ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc [55]. Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề tương tác thuốc, cùng với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở dữ liệu (CSDL) về tương tác ngày càng đa dạng, phong phú, tạo điều kiện thuận lợi cho các cán bộ và nhân viên y tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau. Song thực tế đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi có sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này [60]. Hơn nữa, việc liệt kê tương tác thiếu tính chọn lọc đã dẫn tới thái độ tiêu cực của bác sĩ về tương tác thuốc.
Bác sĩ có có xu hướng bỏ qua cảnh báo tương tác được đưa ra và điều này trở nên nguy hiểm nếu họ bỏ qua cả những cảnh báo nghiêm trọng [29]. Chính vì thế, việc xây dựng một danh mục tương tác cần chú ý trên lâm sàng để hỗ trợ bác sĩ trong quá trình kê đơn là rất cần thiết. Tuy nhiên, không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác, đưa ra các biện pháp hướng dẫn xử trí tương tác cũng rất quan trọng vì có những trường hợp bắt buộc phải sử dụng cặp phối hợp có nguy cơ gây tương tác [41]. Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý mạn tính, đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc phối hợp trong một thời gian dài, thường gặp ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi có sự suy giảm chức năng các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận.
Hơn nữa các thuốc điều trị đặc hiệu các bệnh lý xương khớp có cơ chế tự miễn như viêm khớp dạng thấp thường là các thuốc có phạm vi điều trị hẹp, tiềm tàng nhiều độc tính, có nguy cơ cao xảy ra tương tác khi phối hợp với các nhóm thuốc khác [17]. Do đó, tương tác thuốc tại khoa Cơ xương khớp thực sự là một vấn đề đáng quan tâm. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của các hoạt chất được sử dụng phổ biến tại khoa Cơ xương khớp - bệnh viện Bạch Mai và hướng dẫn xử trí các tương tác này trong thực hành lâm sàng.
Xác định tỷ lệ xuất hiện những tương tác này trong bệnh án điều trị nội trú và đơn 2 thuốc điều trị ngoại trú tại khoa Cơ xương khớp. Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng khoa Cơ xương khớp có thể thiết kế các bảng cảnh báo tương tác dán tại khoa, đồng thời, chúng tôi cũng hy vọng các bác sĩ và nhân viên y tế sẽ tích cực đóng góp những ý kiến phản hồi và chia sẻ nhiều kinh nghiệm từ thực tiễn điều trị trên lâm sàng để danh mục tương tác và các biện pháp xử trí của chúng tôi xây dựng cho khoa được hoàn thiện hơn. Tổng quan về tương tác thuốc 1. Khái niệm tương tác thuốc-thuốc Tương tác thuốc – thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời.
Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặc thay đổi kết quả xét nghiệm [1], [3], [5]. Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc [1]. Chính vì thế, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa rất quan trọng.
Dịch tễ học của tương tác thuốc Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác xảy ra thuốc rất khác nhau, phụ thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận( bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR). Chương trình hợp tác giám sát sử dụng thuốc tại Boston đã thống kê 83.200 cặp phối hợp trong 10.000 bệnh nhân, phát hiện 3600 phản ứng có hại (ADR), trong số đó 6,5% ADR là hậu quả của tương tác thuốc [55]. Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tương tác thuốc – thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố bất lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương 4 tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 23%, tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [14], [37], [55]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện.
Khảo sát tương tác bất lợi trong đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại các khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa tại bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các kháng sinh với nhau chiếm 70,43% (các tương tác được duyệt bằng phần mềm Incompatex của Pháp) [12]. Trong một nghiên cứu phân tích đơn điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại một bệnh viện tuyến trung ương 1999, tỷ lệ đơn thuốc gặp tương tác bất lợi là 35,21% (các tương tác được duyệt bằng phần mềm MIMs interactive) [9]. Phân loại tương tác thuốc-thuốc Tương tác thuốc – thuốc có thể phân loại theo 2 cách: 1. Dựa trên kết quả của tương tác, tương tác thuốc – thuốc được chia làm 3 loại là tương tác thuốc bất lợi, tương tác thuốc có lợi, tương tác thuốc vừa có lợi vừa có hại [5]: Tương tác thuốc bất lợi là hiện tượng khi phối hợp hai hay nhiều thuốc làm gia tăng độc tính hay làm giảm hoặc mất hiệu quả điều trị của từng thuốc.
Ví dụ phối hợp warfarin và phenylbutatazon làm tăng nguy cơ chảy máu, phối hợp isoniazid và phenytoin làm tăng nồng độ và nguy cơ tăng độc tính của phenytoin, sử dụng đồng thời kháng sinh tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng antacid sẽ tạo phức hợp chelat dẫn tới mất hiệu quả điều trị của kháng sinh. Tương tác thuốc có lợi là hiện tượng phối hợp hai hay nhiều thuốc đem lại tác dụng hiệp đồng trong điều trị. Ví dụ như phối hợp thuốc hạ huyết áp (nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm chẹn kênh canxi) với thuốc lợi tiểu để tăng tác dụng điều trị tăng huyết áp. 5 Tương tác thuốc cũng có thể vừa có lợi vừa có hại, ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi) nhưng lại làm tăng nguy cơ gây viêm gan (có hại).
Dựa trên cơ chế tương tác, tương tác thuốc-thuốc được phân thành 2 loại chính là tương tác dược lực học và tương tác dược động học [1],[5]. Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, thường gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng ngoại ý tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc cùng cơ chế tác dụng sẽ có chung một kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược động học là loại tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ.
Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi. Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị [27], [31]. Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị.
Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm. Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác [5]. * Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt : Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi [1].
6 Bên cạnh đó, nữ giới, người béo phì, người suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [55]. * Tình trạng bệnh lý Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân. Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp.
