Nghiên Cứu Chẩn Đoán và Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan Ở Người Cao Tuổi

Luận án nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan ở người cao tuổi, cung cấp kiến thức và phương pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Ngô Viết Thi
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Xuyên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Chẩn Đoán và Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan Ở Người Cao Tuổi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về người cao tuổi
• 1.1.1. Định nghĩa
• 1.1.2. Một số đặc trưng nhân khẩu học của người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Đặc điểm sức khỏe người cao tuổi
• 1.3. Tình hình ung thư tế bào gan trên thế giới và Việt Nam
• 1.4. Chẩn đoán xác định bệnh ung thư tế bào gan
• 1.5. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thư
• 1.6. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
• 1.7. Vai trò của sinh thiết gan
• 1.8. Các phác đồ chẩn đoán ung thư tế bào gan trên thế giới
• 1.9. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG
• 1.10. Điều trị ung thư tế bào gan
• 1.10.1. Các phương pháp điều trị UTBMTBG
• 1.10.2. Chọn lựa phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.10.3. Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phẫu thuật
• 1.10.3.1. Kỹ thuật cắt gan
• 1.10.3.2. Kỹ thuật kiểm soát cuống gan
• 1.10.3.3. Cắt gan theo phương pháp Takasaki
• 1.10.3.4. Tai biến và biến chứng
• 1.10.3.5. Kết quả phẫu thuật cắt gan về phương diện ung thư
• 1.10.4. Mức độ cắt gan
• 1.10.5. Điều trị UTBMTBG tái phát
• 1.10.6. Tình hình cắt gan điều trị UTBMTBG trong nước
• 1.10.7. Cắt gan ở người cao tuổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các biến số chung cần thu thập
• 2.8. Nghiên cứu vai trò một số phương pháp chẩn đoán UTBMTBG ở người cao tuổi
• 2.9. Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki
• 2.10. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan theo Takasaki và một số yếu tố liên quan
• 2.11. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.11.1. Thống kê mô tả
• 2.11.2. Thống kê phân tích
• 2.12. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Các yếu tố nguy cơ
• 3.3. Triệu chứng cơ năng
• 3.4. Vai trò một số phương pháp chẩn đoán
• 3.4.1. Hình ảnh học
• 3.4.2. Đánh giá khi phẫu thuật
• 3.4.3. Giải phẫu bệnh
• 3.5. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan
• 3.5.1. Kết quả sớm
• 3.5.2. Kết quả lâu dài
• 3.6. Đặc điểm chung
• 3.7. Bệnh kết hợp ở người cao tuổi
• 3.8. Giá trị một số phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào ở người cao tuổi
• 3.8.1. Chẩn đoán hình ảnh
• 3.8.2. Giải phẫu bệnh
• 3.9. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
• 3.9.1. Kết quả sớm
• 3.9.2. Kết quả lâu dài và yếu tố liên quan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: MẪU BIÊN BẢN PHẪU THUẬT
• PHỤ LỤC 3: BẢNG THEO DÕI SAU MỔ CẮT GAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Ung Thư Biểu Mô Gan ở Người Cao Tuổi

Nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) ở người cao tuổi (NCT) đang ngày càng trở nên quan trọng do sự gia tăng nhanh chóng của dân số NCT trên toàn cầu. Theo Liên Hợp Quốc, số lượng NCT dự kiến sẽ đạt 2 tỷ vào năm 2050. Tại Việt Nam, tỷ lệ NCT cũng tăng đáng kể, từ 7,2% năm 1989 lên 9,5% năm 2009. UTBMTBG là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Bài toán đặt ra là làm sao chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả UTBMTBG ở NCT, những người thường mắc nhiều bệnh nền và có thể không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Việc nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị phẫu thuật UTBMTBG ở NCT là vô cùng cần thiết để cải thiện tiên lượng sống cho nhóm bệnh nhân này.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu UTBMTBG ở NCT

Nghiên cứu về UTBMTBG ở NCT có vai trò quan trọng trong bối cảnh dân số già hóa. NCT thường gặp nhiều bệnh lý nền, ảnh hưởng đến khả năng điều trị. Việc hiểu rõ đặc điểm bệnh ở nhóm đối tượng này giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị, nâng cao hiệu quả. Nghiên cứu này đóng góp vào việc xây dựng các hướng dẫn điều trị phù hợp cho NCT, giảm gánh nặng bệnh tật và cải thiện chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu này nhằm đưa ra hướng điều trị hữu hiệu nhất để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Hướng tiếp cận cá nhân hóa, phù hợp với từng bệnh nhân cao tuổi là tối quan trọng.

1.2. Thách thức trong chẩn đoán và điều trị UTBMTBG ở NCT

Việc chẩn đoán UTBMTBG ở NCT gặp nhiều khó khăn do bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn. Biểu hiện lâm sàng không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. NCT thường có nhiều bệnh nền, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. Các phương pháp điều trị xâm lấn có thể gây ra nhiều biến chứng ở NCT. Việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ là yếu tố then chốt. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán sớm và điều trị ít xâm lấn, phù hợp với thể trạng NCT là vô cùng cần thiết. Phẫu thuật là một lựa chọn nhưng cần cân nhắc.

II. Chẩn Đoán UTBMTBG ở Người Cao Tuổi Cách Tiếp Cận Hiệu Quả

Chẩn đoán UTBMTBG ở NCT đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Các xét nghiệm chỉ điểm ung thư như AFP, DCP đóng vai trò quan trọng trong việc sàng lọc và theo dõi bệnh. Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), và cộng hưởng từ (CHT) giúp xác định vị trí, kích thước, và mức độ xâm lấn của khối u. Sinh thiết gan được sử dụng để xác định loại tế bào ung thư và mức độ biệt hóa. Việc đánh giá toàn diện các yếu tố này giúp đưa ra chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Theo các phác đồ chẩn đoán UTBMTBG hiện nay, việc kết hợp nhiều phương pháp giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán.

2.1. Vai trò của các chỉ điểm ung thư AFP DCP

AFP (Alpha-fetoprotein) và DCP (Des-gamma-carboxy prothrombin) là những chỉ điểm ung thư quan trọng trong chẩn đoán UTBMTBG. Mức độ tăng cao của các chỉ điểm này có thể gợi ý sự hiện diện của khối u gan. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng AFP và DCP có thể tăng trong một số bệnh lý gan khác. Do đó, việc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác là cần thiết để xác định chẩn đoán. AFP có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau tùy thuộc vào ngưỡng sử dụng và đặc điểm dân số nghiên cứu.

2.2. Giá trị của chẩn đoán hình ảnh siêu âm CLVT CHT

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định vị trí, kích thước, và mức độ xâm lấn của khối u gan. Siêu âm ổ bụng là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, và có thể phát hiện các khối u có kích thước lớn. CLVT và CHT cho phép đánh giá chi tiết hơn về cấu trúc khối u, sự xâm lấn mạch máu, và di căn hạch. Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân và trang thiết bị sẵn có. Chẩn đoán hình ảnh giúp các bác sĩ lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

2.3. Ý nghĩa của sinh thiết gan trong chẩn đoán UTBMTBG

Sinh thiết gan là phương pháp xâm lấn giúp xác định loại tế bào ung thư và mức độ biệt hóa. Kết quả sinh thiết có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, sinh thiết gan có thể gây ra một số biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng. Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định sinh thiết gan. Sinh thiết thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT để đảm bảo độ chính xác và an toàn.

III. Phẫu Thuật Cắt Gan Theo Takasaki Giải Pháp cho NCT

Phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất cho UTBMTBG. Trong đó, phẫu thuật cắt gan theo Takasaki là một kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu dựa trên các cuống Glisson, cho phép cắt chọn lọc các phân thùy hoặc hạ phân thùy của gan một cách chính xác. Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho NCT vì có thể giảm thiểu tổn thương nhu mô gan và giảm nguy cơ biến chứng. Kỹ thuật Takasaki giúp tiếp cận cuống Glisson một cách dễ dàng, cho phép phẫu thuật viên thực hiện cắt gan có kế hoạch, giảm thiểu rủi ro chảy máu và tổn thương các cấu trúc quan trọng. Nghiên cứu này đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan theo Takasaki ở NCT.

3.1. Ưu điểm của phẫu thuật cắt gan theo Takasaki

Phẫu thuật cắt gan theo Takasaki có nhiều ưu điểm so với các phương pháp cắt gan khác. Phương pháp này cho phép cắt chọn lọc các phân thùy hoặc hạ phân thùy của gan, giúp bảo tồn tối đa nhu mô gan lành. Kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson giúp giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc quan trọng. Phẫu thuật Takasaki có thể thực hiện bằng cả phương pháp mổ mở và mổ nội soi, mang lại sự linh hoạt trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Kỹ thuật này đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân có chức năng gan kém.

3.2. Quy trình thực hiện phẫu thuật cắt gan theo Takasaki

Quy trình phẫu thuật cắt gan theo Takasaki bao gồm các bước chính sau: mở bụng, bộc lộ cuống gan, xác định các cuống Glisson tương ứng với các phân thùy hoặc hạ phân thùy cần cắt bỏ, thắt và cắt các cuống Glisson, cắt nhu mô gan dọc theo ranh giới giải phẫu. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức sâu về giải phẫu gan và kỹ năng phẫu thuật tốt. Quá trình phẫu tích cần được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương các mạch máu và đường mật.

3.3. Cân nhắc khi thực hiện phẫu thuật cắt gan ở NCT

Khi thực hiện phẫu thuật cắt gan ở NCT, cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng thể, chức năng gan, và mức độ lan rộng của khối u. NCT thường có nhiều bệnh nền, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Việc đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Cần lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và thực hiện các biện pháp hỗ trợ sau phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Lựa chọn đội ngũ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Phẫu Thuật UTBMTBG ở Người Cao Tuổi

Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan theo Takasaki điều trị UTBMTBG ở NCT cho thấy những tín hiệu tích cực. Tỷ lệ sống sau phẫu thuật có thể cải thiện đáng kể so với các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, vẫn còn một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, chẳng hạn như giai đoạn bệnh, kích thước khối u, và chức năng gan. Việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng và tái phát. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng để hỗ trợ việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho NCT bị UTBMTBG.

4.1. Tỷ lệ sống sau phẫu thuật cắt gan ở NCT

Tỷ lệ sống sau phẫu thuật cắt gan ở NCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, kích thước khối u, chức năng gan, và bệnh lý nền. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật có thể đạt từ 30% đến 50% ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tỷ lệ sống có thể thấp hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý nền nặng hoặc khối u đã lan rộng. Các nghiên cứu cần chỉ rõ các yếu tố tiên lượng tốt để lựa chọn bệnh nhân thích hợp phẫu thuật.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTBMTBG ở NCT. Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng nhất, với bệnh nhân ở giai đoạn sớm có tiên lượng tốt hơn. Kích thước khối u, chức năng gan, và sự hiện diện của các bệnh lý nền cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc kiểm soát tốt các bệnh lý nền và chăm sóc sau phẫu thuật chu đáo có thể cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân.

4.3. Biến chứng và tái phát sau phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan có thể gây ra một số biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, suy gan, và rò mật. NCT có nguy cơ cao hơn bị biến chứng do chức năng gan suy giảm và bệnh lý nền. Tái phát UTBMTBG là một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật. Việc theo dõi sát sao sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng và tái phát. Các phương pháp điều trị bổ trợ như hóa trị, xạ trị có thể được sử dụng để giảm nguy cơ tái phát. Việc tái khám định kỳ là bắt buộc.

V. Kết Luận Hướng Đi Mới trong Điều Trị UTBMTBG cho NCT

Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật UTBMTBG ở NCT đã mang lại những hiểu biết sâu sắc hơn về bệnh lý này ở nhóm đối tượng đặc biệt này. Phẫu thuật cắt gan theo Takasaki là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho NCT bị UTBMTBG, đặc biệt khi được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp chẩn đoán sớm hơn và các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn, phù hợp với thể trạng của NCT. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật cắt gan theo Takasaki trong điều trị UTBMTBG ở NCT. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng để hỗ trợ việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các yếu tố liên quan đến bệnh nhân trước khi quyết định phẫu thuật. Kết quả này tạo tiền đề cho các nghiên cứu lớn hơn và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.

5.2. Hạn chế của nghiên cứu và hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thiết kế nghiên cứu hồi cứu. Do đó, cần có các nghiên cứu lớn hơn với thiết kế nghiên cứu tiến cứu để khẳng định kết quả. Nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán sớm UTBMTBG và dự đoán kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng cần đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

5.3. Lời khuyên cho bệnh nhân và người nhà

UTBMTBG là một bệnh lý nghiêm trọng, nhưng việc chẩn đoán sớm và điều trị đúng cách có thể cải thiện tiên lượng sống. NCT bị UTBMTBG nên tìm đến các trung tâm chuyên khoa để được tư vấn và điều trị bởi các bác sĩ giàu kinh nghiệm. Việc tuân thủ phác đồ điều trị và theo dõi sát sao sau phẫu thuật là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất. Người nhà nên hỗ trợ và động viên bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Hãy luôn giữ tinh thần lạc quan và hy vọng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết của đề tài và khoảng trống nghiên cứu

Già hóa dân số là một hiện tượng mang tính toàn cầu. Trong vòng ba thập kỷ qua, số lượng người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) trên thế giới đã tăng nhanh chóng từ 378 triệu người (năm 1980) lên 759 triệu người (năm 2010) và ước tính đạt 2 tỷ người vào năm 2050. Tại Việt Nam, tỷ lệ người cao tuổi trong cơ cấu dân số cũng gia tăng liên tục từ 7,2% năm 1989 lên 8,3% năm 1999 và 9,5% năm 2009. Cùng với quá trình già hóa, mô hình bệnh tật ở người cao tuổi chuyển dịch mạnh mẽ sang mô hình bệnh lý mạn tính không lây nhiễm và gánh nặng "bệnh tật kép", với trung bình mỗi người cao tuổi mắc khoảng 2,1 bệnh mạn tính phối hợp như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và suy giảm chức năng các cơ quan.

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG - Hepatocellular Carcinoma: HCC) là bệnh lý ác tính nguyên phát phổ biến nhất tại gan, chiếm khoảng 85-90% các khối u ác tính ở gan và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư trên thế giới. Tại Việt Nam, theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (Globocan 2012) và ghi nhận ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, UTBMTBG đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới (21,4%) và chiếm 13,5% tổng số ca ung thư tính chung cho cả hai giới. Đại đa số trường hợp UTBMTBG phát triển trên nền xơ gan và viêm gan mạn tính do virus viêm gan B (HBV) hoặc virus viêm gan C (HCV).

Trong các phương pháp điều trị triệt căn hiện nay, phẫu thuật cắt gan vẫn được xác định là phương pháp điều trị cơ bản, mang lại hiệu quả cao nhất và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Tuy nhiên, ở bệnh nhân cao tuổi, việc chỉ định và thực hiện phẫu thuật cắt gan gặp nhiều thách thức do thể trạng suy giảm, dự trữ chức năng gan hạn chế, tỷ lệ bệnh lý nội khoa phối hợp cao và nguy cơ tai biến chu phẫu phức tạp. Việc áp dụng các phương pháp cắt gan theo giải phẫu chuẩn mực, đặc biệt là kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngoài bao ngả sau theo Takasaki, nhằm kiểm soát chọn lọc mạch máu, giảm thiểu lượng máu mất trong mổ và bảo tồn tối đa nhu mô gan lành chức năng có ý nghĩa sống còn. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng và sự thiếu hụt các công trình nghiên cứu hệ thống về ứng dụng kỹ thuật này trên đối tượng người cao tuổi tại Việt Nam, tác giả Ngô Viết Thi đã thực hiện đề tài luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Ngoại khoa.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan ở người cao tuổi được phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ở người cao tuổi và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên (theo tiêu chuẩn phân định người cao tuổi của Liên Hiệp Quốc và Luật Người cao tuổi Việt Nam) được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và được chỉ định điều trị phẫu thuật cắt gan ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo phương pháp Takasaki.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa - gan mật chuyên sâu, bao gồm Bệnh viện Trung ương Quân đội 103 và Bệnh viện Bình Dân.
• Phạm vi nội dung: Đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kết hợp, triệu chứng lâm sàng, giá trị của các dấu ấn sinh học (AFP) và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT, CHT), kỹ thuật ngoại khoa trong mổ, kết quả chu phẫu sớm (lượng máu mất, truyền máu, tai biến, biến chứng theo Clavien-Dindo) và kết quả lâu dài (sống thêm toàn bộ, thời gian tái phát u).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và trường phái phẫu thuật tiền nhiệm

Luận án đã tổng thuật hệ thống lịch sử phát triển của phẫu thuật cắt gan và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị UTBMTBG trên thế giới và tại Việt Nam:

Trường phái / Tác giả	Thời gian	Đóng góp và đặc điểm kỹ thuật chính
Claude Couinaud	1954, 1957	Mô tả giải phẫu gan chia thành 8 hạ phân thùy dựa trên cấu trúc mạch máu và đường mật; phát hiện cấu trúc bao Glisson bao bọc chung động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật.
Lortat-Jacob	1952	Thực hiện phẫu thuật cắt gan phải theo giải phẫu đầu tiên trên thế giới bằng kỹ thuật phẫu tích cuống gan trong bao Glisson ngoài gan (bộc lộ và thắt riêng rẽ động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải trước khi cắt nhu mô).
Tôn Thất Tùng	1962	Phát triển phương pháp cắt gan có kế hoạch theo giải phẫu bằng cách tiếp cận cuống Glisson ngả trước: thắt tạm thời cuống gan (nghiệm pháp Pringle), rạch nhu mô gan theo các rãnh gan để tìm và cặp cắt các cuống Glisson trong gan.
Henry Bismuth	1982	Kết hợp kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong bao của Lortat-Jacob và tiếp cận ngả trước của Tôn Thất Tùng; phẫu tích kẹp tạm nhánh mạch máu một bên gan rồi cắt nhu mô theo các rãnh gan.
Makuuchi	-	Cải tiến kỹ thuật kiểm soát cuống gan bằng cách kẹp tạm toàn bộ cuống của một bên gan thay vì phẫu tích tách rời từng thành phần, hạn chế tổn thương cấu trúc mạch máu bất thường.
Ken Takasaki, Lanois	1986, 1992, 2007	Mô tả kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu bằng tiếp cận cuống Glisson ngoài bao ngả sau: phẫu tích bộc lộ chọn lọc 3 cuống Glisson chính (phân thùy phải, giữa, trái) tại rốn gan; chia nhỏ thành các nhánh thứ cấp và đơn vị hình nón (cone units).
Pringle / Cherqui	1908, 2006	Kỹ thuật cặp chặn toàn bộ cuống gan từng đợt để kiểm soát chảy máu trong mổ cắt gan; nhược điểm là gây thiếu máu toàn bộ phần nhu mô gan còn lại.

Các hệ thống phân loại và phác đồ quốc tế được luận án phân tích

1. Chẩn đoán hình ảnh và chỉ dấu sinh học:
   • Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD - 2010): Xác định ngưỡng nồng độ AFP gợi ý và tiêu chuẩn hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch/muộn (wash-in và wash-out).
   • Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu và Tổ chức Điều trị Ung thư Châu Âu (EASL - EORCT 2012, 2018): Đề xuất yêu cầu đồng thời 2 phương tiện hình ảnh điển hình cho các nốt u kích thước 1-2 cm nhằm giảm tỷ lệ dương tính giả (như các nốt loạn sản độ cao).
   • Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Việt Nam (2020): Tích hợp tiêu chuẩn hình ảnh học CT/MRI có chất tương phản từ chuyên biệt gan mật (Gd-EOB-DTPA), nồng độ AFP (ngưỡng 400 ng/ml hoặc tăng kết hợp nhiễm HBV/HCV) và chỉ định sinh thiết gan hạn chế để tránh nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư (nguy cơ 2,7%).
2. Phân loại giai đoạn và chức năng gan:
   • Hệ thống phân loại Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC - 2010): Phân tầng giai đoạn từ rất sớm (0), sớm (A), trung gian (B), tiến triển (C) đến cuối (D) dựa trên sự kết hợp giữa đặc điểm u, chức năng gan Child-Pugh và chỉ số thể trạng (PS).
   • Phân loại APASL (2010): Khuynh hướng mở rộng chỉ định cắt gan cho các trường hợp u khu trú chưa xâm lấn thân chính tĩnh mạch cửa.
   • Thang điểm Child-Pugh, đánh giá nồng độ Bilirubin, Albumin máu, đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG ≤ 10 mmHg) và nghiệm pháp thanh lọc Indocyanine Green (ICG-R15) nhằm đảm bảo thể tích gan còn lại an toàn (tối thiểu 40% thể tích gan ban đầu ở nền gan xơ).

Khoảng trống nghiên cứu của luận án

Mặc dù kỹ thuật Takasaki đã khẳng định được ưu thế trên thế giới, các nghiên cứu chuyên sâu về cắt gan giải phẫu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngoài bao trên nhóm bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam còn rất hạn chế. Bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường cao, nồng độ AFP huyết thanh thường không tăng cao bằng nhóm người trẻ và nền gan có các đặc điểm bệnh sinh liên quan đến viêm gan C hoặc viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH). Luận án định vị trọng tâm vào việc giải quyết khoảng trống: chứng minh tính khả thi, an toàn ngoại khoa và hiệu quả điều trị ung thư của kỹ thuật cắt gan Takasaki trên nhóm đối tượng đặc thù này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Mô hình phân chia giải phẫu gan theo Takasaki: Gan được cấu thành từ 3 phân thùy chính và thùy đuôi:
  • Phân thùy phải (tương ứng phân thùy sau theo Tôn Thất Tùng, chiếm 30% thể tích gan).
  • Phân thùy giữa (tương ứng phân thùy trước theo Tôn Thất Tùng, chiếm 30% thể tích gan).
  • Phân thùy trái (tương ứng phân thùy giữa và phân thùy bên theo Tôn Thất Tùng, chiếm 30% thể tích gan).
  • Thùy đuôi (chiếm 10% thể tích gan).
• Cấu trúc tấm rốn gan (Hilar plate) và cuống Glisson: Tại rốn gan, động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật được bao Glisson bọc chung thành một cuống đặc vững chắc trước khi tiến vào nhu mô. Phía trên mặt phẳng rốn gan, các nhánh phân chia tương đối hằng định.
• Khái niệm đơn vị hình nón (Cone unit): Các nhánh Glisson chính chia thành nhánh thứ cấp cho từng hạ phân thùy, sau đó chia thành các nhánh tận nuôi dưỡng các vùng nhu mô có hình nón. Mỗi hạ phân thùy gan gồm 6-8 đơn vị hình nón. Kỹ thuật Takasaki cho phép cắt chọn lọc từ một phân thùy, một hạ phân thùy đến một hoặc nhiều đơn vị hình nón mà không làm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng phần gan còn lại.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  CƠ SỞ PHÂN CHIA GIẢI PHẪU THEO TAKASAKI                |
|                                                                         |
|  Cuống Glisson chính (Rốn gan)                                          |
|     |---> Phân thùy phải (30% thể tích gan - Phân thùy sau)             |
|     |---> Phân thùy giữa (30% thể tích gan - Phân thùy trước)           |
|     |---> Phân thùy trái (30% thể tích gan - Phân thùy bên & giữa)      |
|     +---> Thùy đuôi (10% thể tích gan)                                  |
|                                                                         |
|  Nhánh thứ cấp (Hạ phân thùy) ---> Nhánh ngoại vi nuôi Đơn vị hình nón  |
|                                    (Cone unit: 6 - 8 đơn vị / HPT)      |
+-------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, theo dõi dọc, kết hợp hồi cứu và tiến cứu không đối chứng.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân ≥ 60 tuổi; được chẩn đoán xác định UTBMTBG theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam hoặc AASLD/EASL; có chỉ định cắt gan và được thực hiện phẫu thuật cắt gan theo phương pháp tiếp cận ngoài bao Glisson của Takasaki; hồ sơ bệnh án, biên bản phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu; thể trạng suy kiệt nặng không thể gây mê phẫu thuật (ASA IV-V); chức năng gan mất bù (Child-Pugh C); u gan không còn khả năng cắt bỏ triệt để hoặc đã có di căn xa ngoài gan lan tràn.
• Quy trình kỹ thuật ngoại khoa:
  1. Mở bụng theo đường mổ chuẩn, đánh giá ổ bụng, đánh giá mức độ xơ gan và tính chất khối u.
  2. Bộc lộ rốn gan, phẫu tích kiểm soát có chọn lọc các cuống Glisson chính (phải, giữa, trái) hoặc cuống phân thùy ở ngoài bao Glisson ngả sau.
  3. Kẹp thử cuống Glisson tương ứng để xác định ranh giới đổi màu nhu mô gan do thiếu máu cục bộ, xác định chính xác đường cắt gan giải phẫu.
  4. Phối hợp với bác sĩ gây mê hạ thấp áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong thì cắt nhu mô nhằm giảm áp lực dòng máu hồi lưu.
  5. Cắt nhu mô gan bằng dụng cụ chuyên dụng, khâu cột chọn lọc các nhánh mạch máu và đường mật nhỏ, kiểm soát tĩnh mạch gan.
  6. Kiểm tra cầm máu, kiểm tra rò mật diện cắt và đặt dẫn lưu ổ mổ.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và thông số phẫu thuật được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Sử dụng phần mềm thống kê y học chuyên dụng để xử lý: tính toán các biến số định lượng (trung bình, độ lệch chuẩn), biến số định tính (tần số, tỷ lệ phần trăm); phân tích sống thêm và tái phát theo phương pháp Kaplan-Meier; kiểm định ý nghĩa thống kê bằng Log-rank test, Chi-square test hoặc Fisher's exact test với ngưỡng có ý nghĩa $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn về người cao tuổi, bệnh lý UTBMTBG và các kỹ thuật phẫu thuật gan:

• Đặc điểm nhân khẩu học và sức khỏe người cao tuổi: Phân tích tốc độ già hóa dân số tại Việt Nam và trên thế giới. Tác giả chỉ rõ đặc trưng sức khỏe người cao tuổi với 4/5 số người cao tuổi mắc các bệnh mạn tính; gánh nặng bệnh không lây nhiễm chiếm 62% số mắc và 61% số tử vong (theo nghiên cứu năm 2005). Các bệnh lý nội khoa kèm theo phổ biến gồm: tim mạch, tăng huyết áp (45,6%), bệnh xương khớp (40,62%), bệnh tiền liệt tuyến (63,8%), đái tháo đường và COPD (12,6%).
• Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh UTBMTBG ở người cao tuổi: Ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới có xu hướng cao hơn nhóm người trẻ do tuổi thọ nữ cao hơn; tỷ lệ liên quan đến nhiễm HCV và bệnh gan nhiễm mỡ thoái hóa không do rượu (NASH/hội chứng chuyển hóa) chiếm ưu thế hơn so với nhiễm HBV.
• Giá trị của các phương pháp chẩn đoán:
  • Chỉ điểm ung thư (AFP): Luận án phân tích bảng độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP theo khuyến cáo của APASL (2010):

Ngưỡng AFP (ng/ml)	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	Giá trị tiên đoán dương
20	49% - 71%	49% - 86%	1,28 - 4,03
200	04% - 31%	76% - 100%	1,13 - 54,25

• Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng là phương tiện tầm soát cơ bản (độ nhạy 33-96%, độ đặc hiệu >90%). Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc tương phản đóng vai trò quyết định chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh điển hình giàu mạch thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch/chậm mà không cần sinh thiết.
• Sinh thiết u gan: Chỉ định chọn lọc khi hình ảnh không điển hình do nguy cơ chảy máu và gieo rắc tế bào ung thư đường kim (tỷ lệ 2,7%).
• Đánh giá chức năng gan và chỉ định cắt gan: Phân tích bảng phân loại Child-Pugh dựa trên 5 thông số (Albumin, Bilirubin, tỷ lệ Prothrombin/INR, cổ chướng, bệnh não gan), giá trị của độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG ≤ 10 mmHg) và thể tích gan tồn lưu.
• Nguyên lý phẫu thuật cắt gan theo Takasaki: Phân tích ưu thế của việc kiểm soát cuống Glisson ngoài bao ngả sau, so sánh với các kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng, Lortat-Jacob, Henry Bismuth và Pringle.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu khoa học:

• Quy chuẩn mẫu nghiên cứu: Mô tả cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cao tuổi và các bước thu thập bệnh án theo mẫu chuẩn hóa (Phụ lục 1, Phụ lục 2, Phụ lục 3).
• Quy trình đánh giá tiền phẫu: Đánh giá tình trạng toàn thân theo thang điểm ASA, đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh, định lượng men gan AST, ALT, Bilirubin, Albumin, tiểu cầu máu, định lượng AFP huyết thanh, phân loại giai đoạn theo AJCC và BCLC.
• Kỹ thuật phẫu thuật chi tiết:
  • Mô tả kỹ thuật mở bụng, bộc lộ các dây chằng quanh gan.
  • Kỹ thuật phẫu tích tấm rốn gan (hilar plate) để luồn dây kiểm soát 3 nhánh Glisson chính (phân thùy phải, phân thùy giữa, phân thùy trái).
  • Thắt chọn lọc cuống Glisson ngoài bao tương ứng với phần gan mang u, quan sát ranh giới đổi màu nhu mô rõ nét trên bề mặt gan.
  • Chiến lược sử dụng dụng cụ cắt nhu mô gan và hạ áp lực tĩnh mạch trung tâm phối hợp cùng kíp gây mê.
  • Xử lý các mạch máu và đường mật ngoại vi, bảo tồn nguyên vẹn các đơn vị hình nón của phần gan lành còn lại.
• Thu thập dữ liệu trong mổ và giải phẫu bệnh: Ghi nhận loại phẫu thuật (cắt phân thùy trước, phân thùy sau, cắt gan trái, cắt hạ phân thùy), lượng máu mất trong mổ, lượng máu truyền, thời gian mổ, kích thước u, tình trạng diện cắt (R0/R1), tình trạng vỏ bao u và độ biệt hóa mô bệnh học.
• Theo dõi hậu phẫu và kiểm soát biến chứng: Phân loại biến chứng theo thang điểm quốc tế Dindo-Clavien (chảy máu, rò mật, suy gan, báng bụng, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ). Đánh giá động thái hồi phục men gan, Albumin sau mổ.
• Phương pháp xử lý số liệu và Đạo đức nghiên cứu: Tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc y đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo mật thông tin bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày kết quả nghiên cứu một cách hệ thống qua các bảng số liệu và biểu đồ:

• Đặc điểm chung và bệnh lý kết hợp:
  • Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo các nhóm tuổi cao.
  • Tỷ lệ cao bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kết hợp: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, COPD (thể hiện qua Bảng 3.3 và Bảng 3.4 về nguy cơ phẫu thuật và phân loại ASA).
  • Phân loại chức năng gan trước mổ (Bảng 3.5): Đa số bệnh nhân thuộc nhóm Child-Pugh A.
• Đặc điểm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:
  • Nồng độ men gan AST, ALT, Bilirubin và số lượng tiểu cầu trước mổ (Bảng 3.6, Bảng 3.7).
  • Tỷ lệ tăng AFP trước mổ: Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cao tuổi có nồng độ AFP không tăng cao hoặc dưới ngưỡng 200-400 ng/ml.
  • Đặc điểm hình ảnh u trên siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) (Bảng 3.9, Bảng 3.10, Bảng 3.11) thể hiện rõ tính chất ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch/chậm.
  • Kích thước u và phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (Bảng 3.14, Bảng 3.15).
• Đặc điểm phẫu thuật và giải phẫu bệnh:
  • Tình trạng vỏ bao u và độ biệt hóa tế bào học (Bảng 3.17).
  • Các loại phẫu thuật cắt gan được thực hiện theo kỹ thuật Takasaki (cắt gan phân thùy trước, phân thùy sau, gan trái, hạ phân thùy...).
  • Lượng máu mất trong mổ (Bảng 3.19) và tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu trong mổ (Bảng 3.20).
  • Mối liên quan giữa diện cắt phẫu thuật và khối u (Bảng 3.21), tỷ lệ đạt diện cắt an toàn về mặt ung thư học (R0).
• Kết quả sớm sau phẫu thuật:
  • Quá trình hồi phục sau mổ và diễn biến xét nghiệm men gan, Albumin máu hậu phẫu (Bảng 3.22, Bảng 3.23, Biểu đồ 3.3).
  • Tỷ lệ biến chứng chung và phân độ biến chứng sau mổ theo thang điểm Dindo-Clavien (Bảng 3.24, Bảng 3.25): Các biến chứng thường gặp gồm cổ chướng sau mổ, rò mật, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tỷ lệ tử vong chu phẫu được kiểm soát ở mức thấp.
• Kết quả lâu dài và các yếu tố tiên lượng:
  • Xác suất sống thêm toàn bộ sau cắt gan (Biểu đồ 3.4).
  • Thời gian sống thêm trung bình và mối liên quan với các yếu tố: nồng độ AFP trước mổ (Biểu đồ 3.5), kích thước khối u (Biểu đồ 3.6), giai đoạn bệnh AJCC (Biểu đồ 3.7), độ biệt hóa u gan (Bảng 3.26).
  • Tỷ lệ và thời gian tái phát u sau mổ liên quan đến nồng độ AFP (Biểu đồ 3.8), kích thước khối u (Biểu đồ 3.9), tình trạng truyền máu trong mổ (Biểu đồ 3.10) và độ biệt hóa mô bệnh học (Bảng 3.27).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm nhân khẩu học và bệnh lý kết hợp: Bệnh nhân cao tuổi bị UTBMTBG có các đặc thù lâm sàng riêng biệt so với người trẻ. Sự hiện diện của nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm đòi hỏi công tác đánh giá tiền phẫu đa chuyên khoa, phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ nội khoa.
• Về giá trị của các phương tiện chẩn đoán: Thảo luận về việc nồng độ AFP ở người cao tuổi thường thấp hơn, do đó không thể chỉ dựa vào AFP để tầm soát hay chẩn đoán loại trừ, mà chụp cắt lớp vi tính đa dãy hoặc chụp cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản giữ vai trò quyết định hàng đầu trong chẩn đoán xác định mà không cần sinh thiết u.
• Về tính ưu việt của kỹ thuật cắt gan Takasaki ở người cao tuổi:
  • Kiểm soát chọn lọc mạch máu: Phẫu tích cuống Glisson ngoài bao tại rốn gan theo ngả sau giúp nhanh chóng xác định và cô lập phân thùy/hạ phân thùy gan mang u mà không cần phẫu tích rời từng thành phần trong bao Glisson, tránh nguy cơ tổn thương mạch máu bất thường.
  • Bảo tồn chức năng gan: Tránh được tình trạng thiếu máu toàn bộ gan như khi áp dụng nghiệm pháp Pringle kéo dài, từ đó giảm thiểu tối đa tổn thương thiếu máu - tái tưới máu trên nền nhu mô gan xơ hóa của người già, hạn chế biến chứng suy gan sau mổ.
  • Độ an toàn ung thư học: Giúp lấy trọn vẹn đơn vị giải phẫu gan mang u cùng các vi huyết khối tĩnh mạch cửa di căn theo dòng máu, đảm bảo diện cắt R0.
• Về kiểm soát mất máu và biến chứng: Thảo luận vai trò của việc hạ thấp áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong thì cắt nhu mô gan; phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng theo Dindo-Clavien và các biện pháp chăm sóc hồi phục sớm (ERAS).
• Về các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn và tái phát: Phân tích ảnh hưởng của kích thước u (> 5 cm), nồng độ AFP tăng cao, giai đoạn bệnh tiến triển, độ biệt hóa kém và việc truyền máu trong mổ đến nguy cơ tái phát sớm và thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Luận án đã cung cấp một bức tranh toàn diện, cập nhật và có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô hình bệnh tật kết hợp và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cao tuổi bị ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam.
2. Chứng minh một cách khoa học rằng: Tuổi cao đơn thuần không phải là chống chỉ định của phẫu thuật cắt gan điều trị UTBMTBG. Nếu bệnh nhân được đánh giá đầy đủ chức năng gan (Child-Pugh A), chỉ số thể trạng tốt (ASA, PS phù hợp) và kiểm soát ổn định các bệnh lý nội khoa kèm theo, phẫu thuật cắt gan vẫn đem lại hiệu quả điều trị triệt căn và kết quả sống thêm lâu dài.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn ngoại khoa

1. Khẳng định tính an toàn, khả thi và hiệu quả cao của kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngoài bao theo phương pháp Takasaki trên bệnh nhân cao tuổi. Kỹ thuật này giúp kiểm soát chọn lọc nguồn cấp máu, giảm thiểu lượng máu mất trong mổ, hạn chế tỷ lệ phải truyền máu và bảo tồn tối đa thể tích nhu mô gan chức năng còn lại.
2. Xác lập quy trình phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức trong việc kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm (hạ CVP) khi cắt nhu mô gan, góp phần làm giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng chu phẫu theo phân độ Dindo-Clavien.
3. Nhận diện các yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm sau mổ (kích thước khối u, nồng độ AFP, truyền máu trong mổ, độ biệt hóa mô học), giúp các nhà lâm sàng định hướng theo dõi hậu phẫu và lựa chọn chiến lược điều trị bổ trợ phù hợp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đẩy mạnh chương trình tầm soát phát hiện sớm UTBMTBG ở người cao tuổi có yếu tố nguy cơ (nhiễm HBV, HCV, hội chứng chuyển hóa, xơ gan) bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ định kỳ.
• Nhân rộng việc đào tạo và ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu Takasaki tại các trung tâm ngoại khoa tiêu hóa - gan mật nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.
• Thiết lập quy trình chăm sóc chu phẫu đa chuyên khoa (kết hợp ngoại khoa, gây mê hồi sức, nội khoa lão khoa và phục hồi chức năng) đối với bệnh nhân cao tuổi có chỉ định can thiệp ngoại khoa lớn.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng bệnh nhân cao tuổi được chọn lọc kỹ lưỡng về chức năng gan và thể trạng để thực hiện phẫu thuật cắt gan, do đó kết quả chưa phản ánh toàn bộ quần thể bệnh nhân UTBMTBG cao tuổi trong cộng đồng (nhiều trường hợp phát hiện ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật).
• Việc theo dõi thời gian sống thêm lâu dài ở người cao tuổi chịu ảnh hưởng của các yếu tố nhiễu do tỷ lệ tử vong cạnh tranh từ các bệnh lý mạn tính kết hợp (tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường) không liên quan trực tiếp đến ung thư gan.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan theo phương pháp Takasaki ở người cao tuổi nhằm giảm thiểu sang chấn phẫu thuật và thúc đẩy hồi phục sớm sau mổ.
• Nghiên cứu kết hợp phẫu thuật cắt gan với các phương pháp điều trị đa mô thức hiện đại (TACE, RFA, liệu pháp nhắm trúng đích Sorafenib, liệu pháp miễn dịch) trong điều trị UTBMTBG tái phát ở người cao tuổi.
• Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của các dấu ấn sinh học mới (DCP, AFP-L3, Glypican-3) trong chẩn đoán sớm và theo dõi sau phẫu thuật trên đối tượng người cao tuổi.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Đối với bác sĩ phẫu thuật ngoại gan mật: Cung cấp tài liệu mô tả chi tiết về giải phẫu rốn gan, kỹ thuật bộc lộ cuống Glisson ngoài bao ngả sau theo Takasaki, kỹ thuật cắt gan theo các đơn vị hình nón (cone units) và chiến lược hạn chế mất máu trong mổ.
• Đối với bác sĩ gây mê hồi sức: Cung cấp căn cứ thực tiễn về kỹ thuật kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong phẫu thuật cắt gan, đánh giá phân loại nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm ASA và quản lý hồi sức hậu phẫu cho người cao tuổi có nhiều bệnh lý nền.
• Đối với bác sĩ nội tiêu hóa - gan mật và lão khoa: Cung cấp thông tin dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, phác đồ chẩn đoán hình ảnh theo Bộ Y tế, AASLD, EASL và các tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, ICG) để đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời.
• Đối với học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật thu thập xử lý số liệu y học và phân tích sống còn Kaplan-Meier.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki có điểm khác biệt cốt lõi nào so với các kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob?

Kỹ thuật Takasaki thực hiện kiểm soát cuống Glisson ngoài bao ngả sau ngay tại rốn gan trước khi cắt nhu mô. Khác với kỹ thuật Lortat-Jacob (phải phẫu tích tách rời từng thành phần động mạch, tĩnh mạch cửa và ống mật trong bao ngoài gan) và kỹ thuật Tôn Thất Tùng (cặp Pringle tạm thời rồi cắt nhu mô ngả trước theo các rãnh gan để tìm thắt cuống trong gan), kỹ thuật Takasaki giữ nguyên bao Glisson bọc chung 3 thành phần, cho phép thắt chọn lọc cuống của từng phân thùy/hạ phân thùy mà không gây thiếu máu toàn bộ gan, xác định rõ ranh giới đổi màu nhu mô và bảo tồn tối đa các đơn vị hình nón (cone units) của phần gan lành.

2. Tại sao nồng độ AFP huyết thanh ở người cao tuổi bị UTBMTBG cần được đánh giá thận trọng trong chẩn đoán?

Nồng độ AFP trong máu ở người cao tuổi bị UTBMTBG có xu hướng thấp hơn so với người trẻ (đặc biệt ở các khối u kích thước nhỏ dưới 3-5 cm, nồng độ thường dưới 200-400 ng/ml). Do đó, AFP chỉ có giá trị gợi ý và tiên lượng chứ không mang tính quyết định chẩn đoán xác định hay loại trừ. Chẩn đoán xác định UTBMTBG ở người cao tuổi phải dựa chủ yếu vào hình ảnh học điển hình trên CT scan hoặc MRI bụng có chất cản quang/tương phản từ (wash-in thì động mạch và wash-out thì tĩnh mạch/chậm).

3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cao tuổi cho chỉ định phẫu thuật cắt gan trong luận án là gì?

Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chọn phẫu thuật khi khối u còn khu trú, có khả năng cắt bỏ trọn vẹn theo giải phẫu; chức năng gan còn bù tốt (Child-Pugh A hoặc Child-Pugh B chọn lọc, bilirubin máu bình thường, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng); thể trạng cho phép chịu đựng phẫu thuật gây mê (phân độ ASA phù hợp) và các bệnh lý nội khoa mạn tính kết hợp (tim mạch, huyết áp, đái tháo đường, hô hấp) đã được điều trị ổn định.

4. Bác sĩ gây mê hồi sức đóng vai trò như thế nào trong thì cắt nhu mô gan theo phương pháp Takasaki?

Trong thì cắt nhu mô gan, sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê là yếu tố quyết định để hạn chế mất máu. Bác sĩ gây mê cần chủ động hạ thấp áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nhằm làm giảm áp lực máu hồi lưu từ tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan về diện cắt nhu mô. Đồng thời, kíp gây mê phải chuẩn bị sẵn sàng các phương án hồi sức và truyền máu khi có biến cố mất máu cấp trong mổ.

5. Những yếu tố nào liên quan chặt chẽ nhất đến thời gian sống thêm và nguy cơ tái phát sau mổ cắt gan ở người cao tuổi?

Theo kết quả nghiên cứu và phân tích thống kê của luận án, các yếu tố chính ảnh hưởng đến tiên lượng sống thêm và tỷ lệ tái phát bao gồm: kích thước khối u (u lớn làm tăng nguy cơ tái phát), nồng độ AFP trước mổ, giai đoạn tiến triển của bệnh theo AJCC/BCLC, tình trạng truyền máu trong mổ, độ biệt hóa mô học của tế bào u và tính triệt căn của diện cắt phẫu thuật (đạt diện cắt R0).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Viết Thi là công trình nghiên cứu ngoại khoa chuyên sâu, có giá trị khoa học và thực tiễn cao trong lĩnh vực điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ở người cao tuổi tại Việt Nam. Nghiên cứu đã làm rõ các đặc trưng lâm sàng, cận lâm sàng, mô hình bệnh lý đồng mắc và khẳng định tính ưu việt của phương pháp cắt gan theo giải phẫu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngoài bao theo Takasaki. Kết quả của luận án chứng minh phẫu thuật cắt gan Takasaki giúp kiểm soát mạch máu chọn lọc, giảm thiểu mất máu, bảo tồn tối đa chức năng gan tồn lưu và đạt độ an toàn cao về mặt ung thư học, mở ra cơ hội điều trị triệt căn và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh cao tuổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về người cao tuổi 1. Định nghĩa Lão hóa là một quá trình sinh học tự nhiên mang tính tất yếu ngoài tầm kiểm soát của con người.

Tùy theo đặc trưng của từng xã hội mà già hóa có ý nghĩa khác nhau. Vì vậy, khái niệm người cao tuổi không giống nhau ở những quốc gia, khu vực khác nhau trên thế giới. Với đa số các quốc gia phát triển, độ tuổi quy định là người cao tuổi phải từ 65 tuổi trở lên. Để thuận tiện cho việc so sánh giữa các quốc gia, liên hiệp quốc chấp nhận mốc để xác định dân số NCT là từ 60 tuổi trở lên [8].

Quy định này cũng được đề cập trong Luật người cao tuổi của Việt Nam [9]. Một số đặc trưng nhân khẩu học của người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam Già hóa dân số là một hiện tượng mang tính toàn cầu, xảy ra ở mọi quốc gia và ảnh hưởng đến mọi quốc gia, dân tộc. Dân số NCT ở nhiều nước trên thế giới đang tăng nhanh và sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới cả về số lượng cũng như tỷ lệ trong tổng dân số [3]. Mặc dù NCT đều tăng ở tất cả các nơi trên thế giới, nhưng tốc độ phát triển nhanh nhất lại diễn ra ở các nước đang phát triển.

Trung bình mỗi năm, dân số NCT trên thế giới có thêm 29 triệu người, trên 80% số này ở các nước đang phát triển. Như một kết quả tất yếu, tỷ lệ dân số NCT sống ở các nước đang phát triển năm 2010 là 65% sẽ tăng lên 80% vào năm 2050 [1]. Ở đại đa số các quốc gia, tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên sống ở khu vực nông thôn cao hơn thành thị, mặc dù tỷ suất sinh ở nông thôn cao hơn thành thị và cơ cấu dân số lẽ ra phải trẻ hơn thành thị. Lý do của hiện tượng này là do có nhiều người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động di cư ra thành thị để tìm 4 kiếm việc làm.

Có một sự khác biệt lớn về đặc điểm dân số giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển. Ở các nước phát triển, phần lớn NCT sống ở khu vực thành thị, trong khi đó phần lớn NCT ở các nước đang phát triển lại sống ở khu vực nông thôn [1]. Xu hướng nữ giới sống lâu hơn nam giới làm cho tỷ số giới tính ở người từ 60 tuổi trở lên có một khoảng cách tương đối rõ ràng. Tỷ lệ nữ giới ở những người tuổi từ 60 trở lên là 54%, tỷ lệ này khoảng 63% ở những người tuổi từ 80 trở lên và cao hơn nữa ở lứa tuổi 100 [1].

Chỉ số giới tính ở NCT Việt Nam cũng có những đặc điểm tương tự như các quốc gia khác trên thế giới cụ thể là: tuổi càng cao thì tỷ lệ nam giới càng thấp. Tỷ số giới tính càng thấp khi tuổi thọ trung bình được tăng lên và vì vậy tỷ số giới tính ở NCT Việt Nam có xu hướng giảm dần theo thời gian [2]. Đặc điểm sức khỏe người cao tuổi Người cao tuổi thường kết hợp những suy giảm về chức năng của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể làm cho sức khỏe người cao tuổi bị suy giảm thường mắc bệnh mạn tính. Kết quả những nghiên cứu gần đây về sức khỏe người cao tuổi ở Việt Nam cho thấy: Có khoảng từ 18,1- 57,7% người cao tuổi tự đánh giá có sức khỏe kém 4/5 số người cao tuổi mắc các bệnh mạn tính và trung bình mỗi người cao tuổi có khoảng 2,1 bệnh mạn tính [3], [10].

Thách thức lớn nhất đối với việc chăm sóc sức khỏe người cao tuổi hiện nay là mô hình và nguyên nhân bệnh tật của NCT đang thay đổi nhanh chóng khiến cho gánh nặng “bệnh tật kép” ngày càng rõ. Một mặt, NCT đang phải chịu nhiều bệnh do lão hóa gây ra; mặt khác, NCT cũng phải chịu các bệnh phát sinh do thay đổi lối sống dưới tác động của quá trình tăngtrưởng và phát triển kinh tế. Những bệnh thường gặp ở người cao tuổi là các bệnh mạn tính như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA), đột quỵ, đái tháo đường, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thoái hóa khớp, loãng xương, sa sút trí tuệ, 5 trầm cảm, mù lòa và giảm thị lực; các bệnh này là nguyên nhân chính gây giảm sút sức khoẻ ở người cao tuổi [11]. Trên thế giới Khi các Quốc gia tiến hành công nghiệp hóa, việc thay đổi lối sống và việc làm là nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi về mô hình bệnh tật.

Ở các quốc gia phát triển, mối quan tâm hàng đầu về sức khỏe là phòng ngừa và điều trị các bệnh mạn tính (tim mạch, ung thư, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, Alzheimer), tăng hiệu quả chăm sóc nội trú, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu có hiệu quả, dịch vụ chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi [12]. Trong khi các nước đang phát triển phải tiếp tục giải quyết các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng… đồng thời phải đối phó với sự gia tăng nhanh chóng các bệnh không lây truyền trong điều kiện hệ thống chăm sóc sức khỏe còn nhiều thiếu thốn. Tại các nước phát triển, tuổi già là nguyên nhân dẫn đến tình trạng tàn phế và các bệnh mạn tính. Những tàn phế thường gặp là giảm thị lực, giảm thính lực và ngã chấn thương [13].

Trên thế giới có khoảng 180 triệu người bị tàn phế về thị giác, khoảng 4% NCT bị khiếm thị mà nguyên nhân chính là do đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, thoái hoá điểm vàng và bệnh võng mạc do đái tháo đường. Người cao tuổi cũng dễ bị mắc các bệnh do rối loạn chuyển hóa. Nghiên cứu của Lai S.123 NCT (>65 tuổi) thấy hàm lượng acid uric trung bình là 7.4 ± 1,6mg/dl ở nam giới và 6,3 ±1,6 mg/dl ở nữ giới. Các yếu tố có liên quan với tăng acid uric máu là bệnh lý thận mạn, tăng cholesterol và triglyceride máu [14].

Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các yếu tố như thái độ hành vi, lối sống ít vận động, dinh dưỡng không hợp lý, thói quen hút thuốc lá và uống rượu cũng góp phần ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của NCT. Việt Nam Mô hình bệnh tật của người cao tuổi Việt Nam là mô hình chuyển từ bệnh lây nhiễm sang bệnh mạn tính, không lây nhiễm. Đây đang là một thách thức lớn vì các bệnh không lây nhiễm thường có thời gian tiềm tàng kéo dài với các tình trạng tiền bệnh như thừa cân, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn glucose máu và một số rối loạn chuyển hóa khác [15], [16]. Bệnh không lây nhiễm có chung các yếu tố nguy cơ, các yếu tố này được chia làm 3 nhóm: các yếu tố về hành vi, lối sống (thói quen hút thuốc, lạm dụng rượu bia, chế độ dinh dưỡng không hợp lý (ăn ít rau, nhiều thịt.), thói quen ít vận động; các yếu tố về môi trường (môi trường tự nhiên, môi trường chính trị, xã hội, kinh tế); các yếu tố nguy cơ không thay đổi được (tuổi, giới tính, chủng tộc.

Điều đáng nói là nguy cơ mắc các bệnh không lây nhiễm tăng dần theo tuổi do sự phơi nhiễm trong một thời gian dài các bộ phận chức năng của cơ thể và giảm khả năng hệ thống miễn dịch [18]. Năm 1996, tỷ lệ mắc bệnh lây nhiễm chiếm 37%, trong đó chết là 33%; bệnh không lây nhiễm theo thứ tự là 50% và 43%; đến năm 2005, bệnh lây nhiễm giảm còn 25% và 16%; các bệnh không lây nhiễm lại tăng cao 62%, trong đó tỷ lệ chết là 61%. Vì vậy, đối với người cao tuổi Việt Nam, bệnh không lây nhiễm lại càng trở nên nghiêm trọng hơn và việc điều trị rất tốn kém do bệnh thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn. Nghiên cứu của Phạm Thắng và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2009) chỉ ra rằng nguy cơ khuyết tật của người cao tuổi ở Việt Nam cũng rất cao, trong đó khuyết tật thường gặp là mất thị lực và thính lực [8], [13].

Tình trạng này có thể khiến cho người cao tuổi bối rối, tự ti và giảm giao tiếp xã hội. Xét theo độ tuổi, kết quả từ Tổng Điều tra Dân số và nhà ở năm 2009 cho thấy tỷ lệ khuyết tật của người cao tuổi tăng lên khi tuổi cao hơn. Nghiên cứu của Đàm Hữu Đắc và cộng sự (2010) cho thấy 95% người cao tuổi có bệnh và chủ yếu 7 là các bệnh như: xương khớp (40,62%); tim mạch và huyết áp (45,6%); tiền liệt tuyến (63,8%); rối loạn tiểu tiện (35,7%) và phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính (12,6%) [19]. Những bệnh tật phát sinh do thay đổi lối sống như sa sút tâm thần và trầm cảm lại có xu hướng tăng và tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh này tăng lên khi tuổi cao.

Tình hình ung thư tế bào gan trên thế giới và Việt Nam Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở gan, chiếm tỷ lệ khoảng 85-90% [20]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (Globocan 2012), tại Việt Nam, UTBMTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở giới nam. Ở nữ giới, ung thư gan xếp vị trí thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi. Khoảng 80-90% UTBMTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa và đa số phát triển từ viêm gan do siêu vi [21].

Theo thống kê khoảng 25- 55% bệnh nhân UTBMTBG ở các nước phát triển và Âu Mỹ có nhiễm siêu vi viêm gan C [4]. Trong khi đó tại các nước vùng Đông Nam Á như Việt Nam tỷ lệ nhiễm viêm gan B chiếm ưu thế hơn [4]. Nhờ sự phát triển của y học, vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh UTBMTBG hiện nay có nhiều thay đổi và tiến bộ. UTBMTBG có xu hướng được chẩn đoán sớm hơn nhờ vào các chương trình tầm soát ở nhóm BN nguy cơ.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện và chẩn đoán bản chất khối u kích thước nhỏ với độ chính xác cao mà không cần sinh thiết. Chẩn đoán bệnh sớm, đánh giá giai đoạn (GĐ) bệnh chính xác, phương pháp điều trị đa dạng- hiệu quả, điều trị ít xâm lấn là những tiến bộ trong thời gian gần đây nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho BN. UTBMTBG ở người cao tuổi trong nhiều nghiên cứu thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, có thể do tuổi thọ phụ nữ cao hơn [48]. Và liên quan chủ yếu đến nhiễm VGSV C.