ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí nhân tạo bằng máy (thở máy) là một phương pháp điều trị nhằm hỗ trợ chức năng hô hấp, duy trì sự sống khi chức năng hoạt động hô hấp của người bệnh không đảm bảo cho hoạt động sống của cơ thể. Đây là một trong những kỹ thuật vô cùng quan trọng không thể thiếu trong Hồi sức tích cực và Cấp cứu. Tuy nhiên, thở máy cũng gặp nhiều rủi ro, gây ra nhiều biến chứng bất lợi cho người bệnh, có khi rất nghiêm trọng như tổn thương đường hô hấp, ứ đọng và các biến chứng viêm phổi, viêm phế quản [14], [18], [20]. Ngoài ra, các biến chứng thường gặp khác được nhiều tài liệu công bố như loét các điểm tì đè, thuyên tắc mạch, teo cơ cứng khớp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu… là nguyên nhân gia tăng độ nặng của bệnh và tỉ lệ tử vong ở người bệnh thở máy [14], [18], [20].
Người bệnh điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) hầu hết trong tình trạng rất nặng, thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc. Vai trò của điều dưỡng trong theo dõi, chăm sóc người bệnh thở máy là vô cùng quan trọng. Người điều dưỡng cần đánh giá đúng đáp ứng điều trị của người bệnh với máy thở, đồng thời phòng ngừa và phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy cũng như nuôi dưỡng, chăm sóc, theo dõi sự tiến triển hồi phục của người bệnh. Việc đảm bảo tuân thủ các qui trình kĩ thuật điều dưỡng trong điều trị, chăm sóc người bệnh thở máy cũng như dinh dưỡng, phục hồi chức năng hợp lý góp phần giúp người bệnh sớm hồi phục [23], [30], [39].
Điều này có một ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và các biến chứng, từ đó giảm thời gian thở máy, giảm thời gian điều trị, giảm tỉ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí nằm viện [27], [28], [38]. Đây thực sự là một thách thức đối với điều dưỡng trực tiếp theo dõi, chăm sóc người bệnh. Khoa Hồi sức tích cực và Chống độc, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Hà Nội là một trong những khoa trọng điểm của bệnh viện. Hàng năm, khoa tiếp nhận cấp cứu và điều trị các bệnh từ nặng tới rất nặng, trong đó người bệnh phải áp dụng điều trị hỗ trợ hô hấp bằng thở máy khoảng 400 - 600 ca/năm.
Từ thực tế đó, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh thở máy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Kết quả chăm sóc người bệnh thở máy xâm nhập và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang” tiến hành với 2 mục tiêu: 2 1. Mô tả đặc điểm diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng ở người bệnh thở máy xâm nhập tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang. Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh máy xâm nhập và một số yếu tố liên quan. Thang Long University Library 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tổng quan về thở máy 1. Khái niệm thở máy Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng máy khi người bệnh không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2. Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch áp lực [32]. Phương thức thông khí nhân tạo: Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực với môi trường ngoài.
Nhờ đó, không khí đi từ ngoài vào phổi người bệnh trong thì hít vào. Đến thì thở ra, máy thở tạo ra áp lực ngoài lồng ngực người bệnh bằng áp lực ở môi trường. Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực người bệnh, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [32].
Thông khí nhân tạo áp lực dương: trong thì hít vào, máy thở tạo một áp lực dương đẩy không khí vào phổi người bệnh, trong thì thở ra, máy thở mở thông đường dẫn khí người bệnh ra môi trường. Do sức đàn hồi của phổi và lồng ngực người bệnh, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [32]. Mục đích của thở máy: Thở máy cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa máu.
Ngoài ra, thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có nhu cầu như dùng thuốc mê (trong gây mê toàn thể qua NKQ), thuốc an thần gây ngủ. làm giảm áp suất nội sọ ngay lập tức trong điều trị tụt não do tăng áp nội sọ, hoặc cho phép làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản. Thông khí nhân tạo còn làm giảm công thở của người bệnh, giúp dự phòng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi cơ hô hấp [32]. Chỉ định thở máy Thở máy thường được chỉ định khi hệ thống cơ quan hô hấp không đảm bảo được chức năng của mình: 4 - Ngừng thở.
- Suy hô hấp (SHH) có tăng cacbonic, SHH có giảm oxy. - SHH mạn phụ thuộc máy thở. - Chủ động kiểm soát thông khí. - Giảm nhu cầu thông khí và giảm công thở do mệt cơ hô hấp.
- Cần ổn định thành ngực hay phòng chống xẹp phổi [6], [19], [32]. Các ảnh hưởng, biến chứng khi thở máy. Thông thường, các người bệnh khi có chỉ định thở máy đều là người bệnh nặng hoặc trong trạng thái hôn mê, nhiều biến chứng. Các biến chứng, thường gặp là: - Tổn thương đường thở: do phải thiết lập đường thở nhân tạo để thay thế đường thở tự nhiên (đặt ống NKQ, MKQ.) nên có thể gây ra các biến chứng như tổn thương niêm mạc khí quản, mất chức năng làm ẩm của đường hô hấp trên, đặt nhầm vào thực quản, tụt ống ra ngoài hay vào sâu.
- Viêm phổi liên quan thở máy do [6], [19], [32]. ✓ Hệ thống nhung mao ở đường hô hấp trên có nhiệm vụ làm ấm, làm ẩm và lọc bụi bẩn không khí bị bỏ qua. ✓ Dễ sặc các chất ứ đọng ở hầu họng. ✓ Giảm hoạt động của các lông chuyển.
✓ Niêm mạc bị tổn thương do ống NKQ, do hút. ✓ Phản xạ ho kém. ✓ Các dung dịch hoặc thiết bị dùng trong điều trị và chăm sóc bị nhiễm bẩn. - Xẹp phổi: thường do tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu.
- Vỡ phế nang, tràn khí màng phổi: do thông khí áp điều khiển lực cao hoặc thở máy kéo dài gây xơ phổi. - Nhiễm khuẩn tiết niệu. - Loạn dưỡng cơ, teo cơ, cứng khớp, thuyên tắc mạch do nằm bất động lâu ngày [30], [33]. Thang Long University Library 5 1.
Sơ lược giải phẫu bộ máy hô hấp Hình 1. Sơ lược giải phẫu bộ máy hô hấp 1. Lồng ngực Lồng ngực là một buồng hoàn toàn kín chứa phổi và tim là hai cơ quan chính ở bên trong lồng ngực, xung quanh là khung xương bao bọc, phía trên có các cơ và mô liên kết ở vùng cổ, phía dưới có cơ hoành ngăn cách với ổ bụng. Cơ hoành có hai vòm và được cấu tạo bởi các sợi cơ vân.
Thành lồng ngực có xương ức ở phía trước, 12 đôi xương sườn, các cơ liên sườn và các mô liên kết làm cho thành lồng ngực có tính đàn hồi, phía sau có cột sống gồm các đốt xương sống [26]. Đường dẫn khí Đặc điểm hình thái của đường dẫn khí - Mũi, miệng, hầu và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên. - Đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản [26]. Chức năng của đường dẫn khí Chức năng dẫn khí: Chức năng dẫn khí là chức năng quan trọng của đường dẫn khí, chức năng dẫn khí chỉ được thực hiện tốt khi đường dẫn khí được thông thoáng.
Bình thường không khí ra hoặc vào phổi rất dễ dàng, chỉ cần có sự chênh lệch áp suất < 1 cmH2O là đủ để không khí di chuyển từ nơi có áp suất cao hơn đến nơi có áp suất thấp trong các động tác hô hấp [26]. Phổi - phế nang và màng hô hấp Phổi nằm trong lồng ngực, gồm có phổi phải và phổi trái, đơn vị cấu tạo cuối cùng của phổi là các phế nang. Phế nang là đơn vị cấu tạo cuối cùng của phối và nó là đơn vị chức năng thực hiện quá trình trao đổi khí. Phế nang được các mao mạch phổi bao bọc như một mạng lưới [26].
Màng hô hấp là đơn vị hô hấp của phế nang, nơi tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch và là nơi trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí. Màng hô hấp được cấu tạo bởi 6 lớp rất mỏng, bề dày trung bình của màng hô hấp chỉ vào khoảng 0,6 mm, có chỗ chỉ khoảng 0,2 mm. Ở người trưởng thành diện tích của màng hô hấp trong khoảng 50-100 m2 và lượng máu chứa trong hệ mao mạch phổi khoảng 60-140 ml. Đường kính mao mạch chỉ khoảng 5 mm trong khi đó đường kính hồng cầu khoảng 7,5 mm, do đó khi đi qua mao mạch hồng cầu phải tự kéo đài ra mới đi lọt, tạo điều kiện cho quá trình khuếch tán khí được dễ dàng [26].
Sinh lý bộ máy hô hấp 1. Hoạt động của các trung tâm hô hấp Nhóm nơron hô hấp lưng - Trung tâm hít vào: Hít vào rồi thở ra thành một chu kỳ, rồi lại hít vào chu kỳ mới, cứ thế mãi, tạo nhịp thở bình thường khoảng 15 lần/phút gọi là tần số thở. Trung tâm điều chỉnh thở: Trung tâm điều chỉnh thở (pneumotaxic center) nằm ở tại phần lưng và trên của cầu não, liên tục gửi xung động đến vùng hít vào. Xung động từ trung tâm điều chỉnh thở này làm ngừng xung động gây hít vào của nhóm nơron lưng.
Nhóm nơron hô hấp bụng: Chức năng cả hít vào lẫn thở ra Nhóm này nằm phía trước và phía sau của nhóm lưng, khi hô hấp nhẹ nhàng bình thường, nhóm nơron này không hoạt động. Khi cần tăng mạnh thông khí thì tín hiệu từ nhóm nơron lưng lan sang nhóm nơron bụng mới tham gia điều khiển hô hấp [26]. Các yếu tố điều hoà hô hấp Vai trò của CO2: Thang Long University Library 7 Có thể làm CO2 của máu tăng (không kèm theo giảm O2) bằng cách cho thở không khí có nồng độ CO2 tăng dần, thì thấy khi CO2 tăng gây phản xạ hô hấp tăng.