I. Tổng Quan Về Kết Quả Điều Trị Bệnh Mạn Tính Hiện Nay
Suy hô hấp là tình trạng bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân, nhưng hay gặp nhất là bệnh màng trong, nay gọi là hội chứng suy hô hấp (RDS) do thiếu chất duy trì sức căng bề mặt phế nang (surfactant) ở phổi. Khoảng 60.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng số trẻ sinh ra, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau, bệnh thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ sau đẻ có thể tử vong nếu không điều trị kịp thời. Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề như loạn sản phổi, xuất huyết não - màng não. Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học - kỹ thuật và y học, việc điều trị bệnh màng trong đã đạt được những kết quả rất khả quan, đặc biệt là với việc sử dụng các chế phẩm thay thế surfactant đã cứu sống được nhiều trẻ sơ sinh không may mắn mắc căn bệnh nguy hiểm này.
1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của Điều Trị RDS
Bệnh màng trong (Hyaline Membrane Disease - HMD) là tên gọi trước đây của hội chứng suy hô hấp (RDS), là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh non chết vì suy hô hấp. Nguyên nhân của hội chứng suy hô hấp là do thiếu surfactant, một chất có tác dụng duy trì sức căng bề mặt phế nang gây rối loạn nặng nề việc trao đổi oxy máu với biểu hiện giảm áp lực riêng phần của khí oxy (PaO2< 60 mmHg), tăng áp lực riêng phần của khí cacbonic (PaCO2 > 50 mmHg) trong máu động mạch. Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là bệnh màng trong cùng với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) để nhớ đến những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh này.
1.2. Lịch Sử Nghiên Cứu và Phát Triển Các Phương Pháp Điều Trị
Năm 1854, tác giả Virchow, sau đó là Hochheim (năm 1903) đã mô tả những biểu hiện bệnh lý ở phổi ở trẻ đẻ non. Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergaard đã nghiên cứu chức năng của surfactant, nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dài gần 25 năm. Nhiều tác giả nghiên cứu về suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng, nhưng đến năm 1959, Donald đã đề xuất thuật ngữ “Bệnh màng trong”, cũng trong năm này hai tác giả Avery và Mead (Mỹ) đã khẳng định nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant là chất giảm sức căng bề mặt.
II. Thách Thức Trong Điều Trị Bệnh Mạn Tính ở Trẻ Sinh Non
Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện sớm ngay sau khi sinh. Trẻ đẻ non thường khóc yếu chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stokes, thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có đến 2 – 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai. Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp. Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn.
2.1. Đặc Điểm Sinh Lý Hệ Hô Hấp ở Trẻ Đẻ Non
Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết. Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực. Ở trẻ sinh non, dự trữ lipid surfactant chỉ dưới 10 mg/kg, trong khi ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Nghiên cứu ở trẻ sinh non bị hội chứng SHH thấy có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng.
2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hô Hấp ở Trẻ Sinh Non
Phổi của trẻ sinh non, đặc biệt là những trẻ cực non (cân nặng khi sinh dưới 1000g) chưa trưởng thành làm cho phổi rất dễ bị tổn thương do viêm nhiễm, do những sang chấn khi sinh, do các can thiệp (xâm nhập hoặc không xâm nhập) khi cấp cứu suy hô hấp. Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, dẫn đến thể tích khí lưu thông rất thấp (ở trẻ sơ sinh cân nặng 1500 g là 15 ml/lần thở, bằng một nửa của trẻ đủ tháng), phổi trẻ sinh non còn dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp.
III. Phương Pháp Điều Trị Bệnh Mạn Tính Bằng Curosurf Hiệu Quả
Năm 1980, Fujiwara là người đầu tiên điều trị thành công bệnh màng trong bằng surfactant từ phổi bò. Những năm sau đó, trên Thế giới đã có những nghiên cứu của các tác giả như Eibisberger M., Mohamed Garib, Rangasamɣ Ramanathan … sử dụng các chất thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong. Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu sử dụng các chế phẩm thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong cho trẻ sơ sinh. Năm 2009, Trần Diệu Linh đã sử dụng surfactant điều trị 116 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy tỉ lệ thành công là 78,4%.
3.1. Ưu Điểm của Curosurf Trong Điều Trị RDS
Curosurf là một surfactant tự nhiên điều chế từ phổi lợn, có một số ưu điểm so với các chế phẩm khác như chứa nồng độ phospholipid cao hơn, làm giảm nhanh sức căng bề mặt trong phế nang, Curosurf còn có chứa SP-B là protein giúp surfactant trải đều trên bề mặt phế nang, ngăn xẹp phổi giúp cải thiện nhanh các thông số hô hấp, sớm rút được ống nội khí quản, giảm tỉ lệ biến chứng và giảm tỉ lệ tử vong.
3.2. Kinh Nghiệm Sử Dụng Curosurf Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh
Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận khoảng 3.500 trẻ, điều trị số lượng rất lớn trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, trong đó có tỉ lệ khá cao trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy hô hấp do bệnh màng trong. Những năm trước đây, bệnh nhân mắc bệnh màng trong thường phải chuyển tuyến trên. Từ năm 2015, Khoa Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã sử dụng chất thay thế surfactant điều trị bệnh màng trong, chủ yếu là Curosurf.
IV. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Bệnh Mạn Tính Bằng Curosurf
Để trả lời những vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng bằng Curosurf tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh màng trong ở 4 trẻ sơ sinh non tháng năm 2017-2018. Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng Curosurf ở trẻ sơ sinh non tháng.
4.1. Tiêu Chí Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị
Đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ số Silverman (Phụ lục 2). Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả có khoảng 72,4% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman ≥ 7.
4.2. Các Nghiên Cứu Lâm Sàng Về Hiệu Quả Của Curosurf
Trần Yến Linh và CS điều trị cho 35 trẻ sơ sinh bị suy hô hấp tại Huế thấy tình trạng suy hô hấp cải thiện rõ rệt sau bơm surfactant. Nghiên cứu của một số tác giả khác như Trần Bích Phượng (Đồng Nai, 2012), Phạm Nguyễn Tố Như (thành phố Hồ Chí Minh, 2010), Phạm Thị Ngọc (Hải Phòng, 2014), Hoàng Thị Đàn (Thái Nguyên, 2017) sử dụng các chế phẩm thay thế surfactant điều trị hội chứng suy hô hấp cho kết quả rất tốt.
V. Phân Tích Chi Tiết Kết Quả Nghiên Cứu Điều Trị Bệnh Mạn Tính
Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian khởi phát bệnh rất sớm, thường xuất hiện ngay trong những giờ đầu sau khi sinh, có thể ngay sau đẻ, đó là thể tối cấp có tỉ lệ tử vong cao. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, thời gian xuất hiện bệnh gặp nhiều nhất là trong vòng một giờ sau đẻ, chiếm 70,7%. Những triệu chứng của bệnh thường thấy: Tím tái tăng nhanh khi trẻ bị kích thích, da xanh tái do co mao mạch ngoại vi, không ổn định về tim mạch, huyết áp.
5.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Thường Gặp
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, 60,3% trẻ mắc RDS vào viện vì tím. Theo Nguyễn Văn Tuấn và CS thì tỉ lệ này là 86,5%. Bình thường dấu hiệu tím ở trẻ sơ sinh suy hô hấp xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn do trẻ sơ sinh có khả năng thích ứng với tình trạng thiếu oxy cao hơn trẻ lớn do vẫn còn tồn tại HbF sau sinh với khả năng gắn oxy cao hơn so với HbA1. Do vậy, khi xuất hiện tím ở môi, đầu chi là biểu hiện thiếu oxy nặng và là một dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh.
5.2. Đánh Giá Mức Độ Suy Hô Hấp
Tại phòng đẻ, đánh giá mức độ ngạt của trẻ ngay sau khi ra đời bằng chỉ số Apgar ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10 theo bảng chỉ số Apgar (phụ lục 1). Tại khoa sơ sinh, đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ số Silverman (Phụ lục 2). Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả có khoảng 72,4% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman ≥ 7.
VI. Tương Lai Của Điều Trị Bệnh Mạn Tính Tại Thái Nguyên
Chụp X-quang phổi thẳng có giá trị giúp chẩn đoán xác định và phân mức độ nặng của bệnh. Hình ảnh thường thấy là: Phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn. Phân độ bệnh màng trong: Theo phân loại của Bomsel F. mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỉ lệ mờ phế trường. Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt. Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi.
6.1. Ứng Dụng Công Nghệ Mới Trong Điều Trị
Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ. Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa). Phân độ X-quang bệnh màng trong - Thể tích phổi tính gián tiếp qua số khoang liên sườn trên phim X- quang: khi bị SHH độ giãn nở của phổi giảm, thường dưới 7 khoang liên sườn.
6.2. Nâng Cao Chất Lượng Chăm Sóc Bệnh Nhân
Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy tổn thương độ 2 - 3 chiếm 79,3%, có 36 trẻ có độ nở của phổi trên phim X-quang < 7 khoang liên sườn, chiếm 62,07%, các trẻ còn lại có số khoang liên sườn ≥ 7 khoang liên sườn, số khoang liên sườn đo được trung bình là 6,75 ± 0,45. Khí máu: đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ này dao động khoảng 80-82%.
