Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1. Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành là khớp ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương quay và khớp quay trụ trên. Giữ các khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền và cùng trong một bao hoạt dịch [9].
Diện khớp Đầu dưới xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ở ngoài, mỏm ròng rọc ở trong. Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu. Trên diện khớp có hai mỏm là trên ròng rọc và trên lồi cầu, đây là điểm bám của các cơ gấp, duỗi cổ, bàn tay [10]. Đầu trên xương trụ có hình móc, ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt, giữa là hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngoài là hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay.
Mỏm khuỷu thường hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn hơn bên trái [11]. Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh dưới lồi cầu. Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11]. Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H.
Phương tiện nối khớp Bao khớp ở phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương xoay tự do trong khớp; khi bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp [13]. Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên trong (Lig. Collaterale ulnare), dây chằng bên ngoài (Lig. collaterale radiale), dây chằng trước và dây chằng sau.
Các dây chằng này bảo đảm vững chắc của khớp khuỷu khi gấp duỗi [14], [15]. Dây chằng bên trong hay bị tổn thương, khuỷu sẽ bị vẹo ngoài [16]. Mặt trong khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L. (2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ trên gồm có dây chằng vòng và dây chằng vuông.
Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực hiện các động tác gấp và duỗi cẳng tay [18]. Dây chằng trước và các bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi quá mức ra sau. Khi cẳng tay duỗi, cánh tay và cẳng tay tạo một góc mở ra ngoài nhưng khi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa ra ngoài [19]. Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 có thể đến -10o nhất là phụ nữ và trẻ em.
(1995) chức năng khớp khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o. Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% thì chức năng chi trên sẽ giảm 80%. Suy giảm chức năng vận động khớp khuỷu là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong nhiều trường hợp [20]. Vai trò các cơ vùng khuỷu 1.
Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu do cơ tam đầu (Triceps brachii) thực hiện. Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp do dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối. Khi duỗi, cánh tay và cẳng tay hợp một góc mở ra ngoài khoảng 175 o. Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần là phần dài, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong… Nguyên ủy của phần dài bám vào diện dưới ổ chảo.
Cơ rộng ngoài bám vào xương cánh tay trên rãnh xoắn. Cơ rộng trong bám vào xương cánh tay dưới rãnh xoắn. Bám tận bằng gân chung vào mỏm khuỷu, các trẽ bên nối với bao cân cẳng tay. Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu.
Bám tận vào xương trụ. Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E. Gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu do cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước thực hiện. Hai cơ này do TK cơ bì (C5, C6) chi phối vận động.
Cơ ngửa dài do TK quay (C5, C6) chi phối. Cơ sấp tròn do TK giữa (C6) chi phối thực hiện. Nguyên ủy cơ nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện trên ổ chảo, bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22]. Bám tận vào lồi củ nhị đầu xương quay bằng một gân dài.
Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay. Thần kinh vận động (TKVĐ) chi phối là TK cơ bì. Cơ cánh tay trước (M. Brachialis) nằm giữa cơ nhị đầu và xương cánh tay.
Nguyên ủy bám vào nửa dưới xương cánh tay (mặt ngoài và mặt trong). Bám tận vào mỏm vẹt của xương trụ, bè ra hai bên cơ nhị đầu, chỗ bè là đáy của các máng nhị đầu trên có mạch máu và TK nằm. Động tác làm gấp cẳng tay vào cánh tay. TKVĐ chi phối là TK cơ bì.
Pronator teres) có nguyên ủy bám ở hai nơi. Đầu cánh tay bám vào mỏm trên ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt. Giữa hai đầu có TK giữa đi qua. Cơ sấp tròn bám tận vào phần giữa mặt ngoài xương quay.
Động tác làm sấp và gấp cẳng tay. TKVĐ chi phối là một nhánh của dây TK giữa. Brachioradialis) có nguyên ủy ở bờ ngoài xương cánh tay, vách gian cơ ngoài. Bám tận vào mỏm trâm xương quay.
Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay. TKVĐ là một nhánh của TK quay. Cơ nhị đầu có kích thước lớn và cánh tay đòn dài lực gấp khuỷu mạnh nhất là khi cẳng tay ngửa hoặc tư thế trung bình. Lực gấp nhỏ nhất khi cẳng tay sấp.
Động tác gấp khuỷu khi ngửa cẳng tay rất quan trọng trong lao động. Khi gấp khuỷu, các cơ gấp cần tác động lực gấp mười lăm lần trọng lượng vật bên ngoài. Trong đó cơ nhị đầu cần tác động lực gấp 7 lần. Khi cơ nhị đầu liệt chức năng chi trên sẽ hạn chế cần phải điều trị phục hồi hoặc thay thế.
Lực tác động của cơ nhị đầu. (2018) [23] Cơ cánh tay quay là một cơ lớn, nhưng có cánh tay đòn nhỏ nhất, thuận lợi cơ học kém. Cơ cánh tay quay có vai trò gấp khuỷu khi cẳng tay quay sấp. Cơ cánh tay quay nhỏ hơn nhưng là cơ có cánh tay đòn dài nhất, do đó thuận lợi trong động tác gấp khuỷu.
Cơ sấp tròn (Pronator teres) trợ giúp trong động tác gấp khuỷu. Khi tổn thương TK cơ bì vẫn có thể gấp khuỷu nhưng yếu do còn cơ cánh tay quay. Khi tổn thương C5, C6 sẽ mất gấp khuỷu hoàn toàn do liệt cả bốn cơ. Thần kinh chi phối vùng khuỷu Vùng khuỷu do đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chi phối.
Cấu tạo giải phẫu Đám rối TKCT được cấu tạo bởi ngành trước của dây sống C4, C5, C6, C7 và T1. Dây sống C4, C5, C6 họp thành thân nhất trên. Dây sống C7 tạo thành thân nhất giữa. Dây sống C8 nối với T1 họp thành thân nhất dưới.
Mỗi thân nhất chia thành ngành trước và ngành sau. Các ngành sau họp lại thành thân nhì sau. Ngành trước của thân nhất trên và giữa họp thành thân nhì trước ngoài. Ngành trước thân nhất dưới, một mình tạo thành thân nhì trước trong.
Các ngành cùng gồm: Thân nhì trước ngoài tách ra hai ngành cùng (từ ngoài vào trong) là TK cơ bì, rễ ngoài TK giữa. Thân nhì trước trong tách ra 9 bốn ngành cùng (từ ngoài vào trong) là rễ trong TK giữa, TK trụ, TK bì cẳng tay trong và TK bì cánh tay trong. Cấu tạo, phân chia đám rối TKCT * Nguồn: Netter H. (2013) [12] Thân nhì sau tách ra hai ngành cùng là TK nách và TK quay.
Trong số bảy ngành cùng có hai dây hoàn toàn cảm giác (TK bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong), 5 dây hỗn hợp (cơ bì, nách, quay, trụ, giữa). Thần kinh chi phối vận động khớp khuỷu Thần kinh cơ bì là dây vận động của cơ ở khu cánh tay trước và chi phối cảm giác mặt ngoài cẳng tay. TK cơ bì có nguyên uỷ tách từ thân nhì trước ngoài. Từ nguyên ủy chạy chếch xuống dưới và ra ngoài.
Xuyên qua cơ quạ cánh tay ở ngang bờ dưới cơ ngực to, thoát ra ở trên chỗ bám cơ cánh tay trước. Sau đó, chạy vào giữa cơ nhị đầu và cánh tay trước. Tới rãnh nhị đầu 10 ngoài chọc qua cân và phân chia ở khuỷu ra hai nhánh chạy vào bì tới tận ngón cái. Thần kinh cơ bì cho các ngành bên chi phối vận động cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước.
Khi TK cơ bì tổn thương động tác gấp cẳng tay sẽ rất yếu do mất chức năng cơ nhị đầu và cánh tay trước. Có 62% TK cơ bì phân một nhánh chung, 33% phân hai nhánh và 5% phân ba nhánh cho cơ nhị đầu [24]. Ngành cùng là dây cảm giác (dây bì cẳng tay ngoài) có hai nhánh. Nhánh trước ở phía trước ngoài cẳng tay.
Nhánh sau phân nhánh phía sau ngoài cẳng tay. Ngành nối to nhất là với dây giữa chạy trước cơ cánh tay trước. Tổn thương TK cơ bì sẽ gây liệt cơ khu trước cánh tay (giảm hoặc mất gấp khuỷu), mất cảm giác mặt ngoài cẳng tay. Thần kinh cơ bì vùng khuỷu tay * Nguồn: Netter H.
TK quay là nhánh tận tách ra từ bó sau đám rối TKCT. TK quay là một trong ba dây TK lớn của chi trên, kéo dài từ nách xuống tận cùng ở bàn tay. TK quay phân các nhánh bên. Vùng nách không cho nhánh bên nào.
Vùng cánh tay sau tách hai nhánh vận động cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, ba nhánh cảm giác là TK bì cánh tay sau chi phối cảm giác da mặt sau cánh tay, dưới cơ delta. TK bì cánh tay ngoài dưới (cảm giác da phần dưới mặt ngoài cánh tay). TK bì cẳng tay sau cảm giác da ở phần giữa mặt sau cẳng tay. Ở trong rãnh nhị đầu ngoài tách ra các nhánh vận động cho ba cơ là cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn.
Có hai nhánh tận là hai ngành nông và sâu. Ngành nông là ngành cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, đốt I ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt I ngón giữa. Ngành sâu phân nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay sau. Phần dưới cơ ngửa mang tên TK gian cốt sau, chi phối vận động cho cơ ngửa, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi ngón trỏ.
Trung bình TK quay phân từ 1,1 đến 4,6 nhánh vận động cho mỗi cơ. Nhánh vận động cuối cùng cách mỏm trâm quay trung bình 115,8 mm [25]. Khi tổn thương TK quay, cẳng tay bị úp sấp và hơi gấp, các ngón tay gấp nửa chừng, ngón cái khép lại, bàn tay rủ không nhấc lên được còn gọi là “bàn tay rũ cổ cò”. Mất các động tác duỗi cẳng tay, bàn tay và duỗi các ngón tay, duỗi và dạng ngón tay cái, ngửa cẳng tay và bàn tay [26].