghĩa bệnh ung thư là gì vẫn không dễ dàng. Tuy nhiên chúng ta có thể định nghĩa ung thư như là quá trình bệnh lý trong đó một số tế bào thoát ra khỏi sự kiểm soát, sự biệt hóa sinh lý của tế bào và tiếp tục nhân lên. Những tế bào này có khả năng xâm lấn và phá hủy các tổ chức chung quanh. Đồng thời chúng di trú và đến phát triển ở nhiều cơ quan khác nhau và hình thành nên di căn, cuối cùng ung thư gây tử vong [7, 22, 26].
UTĐTT là ung thư khởi phát nguyên thủy từ ruột già, là phần cuối cùng của ống tiêu hóa. Ung thư có thể khởi phát từ bất cứ đoạn nào trên đại tràng hoặc trực tràng. Ung thư xuất phát từ lớp trong cùng của thành ruột (niêm mạc ĐTT) sau đó xâm lấn ra ngoài các lớp khác của thành ruột, sau đó di căn tới hạch, các cơ quan và tổ chức khác của cơ thể [26]. Khối u đại trực tràng phát triển từ niêm mạc thành ống đại trực tràng.
Những khối u lành tính được gọi là polyp, khối u ác tính của ĐT được gọi là ung thư đại trực tràng. Những khối u polyp lành tính không thể xâm lấn vào những mô lân cận và không thể lan tràn đến những cơ quan khác trong cơ thể. Những polyp này thường có thể cắt bỏ dễ dàng trong tiến trình nội soi đại tràng và không nguy hại đến đời sống bệnh nhân. Nếu polyp không được cắt bỏ, nó có thể trở thành ác tính (polyp ung thư hóa) một thời gian sau đó.
Có những nghiên cứu chỉ ra rằng polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 2cm thì 40% nguy cơ bị ung thư hóa [42]. Ung thư của đại tràng và trực tràng có thề xâm lấn, gây tổn hại mô và cơ quan lân cận. Ung thư cũng có thể lan tràn đến những cơ quan khác trong cơ thể (như phổi hay gan). Sự lan tràn của ung thư đến những cơ quan xa gọi là di căn.
Khi ung thư đã di căn xa, việc điều trị UTĐTT là rất hạn chế. Ung thư ở mỗi vị trí trên khung ĐTT sẽ biểu hiện các triệu chứng khác nhau, thông thường nhất là có máu trong phân. Trong đa số các trường hợp UTĐTT phát triển âm thầm trong nhiều năm. Ngày nay 5 người ta còn biết ung thư khởi đầu bằng một tổn thương gọi là polip, 5 đến 10 hay 25 năm sau, polip trở thành ung thư.
Cắt bỏ polip là cách phòng ngừa ung thư hữu hiệu nhất. Trên 95% các ung thư đại trực tràng là loại ung thư tế bào tuyến. Loại ung thư này bắt nguồn từ tế bào của niêm mạc ruột già [19, 29, 61]. Thời gian sống của người bệnh từ khi phát hiện ra UTĐTT là rất phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh khi chẩn đoán.
Tỷ lệ sống xót sau 5 năm đạt trên 90% nếu tổn thương ung thư còn khu trú; 70% cho khu vực; đến 10% đối với người chẩn đoán ung thư di căn xa như di căn gan, phổi. Một số yếu tố nguy cơ có liên quan với nguy cơ UTĐTT bao gồm những nguy cơ không thể kiểm soát như tuổi và các yếu tố di truyền. Các yếu tố rủi ro như môi trường và lối sống có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển UTĐTT. Khả năng chẩn đoán bệnh UTĐTT tăng dần sau 40 tuổi, tăng mạnh sau 50 tuổi.
hơn 90% các trường hợp UTĐTT được phát hiện sau 50 tuổi[61].2 Dịch tễ về ung thư đại trực tràng 1.1 Tình hình mắc ung thư đại trực tràng trên thế giới Theo WHO: Sau 10 năm thế giới có thêm khoảng 400.000 người mắc ung thư đại trực tràng mỗi năm ( Năm 2002, Thế giới có khoảng 1 triệu mắc UTĐTT [96], năm 2008, Thế giới có 1.233 triệu người mắc UTĐTT chiếm 9.7% [78] và đến năm 2012, UTĐTT là UT đứng thứ ba ở nam giới (746.000 trường hợp, chiếm 10,0% tổng số) và đứng thứ hai ở phụ nữ (614.000 trường hợp,chiếm 9,2% tổng số) trên toàn thế giới, trong đó có 694.000 người chết vì bệnh này. Hầu như 55% các trường hợp xảy ra trong vùng phát triển hơn, tỷ lệ ước tính cao nhất ở Úc / New Zealand (ở nam và nữ: 44,8 và 32,2/100.000 ), và thấp nhất ở Tây Phi (4,5 và 3,8/100.1: Ước tính tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ ung thư đại trực tràng trên thế giới năm 2012 [81] Ước tính (Ngàn) Nam Nữ Chung Trường Tử Tỷ lệ Trường Tử Tỷ lệ Trường Tử Tỷ lệ hợp vong sống hợp vong sống hợp vong sống 5 5 5 năm. Thế giới 746 374 1953 614 320 1590 1361 694 3544 Vùng phát triển 399 175 1164 338 158 966 737 333 2130 hơn Vùng kém phát 347 198 789 276 163 624 624 361 1414 triển Khu vực Châu 16 11 32 15 11 31 31 22 63 Phi (AFRO) Khu vực châu 125 57 362 121 55 342 246 112 705 Mỹ (PAHO) Khu vực đông 18 12 40 15 10 33 33 21 73 địa chung hải (EMRO) Châu âu 255 120 686 216 108 573 471 228 1258 (EURO) Đông- Nam á 68 48 122 52 37 93 120 85 216 (SEARO) Tây thái bình 264 125 711 195 100 518 460 225 1229 dương (WPRO) 24 nước thành 418 187 1181 351 167 976 769 353 2157 viên IARC Nước Mỹ 69 29 214 65 27 199 134 55 413 7 Trung quốc 147 79 338 107 60 245 253 139 583 Án độ 37 28 50 27 21 37 64 49 87 28 nước thành 193 83 536 152 69 417 345 152 953 viên EU(EU-28) 1. Tình hình mắc ung thư đại trực tràng ở Việt Nam Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong ung thư đường tiêu hoá.
Theo Nguyễn Bá Đức trong năm 1988 ở Hà Nội đã phát hiện 1.482 ung thư các loại, trong đó UTĐTT đứng hàng thứ 5 (5,5%) sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và ung thư vú. ở nữ giới UTĐTT đứng hàng thứ 3 (3,1%) sau ung thư vú và ung thư dạ dày. Ở nam giới nó đứng hàng thứ 5 (4,7%) sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng và ung thư máu. UTĐTT tiến triển chậm và di căn muộn hơn so với các loại ung thư khác.
Nếu phát hiện và điều trị sớm khi ung thư chưa đến lớp thanh mạc thì tỷ lệ sống trên 5 năm tới 80% - 90%. Ở Việt Nam, người dân thường đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, thậm trí người bệnh đã có dấu hiệu bán tắc ruột hoặc tắc ruột nên khả năng điều trị rất khó và tốn kém, tỷ lệ sống trên 5 năm rất thấp. Đối với ung thư đại tràng phải con số đó là 15%, ung thư đại tràng trái là 18% (Nguyễn Văn Vân 1980). Cũng như các loại ung thư khác, mặc dầu ung thư đại tràng tiến triển chậm nhưng nó cần phải được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì mới đạt kết quả tốt được [12].
Ở Việt Nam, năm 2012 UTĐTT đứng thứ 4 ở nam, có 4.561 trường hợp (chiếm 6,5%) và đứng thứ 6 ở nữ, có 4.207 trường hợp (chiếm 7,7%) [96]. Theo nhận định của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật ở nước ta là một mô hình kép, bên cạnh các bệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng của các nước chậm phát triển, các bệnh ung thư, tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ tăng lên giống với các nước công nghiệp phát triển. Thế kỷ 20 là bệnh nhiễm trùng, thế kỷ 21 là thế kỷ của bệnh ung thư, tim mạch và các bệnh không lây nhiễm khác. Ở Hà Nội 1993- 1994 cho thấy tỷ xuất ung thư đại trực tràng 7,5/100.000 dân, đến năm 2002 là 13,1/100.
Theo số liệu thống kê qua ghi nhận ung thư tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh 8 và một số tỉnh, ước tính mỗi năm ở nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân ung thư mới mắc và 75.000 người chết vì ung thư, con số này có xu hướng ngày càng gia tăng. Dự báo tới năm 2020 mỗi năm ở Việt Nam có khoảng 200.000 trường hợp mới mắc và 100.000 trường hợp chết do ung thư [7].2: Bảy loại ung thư phổ biến [87] Tỷ lệ mắc (mắc mới/ 100.000 người/năm Tỷ lệ ở nam Tỷ lệ ở nữ Ung thư Cao Thấp Tỷ lệ Cao Thấp Tỷ lệ nhất nhất nhất nhất Phổi 87 3 29 6 1 61 Vú 2 0 - 107 9 12 Đại trực tràng 3 21 2 22 Tuyến tiền liệt 190 1 190 - - - Dạ dày 111 2 56 1 Gan 61 2 30 22 1 Cổ tử cung - - - 65 2 33 9 Bảng 1.3 Tỉ lệ người mắc bệnh ung thư giữa các nước giàu và nước nghèo. Nữ giới và nam giới [87] Nữ giới Tỷ lệ trên 100,000 (Thế giới) Ung thư THẾ GIỚI Nước phát triển hơn Nước kém phát triển Vú 43,3 74,1 31,3 tử cung cổ tử cung 14,0 9,9 15,7 Đại trực tràng 14,3 23,6 9,8 phổi 13,6 19,6 11,1 Dạ dày 7,5 6,7 7,8 Corpus tử cung 8,2 14,7 5,5 Buồng trứng 6,1 9,1 5,0 Gan 5,4 2,7 6,6 Nam giới Tỷ lệ trên 100.000 (Thế giới) Ung thư THẾ GIỚI Nước phát triển hơn Nước kém phát triển phổi 34,2 44,7 30,0 Đại trực tràng 20,6 36,6 13,7 Dạ dày 17,4 15,6 18,1 Gan 15,3 8,6 17,8 thực quản 9,0 6,4 10,1 Bàng quang 9,0 16,9 5,3 10 1. Các yếu tố nguy cơ 1.
Các yếu tố nguy cơ không phòng ngừa được Yếu tố gia đình: những người anh,chị, em, con cháu trong gia đình có bố/mẹ hoặc cả bố và mẹ bị ung thư. Khoảng 5- 10 % số người mắc bệnh UTĐTT do di truyền gen ung thư (đột biến) có thể gây hội chứng ung thư gia đình và dẫn đến họ mắc bệnh [90]. Nếu một người có tiền sử gia đình UTĐTT, nguy cơ bị mắc bệnh tăng gấp đôi nguy cơ trung bình của UTĐTT. Nguy cơ càng tăng hơn nữa nếu người thân khác cũng đã bị bệnh hoặc nếu người thân đầu tiên được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn [41].
Bệnh đa polyp tuyến gia đình: năm 1951 Gadner E.J đề cập đến tính di truyền của tình trạng có rất nhiều polyp dầy đặc trong ĐTT, kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da (với thuật ngữ Bệnh đa polyp tuyến gia đình: Familial Adenomatous Polypposis- FAP) [84]. Trong một khảo sát tiến hành trên 300 gia đình, Busey H.R khẳng định tình trạng FAP nếu không điều trị bằng cắt toàn bộ đại tràng thì các polyp sẽ tiến triển thành ung thư trước 40 tuổi.