CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT THỪA VÀ ÁP XE RUỘT THỪA Ruột thừa được mô tả lần đầu tiên vào năm 1522 bởi nhà giải phẫu học Berengarius Carpus ở Bologna. Ông đã mô tả ruột thừa là “phần thêm vào” ở cuối manh tràng, trong lòng rỗng, có đường kính nhỏ hơn ngón tay út [4]. Năm 1759, Mestivies báo cáo một trong những trường hợp viêm ruột thừa đầu tiên, báo cáo này được xem là sự mô tả có căn cứ về bệnh lý viêm ruột thừa. đã cho rằng viêm ruột thừa thủng là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phúc mạc và gây tử vong ở người trẻ tuổi, nhưng giá trị của quan sát này đã bị phủ nhận bởi các nhận xét sai lầm của Duputren B.
(1833), người đã gán cho bệnh lý viêm quanh manh tràng hơn là của ruột thừa. Fitz quan sát thấy triệu chứng của 209 trường hợp viêm phúc mạc tương tự triệu chứng của 257 trường hợp quan sát thấy ruột thừa thủng, và khuyến cáo rằng cắt ruột thừa là phương pháp điều trị cho kết quả tốt nhất và phải được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh. Ông đã đề nghị dùng từ “viêm ruột thừa” thay thế cho thuật ngữ “viêm quanh manh tràng”. Năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra các triệu chứng lâm sàng kinh điển của viêm ruột thừa cấp, các mốc bệnh lý, đường mổ và cách thức phẫu thuật mà đến nay vẫn được áp dụng [4] Trải qua hơn 100 năm, bệnh lý này đã được hiểu một cách tương đối đầy đủ, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào giúp chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả điều trị viêm ruột thừa cấp.
Tuy nhiên vẫn còn những trường hợp nặng do biến chứng của viêm ruột thừa như: Áp xe ruột thừa,. 3 Bệnh VRT được Fernel (Pháp) mô tả năm 1554. Năm 1759 Mestivier (Pháp) đã mô tả trường hợp AXRT đầu tiên, nhưng bệnh tử vong, tiến hành mỗ tử thi phát hiện VRT vỡ gây AXRT. Ngày 19/4/1886“ Homans báo cáo điều trị thành công AXRT cho bé trai 11 tuổi.
Năm 1902 Treves đã điều trị AXRT thành công cho Vua Edward VII.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1 Phôi thai học RT phát triển từ túi thừa manh tràng (MT) ở bào thai. Khi bào thai được 6 tuần, nguyên thuỷ MT bắt đầu từ một chóp hình nón dọc theo bờ mạc treo ruột của phần cuối vòng ruột giữa. Đầu hình nón ở phía dưới của MT tạo ra một đoạn hình lồi là RT.2 Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộn ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở bên phải phía trước làm ruột thừa xoắn dần vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi manh tràng khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, ruột thừa dài từ 5 - 20cm đường kính từ 5 - 7mm [5]. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa có chiều dài 3 - 13cm, trung bình dài 8cm, lòng ruột thừa có đường kính 5 - 7mm [6] Gốc ruột thừa cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau so với vị trí của manh tràng [7] [8] [9]. Chiều dài của ruột thừa và sự bao phủ của phúc mạc với ruột thừa sẽ tạo các vị trí khác nhau của nó. Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: ruột thừa ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), ruột thừa hố chậu phải (31.01%), 4 ruột thừa cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3%, ruột thừa sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn [6]. Theo Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1996) thấy 83,4% ruột thừa ở hố chậu phải, 14,89% ruột thừa ở sau manh tràng, ruột thừa trong chậu hông chiếm 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [10] Trong y văn, một số dạng đặc biệt của ruột thừa được mô tả như sau: - Ruột thừa sau phúc mạc. - Ruột thừa ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng. - Ruột thừa quá dài ngọn ruột thừa kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau hố chậu trái.
- Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy ruột thừa ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải. - Không có ruột thừa. - Có hai ruột thừa.1: Các vị trí của ruột thừa * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [11] 5 Mạc treo ruột thừa là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi qua phía sau đoạn cuối hồi tràng. Nếu mạc treo ruột thừa dài thì ruột thừa thẳng, dễ tách; nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì tách rất khó.
Động mạch ruột thừa chạy từ bờ tự do của mạc treo ruột thừa, là nhánh của động mạch hồi - kết tràng. Ruột thừa không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa cấp, khi động mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng ruột thừa [12] [13]. Ở nhiều bệnh nhân còn có thêm động mạch ruột thừa phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của nó với manh tràng [9]. Tĩnh mạch của ruột thừa đổ và tĩnh mạch hồi manh tràng, sau đó đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Các đường bạch mạch từ mạc treo ruột thừa đổ vào các mạch hồi manh tràng.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [11] 1.3 Sinh lý ruột thừa - Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính: + Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chức lympho phát triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem ruột thừa như là cơ quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B. 6 + Chức năng bảo vệ: E. Sinhennhicop và Gross cho rằng ruột thừa có nhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chống lại vi trùng.
Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa (hệ thống bạch huyết ở ruột thừa) cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ thống bạch huyết của Amygdale ở vòm họng. + Chức năng tiêu hóa: ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men như Amylaza, Pepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ ruột thừa người trưởng thành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide.3 ÁP XE RUỘT THỪA 1.1 Triệu chứng lâm sàng - Áp xe ngoài phúc mạc Khi ruột thừa nằm sát thành bụng bên, sau bên hoặc sau như: ruột thừa sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạng lận cận cùng mạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập nó với các tạng còn lại ở trong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng. Thăm khám thấy một khối dính sát thành bụng trước bên hoặc sau bên liên tục với mào chậu, khối tròn, căng, ranh giới rõ, ấn đau, đôi khi sắp vỡ ra da làm ta thấy rõ các dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau.
Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt thêm với áp xe cơ thành bụng và áp xe cơ đái chậu, phân biệt với u manh trành xâm lấn vào thành bụng. Cần làm siêu âm và chụp khung đại tràng để chẩn đoán xác định. Xử trí: chọc dò trên điểm đau nhất, sưng nhất, căng nhất, gần thành bụng nhất, tốt nhất là chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm và theo kim chọc dò để rạch tháo mủ ngoài phúc mạc, không nhất thiết phải cắt ruột thừa. Nếu khi rạch không thấy ruột thừa thì chỉ cần tháo mủ để da hở hoàn toàn và hẹn bệnh nhân sau 6 tháng vào mổ cắt ruột thừa.
- Áp xe ruột thừa trong phúc mạc 7 Khi ruột thừa nằm quanh dễ mạc treo, ruột thừa vỡ mủ được các rễ mạc treo cùng các qui ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại. Bệnh nhân thường sốt cao dao động kèm triệu chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột, khám thấy khối u cạnh rốn bên phải cách xa thành bụng, ranh giới rõ, ấn rất đau, không di động, X quang có dấu hiệu tắc ruột, siêu âm cho ta thấy hình ảnh của áp xe. Trường hợp này phải mổ vào ổ bụng, hút sạch ổ áp xe, gỡ dính ruột, lập lại lưu thông của đường tiêu hóa, lau rửa sạch ổ bụng. - Áp xe vùng tiểu khung Khi ruột thừa vỡ nằm sau dưới tiểu khung thường thấy bệnh nhân đau vùng hạ vị, hố chậu phải đau ít và đau mơ hồ, phản ứng thành bụng không rõ, chủ yếu là đau vùng trên xương mu bên phải , sốt cao dao động.
Có đái rắt, đái buốt, thậm chí bí đái. Có kèm theo triệu chứng rối loạn tiêu hóa giống như lỵ: đau quặn, mót rặn phân lầy nhầy lẫn máu, thăm trực tràng và âm đạo túi cùng Douglas và cùng đồ bên phải thấy đau, cơ thắt hậu môn nhão, siêu âm thấy 1 khối áp xe trong tiểu khung. Nếu dẫn lưu, mủ được qua đường túi cùng Douglas chỉ sau 6 tháng hẹn bệnh nhân vào mổ lại để cắt ruột thừa. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa 1.
Siêu âm Hình 1.3 Hình ảnh áp xe ruột thừa trên siêu âm * Nguồn BV Medlatec [17] Do bản chất dịch nên hiện tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rất rõ, dich mủ thường không có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đôi khi có hiện diện của những bọt hơi đọng ở trên cao ổ áp xe hoặc rải rác trong dịch mủ của ổ áp xe. Khảo sát siêu âm Doppler cho thấy tình trạng sung huyết trên thành của ổ áp xe thể hiện sự gia tăng tín hiệu Doppler. Chụp cắt lớp vi tính Hình 1.4 Hình ảnh áp xe ruột thừa trên CLVT *Nguồn Dr Mohamed Saber [18] Fluid collection is seen in the appendicular region with or without air within. Many times an appendicolith may be visualized [18] (Có thể thấy dịch tích tụ ở vùng ruột thừa kèm theo khí hoặc không.
Có nhiều lúc có thể thấy cả sỏi). Có hình ảnh ổ áp xe vùng hố chậu phải, hình ảnh ruột thừa viêm đã vỡ, đôi khi thấy có sỏi phân bên trong ổ áp xe. Tốt nhất nên chụp có thuốc cản quang, chẩn đoán chính xác tình trạng ổ áp xe ruột thừa, đồng thời phân biệt được với các nguyên nhân khác. Cận lâm sàng khác 10 1.