CHƯƠNG I. Kháng sinh và đề kháng kháng sinh Đề kháng KS là vấn đề quan trọng hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Từ lúc phát hiện KS penicillin năm 1930, không ai có thể tiên đoán là sau 10 năm sử dụng, thuốc KS đã bắt đầu giảm tác dụng. Kháng sinh sử dụng không đúng theo hướng dẫn mang lại nhiều tác hại.
Ngoài ra, còn xảy ra những phản ứng có hại, theo Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế, có hơn 2.000 báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, trong đó nhóm KS chiếm đến gần một nửa [3]. Năm 2011, tình hình bệnh lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia. Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong số đó khoảng 9% là siêu kháng thuốc (XDR - TB) [46]. Theo số liệu nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc cho thấy S.
aureus kháng Methicillin (MRSA) 64%; K. pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E. coli kháng fluoroquinolone 27%, P. aeruginosa kháng 33%, Acinetobacter spp.
aeruginosa kháng amikacin 19%, Acinetobacter spp. faecium kháng vancomycin và Acinetobacter spp. kháng imipenem cũng đang tăng lên dần. Tỷ lệ kháng phát hiện tại các phòng xét nghiệm của E.
pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3 và P. aeruginosa đối với imipenem cao hơn trong bệnh viện [35]. Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn S. Trong số 685 chủng vi khuẩn S.
pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%), tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, tại Việt Nam, Đài Loan, Hàn Quốc, Hồng Kông và Trung Quốc lần lượt là 92,1%, 86%, 80,6%, 76,8% và 73,9%. Số liệu từ nghiên luan an 15 cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S.
pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới [3]. Kháng thuốc đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị bệnh lậu (gây ra bởi N. gonorrhoeae), thậm chí liên quan đến cả cephalosporin đường uống và ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Nhiễm khuẩn do lậu cầu không thể điều trị được sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, do đó làm đảo ngược lại các thành tựu đã đạt được trong chương trình kiểm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan rộng của tình trạng kháng thuốc. Theo nghiên cứu của Bộ Y tế về tình trạng kháng thuốc, nhiều loại KS gần như đã bị kháng hoàn toàn. Đối với vi khuẩn E.coli, tỷ lệ kháng thuốc ở ampicilin là 88%, amoxicilin 38,9%. Đối với vi khuẩn Klebsiella, tỷ lệ kháng thuốc đối với ampicilin là 97%, amoxicilin 42% [28].
Báo cáo tình hình kháng thuốc năm 2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có sự tăng đề kháng cephalosorin 3,4% và quinolone: E. coli kháng > 50%, 44% là ESBL, Klebsiella 40%, A. baumani 90% đề kháng với cephalosporin thế hệ 3,4.baumani kháng imipenem đã lên đến 60%, MRSA lên đến 60% [13,14]. Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai [12].
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh còn có dấu hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu S. pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7% [87]. Kết quả thu được của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy: 47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập luan an 16 được đã đề kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm trung gian với meropenem [11].
Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng của A. baumannii tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [5]. Đặc biệt trong các đơn vị điều trị tích cực (ICU) của bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên nguy hiểm, cấp bách và phức tạp hơn bao giờ hết. Các kháng sinh cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon bị kháng 80% trở lên, các kháng sinh như ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao trên 65% [9].
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước. Căn nguyên chính phân lập được là E. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90%.
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận tăng đột biến theo thời gian. Vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [12]. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh.
Một trong những nguyên nhân đó là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý. Nghiên cứu của Trương Anh Thư năm 2012 cho một số kết quả đáng lưu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý [96]. Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có tính cấp thiết, đòi hỏi các nhà quản lý ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển phải vào cuộc. Sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện Sự gia tăng lớn trong việc sử dụng thuốc, đặc biệt thuốc kháng khuẩn trong những năm gần đây, đã dẫn đến việc kháng kháng sinh cao ngày càng cao [85].
luan an 17 Vấn đề này đã dẫn đến một khái niệm: sử dụng thuốc hợp lý. Theo đó, người bệnh nên nhận thuốc kháng sinh phù hợp với bệnh lý và các đặc điểm cá nhân, với liều lượng thích hợp, cho một khoảng thời gian thích hợp, và với chi phí thấp nhất có thể [101]. Tổ chức Y tế Thế giới WHO ước tính rằng hơn 50% thuốc được quy định, phân phối hoặc bán không thích hợp. Đối với liệu pháp kháng sinh hợp lý, chẩn đoán chính xác nên kết hợp sử dụng đúng loại kháng sinh bằng đường dùng thuốc thích hợp nhất, với liều lượng đúng, khoảng thời gian tối ưu, và trong thời điểm sử dụng thích hợp [82, 90].
Các nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng kháng sinh hợp lý Có một số nguyên tắc nên hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong khi lập kế hoạch điều trị kháng sinh bao gồm [83]: - Xác định chỉ định sử dụng kháng sinh. - Thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩmthích hợp trước khi bắt đầu điều trị. - Xác định các vi sinh vật có khả năng gây bệnh. - Biết các đặc tính dược lý của kháng sinh.
- Đánh giá các yếu tố chủ quan. - Xác định xem có các dấu hiệu để sử dụng kháng sinh kết hợp. - Các dấu hiệu để thay đổi liệu pháp kháng sinh cần được xác định và đáp ứng điều trị phải được giám sát. Những nguyên tắc này rất cần thiết cho tất cả bác sĩ lâm sàng và đặc biệt đối với các bệnh truyền nhiễm và lâm sàng và các chuyên gia vi sinh.
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh được trình bày trong bảng sau: luan an 18 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh Sử dụng không đúng liều lượng hoặc thời gian Sự tin tưởng của bệnh nhân đối với thầy thuốc Yêu cầu sử dụng kháng sinh không được chỉ định Sử dụng thuốc theo lời khuyên từ những người không có Yếu tố bệnh nhân chuyên môn và mua thuốc từ các hiệu thuốc mà không cần đơn thuốc Không tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến nghị cùng với điều trị bằng thuốc và các khuyến cáo liên quan đến theo dõi trong quá trình điều trị Kiến thức khoa học đầy đủ và đang hiện hành Mối quan hệ với ngành dược phẩm Yếu tố bác sĩ Thông tin lỗi thời Thói quen Khối lượng công việc và số lượng nhân viên Cơ sở hạ tầng Yếu tố thể chế Mối quan hệ với nhân viên y tế Mối quan hệ với các cơ quan quản lý Các yếu tố xã hội Yếu tố văn hóa và xã hội liên quan đến bác sĩ Yếu tố kinh tế và luật pháp 1. Tình hình sử dụng kháng sinh 1. Thực trạng kê đơn kháng sinh 1. Trên thế giới Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp là khá cao, tỉ lệ này vào khoảng 25-50% ở các nước đã phát triển như Hà Lan, Hoa Kỳ [44].
Tỉ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp được báo cáo cao hơn ở các nước đang phát triển (88% tại Nigeria, 79% tại Indonesia) [19]. Khởi đầu điều trị kháng sinh không thích hợp được ghi nhận trong khoảng 1/3 người bệnh sốc nhiễm luan an 19 khuẩn do Gram âm ở một bệnh viện đại học. Các nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh không phù hợp là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tăng đề kháng kháng sinh, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [3]. Trong một nghiên cứu mới được công bố của Úc năm 2014, khảo sát 248 bệnh viện, trong đó 197 bệnh viện công và 51 bệnh viện tư nhân về kê đơn kháng sinh cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trên người bệnh nội trú năm 2014 là 38,4%.
Trong đó, 24,3% kê đơn không tuân thủ hướng dẫn điều trị, 23,0% được đánh giá là không phù hợp. Trong các loại kháng sinh được kê, phổ biến nhất là cephazolin (11,1%), ceftriaxon (9,1%), metronidazol (6,5%), piperacillin-tazobactam (6,1%) và amoxycillin-clavulanic acid (6,0%).