Tổng quan nghiên cứu

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý viêm mạn tính tự miễn phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 0,5% dân số tại Việt Nam và chiếm trên 20% số bệnh nhân nội trú điều trị các bệnh khớp. Bệnh đặc trưng bởi viêm màng hoạt dịch, sưng đau các khớp nhỏ, đối xứng, gây tổn thương bào mòn xương, hẹp khe khớp và biến dạng khớp, dẫn đến tàn phế cao. Mục tiêu điều trị VKDT là đạt được sự lui bệnh trên lâm sàng, làm chậm hoặc ngăn ngừa phá hủy khớp, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Methotrexate (MTX) là thuốc chống thấp khớp kinh điển được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên trong nhiều trường hợp, MTX đơn độc chưa đủ kiểm soát bệnh. Thuốc sinh học ức chế yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) như Infliximab đã được chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng và bảo tồn cấu trúc khớp. Tại Việt Nam, Infliximab được đưa vào sử dụng từ năm 2012, trong đó Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai điều trị phối hợp Infliximab và MTX cho bệnh nhân VKDT trong hơn 3 năm.

Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân VKDT bằng Infliximab kết hợp Methotrexate tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019. Mục tiêu cụ thể là đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoàn thiện phác đồ điều trị VKDT, góp phần nâng cao hiệu quả và an toàn trong thực hành lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên cơ sở lý thuyết về cơ chế bệnh sinh VKDT và vai trò của TNF-α trong quá trình viêm khớp. VKDT là bệnh tự miễn với sự tham gia của các tế bào lympho T, B và đại thực bào, giải phóng các cytokine như TNF-α, IL-6, IL-1, kích thích quá trình viêm và phá hủy sụn khớp, xương dưới sụn. TNF-α đóng vai trò trung tâm trong việc kích hoạt tế bào hủy xương, tăng sinh màng hoạt dịch và sản xuất enzyme phá hủy mô liên kết.

Infliximab là kháng thể đơn dòng khảm người - chuột, ức chế TNF-α bằng cách gắn kết trực tiếp với TNF-α tự do và liên kết trên bề mặt tế bào, ngăn cản tương tác với thụ thể TNF, từ đó giảm viêm và tổn thương khớp. Methotrexate là thuốc DMARDs kinh điển, ức chế tổng hợp acid folic, làm giảm hoạt động tế bào miễn dịch và viêm.

Các khái niệm chính trong nghiên cứu bao gồm:

  • DAS28 (Disease Activity Score 28): thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên số khớp đau, sưng, chỉ số viêm (CRP hoặc ESR) và đánh giá VAS của bệnh nhân.
  • HAQ (Health Assessment Questionnaire): thang điểm đánh giá khả năng vận động và chức năng sinh hoạt của bệnh nhân.
  • RF (Rheumatoid Factor) và Anti-CCP: các xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu giúp chẩn đoán và tiên lượng VKDT.
  • Tốc độ máu lắng (ESR) và CRP: chỉ số viêm sinh học phản ánh mức độ hoạt động bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang tiến cứu kết hợp hồi cứu, thực hiện tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 04/2019. Cỡ mẫu gồm 30 bệnh nhân VKDT được lựa chọn theo tiêu chuẩn ACR 1987 hoặc ACR/EULAR 2010, có mức độ hoạt động bệnh DAS28 ≥ 3,2, đồng ý điều trị bằng Infliximab phối hợp Methotrexate và tham gia nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu là toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Thu thập dữ liệu qua hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm máu (ESR, CRP, RF, Anti-CCP, hemoglobin, chức năng gan thận), chụp X-quang và siêu âm khớp cổ tay. Đánh giá các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm tại 4 thời điểm: trước điều trị (T0), sau 6 tuần (T1), 14 tuần (T2) và 22 tuần (T3).

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 20.0, so sánh trước và sau điều trị bằng Test T, ANOVA với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Các biến nghiên cứu bao gồm chỉ số DAS28, HAQ, số khớp đau, sưng, điểm VAS, tốc độ máu lắng, nồng độ RF, Anti-CCP, hemoglobin và liều corticoid sử dụng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Tuổi trung bình 43,6 ± 12,78 tuổi, 66,6% dưới 50 tuổi, nữ chiếm 90%. Giai đoạn bệnh chủ yếu là giai đoạn 2 (66,7%). Thời gian mắc bệnh trung bình khoảng 63,5 tháng, 93,3% bệnh nhân mắc trên 12 tháng.

  2. Hiệu quả điều trị lâm sàng:

    • Thời gian cứng khớp buổi sáng giảm từ 111 ± 17,9 phút (T0) xuống còn 16,8 ± 7,5 phút (T3), p < 0,001.
    • Số khớp đau trung bình giảm từ 17,5 ± 4,1 xuống gần 0 sau 22 tuần.
    • Số khớp sưng giảm từ 17,5 ± 4,1 xuống 0,2 ± 0,6, p < 0,001.
    • Điểm đau VAS giảm từ 7,7 ± 0,9 xuống 0,6 ± 0,8, p < 0,001.
    • Điểm HAQ giảm rõ rệt, thể hiện cải thiện chức năng vận động, p < 0,001.

  3. Chỉ số viêm và miễn dịch:

    • Tốc độ máu lắng giảm từ 60,1 ± 42,9 mm/h xuống 46,1 ± 39,6 mm/h, p < 0,001.
    • DAS28 giảm từ 6,4 ± 1,7 xuống 2,9 ± 0,8, p < 0,001, với 56,6% bệnh nhân đạt mức lui bệnh (DAS28 < 2,6) sau 22 tuần.
    • Nồng độ RF giảm từ 97,3 ± 134,5 UI/ml xuống 65,7 ± 109,4 UI/ml, p < 0,001.
    • Hemoglobin tăng từ 119,6 ± 14,4 g/l lên 121,2 ± 13,2 g/l, p < 0,001.

  4. Giảm liều corticoid: Liều corticoid trung bình giảm từ 17,3 ± 7,3 mg/ngày xuống 2,4 ± 1,9 mg/ngày, p < 0,001.

  5. Tính an toàn: Không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng; 3,3% dị ứng thuốc và 3,3% nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ. Chức năng gan, thận và số lượng bạch cầu trung tính ổn định trong suốt quá trình điều trị.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phối hợp Infliximab và Methotrexate mang lại hiệu quả rõ rệt trong cải thiện triệu chứng, giảm viêm và nâng cao chức năng vận động cho bệnh nhân VKDT. Việc giảm điểm DAS28 và HAQ phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, trong đó tỷ lệ lui bệnh đạt trên 50% sau 22 tuần điều trị là kết quả tích cực.

Giảm liều corticoid đồng thời cho thấy khả năng kiểm soát viêm tốt hơn, giảm tác dụng phụ liên quan corticoid. Các chỉ số viêm như ESR, CRP và RF giảm chứng tỏ hiệu quả ức chế quá trình viêm và đáp ứng miễn dịch.

So sánh với các nghiên cứu trên thế giới, kết quả tương đồng với nghiên cứu của Lipsky et al. (2000) và Quinn et al. (2005) về hiệu quả phối hợp Infliximab và MTX. Tính an toàn được đảm bảo, không có tác dụng phụ nghiêm trọng, phù hợp với báo cáo của Dixon et al. (2006).

Phân tích các yếu tố liên quan cho thấy bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng cải thiện tốt hơn (p < 0,001), nhấn mạnh tầm quan trọng của điều trị sớm. Nồng độ RF và Anti-CCP thấp cũng liên quan đến cải thiện DAS28 tốt hơn (p < 0,001). Giới tính và tuổi không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ giảm số khớp đau, sưng, điểm VAS, HAQ qua các thời điểm, bảng so sánh các chỉ số viêm và miễn dịch trước và sau điều trị, giúp minh họa rõ ràng hiệu quả điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng sớm liệu pháp phối hợp Infliximab và Methotrexate cho bệnh nhân VKDT có mức độ hoạt động bệnh trung bình đến nặng (DAS28 ≥ 3,2) nhằm đạt mục tiêu lui bệnh nhanh chóng, giảm tổn thương khớp, ưu tiên trong vòng 12 tháng đầu sau chẩn đoán.

  2. Xây dựng quy trình theo dõi định kỳ các chỉ số lâm sàng (DAS28, HAQ, VAS) và xét nghiệm viêm (ESR, CRP, RF, Anti-CCP) tại các thời điểm 0, 6, 14 và 22 tuần để đánh giá hiệu quả và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

  3. Giảm liều corticoid có kiểm soát song song với điều trị sinh học nhằm hạn chế tác dụng phụ lâu dài, đồng thời phối hợp với các biện pháp hỗ trợ như vật lý trị liệu để duy trì chức năng vận động.

  4. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức cho bác sĩ chuyên khoa và nhân viên y tế về chỉ định, theo dõi và xử trí tác dụng phụ của thuốc sinh học, đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

  5. Khuyến khích nghiên cứu mở rộng quy mô và thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đồng thời phát triển phác đồ điều trị phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa Cơ xương khớp: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và an toàn của Infliximab phối hợp Methotrexate, hỗ trợ quyết định điều trị và theo dõi bệnh nhân VKDT.

  2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về hiệu quả điều trị và chi phí liên quan giúp xây dựng chính sách sử dụng thuốc sinh học hợp lý, tối ưu hóa nguồn lực y tế.

  3. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trong bệnh lý viêm khớp dạng thấp.

  4. Bệnh nhân và người nhà: Hiểu rõ về cơ chế bệnh, phương pháp điều trị hiện đại, lợi ích và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, từ đó nâng cao sự hợp tác và tuân thủ điều trị.

Câu hỏi thường gặp

  1. Infliximab phối hợp Methotrexate có hiệu quả như thế nào trong điều trị VKDT?
    Nghiên cứu cho thấy phối hợp này làm giảm đáng kể số khớp đau, sưng, điểm DAS28 và cải thiện chức năng vận động HAQ sau 22 tuần, với hơn 56% bệnh nhân đạt mức lui bệnh.

  2. Có tác dụng phụ nghiêm trọng nào khi sử dụng Infliximab không?
    Trong nghiên cứu, không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng; tỷ lệ dị ứng thuốc và nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ lần lượt là 3,3%, an toàn khi theo dõi chặt chẽ.

  3. Tại sao cần phối hợp Methotrexate với Infliximab?
    Methotrexate giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc sinh học và kiểm soát viêm toàn thân, đồng thời giảm liều corticoid cần thiết.

  4. Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị?
    Thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng và nồng độ RF, Anti-CCP thấp liên quan đến cải thiện tốt hơn, trong khi tuổi và giới không ảnh hưởng đáng kể.

  5. Làm thế nào để theo dõi hiệu quả điều trị?
    Theo dõi định kỳ các chỉ số DAS28, HAQ, VAS, ESR, CRP, RF và Anti-CCP tại các thời điểm điều trị giúp đánh giá chính xác và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

Kết luận

  • Phối hợp Infliximab và Methotrexate hiệu quả trong cải thiện triệu chứng, giảm viêm và nâng cao chức năng vận động cho bệnh nhân VKDT sau 22 tuần điều trị.
  • Tỷ lệ lui bệnh đạt 56,6% theo chỉ số DAS28, đồng thời giảm liều corticoid đáng kể, giảm nguy cơ tác dụng phụ.
  • Hiệu quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân điều trị sớm (dưới 12 tháng mắc bệnh) và có nồng độ RF, Anti-CCP thấp.
  • Thuốc an toàn, không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng trong quá trình theo dõi.
  • Khuyến nghị áp dụng sớm liệu pháp phối hợp, theo dõi định kỳ và nghiên cứu mở rộng để tối ưu hóa điều trị VKDT tại Việt Nam.

Để nâng cao hiệu quả điều trị, các chuyên gia và bác sĩ chuyên khoa nên áp dụng kết quả nghiên cứu này trong thực hành lâm sàng, đồng thời tiếp tục theo dõi và đánh giá lâu dài. Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ về lợi ích và rủi ro của liệu pháp phối hợp để tăng cường tuân thủ điều trị.