Chương 1 TỔNG QUAN Lơ xê mi cấp không phải là một bệnh đơn thuần mà là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (non – ác tính). Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình sinh trưởng và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương [1]. Bệnh Lơ xê mi cấp đã được ghi nhận lần đầu tiên từ năm 1827 khi Velpeau thông báo bệnh nhân đầu tiên. Đến năm 1845, Bennett đã đặt tên cho Lơ xê mi cấp là Leucocythemia (tăng bạch cầu).
Sau đó, Virchow gọi bệnh này là bệnh White blood (máu trắng). Và cuối cùng chính ông đặt cho bệnh nhân một cái tên mà đến bây giờ vẫn đang được sử dụng, đó là Leukemia (tiếng Hy Lạp nghĩa là máu trắng). Năm 1887, phải nhờ có phát minh nhuộm tiêu bản máu của Ehrlich thì mới có thể phân biệt được những dạng khác nhau của dòng bạch cầu. Cụm từ Lơ xê mi cấp (acute leukemia) đã được Ebstein sử dụng lần đầu tiên năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến tiển cấp tính và không đáp ứng với những phương pháp điều trị hiện có vào thời kỳ đó.
Tới năm 1990 thì các cụm từ dòng tủy và dòng lympho đã bắt đầu được sử dụng để phân loại LXM cấp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tập trung vào lơ xê mi cấp dòng tủy [10]. Lơ xê mi cấp dòng tủy 1. Đại cương Lơ xê mi cấp 1.
Khái niệm Lơ xê mi cấp • LXM cấp là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tủy xương [11]. Thang Long University Library 4 • Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh-Mỹ khoảng 3-5 trường hợp/100.000 dân, và chiếm khoảng 5% tổng số các bệnh ung thư. Tại Việt Nam, lơ xê mi cấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh máu.
Qua các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở người Việt Nam là 1,762 người/100. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới [12]. Tuy nhiên bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở trẻ em và người già. Nhóm LXM cấp dòng tuỷ thường gặp ở người lớn trong khi đó, nhóm lơ xê mi cấp dòng lympho chiếm 75-80% LXM cấp ở trẻ em.
Tỷ lệ gặp lơ xê mi cấp dòng lympho khoảng 3.000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5.000 trẻ/năm ở Châu Âu, cao nhất ở trẻ từ 2 - 5 tuổi [3], [5]. Khái niệm Lơ xê mi cấp dòng tủy: Lơ xê mi cấp dòng tủy là một thể bệnh của Lơ xê mi cấp, là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh và tích lũy một loại tế bào non ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) trong tủy xương và máu ngoại vi [13]. Tế bào ác tính lấn át, ức chế quá trình sinh sản và biệt hóa các tế bào tạo máu bình thường tại tủy xương.
Sự tăng sinh và tích lũy các tế bào ác tính dẫn đến hai hậu quả: (1) Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tủy xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu; (2) Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm nhiễm vào các mô làm tăng thể tích các cơ quan như: gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, đau xương [22]. - Nguyên nhân sinh bệnh gắn liền với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau như: tuổi, các bệnh lý cơ quan tạo máu có trước đó, phơi nhiễm phóng xạ, hóa chất, virus, mắc một số bệnh di truyền, thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy. - Cơ chế bệnh sinh: được cho là do các thay đổi bất thường (đột biến) dẫn đến làm rối loạn quá trình sản sinh bạch cầu, loại tế bào chịu trách nhiệm bảo vệ cơ thể thông qua các cơ chế miễn dịch, tạo ra những bạch cầu bất thường với tốc độ nhanh chóng. Phân loại Lơ xê mi cấp dòng tủy: 1.
Phân loại LXM dòng tủy cấp theo FAB năm 1986: Phân loại lơ xê mi cấp theo Pháp-Mỹ-Anh (FAB) [4] Phân loại theo FAB Sự miêu tả Lơ xê mi cấp dòng tủy Nguyên tủy bào không biệt hóa M1 Bào tương không có hạt Nguyên tủy bào có biệt hóa M2 Bào tương rải rác hạt Tiền tủy bào M3 Hạt đặc trưng của hình thái tiền tủy bào Nguyên bào tủy-mô nô M4 2 quần thể tế bào: nguyên bào tủy và mô nô Nguyên bào mô nô M5 1 quần thể tế bào: nguyên bào mô nô Lơ xê mi dòng hồng cầu M6 Chủ yếu là nguyên hồng cầu, đôi khi có nguyên hồng cầu khổng lồ Nguyên mẫu tiểu cầu M7 Các tế bào với đường viền rậm có thể thấy một số chồi Thang Long University Library 6 1.2: Phân loại LXM dòng tủy cấp theo WHO [10] Theo WHO, LXM tủy cấp được phân loại dựa trên các tiêu chí: đặc điểm tế bào di truyền và gen, miễn dịch và đặc điểm hình thái cũng như tiền sử điều trị. WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán LXMC với tỷ lệ blast 20% tế bào có nhân trong tủy hoặc máu, đồng thời bổ sung các dưới nhóm LXMC như nhóm có bất thường vật chất di truyền đặc hiệu hay LXM thứ phát. Phân loại LXMTC và các bệnh lý tân tạo liên quan của WHO 2016 như sau [2] a. LXMTC có kèm theo bất thường vật chất di truyền tái diễn: - LXMTC với t(8;21)(q22;q22); gen RUNX1- RUNX1T1; - LXMTC với inv (16) (p13.1; q22F; gen CBFBeta/MYH11; - LXMC tiền tủy bào với gen PML/RARanpha; - LXMTC với t(9;11)(p22;q23); gen MLLT3/KMT2A; - LXMTC với t(6;9)(p23;q34); gen DEK/NUP214; - LXMTC với inv(3)(q21;q26.2) gen GATA2, MECOM; - LXMTC (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;13); gen RBM15- MKL1; - Thể đề xuất bổ sung LXMCDT với BCR- ABL1; - LXMTC có biến đổi gen NPM1; - LXMTC có biến đổi gen CEBPA; - Thể đề xuât bổ sung LXMCDT với đột biến RUNX1; b.
LXMTC có liên quan đến rối loạn sinh tủy; c. LXMTC có liên quan đến điều trị; d. LXMTC không xếp loại được theo các cách khác; - LXMTC có sự biệt hóa tối thiểu; - LXMTC không có sự trưởng thành; - LXMTC có sự trưởng thành; - LXM cấp tủy- mono; - LXM cấp mono/ nguyên bào mono; 7 - LXM cấp dòng hồng cầu; - LXM cấp dòng mẫu tiểu cầu; - LXM cấp dòng bạch cầu hạt ưa base; - Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy; e. Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down: - Sinh tủy bất thường thoáng qua (transient abnormal myelopoiesis_TAM); - LXMCDT lien quan đến hội chứng Down; g.
Tân sản tế bào tua non dạng tương bào; h. LXM hỗn hợp dòng: - LXMC tế bào không biệt hóa; - LXMC kiểu hình hỗn hợp (mixed phenotype acute leukemia _ MPAL) với t(9;22)(q34.2); gen BCR- ABL1; - MPAL dòng tế bào B/tủy, không phân loại được theo cách khác; - MPAL dòng tế bào T/tủy, không phân loại được theo cách khác. Các dấu hiệu chẩn đoán lâm sàng của bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy Lơ xê mi cấp dòng tủy là một trong các loại ung thư máu ác tính nhất và tiến triển rất nhanh. Bệnh nhân AML, nếu không được chẩn đoán, điều trị kịp thời và phát hiện sớm sẽ tử vong [25].
Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng cơ năng như: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, chán ăn, đau các xương dài, ức, sườn (25%), đau sưng khớp nhất là các khớp lớn, sốt, giảm cân, toàn thân suy sụp [23]. Triệu chứng thực thể Các hội chứng lâm sàng: thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu) và nhiễm trùng (dòng bạch cầu), hội chứng u hay thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, những tổn thương da, những dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt mặt, sụp mi mắt, những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, tê đầu chi. Thang Long University Library 8 Trong LXM cấp dòng tủy, các hội chứng do sự giảm sinh các dòng tế bào tạo máu thường trầm trọng hơn và thường gặp hơn so với LXM cấp dòng lympho. Các biểu hiện lâm sàng của LXM cấp dòng tủy thường ít rầm rộ hơn so với lơ xê mi cấp dòng lympho [18].
Biểu hiện lâm sàng giữa lơ xê mi cấp dòng tủy [1] Hội chứng Tỷ lệ xuất hiện Hội chứng thiếu máu 97,3% Hội chứng thâm nhiễm 15,1% Hội chứng xuất huyết 26,0% Hội chứng nhiễm trùng 34,2% Có ≥ 3 hội chứng 19,2% Có 4 hội chứng 1,4% 1. Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm và chẩn đoán xác định 1. Huyết đồ Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi thể hiện thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường không hồi phục. Số lượng bạch cầu có thể từ dưới 1G/l cho đến trên 200G/l.
Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong khoảng từ 5 – 30G/l, cá biệt có trường hợp số lượng bạch cầu lên trên 500G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu < 25G/l gặp trong 30% các trường hợp. Tủy đồ Tủy đồ của bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy một tình trạng tủy giàu tế bào, các dòng tế bào tạo máu bình thường trong tủy bị thay thế bởi những tế bào Lơ xê mi. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra các tiêu chuẩn mới để chẩn đoán xác định LXM cấp với quy định tỉ lệ tế bào non ác tính ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy xương hoặc máu ngoại vi. Thể Auer có thể gặp trong khoảng 50% các trường hợp LXM cấp dòng tủy, đặc biệt các thể M1 và M2.
Sinh thiết tủy Xét nghiệm sinh thiết tuỷ được chỉ định khi xét nghiệm tuỷ đồ chưa cho phép chẩn đoán khẳng định. Hóa học tế bào giúp phân loại và chẩn đoán phân biệt Hiện nay ba phương pháp nhuộm chính được sử dụng là: - Nhuộm PAS (periodic acid Schif): nhuộm các hạt glycogen có mặt trong các tế bào thuộc dòng lympho. Phản ứng dương tính mạnh (tạo nên các hạt bắt màu) ở tế bào lympho. Phản ứng dương tính yếu ở các tế bào nguyên hồng cầu.
- Nhuộm Peroxydase (myeloperoxydase): dương tính với các tế bào dòng tuỷ. - Nhuộm Su dan đen: dương tính với các tế bào dòng tuỷ, phản ứng mạnh hơn so với peroxydase. - Nhuộm Esterase: nhuộm esterase không đặc hiệu cho phản ứng dương tính với các tế bào dòng tuỷ nhưng mạnh hơn với tế bào mong, nhuộm esterase đặc hiệu (ức chế bằng natri fluorure) cho kết quả âm tính (không phản ứng) với tế bào dòng mono nhưng vẫn cho phản ứng với tế bào dòng hạt.