Luận án về yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler

Luận án nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Yếu Tố Ảnh Hưởng Và Hiệu Quả Điều Trị Phục Hồi Gấp Khuỷu Bằng Phẫu Thuật Steindler
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu
• 1.2. Giải phẫu khớp khuỷu
• 1.3. Vai trò các cơ vùng khuỷu
• 1.4. Thần kinh chi phối vùng khuỷu
• 1.5. Bệnh lý mất chức năng gấp khuỷu
• 1.6. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Các bước tiến hành
• 2.6. Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên
• 2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu, chất liệu, phương pháp đo lường
• 2.8. Xử lý số liệu
• 2.9. Khống chế sai số
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
• 3.2. Nguyên nhân tổn thương
• 3.3. Cơ chế gây tổn thương
• 3.4. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật
• 3.5. Thời điểm chỉ định phẫu thuật
• 3.6. Tình trạng trước phẫu thuật
• 3.7. Thời gian phẫu thuật
• 3.8. Kết quả xa
• 3.9. Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 3.10. Phương pháp điều trị trước phẫu thuật
• 3.11. Tình trạng toàn thân của người bệnh
• 3.12. Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động
• 3.13. Vị trí cố định mảnh xương
• 3.14. Sức cơ gấp cổ tay
• 3.15. Sức cơ sấp cẳng tay
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
• 4.2. Kết quả phẫu thuật
• 4.2.1. Kết quả gần
• 4.2.2. Kết quả xa
• 4.3. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Mất gấp khuỷu là một di chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo Brunelli, tình trạng này có thể so sánh với việc mất một bàn tay. Do đó, việc điều trị phục hồi chức năng gấp khuỷu cần được ưu tiên. Nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng này, trong đó tổn thương thần kinh vận động là phổ biến nhất. Phẫu thuật Steindler, được phát triển từ năm 1918, là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả nhất hiện nay. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời điểm phẫu thuật và mức độ tổn thương.

1.1. Tình trạng bệnh nhân

Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật rất quan trọng. Đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh và chức năng gấp khuỷu là cần thiết để xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian từ khi xảy ra tổn thương đến khi phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc nắm rõ tình trạng bệnh nhân giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác hơn trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

II. Phẫu thuật Steindler

Phẫu thuật Steindler là một kỹ thuật phẫu thuật phục hồi chức năng gấp khuỷu bằng cách chuyển gân cơ. Kỹ thuật này đã được cải biên và áp dụng rộng rãi trong điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh. Kết quả phẫu thuật thường đạt từ 60% đến 80% ở mức độ tốt và rất tốt. Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không đạt được kết quả như mong đợi. Các yếu tố như vị trí cố định mảnh xương và sức cơ gấp cổ tay có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật Steindler bao gồm việc chuyển gân cơ từ vị trí khác để thay thế chức năng của các cơ bị tổn thương. Quy trình này đòi hỏi sự chính xác cao và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Việc thực hiện đúng quy trình kỹ thuật sẽ giúp tăng khả năng phục hồi chức năng gấp khuỷu cho bệnh nhân. Ngoài ra, việc chăm sóc sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm chức năng gấp khuỷu, thời gian phục hồi và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Kết quả cho thấy, những bệnh nhân có tình trạng tổn thương thần kinh nhẹ thường có kết quả phục hồi tốt hơn. Việc theo dõi và đánh giá định kỳ sau phẫu thuật giúp bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler. Tình trạng tổn thương thần kinh, thời gian phẫu thuật và sức cơ gấp cổ tay là những yếu tố quan trọng. Bệnh nhân có sức khỏe tốt và không có bệnh lý nền thường có khả năng phục hồi tốt hơn. Việc nắm rõ các yếu tố này giúp bác sĩ đưa ra các giải pháp điều trị hiệu quả hơn, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật.

IV. Kết luận

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng phẫu thuật Steindler là một phương pháp hiệu quả trong điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh. Tuy nhiên, để đạt được kết quả tốt nhất, cần phải xem xét kỹ lưỡng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc cải thiện quy trình phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ bệnh nhân không đạt kết quả như mong đợi.

4.1. Đề xuất

Cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler. Việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật sẽ giúp nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng gấp khuỷu cho bệnh nhân. Đồng thời, việc đào tạo và nâng cao tay nghề cho các bác sĩ phẫu thuật cũng là một yếu tố quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Mất chức năng gấp khuỷu là di chứng vận động nghiêm trọng ở chi trên, làm suy giảm nặng nề khả năng tự phục vụ trong sinh hoạt hàng ngày và lao động, đồng thời gây ảnh hưởng tiêu cực đến thẩm mỹ và tâm lý của người bệnh. Khớp khuỷu đóng vai trò bản lề trong việc định vị bàn tay trong không gian; tác giả dẫn lại so sánh của Brunelli cho thấy mức độ tàn phế khi mất chức năng gấp khuỷu nặng nề tương đương với việc mất đi một bàn tay bình thường. Do đó, việc chẩn đoán và can thiệp phục hồi động tác gấp khuỷu luôn là ưu tiên hàng đầu trong phẫu thuật tái tạo chi trên.

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến mất gấp khuỷu là tổn thương các dây thần kinh vận động thuộc đám rối thần kinh cánh tay chi phối các cơ gấp cẳng tay (cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay trước, cơ ngửa dài). Hiện nay, các kỹ thuật vi phẫu phục hồi thần kinh (như khâu nối, ghép thần kinh tự thân, chuyển nhánh thần kinh) hoặc chuyển cơ tự do có nối mạch máu - thần kinh vi phẫu mang lại hiệu quả tái tạo cao. Tuy nhiên, các phương pháp vi phẫu đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, phẫu thuật viên có kỹ năng chuyên sâu, phụ thuộc chặt chẽ vào nguồn thần kinh cho, tuổi của người bệnh và đặc biệt là thời gian tổn thương (chỉ định tốt nhất trong giai đoạn sớm trước khi cơ bị thoái hóa mỡ không hồi phục).

Khi các phương pháp phục hồi thần kinh không thể thực hiện được hoặc đã can thiệp nhưng thất bại, phẫu thuật chuyển gân - cơ tại chỗ là giải pháp cứu cánh cuối cùng. Trong đó, phẫu thuật Steindler (chuyển nguyên ủy khối cơ gấp - sấp từ mỏm trên ròng rọc lên mặt trước xương cánh tay) và các biến thể cải biên giữ vai trò quan trọng. Dù phương pháp Steindler cải biên theo Mayer L. và Green W. (1954) đã được áp dụng rộng rãi, y văn quốc tế ghi nhận tỷ lệ kết quả ở mức trung bình và kém vẫn chiếm từ 20% đến 40%. Tại Việt Nam, các đặc điểm bệnh lý lâm sàng, kết quả phục hồi chức năng vận động và các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật (như tình trạng tổn thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương, sức cơ động lực, quy trình phục hồi chức năng) chưa được tổng kết và nghiên cứu một cách toàn diện trên cỡ mẫu lớn.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên.
2. Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Steindler cải biên.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi thời gian: Thu thập hồ sơ bệnh án và đánh giá các ca phẫu thuật từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 12 năm 2019; thời gian theo dõi đánh giá kết quả xa từ 06 tháng sau mổ trở lên.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống lịch sử hình thành, tiến trình phát triển và các phương pháp ngoại khoa điều trị phục hồi chức năng gấp khuỷu:

Hướng phẫu thuật	Tác giả / Năm ghi nhận trong văn bản	Đặc điểm kỹ thuật và kết quả ghi nhận
Phẫu thuật Steindler nguyên bản	Steindler A. (1918)	Chuyển nguyên ủy khối cơ gấp - sấp cẳng tay từ mỏm trên ròng rọc lên khâu vào vách liên cơ trong ở mặt trước 1/3 dưới cánh tay (5 cm trên nếp khuỷu). Theo dõi 09 ca: 05 tốt, 03 trung bình, 01 kém.
Steindler cải biên (Cố định xương)	Mayer L., Green W. (1954)	Rạch da đường vòng cung sau mỏm trên ròng rọc, đục mỏm trên ròng rọc lấy kèm mảnh xương cùng nguyên ủy khối cơ, cố định vào mặt trước xương cánh tay để tăng độ bám vững chắc.
Steindler cải biên khác	Bunnell S.; Carroll; Rostoucher P. (1998); Rühmann O. (2002); Brescia	Nới dài gân bằng cân đùi chuyển ra mặt ngoài cánh tay tránh sấp (Bunnell); chuyển gân cơ trụ trước ra sau xương quay cân bằng cẳng tay (Carroll); bổ sung thêm phần cơ ngực lớn, lưng to hoặc tam đầu (Brescia).
Chuyển ghép thần kinh	Allieu (1984); Kotani; Kawai; Songcharoen P.; Ruch và Friedman (1995); Võ Văn Châu; Nguyễn Việt Tiến (2011); Nguyễn Văn Phú (2020)	Chuyển thần kinh XI vào TK cơ bì (Allieu, Kotani, Kawai); chuyển TK liên sườn (Ruch & Friedman, Võ Văn Châu); chuyển rễ C7 đối bên có cuống mạch qua đoạn ghép TK trụ (Nguyễn Việt Tiến: 83,3% đạt M3-M4); chuyển thần kinh kép từ bó TK trụ và TK giữa (Nguyễn Văn Phú: 100% đạt M3 trở lên sau 9 tháng).
Chuyển cơ lân cận	Clark (1946); Schottstaedt (1955); Hovnanian (1956); Bunnel, Carroll và Hill (1970); Marios (2008); Chaudhry S.	Chuyển bó dưới cơ ngực lớn (Clark, Schottstaedt); chuyển cơ lưng to có cuống mạch thần kinh (Hovnanian, Marios, Chaudhry); chuyển cơ tam đầu (Bunnel Carroll & Hill, Rühmann); chuyển cơ ức đòn chũm (Bunnell 1951).
Chuyển cơ tự do vi phẫu	Chuang (2002) và các tác giả khác	Chuyển cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh vi phẫu; chỉ định khi mất toàn bộ cơ gấp lân cận, đạt sức cơ M3-M4 ở 67% trường hợp.

Tổng kết các báo cáo quốc tế về kết quả phẫu thuật Steindler cải biên, tác giả ghi nhận:

• Kettelkamp D. (1963): 15 ca (08 ca gấp $130^\circ$, 06 ca gấp $110^\circ$, sức cơ M3-M5, 01 ca bong mảnh xương).
• Alnot J. (1984): Đưa ra thang phân loại kết quả dựa trên sức cơ và biên độ gấp khuỷu; báo cáo 25 ca (14 ca đạt M4-M5, 08 ca M3, 03 ca M0-M2, thiếu hụt duỗi khuỷu trung bình $24^\circ$).
• Martini (1985): 09 ca (biên độ gấp trung bình $86^\circ$, 02 ca M3, 07 ca dưới M3).
• Brunelli A. (1995): Đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết hợp sức cơ đo bằng tạ nâng (kg), biên độ góc gấp và khả năng thực hiện công việc hàng ngày.
• Rostoucher P. (1998): 27 ca (rất tốt và tốt đạt 67%, trung bình và kém chiếm 33%).
• Các tác giả khác: Tỷ lệ đạt rất tốt và tốt dao động từ 56% đến 86,7%, tuy nhiên vẫn tồn tại 13,3% - 40% kết quả chưa tốt do hạn chế duỗi khuỷu, hiệu ứng gập cổ tay hoặc sấp cẳng tay khi gấp khuỷu.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn là khảo sát trên chuỗi bệnh nhân thực tế tại Việt Nam để làm rõ đặc điểm bệnh lý lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá chức năng sau mổ và phân tích các yếu tố tiên lượng (như tuổi, thời điểm can thiệp, mức độ tổn thương thần kinh trên điện cơ, vị trí cố định mảnh xương $y/x$, sức cơ gấp - sấp cẳng tay) nhằm chuẩn hóa chỉ định và quy trình điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Giải phẫu động học: Khớp khuỷu gồm 3 khớp (cánh tay - trụ, cánh tay - quay, quay - trụ trên) trong cùng một bao khớp. Vận động gấp khuỷu chủ yếu do cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay trước (thần kinh cơ bì chi phối, rễ C5-C6), trợ giúp bởi cơ cánh tay quay (thần kinh quay) và cơ sấp tròn (thần kinh giữa). Biên độ vận động bình thường: gấp $140^\circ - 150^\circ$, duỗi $0^\circ$ (đến $-10^\circ$), sấp/ngửa $80^\circ - 90^\circ$.
• Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên: Áp dụng phân loại của Seddon (1943) gồm 3 mức độ (Neurapraxia - gián đoạn dẫn truyền, Axonotmesis - đứt sợi trục còn nguyên bao, Neurotmesis - đứt hoàn toàn dây thần kinh) và Sunderland (1968) gồm 5 độ tương ứng.
• Hội chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay: Hội chứng Duchenne-Erb (tổn thương thân nhất trên C5-C6), hội chứng Remak (thân nhất giữa C7), hội chứng Aran-Duchenne (thân nhất dưới C8-T1), tổn thương các thân nhì (bó ngoài, bó sau, bó trong) và liệt toàn bộ đám rối.
• Thang đo lường và đánh giá chức năng:
  • Thang đo sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh quốc (MRC): phân độ từ M0 (liệt hoàn toàn) đến M5 (sức cơ bình thường).
  • Thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật của Alnot J. (1984): Rất tốt (sức cơ $\ge M4$, biên độ gấp $\ge 120^\circ$); Tốt ($\ge M4$, biên độ $<120^\circ$); Trung bình (M3, biên độ $\ge 80^\circ$); Kém (M0-M2 hoặc biên độ $<80^\circ$).
  • Thang đánh giá của Brunelli A. (1995): Dựa trên khả năng nâng tạ (Rất tốt: nâng được 3 kg, gấp $>120^\circ$; Tốt: nâng 2 kg, gấp $>100^\circ$; Trung bình: nâng $<2$ kg, gấp $<100^\circ$; Kém: nâng $<1$ kg hoặc gấp $<80^\circ$).
  • Bảng câu hỏi đánh giá khuyết tật chi trên DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang không đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức xác suất tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$), sai số tuyệt đối $d = 0{,}1$, tỷ lệ phục hồi tốt/rất tốt tham khảo từ Rostoucher (1998) là $p = 0{,}56$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $n = 48$ trường hợp (xác định cỡ mẫu nghiên cứu thực tế cần đạt tối thiểu 53 trường hợp để đảm bảo độ tin cậy với dự phòng sai số 10%).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được phẫu thuật theo quy trình Steindler cải biên thống nhất tại Bệnh viện TƯQĐ 108, có hồ sơ lưu trữ đầy đủ. Đánh giá kết quả xa áp dụng cho các trường hợp mổ $\ge 06$ tháng và tham gia kiểm tra đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương/bệnh lý thần kinh sọ não kết hợp ảnh hưởng tri giác và vận động; cứng dính khớp hoặc tổn thương xương khớp gây hạn chế vận động thụ động khớp khuỷu.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật Steindler cải biên

1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
2. Tư thế và đường mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, tay đặt vuông góc, đặt ga rô 1/3 trên cánh tay. Rạch da hình vòng cung dài 10-12 cm từ mặt trước trong 1/3 dưới cánh tay, vòng qua sau mỏm trên ròng rọc xuống mặt trước trong 1/3 trên cẳng tay.
3. Phẫu tích và bộc lộ: Bộc lộ, giải phóng và bảo vệ thần kinh trụ tại rãnh ròng rọc khuỷu.
4. Đục mảnh xương: Dùng đục sắc hoặc cưa lắc cắt một mảnh xương mỏm trên ròng rọc kích thước đường kính 1,5 - 2 cm, độ dày 5 - 7 mm kèm theo toàn bộ nguyên ủy khối cơ gấp - sấp cẳng tay.
5. Giải phóng khối cơ: Bóc tách giải phóng khối cơ về phía ngoại vi khoảng 5 cm, cẩn trọng bảo tồn các nhánh vận động của thần kinh giữa.
6. Cố định mảnh xương: Bộc lộ mặt trước xương cánh tay qua vách liên cơ trong, đục tạo diện xương mới cách mỏm trên lồi cầu ngoài khoảng 5 - 7 cm (tương ứng cẳng tay gấp $60^\circ - 70^\circ$). Cố định mảnh xương bằng 02 vít xốp $3{,}5 \text{ mm} \times 32 \text{ mm}$ có long đen đệm hoặc 01 vít kết hợp buộc 01 vòng chỉ thép y tế $0{,}5 \text{ mm}$ tăng cường.
7. Đóng vết mổ và cố định sau mổ: Khâu cân che phủ thần kinh trụ, đặt dẫn lưu hút áp lực âm kín, khâu da. Bất động sau mổ bằng nẹp cánh - cẳng - bàn tay ở tư thế khuỷu gấp $90^\circ$, cẳng tay trung bình trong 06 tuần.
8. Phục hồi chức năng 4 giai đoạn:
   • Ngày 2: Tập thụ động các khớp không bất động (vai, bàn ngón tay).
   • Ngày 5: Tập co cơ tĩnh trong nẹp đối với khối cơ chuyển.
   • Ngày 12: Tập gấp duỗi khuỷu nhẹ nhàng trong biên độ $90^\circ - 140^\circ$ và sấp ngửa cẳng tay, sau đó đặt lại nẹp.
   • Sau 6 tuần: Tháo nẹp, tập chủ động loại bỏ trọng lực (đặt tay trên bàn phẳng), tiếp đến tập thắng trọng lực chi thể. Từ tuần thứ 8-10, tập gấp khuỷu có kháng trở bằng tạ tăng dần (0,5 kg, 1,0 kg, 3,0 kg) và rèn luyện các động tác sinh hoạt.

Công cụ đo lường và xử lý dữ liệu

• Đo góc vận động khớp khuỷu và các hiệu ứng phụ (thiếu hụt duỗi, góc gập cổ tay, góc sấp cẳng tay) bằng thước đo góc tiêu chuẩn $0^\circ - 180^\circ$.
• Đo sức cơ gấp khuỷu bằng bộ tạ chuẩn trọng lượng 0,5 kg, 1,0 kg và 3,0 kg.
• Thăm dò điện sinh lý thần kinh - cơ: Sử dụng máy điện cơ TruTrace EMG 2 channel (Deymec/USA) đo tốc độ dẫn truyền bề mặt và ghi điện cơ kim tại các cơ: nhị đầu, cánh tay trước, cánh tay quay, gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ.
• Xử lý thống kê: Phân tích số liệu trên phần mềm chuyên dụng, sử dụng kiểm định Fisher's Exact Test và Student's t-test để so sánh tỷ lệ và giá trị trung bình giữa các nhóm, xác định ý nghĩa thống kê ($p < 0{,}05$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về giải phẫu học vùng khuỷu, cấu trúc và chức năng của khớp khuỷu cùng hệ thống cơ - thần kinh chi phối:

• Đặc điểm cơ sinh học: Khớp khuỷu có độ vững chắc cao nhờ sự ăn khớp hình thái xương và hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng vòng và dây chằng vuông. Khi cẳng tay ngửa hoặc ở tư thế trung bình, cơ nhị đầu có cánh tay đòn dài nhất và phát huy lực gấp mạnh nhất. Khi gấp khuỷu, các cơ gấp cần tác động một lực gấp gấp 15 lần trọng lượng vật nâng bên ngoài, trong đó cơ nhị đầu gánh 7 lần.
• Thần kinh chi phối: Phân tích chi tiết đường đi của thần kinh cơ bì (phân nhánh cho cơ nhị đầu với 62% có 1 nhánh chung, 33% có 2 nhánh, 5% có 3 nhánh) và thần kinh quay (nhánh vận động cuối cùng cách mỏm trâm quay trung bình $115{,}8 \text{ mm}$).
• Bệnh học mất gấp khuỷu: Khảo sát các nguyên nhân do chấn thương đứt gân cơ, bệnh lý cơ di truyền/mắc phải, tổn thương khớp và đặc biệt là tổn thương thần kinh vận động đám rối cánh tay do tai nạn giao thông xe máy hai bánh (chiếm tỷ lệ hàng đầu do cơ chế ngã đập đầu - vai gây căng giãn, đứt hoặc nhổ rễ thần kinh).
• Các phương pháp điều trị: Tổng quan từ các biện pháp bảo tồn, kỹ thuật khâu nối/ghép thần kinh vi phẫu, chuyển nhánh thần kinh, chuyển cơ tự do có nối mạch máu vi phẫu (cơ thon), chuyển cơ cuống mạch lân cận (cơ ngực lớn, cơ lưng to, cơ tam đầu, cơ ức đòn chũm) đến phẫu thuật chuyển gân Steindler cải biên.
• Phân tích các yếu tố ảnh hưởng: Tổng hợp 4 nhóm yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật Steindler gồm: yếu tố người bệnh (tuổi, bệnh kết hợp, sức cơ động lực $\ge M4$); chỉ định và thời điểm can thiệp; kỹ thuật mổ (đường mổ Mayer L., kích thước và vị trí mảnh xương $y/x$, bảo vệ thần kinh trụ và thần kinh giữa); và chế độ chăm sóc, phục hồi chức năng 4 giai đoạn sau mổ.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, địa điểm, tiêu chuẩn chọn mẫu và quy trình kỹ thuật:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu và mô tả cắt ngang không đối chứng trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 01/2005 đến 12/2019.
• Quy trình phẫu thuật Steindler cải biên được chuẩn hóa theo Mayer L. và Green W. (1954), sử dụng mảnh xương mỏm trên ròng rọc kích thước $1{,}5 - 2 \text{ cm} \times 5 - 7 \text{ mm}$, cố định vào mặt trước xương cánh tay cách mỏm trên lồi cầu ngoài 5-7 cm bằng vít $3{,}5 \text{ mm}$ có đệm hoặc kết hợp chỉ thép $0{,}5 \text{ mm}$.
• Quy trình đánh giá kết quả gần (thời gian nằm viện, liền vết mổ, biến chứng đọng dịch, tổn thương thần kinh trụ, bật mảnh xương) và kết quả xa $\ge 6$ tháng (biên độ góc gấp khuỷu, độ thiếu hụt duỗi, sức cơ MRC và cân nặng tạ nâng theo Brunelli, hiệu ứng sấp cẳng tay, hiệu ứng gập cổ tay, điểm DASH).
• Phương pháp xác định các yếu tố liên quan: đo điện cơ bằng hệ thống TruTrace EMG 2 channel phân loại mức độ tổn thương sợi trục; tính tỷ lệ vị trí mảnh xương $y/x$ (khoảng cách tâm mảnh xương đến mỏm trên lồi cầu ngoài / khoảng cách từ mấu động lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài); áp dụng các thuật toán thống kê Fisher's Exact Test và T-test.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện lâm sàng, cận lâm sàng thu thập được:

• Đặc điểm bệnh lý: Đa số bệnh nhân là nam giới trong độ tuổi lao động (nhóm 18 - 50 tuổi chiếm ưu thế); nguyên nhân hàng đầu gây mất gấp khuỷu là tai nạn giao thông (chủ yếu tai nạn xe máy) với cơ chế chấn thương căng giãn đám rối thần kinh cánh tay; phần lớn người bệnh đã trải qua các can thiệp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật xử trí chấn thương trước khi được chỉ định phẫu thuật chuyển gân.
• Kết quả gần: Phần lớn bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu; thời gian nằm viện trung bình nằm trong nhóm 8 - 16 ngày; tỷ lệ biến chứng sớm (như đọng dịch, tổn thương thần kinh trụ, bật mảnh xương cố định) ở mức thấp nhờ kỹ thuật phẫu tích cẩn trọng và cố định xương vững chắc.
• Kết quả xa: Phục hồi chức năng vận động gấp khuỷu đạt tỷ lệ tốt và rất tốt cao; biên độ gấp khuỷu chủ động phần lớn đạt $\ge 120^\circ$ hoặc từ $80^\circ$ đến $<120^\circ$; sức cơ gấp khuỷu sau mổ hồi phục đạt từ M3 đến M4-M5 (nâng được tạ 0,5 kg đến 3,0 kg theo tiêu chuẩn Brunelli); mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu chủ yếu ở mức nhẹ ($\le 15^\circ$) đến vừa ($15^\circ - 30^\circ$); đại đa số bệnh nhân phục hồi được các chức năng sinh hoạt cơ bản và lao động theo thang điểm DASH.
• Các yếu tố ảnh hưởng: Phân tích thống kê cho thấy sức cơ của khối cơ gấp - sấp cẳng tay trước mổ (đạt M4 trở lên) là yếu tố quyết định hàng đầu đến kết quả phục hồi lực gấp khuỷu. Vị trí cố định mảnh xương theo chiều trên dưới ($y/x$) có mối liên quan trực tiếp đến biên độ gấp và mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu. Các trường hợp tổn thương thần kinh vận động khu trú (dây cơ bì đơn thuần hoặc kết hợp thần kinh mũ) có kết quả phục hồi vận động tốt hơn so với nhóm tổn thương phối hợp nhiều dây thần kinh trên điện cơ.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn trong và ngoài nước:

• Về đặc điểm bệnh lý: Phân tích cơ chế bệnh sinh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do tai nạn giao thông tại Việt Nam; giải thích sự ưu thế của nam giới trẻ tuổi liên quan đến mật độ tham gia giao thông và lao động nặng.
• Về kết quả phẫu thuật và tính ưu việt của kỹ thuật cải biên: Kỹ thuật đục kèm mảnh xương mỏm trên ròng rọc và cố định bằng vít xốp $3{,}5 \text{ mm}$ có long đen/chỉ thép tạo sự liền xương - xương vững chắc, vượt trội hoàn toàn so với kỹ thuật khâu vào vách liên cơ nguyên bản của Steindler A. (1918) vốn dễ bị bục chỉ và giảm lực kéo. Kết quả đạt được về biên độ gấp và sức cơ tương đương với các báo cáo của Mayer L., Rostoucher P., Rühmann O. và Brescia.
• Bàn luận về các hiệu ứng phụ:
  • Hiện tượng thiếu hụt duỗi khuỷu sau mổ: Do chuyển khối cơ lên cao làm co ngắn tương đối các cơ gấp, tuy nhiên mức độ thiếu hụt $15^\circ - 30^\circ$ không gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt so với lợi ích phục hồi động tác gấp.
  • Hiệu ứng gập cổ tay và sấp cẳng tay khi gấp khuỷu: Xuất phát từ nguyên lý cơ học khi sử dụng chung khối cơ gấp cổ tay và sấp tròn làm động lực gấp khuỷu; tác giả phân tích các giải pháp kỹ thuật như giải phóng cuống cơ đủ 5 cm và cố định đúng vị trí mặt trước cánh tay để giảm thiểu các hiệu ứng này.
• Bàn luận về các yếu tố tiên lượng và phục hồi chức năng: Khẳng định vai trò của việc đánh giá điện cơ TruTrace trước mổ để sàng lọc bệnh nhân; nhấn mạnh sự bắt buộc của sức cơ động lực $\ge M4$; vai trò quyết định của chương trình tập luyện 4 giai đoạn đúng thời điểm (bắt đầu tập kháng trở với tạ từ tuần thứ 8-10) trong việc tái lập đường dẫn truyền vận động và tăng cường sức mạnh khối cơ chuyển.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý thần kinh - cơ có hệ thống trên chuỗi bệnh nhân mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được phẫu thuật Steindler cải biên lớn nhất tại Việt Nam từ trước đến nay.
• Làm rõ cơ sở cơ sinh học về mối liên quan giữa vị trí cố định mảnh xương mỏm trên ròng rọc trên thân xương cánh tay (chỉ số $y/x$) với hiệu quả phục hồi lực cơ gấp khuỷu và mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau mổ.
• Xác lập giá trị của thăm dò điện cơ kim và đo tốc độ dẫn truyền (TruTrace EMG) trong việc đánh giá chính xác tình trạng phân bố thần kinh của các cơ động lực (cơ gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ) trước khi quyết định phẫu thuật chuyển gân.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật Steindler cải biên: đường mổ hình chữ S/vòng cung qua sau mỏm trên ròng rọc, kỹ thuật đục mảnh xương $1{,}5 - 2 \text{ cm} \times 5 - 7 \text{ mm}$, bóc tách giải phóng cuống cơ 5 cm tránh tổn thương nhánh thần kinh giữa, và kỹ thuật cố định xương vững chắc bằng 2 vít xốp $3{,}5 \text{ mm}$ hoặc 1 vít kết hợp vòng chỉ thép $0{,}5 \text{ mm}$.
• Đưa ra tiêu chuẩn chỉ định chặt chẽ: chỉ định phẫu thuật chuyển gân Steindler cải biên chỉ đạt kết quả tối ưu khi sức cơ của khối cơ gấp cổ tay và sấp cẳng tay đạt từ mức M4 trở lên và khớp khuỷu không bị co rút hạn chế vận động thụ động.
• Xây dựng và hoàn thiện phác đồ phục hồi chức năng 4 giai đoạn chi tiết, khoa học, giúp nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng vận động và giảm thiểu các biến chứng cứng khớp sau mổ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng rộng rãi quy trình kỹ thuật phẫu thuật Steindler cải biên tại các bệnh viện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình và các bệnh viện tuyến tỉnh/quân khu có đủ điều kiện phẫu thuật kết hợp xương.
• Khuyến cáo bắt buộc phải đo điện cơ và khám đánh giá sức cơ tỉ mỉ trước mổ; tuân thủ nghiêm ngặt thời gian bất động nẹp 6 tuần và thực hiện đúng phác đồ tập luyện 4 giai đoạn để đảm bảo liền xương vững chắc và đạt hiệu quả chức năng cao nhất.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp cắt ngang không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên (không so sánh trực tiếp song song với các phương pháp chuyển cơ khác như chuyển cơ ngực lớn hay chuyển cơ lưng to).
  • Nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tuyến cuối (Bệnh viện TƯQĐ 108), nơi có đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và trang thiết bị chuyên sâu, nên kết quả có thể có sự khác biệt nhất định khi triển khai tại các tuyến y tế cơ sở.
  • Các hiệu ứng phụ cơ học như hạn chế duỗi khuỷu nhẹ, xu hướng sấp cẳng tay hoặc gập cổ tay khi gấp khuỷu vẫn tồn tại ở một tỷ lệ nhất định do bản chất giải phẫu học của khối cơ chuyển.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiến hành các nghiên cứu can thiệp tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật Steindler cải biên với phẫu thuật chuyển thần kinh kép hoặc chuyển cơ thon tự do vi phẫu.
  • Ứng dụng mô phỏng động học không gian 3D trên máy tính để cá thể hóa việc xác định tọa độ cố định mảnh xương tối ưu cho từng giải phẫu xương cánh tay của từng người bệnh.
  • Theo dõi và đánh giá kết quả chức năng dài hạn (trên 10 - 15 năm) để kiểm tra độ bền cơ học và sự thoái hóa khớp khuỷu thứ phát nếu có.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao đối với nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Bàn tay - Vi phẫu: Tham khảo quy trình kỹ thuật mổ chi tiết từng bước, kỹ thuật đục và bắt vít mảnh xương mỏm trên ròng rọc, các mốc giải phẫu an toàn tránh tổn thương thần kinh trụ và thần kinh giữa, cùng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Tham khảo phác đồ tập vận động 4 giai đoạn sau chuyển gân Steindler cải biên, nắm rõ mốc thời gian an toàn cho từng hình thức tập (tập tĩnh, tập loại bỏ trọng lực, tập thắng trọng lực và tập có kháng trở với tạ).
• Bác sĩ chuyên ngành Thần kinh và Thăm dò chức năng: Tham khảo phương pháp ứng dụng điện cơ (TruTrace EMG) trong việc đánh giá tổn thương sợi trục đám rối thần kinh cánh tay và kiểm tra chức năng các cơ động lực chuyển gân.
• Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Nội trú và Học viên Chuyên khoa Ngoại: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu ngoại khoa, phương pháp tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả, cùng hệ thống tiêu chuẩn đánh giá chức năng chi trên (MRC, Alnot, Brunelli, DASH).

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật Steindler cải biên trong luận án có điểm khác biệt cốt lõi nào so với phẫu thuật Steindler nguyên bản năm 1918? Trong kỹ thuật nguyên bản năm 1918, Steindler A. chỉ cắt nguyên ủy phần mềm của khối cơ gấp - sấp rồi khâu cố định vào vách liên cơ trong ở mặt trước cánh tay (dễ bị bục chỉ, trượt điểm bám). Kỹ thuật cải biên của Mayer L. và Green W. (1954) được luận án chuẩn hóa là đục lấy kèm mảnh xương mỏm trên ròng rọc ($1{,}5 - 2 \text{ cm} \times 5 - 7 \text{ mm}$) và cố định trực tiếp vào vỏ xương mặt trước xương cánh tay bằng 2 vít xốp $3{,}5 \text{ mm}$ có đệm hoặc 1 vít kết hợp vòng chỉ thép $0{,}5 \text{ mm}$, tạo sự liền xương - xương vững chắc và nâng cao lực co cơ.

2. Điều kiện tiên quyết về cơ lực để chỉ định phẫu thuật Steindler cải biên là gì? Điều kiện bắt buộc là khối cơ trên ròng rọc (đặc biệt là cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài và cơ gấp cổ tay trụ) phải còn nguyên vẹn phân bố thần kinh và đạt sức cơ tối thiểu từ mức M4 trở lên theo thang điểm MRC. Nếu sức cơ của khối cơ động lực này từ M3 trở xuống, phẫu thuật sẽ thất bại hoặc không thể phục hồi được động tác gấp khuỷu chủ động thắng trọng lực.

3. Quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ Steindler cải biên được thực hiện qua các giai đoạn nào? Sau mổ, chi thể được bất động bằng nẹp khuỷu gấp $90^\circ$ trong 6 tuần và trải qua 4 giai đoạn tập luyện:

• Giai đoạn 1 (từ ngày 2 đến ngày 5): Tập vận động thụ động khớp vai và các khớp ngón tay; tập co cơ tĩnh trong nẹp từ ngày thứ 5.
• Giai đoạn 2 (từ ngày 12): Tập nhẹ nhàng gấp duỗi khuỷu trong biên độ $90^\circ - 140^\circ$ và sấp ngửa cẳng tay, sau đó đặt lại nẹp.
• Giai đoạn 3 (sau 6 tuần khi bỏ nẹp): Tập gấp khuỷu chủ động loại bỏ trọng lực trên mặt bàn phẳng, tiếp đó tập chủ động có hỗ trợ để thắng trọng lực chi thể (kéo dài 2-4 tuần).
• Giai đoạn 4 (từ tuần 8-10): Tập gấp duỗi có kháng trở với tạ tăng dần (0,5 kg, 1,0 kg, 3,0 kg) và tập các động tác sinh hoạt hàng ngày (uống nước, chải đầu).

4. Hai hiệu ứng phụ cơ học thường gặp nhất sau phẫu thuật Steindler cải biên là gì và do nguyên nhân nào? Hai hiệu ứng phụ thường gặp là hiện tượng thiếu hụt duỗi khuỷu ($15^\circ - 30^\circ$) và hiệu ứng sấp cẳng tay/gập cổ tay khi thực hiện động tác gấp khuỷu. Nguyên nhân là do khối cơ chuyển vốn có chức năng nguyên thủy là gấp cổ tay và sấp cẳng tay, đồng thời việc di chuyển điểm bám lên cao trên xương cánh tay làm co ngắn tương đối chiều dài cơ bắp.

5. Luận án sử dụng công cụ và thang điểm nào để đánh giá sức cơ và kết quả vận động khớp khuỷu sau mổ? Luận án sử dụng thước đo góc $0^\circ - 180^\circ$ để đo biên độ gấp và thiếu hụt duỗi; sử dụng bộ tạ trọng lượng 0,5 kg, 1,0 kg, 3,0 kg để đo sức cơ nâng; sử dụng máy điện cơ TruTrace EMG 2 channel để đo dẫn truyền thần kinh cơ; và phân loại kết quả chung dựa trên hai hệ thống tiêu chuẩn quốc tế của Alnot J. (1984) và Brunelli A. (1995), kết hợp bảng câu hỏi đánh giá khuyết tật chi trên DASH.

Kết luận

Luận án của tác giả là công trình nghiên cứu ngoại khoa chỉnh hình thực chứng, tổng kết toàn diện đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị mất chức năng gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động bằng phẫu thuật Steindler cải biên trên chuỗi bệnh nhân theo dõi từ năm 2005 đến năm 2019 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả và độ bền vững của kỹ thuật chuyển nguyên ủy khối cơ kèm mảnh xương mỏm trên ròng rọc cố định bằng vít xốp kết hợp chỉ thép, mang lại tỷ lệ phục hồi sức cơ và biên độ vận động khớp khuỷu ở mức tốt và rất tốt cao. Luận án đã xác định rõ các yếu tố tiên lượng then chốt gồm sức cơ động lực trước mổ ($\ge M4$), vị trí cố định mảnh xương ($y/x$) và phác đồ tập phục hồi chức năng 4 giai đoạn, cung cấp cơ sở khoa học xác đáng và quy trình điều trị chuẩn mực cho chuyên ngành phẫu thuật tái tạo chi thể.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1. Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành là khớp ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương quay và khớp quay trụ trên. Giữ các khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền và cùng trong một bao hoạt dịch [9].

Diện khớp Đầu dưới xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ở ngoài, mỏm ròng rọc ở trong. Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu. Trên diện khớp có hai mỏm là trên ròng rọc và trên lồi cầu, đây là điểm bám của các cơ gấp, duỗi cổ, bàn tay [10]. Đầu trên xương trụ có hình móc, ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt, giữa là hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngoài là hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay.

Mỏm khuỷu thường hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn hơn bên trái [11]. Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh dưới lồi cầu. Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11]. Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H.

Phương tiện nối khớp Bao khớp ở phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương xoay tự do trong khớp; khi bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp [13]. Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên trong (Lig. Collaterale ulnare), dây chằng bên ngoài (Lig. collaterale radiale), dây chằng trước và dây chằng sau.

Các dây chằng này bảo đảm vững chắc của khớp khuỷu khi gấp duỗi [14], [15]. Dây chằng bên trong hay bị tổn thương, khuỷu sẽ bị vẹo ngoài [16]. Mặt trong khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L. (2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ trên gồm có dây chằng vòng và dây chằng vuông.

Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực hiện các động tác gấp và duỗi cẳng tay [18]. Dây chằng trước và các bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi quá mức ra sau. Khi cẳng tay duỗi, cánh tay và cẳng tay tạo một góc mở ra ngoài nhưng khi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa ra ngoài [19]. Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 có thể đến -10o nhất là phụ nữ và trẻ em.

(1995) chức năng khớp khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o. Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% thì chức năng chi trên sẽ giảm 80%. Suy giảm chức năng vận động khớp khuỷu là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong nhiều trường hợp [20]. Vai trò các cơ vùng khuỷu 1.

Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu do cơ tam đầu (Triceps brachii) thực hiện. Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp do dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối. Khi duỗi, cánh tay và cẳng tay hợp một góc mở ra ngoài khoảng 175 o. Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần là phần dài, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong… Nguyên ủy của phần dài bám vào diện dưới ổ chảo.

Cơ rộng ngoài bám vào xương cánh tay trên rãnh xoắn. Cơ rộng trong bám vào xương cánh tay dưới rãnh xoắn. Bám tận bằng gân chung vào mỏm khuỷu, các trẽ bên nối với bao cân cẳng tay. Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu.

Bám tận vào xương trụ. Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E. Gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu do cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước thực hiện. Hai cơ này do TK cơ bì (C5, C6) chi phối vận động.

Cơ ngửa dài do TK quay (C5, C6) chi phối. Cơ sấp tròn do TK giữa (C6) chi phối thực hiện. Nguyên ủy cơ nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện trên ổ chảo, bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22]. Bám tận vào lồi củ nhị đầu xương quay bằng một gân dài.

Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay. Thần kinh vận động (TKVĐ) chi phối là TK cơ bì. Cơ cánh tay trước (M. Brachialis) nằm giữa cơ nhị đầu và xương cánh tay.

Nguyên ủy bám vào nửa dưới xương cánh tay (mặt ngoài và mặt trong). Bám tận vào mỏm vẹt của xương trụ, bè ra hai bên cơ nhị đầu, chỗ bè là đáy của các máng nhị đầu trên có mạch máu và TK nằm. Động tác làm gấp cẳng tay vào cánh tay. TKVĐ chi phối là TK cơ bì.

Pronator teres) có nguyên ủy bám ở hai nơi. Đầu cánh tay bám vào mỏm trên ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt. Giữa hai đầu có TK giữa đi qua. Cơ sấp tròn bám tận vào phần giữa mặt ngoài xương quay.

Động tác làm sấp và gấp cẳng tay. TKVĐ chi phối là một nhánh của dây TK giữa. Brachioradialis) có nguyên ủy ở bờ ngoài xương cánh tay, vách gian cơ ngoài. Bám tận vào mỏm trâm xương quay.

Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay. TKVĐ là một nhánh của TK quay. Cơ nhị đầu có kích thước lớn và cánh tay đòn dài lực gấp khuỷu mạnh nhất là khi cẳng tay ngửa hoặc tư thế trung bình. Lực gấp nhỏ nhất khi cẳng tay sấp.

Động tác gấp khuỷu khi ngửa cẳng tay rất quan trọng trong lao động. Khi gấp khuỷu, các cơ gấp cần tác động lực gấp mười lăm lần trọng lượng vật bên ngoài. Trong đó cơ nhị đầu cần tác động lực gấp 7 lần. Khi cơ nhị đầu liệt chức năng chi trên sẽ hạn chế cần phải điều trị phục hồi hoặc thay thế.

Lực tác động của cơ nhị đầu. (2018) [23] Cơ cánh tay quay là một cơ lớn, nhưng có cánh tay đòn nhỏ nhất, thuận lợi cơ học kém. Cơ cánh tay quay có vai trò gấp khuỷu khi cẳng tay quay sấp. Cơ cánh tay quay nhỏ hơn nhưng là cơ có cánh tay đòn dài nhất, do đó thuận lợi trong động tác gấp khuỷu.

Cơ sấp tròn (Pronator teres) trợ giúp trong động tác gấp khuỷu. Khi tổn thương TK cơ bì vẫn có thể gấp khuỷu nhưng yếu do còn cơ cánh tay quay. Khi tổn thương C5, C6 sẽ mất gấp khuỷu hoàn toàn do liệt cả bốn cơ. Thần kinh chi phối vùng khuỷu Vùng khuỷu do đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chi phối.

Cấu tạo giải phẫu Đám rối TKCT được cấu tạo bởi ngành trước của dây sống C4, C5, C6, C7 và T1. Dây sống C4, C5, C6 họp thành thân nhất trên. Dây sống C7 tạo thành thân nhất giữa. Dây sống C8 nối với T1 họp thành thân nhất dưới.

Mỗi thân nhất chia thành ngành trước và ngành sau. Các ngành sau họp lại thành thân nhì sau. Ngành trước của thân nhất trên và giữa họp thành thân nhì trước ngoài. Ngành trước thân nhất dưới, một mình tạo thành thân nhì trước trong.

Các ngành cùng gồm: Thân nhì trước ngoài tách ra hai ngành cùng (từ ngoài vào trong) là TK cơ bì, rễ ngoài TK giữa. Thân nhì trước trong tách ra 9 bốn ngành cùng (từ ngoài vào trong) là rễ trong TK giữa, TK trụ, TK bì cẳng tay trong và TK bì cánh tay trong. Cấu tạo, phân chia đám rối TKCT * Nguồn: Netter H. (2013) [12] Thân nhì sau tách ra hai ngành cùng là TK nách và TK quay.

Trong số bảy ngành cùng có hai dây hoàn toàn cảm giác (TK bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong), 5 dây hỗn hợp (cơ bì, nách, quay, trụ, giữa). Thần kinh chi phối vận động khớp khuỷu Thần kinh cơ bì là dây vận động của cơ ở khu cánh tay trước và chi phối cảm giác mặt ngoài cẳng tay. TK cơ bì có nguyên uỷ tách từ thân nhì trước ngoài. Từ nguyên ủy chạy chếch xuống dưới và ra ngoài.

Xuyên qua cơ quạ cánh tay ở ngang bờ dưới cơ ngực to, thoát ra ở trên chỗ bám cơ cánh tay trước. Sau đó, chạy vào giữa cơ nhị đầu và cánh tay trước. Tới rãnh nhị đầu 10 ngoài chọc qua cân và phân chia ở khuỷu ra hai nhánh chạy vào bì tới tận ngón cái. Thần kinh cơ bì cho các ngành bên chi phối vận động cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước.

Khi TK cơ bì tổn thương động tác gấp cẳng tay sẽ rất yếu do mất chức năng cơ nhị đầu và cánh tay trước. Có 62% TK cơ bì phân một nhánh chung, 33% phân hai nhánh và 5% phân ba nhánh cho cơ nhị đầu [24]. Ngành cùng là dây cảm giác (dây bì cẳng tay ngoài) có hai nhánh. Nhánh trước ở phía trước ngoài cẳng tay.

Nhánh sau phân nhánh phía sau ngoài cẳng tay. Ngành nối to nhất là với dây giữa chạy trước cơ cánh tay trước. Tổn thương TK cơ bì sẽ gây liệt cơ khu trước cánh tay (giảm hoặc mất gấp khuỷu), mất cảm giác mặt ngoài cẳng tay. Thần kinh cơ bì vùng khuỷu tay * Nguồn: Netter H.

TK quay là nhánh tận tách ra từ bó sau đám rối TKCT. TK quay là một trong ba dây TK lớn của chi trên, kéo dài từ nách xuống tận cùng ở bàn tay. TK quay phân các nhánh bên. Vùng nách không cho nhánh bên nào.

Vùng cánh tay sau tách hai nhánh vận động cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, ba nhánh cảm giác là TK bì cánh tay sau chi phối cảm giác da mặt sau cánh tay, dưới cơ delta. TK bì cánh tay ngoài dưới (cảm giác da phần dưới mặt ngoài cánh tay). TK bì cẳng tay sau cảm giác da ở phần giữa mặt sau cẳng tay. Ở trong rãnh nhị đầu ngoài tách ra các nhánh vận động cho ba cơ là cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn.

Có hai nhánh tận là hai ngành nông và sâu. Ngành nông là ngành cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, đốt I ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt I ngón giữa. Ngành sâu phân nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay sau. Phần dưới cơ ngửa mang tên TK gian cốt sau, chi phối vận động cho cơ ngửa, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi ngón trỏ.

Trung bình TK quay phân từ 1,1 đến 4,6 nhánh vận động cho mỗi cơ. Nhánh vận động cuối cùng cách mỏm trâm quay trung bình 115,8 mm [25]. Khi tổn thương TK quay, cẳng tay bị úp sấp và hơi gấp, các ngón tay gấp nửa chừng, ngón cái khép lại, bàn tay rủ không nhấc lên được còn gọi là “bàn tay rũ cổ cò”. Mất các động tác duỗi cẳng tay, bàn tay và duỗi các ngón tay, duỗi và dạng ngón tay cái, ngửa cẳng tay và bàn tay [26].