Luận án về hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật túi phình động mạch não

Luận án nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não, cung cấp thông tin chuyên sâu và ứng dụng lâm sàng.

• Tác giả: Nguyễn Thành Bắc
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thế Hào
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Thái Tổn Thương Và Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Điều Trị Túi Phình Động Mạch Não
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình nghiên cứu túi phình động mạch não
• 1.2. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 1.4. Đặc điểm hình thái túi phình động mạch não và ứng dụng điều trị phẫu thuật
• 1.4.1. Đặc điểm túi phình hệ tuần hoàn trước
• 1.4.2. Đặc điểm túi phình hệ tuần hoàn sau
• 1.4.3. Đặc điểm hình dạng túi phình
• 1.4.4. Một số đặc điểm sinh lý bệnh túi phình động mạch não vỡ
• 1.4.5. Tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não
• 1.4.6. Co thắt mạch máu não
• 1.4.7. Các biến chứng toàn thân
• 1.4.8. Lâm sàng túi phình động mạch não
• 1.4.8.1. Lâm sàng phình động mạch não chưa vỡ
• 1.4.8.2. Lâm sàng phình động mạch não vỡ
• 1.4.9. Chẩn đoán hình ảnh túi phình động mạch não
• 1.4.9.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
• 1.4.9.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
• 1.4.9.3. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu não
• 1.4.9.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền
• 1.4.10. Điều trị túi phình động mạch não
• 1.4.10.1. Điều trị túi phình động mạch não chưa vỡ
• 1.4.10.2. Điều trị can thiệp nội mạch
• 1.4.10.3. Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Công thức tính cỡ mẫu
• 2.4.2. Các bước nghiên cứu
• 2.4.2.1. Trên nhóm bệnh nhân hồi cứu
• 2.4.2.2. Trên nhóm bệnh nhân tiến cứu
• 2.4.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.4.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
• 2.4.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình thái túi phình
• 2.4.3.3. Nghiên cứu điều trị vi phẫu túi phình động mạch não
• 2.4.3.4. Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị vi phẫu thuật
• 2.4.3.5. Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật
• 2.4.3.6. Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố
• 2.4.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình thái túi phình trên hình ảnh học
• 3.2.1. Hình thái túi phình trên hình ảnh cắt lớp vi tính
• 3.2.2. Hình thái túi phình trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
• 3.2.3. Hình thái túi phình trên hình ảnh chụp động mạch số hóa xóa nền
• 3.3. Đặc điểm túi phình trong quá trình phẫu thuật
• 3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật
• 3.4.1. Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật túi phình
• 3.4.2. Chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch não số hóa xóa nền sau phẫu thuật
• 3.4.3. Kết quả phẫu thuật
• 3.4.4. Theo dõi kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng
• 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, tiền sử bệnh nhân
• 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng túi phình động mạch não chưa vỡ
• 4.2. Đặc điểm hình thái túi phình
• 4.2.1. Hình thái túi phình trên hình ảnh cắt lớp vi tính
• 4.2.2. Hình thái túi phình trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
• 4.2.3. Hình thái túi phình trên chụp động mạch số hóa xóa nền
• 4.2.4. So sánh sự phù hợp về đặc điểm túi phình giữa chụp cắt lớp vi tính mạch máu và chụp động mạch số hóa xóa nền
• 4.3. Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não
• 4.3.1. Phương pháp phẫu thuật túi phình
• 4.3.2. Một số các thủ thuật
• 4.3.3. Tai biến và khó khăn trong phẫu thuật
• 4.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4.4. Kết quả gần (khi ra viện)
• 4.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện theo thang điểm Glasgow
• 4.4.2. Đánh giá kết quả ra viện bằng thang điểm mRankin
• 4.4.3. Kết quả chụp chụp động mạch số hóa xóa nền sau phẫu thuật
• 4.5. Kết quả xa
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về túi phình động mạch não

Túi phình động mạch não (túi phình động mạch) là một bệnh lý phổ biến trong hệ thống động mạch não. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh này dao động từ 0,2% đến 7,9% dân số. Biến chứng nghiêm trọng nhất của túi phình là vỡ túi phình, dẫn đến chảy máu khoang dưới nhện, một trong những nguyên nhân chính gây đột quỵ não. Khi túi phình vỡ, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều biến chứng nguy hiểm như co thắt mạch máu não, tràn dịch não, và máu tụ nội sọ. Tình trạng này thường dẫn đến tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là trong vòng ba tháng đầu sau khi vỡ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc, uống rượu, và di truyền. Việc phát hiện và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong và biến chứng.

II. Phương pháp điều trị túi phình động mạch não

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị cho túi phình động mạch não, bao gồm phẫu thuật vi phẫu và can thiệp nội mạch. Phẫu thuật vi phẫu thường sử dụng clip để kẹp cổ túi phình, giúp ngăn chặn tình trạng vỡ. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những rủi ro, như tổn thương các dây thần kinh hoặc động mạch lân cận. Can thiệp nội mạch, như sử dụng vòng xoắn kim loại, đã trở thành một lựa chọn phổ biến nhờ tính ít xâm lấn và hiệu quả cao. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và hình thái của túi phình.

III. Đặc điểm hình thái túi phình động mạch não

Hình thái của túi phình động mạch não có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật. Các yếu tố như kích thước, vị trí và hình dạng của túi phình đều cần được xem xét kỹ lưỡng. Túi phình có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống động mạch não, với tỷ lệ cao nhất ở động mạch thông trước và động mạch cảnh trong. Việc đánh giá hình thái túi phình thông qua các phương pháp hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch số hóa xóa nền là rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật chính xác. Nghiên cứu cho thấy rằng hình thái túi phình có thể liên quan đến tỷ lệ biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

IV. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não thường được đánh giá dựa trên các thang điểm như Glasgow và mRankin. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao trong việc điều trị túi phình chưa vỡ, với nhiều bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn có thể gặp phải biến chứng sau phẫu thuật, như tổn thương thần kinh hoặc tái phát túi phình. Việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và can thiệp kịp thời. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc đánh giá kết quả phẫu thuật cần phải dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm cả tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Túi phình động mạch não là bệnh lý mạch máu nội sọ nguy hiểm, ghi nhận tỷ lệ lưu hành trong dân số từ 0,2% đến 7,9% theo các nghiên cứu tử thiết, trong đó một số tài liệu ghi nhận tỷ lệ trung bình khoảng 5%. Biến chứng vỡ túi phình động mạch não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ xuất huyết dưới nhện với tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Khi vỡ túi phình xảy ra, bệnh nhân đối mặt với nhiều nguy cơ nghiêm trọng như tăng áp lực nội sọ, co thắt mạch máu não gây nhồi máu não thứ phát, tràn dịch não, hình thành khối máu tụ nội sọ và đặc biệt là chảy máu tái phát (với tỷ lệ tử vong lên tới 60,2% sau 3 tháng nếu bị vỡ lại).

Trong điều trị túi phình động mạch não, phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip kim loại giữ vai trò quan trọng và triệt để. Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật bộc lộ và xử trí túi phình—đặc biệt là các tổn thương nằm sâu, kích thước lớn hoặc có cấu trúc giải phẫu phức tạp—luôn đối mặt với nhiều thách thức: nguy cơ dập não do vén kéo, nguy cơ vỡ túi phình trong mổ, sót cổ túi phình dẫn đến chảy máu thứ phát (chiếm 2,5%), hoặc kẹp phạm vào các nhánh động mạch mang, nhánh động mạch xiên gây nhồi máu não vùng cấp máu (chiếm 9,52%). Do đó, việc nghiên cứu chi tiết đặc điểm hình thái tổn thương (vị trí, kích thước, hình dạng, hướng phát triển và liên quan giải phẫu) trên hình ảnh học đối chiếu với quan sát trong mổ có ý nghĩa quyết định đối với việc lập kế hoạch phẫu thuật, lựa chọn đường mổ, hạn chế tai biến và cải thiện kết quả điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thành Bắc, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số 9 72 01 04), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Nguyễn Thế Hào tại Học viện Quân y năm 2020 với đề tài: "Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Mô tả hình thái tổn thương túi phình động mạch não có chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Luận án khảo sát trên 156 bệnh nhân được chẩn đoán túi phình động mạch não và điều trị bằng phương pháp vi phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị túi phình động mạch não trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới:

• Chảy máu khoang dưới nhện do vỡ túi phình được mô tả từ đầu thế kỷ 18. Sự ra đời của phương pháp chụp động mạch não năm 1927 đã đánh dấu bước tiến trong chẩn đoán mạch máu não.
• Về phẫu thuật: Walter Dandy (1937) thực hiện trường hợp đầu tiên kẹp cổ túi phình bằng clip kim loại. Đến thập niên 1970, kính vi phẫu ra đời tạo nên bước ngoặt lớn trong phẫu thuật thần kinh. Pool J. và cộng sự thông báo việc ứng dụng nội soi mềm hỗ trợ kẹp clip túi phình cho 24 bệnh nhân (30 túi phình) với kết quả: tốt 58,3%, khá 33,3%, trung bình 4%, tử vong 4%. Các tác giả như Yasargil M., Drake C., Sugita, Spetzler đã phát triển nhiều thế hệ clip phẫu thuật và đường mổ kinh điển (đường mổ trán thái dương pterion, đường dưới thái dương).
• Về chẩn đoán hình ảnh: Hounsfield phát minh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vào đầu thập niên 1970; hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) phát triển từ những năm 1960. Các tác giả Fisher và cộng sự (1980) thiết lập mối liên quan giữa độ dày lớp máu trên CLVT với mức độ co thắt mạch; George (1990) xây dựng thang phân độ co thắt mạch trên DSA; Huhtakangas J., Fu Q. (2017), Inoue T. nghiên cứu chẩn đoán bằng CTA và MRA.
• Về can thiệp nội mạch: Serbinenko (1970) mở đầu kỹ thuật nút bóng; Guglielmi (1991) phát minh vòng xoắn kim loại cắt rời bằng dòng điện (GDC); Moret J. và cộng sự (1994) phát triển kỹ thuật dùng bóng chẹn cổ rộng; Higashida R. và cộng sự (1997) ứng dụng stent nội mạch hỗ trợ đặt coil; thử nghiệm ISUIA (2003) khảo sát can thiệp 451 bệnh nhân túi phình chưa vỡ (tử vong 1,7%, di chứng 7,3%, nút hoàn toàn 51%, thất bại 5%).

Tại Việt Nam:

• Phẫu thuật túi phình động mạch não được Nguyễn Thường Xuân và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1962. Tiếp theo là các công trình của Phạm Hòa Bình và cộng sự (1997 - 7 ca), Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2001 - 14 ca), Võ Văn Nho và cộng sự (2002 - 41 ca dùng clip Sugita).
• Các luận án tiến sĩ chuyên sâu: Nguyễn Thế Hào (2006) nghiên cứu vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong; Nguyễn Sơn (2010) nghiên cứu vi phẫu kẹp clip túi phình trên lều đã vỡ; Nguyễn Minh Anh (2012) nghiên cứu túi phình đoạn cạnh mấu giường trước; Vũ Minh Hải (2014) nghiên cứu phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ. Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2015) công bố kết quả phẫu thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Bạch Mai trên 48 bệnh nhân (kết quả tốt 87,5%).
• Về can thiệp nội mạch trong nước: Nguyễn Minh Thông và cộng sự (2001 - kết quả tốt 92,8%), Lê Văn Trường (2004 - 10 ca), Phạm Đình Đài (2011).
• Về giải phẫu mạch máu não người Việt Nam: Lê Văn Cường (2012) cung cấp các thông số kích thước mạch máu chuẩn (đường kính ĐM thông sau trái 1 mm, phải 0,95 mm; ĐMN trước A1 trái 1,89 mm, phải 1,79 mm; ĐM thông trước 1,17 mm; ĐM thân nền 2,8 mm).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn: Luận án tập trung đánh giá đồng bộ giữa đặc điểm hình thái tổn thương trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CLVT, CTA, DSA) với quan sát thực tế trong mổ, từ đó phân tích các yếu tố liên quan đến tai biến trong phẫu thuật và kết quả điều trị lâm sàng gần cũng như xa trên cỡ mẫu 156 bệnh nhân tại trung tâm ngoại khoa thần kinh lớn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các thang điểm phân loại

• Giải phẫu mạch máu não: Phân chia hệ tuần hoàn trước (đoạn xoang hang, cạnh mỏm yên trước gồm động mạch mắt và động mạch yên trên, động mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước, đoạn chia đôi động mạch cảnh trong, phức hợp động mạch não trước - thông trước, động mạch não giữa) và hệ tuần hoàn sau (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, đỉnh thân nền, động mạch não sau).
• Phân loại hình thái túi phình: Phân chia thành 3 dạng chính: hình túi (chiếm 66-98%), hình thoi và phình bóc tách. Xác định các chỉ số kích thước: chiều rộng thân túi (w), chiều sâu túi phình (h), kích thước cổ túi phình (n) và tỷ lệ đáy/cổ.
• Thang điểm lâm sàng và chẩn đoán:
  • Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS).
  • Phân độ lâm sàng Hunt-Hess cải tiến và phân loại của Liên đoàn Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS).
  • Phân độ xuất huyết khoang dưới nhện trên CLVT theo Fisher (1980).
  • Phân độ mức độ co thắt mạch trên DSA theo George (1990).
  • Đánh giá kết quả hồi phục sau phẫu thuật theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) và thang điểm Rankin sửa đổi (mRankin).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu, không có nhóm đối chứng.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm 156 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu:
  • Nhóm hồi cứu: 21 bệnh nhân (thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án, phim chụp hình ảnh học và biên bản phẫu thuật từ lưu trữ).
  • Nhóm tiến cứu: 135 bệnh nhân (theo dõi trực tiếp từ khi nhập viện, hội chẩn thông qua mổ, theo dõi trong phẫu thuật, đánh giá khi ra viện và khám lại theo dõi xa).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định túi phình động mạch não bằng CTA và/hoặc DSA, được điều trị vi phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có đầy đủ hồ sơ bệnh án và dữ liệu hình ảnh học (CLVT không tiêm thuốc, CTA, DSA) rõ ràng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý phẫu thuật; bệnh nhân được chỉ định và điều trị bằng can thiệp nội mạch.
• Trang thiết bị kỹ thuật: Kính hiển vi phẫu thuật (như NC 4 Carl Zeiss), hệ thống clip mạch máu não Yasargil, máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học để phân tích tỷ lệ, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV), so sánh các biến số và xác định mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình thái với kết quả điều trị. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 tổng hợp các cơ sở lý luận và y văn chuyên ngành về túi phình động mạch não:

• Dịch tễ và phân bố giải phẫu: Túi phình tuần hoàn trước chiếm đa số (85-95%), trong đó động mạch thông trước chiếm 30%, động mạch thông sau chiếm 25%, động mạch não giữa chiếm 20%. Túi phình tuần hoàn sau chiếm 5-15% (chủ yếu ở đỉnh thân nền và động mạch đốt sống - tiểu não sau dưới). Tỷ lệ đa túi phình chiếm 20-30%.
• Sinh lý bệnh túi phình vỡ: Cơ chế tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não; hiện tượng chảy máu tái phát (tần suất cao nhất ở ngày đầu tiên 4%, đạt 15-20% trong 14 ngày đầu, 50% trong 6 tháng); co thắt mạch máu não (khởi phát từ ngày 3, đạt đỉnh ngày 6-8, biểu hiện lâm sàng rõ vào ngày 12); tràn dịch não cấp (15-60%) và mạn tính (8-45%); các biến chứng toàn thân (hạ natri máu, hạ kali máu, rối loạn nhịp tim và biến đổi điện tâm đồ ở 50% ca, phù phổi cấp, viêm phổi).
• Đặc điểm lâm sàng: Túi phình chưa vỡ biểu hiện chèn ép dây thần kinh sọ (dây II, III, IV, V, VI), đau đầu cục bộ hoặc phát hiện tình cờ. Túi phình vỡ biểu hiện hội chứng màng não cấp, đau đầu dữ dội đột ngột, nôn, rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người 12,3%, liệt vận nhãn), hội chứng Terson (chảy máu dịch kính võng mạc ở 4-27% ca), cơn động kinh (5-7,6%).
• Giá trị chẩn đoán hình ảnh: CLVT không cản quang đạt độ chính xác $\ge 95%$ trong 48 giờ đầu chẩn đoán xuất huyết dưới nhện; CTA có độ nhạy 96-99% trong phát hiện túi phình và tái tạo không gian 3 chiều giúp đánh giá tương quan xương nền sọ; MRA đạt độ nhạy 87-95%; DSA đóng vai trò tiêu chuẩn vàng xác định cổ túi, hướng dòng chảy và đánh giá co thắt mạch.
• Phương pháp điều trị: Phân tích chỉ định can thiệp nội mạch (GDC, bóng chẹn, stent) và các đường mổ vi phẫu kinh điển (đường trán thái dương pterion, đường dưới trán, đường liên bán cầu trước, đường qua thể trai, đường thái dương trên, đường dưới chẩm, đường dưới thái dương, đường xuyên lồi cầu) cùng các kỹ thuật xử trí (kẹp clip cổ túi phình, bọc túi phình wrapping, thắt động mạch mang proximal occlusion/trapping).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu trên 156 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

• Xác lập tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân rõ ràng; phân định phương thức thu thập số liệu trên 21 bệnh nhân hồi cứu và 135 bệnh nhân tiến cứu.
• Trình bày quy trình đánh giá lâm sàng toàn diện: phân nhóm tuổi (13-20, 21-55, 56-57 và cao tuổi), giới tính, tiền sử bệnh lý (tăng huyết áp, chấn thương sọ não, đột quỵ, thận đa nang, hút thuốc lá, uống rượu). Đánh giá tri giác bằng GCS, phân độ Hunt-Hess cải tiến và phân độ WFNS.
• Quy chuẩn hóa quy trình đánh giá hình thái tổn thương trên phim CLVT (mức độ xuất huyết dưới nhện theo Fisher, máu tụ trong não, tràn máu não thất, phù não), trên CTA và DSA (vị trí giải phẫu, số lượng túi phình, hình dạng đơn múi hay đa múi, kích thước cổ, chiều rộng thân, chiều sâu, hiện tượng vôi hóa hoặc huyết khối).
• Quy chuẩn hóa quy trình phẫu thuật: ghi nhận đường mổ, kỹ thuật bộc lộ, các thủ thuật hỗ trợ (kẹp tạm động mạch mang, hút xẹp túi phình, lấy máu tụ giải ép), các tai biến trong mổ (rách vỡ túi phình khi bóc tách, kẹp hẹp mạch mang, tổn thương mạch xiên) và những khó khăn kỹ thuật do não phù hoặc cấu trúc giải phẫu phức tạp.
• Tiêu chí đánh giá kết quả: kiểm tra hình ảnh học sau mổ (CLVT và DSA kiểm tra mức độ kẹp kín túi phình và lưu thông mạch máu); đánh giá kết quả gần khi xuất viện và kết quả xa khi tái khám theo thang điểm GCS, GOS và thang điểm mRankin.

Nhóm đối tượng	Số lượng bệnh nhân ($n$)	Tỷ lệ (%)	Phương thức thu thập
Hồi cứu	21	13,46	Thu thập qua hồ sơ bệnh án và lưu trữ hình ảnh (2011-2013)
Tiến cứu	135	86,54	Theo dõi trực tiếp từ lúc vào viện, trong mổ đến khi xuất viện và tái khám
Tổng cộng	156	100,0	Nghiên cứu cắt ngang tại Bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện cụ thể của đề tài:

• Đặc điểm chung của đối tượng: Phân tích phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý (tăng huyết áp, hút thuốc, uống rượu) và tình trạng túi phình (chưa vỡ hoặc đã vỡ). Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm túi phình chưa vỡ (đau đầu kéo dài, dấu hiệu chèn ép thần kinh sọ).
• Hình thái túi phình trên chẩn đoán hình ảnh:
  • Trên phim CLVT: Tỷ lệ phát hiện xuất huyết dưới nhện phân bố theo các thời điểm chụp; tỷ lệ kèm theo máu tụ trong não, tràn máu não thất hoặc giãn não thất; phân độ mức độ xuất huyết theo thang điểm Fisher.
  • Trên phim CTA và DSA: Thống kê số lượng túi phình (đơn túi phình chiếm đa số, tỷ lệ phát hiện đa túi phình), vị trí phân bố giải phẫu (tập trung chủ yếu ở động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch não giữa, động mạch cảnh trong và một số ít ở hệ tuần hoàn sau). Đo đạc kích thước thân túi, chiều sâu và kích thước cổ túi phình; đánh giá hình dạng (dạng túi, hình thoi, túi phình có múi phụ).
  • So sánh khả năng phát hiện tổn thương: Đánh giá độ phù hợp giữa CTA và DSA trong việc phát hiện số lượng túi phình, xác định kích thước thân túi và phát hiện các túi phình kích thước nhỏ.
• Đặc điểm túi phình trong mổ và kỹ thuật phẫu thuật:
  • Ghi nhận phân bố số lượng và vị trí túi phình thực tế quan sát dưới kính vi phẫu.
  • Tỷ lệ áp dụng các đường mổ: đường mổ trán thái dương (pterion) được sử dụng phổ biến nhất, bên cạnh các đường mở sọ liên bán cầu trước, đường dưới chẩm và đường mổ lỗ khóa.
  • Phân bố kỹ thuật xử trí: Kẹp clip cổ túi phình đơn thuần hoặc phối hợp nhiều clip chiếm tỷ lệ chủ yếu; một số ít trường hợp áp dụng bọc túi phình (wrapping) hoặc thắt động mạch mang. Các thủ thuật hỗ trợ trong mổ gồm kẹp tạm thời động mạch mang, hút xẹp túi phình, mở bể dịch não tủy giải áp não.
  • Ghi nhận tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu do vỡ túi phình trong lúc phẫu tích, tổn thương nhánh mạch xiên) và các khó khăn phẫu thuật (não căng phù, cổ túi dính, xơ vữa thành mạch).
• Kết quả phẫu thuật và theo dõi:
  • Biến chứng sau mổ: Ghi nhận tỷ lệ co thắt mạch máu não, nhồi máu não, tràn dịch não, máu tụ ngoài/dưới màng cứng.
  • Đánh giá hình ảnh sau mổ: Kết quả CLVT và chụp DSA kiểm tra xác nhận tỷ lệ kẹp hoàn toàn cổ túi phình, không còn túi phình tồn dư và bảo tồn tốt lưu thông của động mạch mang.
  • Đánh giá kết quả gần khi ra viện: Phân loại mức độ hồi phục tri giác theo thang điểm Glasgow và mức độ độc lập chức năng theo thang điểm mRankin. Phân tích mối liên quan giữa vị trí, kích thước túi phình, phân độ Hunt-Hess, WFNS và mức độ xuất huyết dưới nhện ban đầu với điểm mRankin khi ra viện.
  • Kết quả theo dõi xa: Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi tái khám, phân loại mức độ hồi phục theo thang điểm mRankin và so sánh kết quả xa với kết quả gần khi ra viện.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, bàn luận và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về lâm sàng và dịch tễ: Bàn luận về đặc điểm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh tật; đối chiếu triệu chứng khởi phát của túi phình chưa vỡ và đã vỡ. Phân tích sự phù hợp của các thang điểm Hunt-Hess và WFNS trong tiên lượng tình trạng bệnh nhân trước mổ.
• Về giá trị hình thái học và chẩn đoán hình ảnh: Bàn luận về vai trò của CLVT trong xác định mức độ chảy máu dưới nhện và dự đoán vị trí vỡ. Phân tích so sánh tính tương đồng, độ nhạy, độ đặc hiệu của CTA so với DSA—tiêu chuẩn vàng; nhấn mạnh ưu thế của CTA đa dãy trong việc khảo sát cấu trúc xương và định hướng không gian 3 chiều phục vụ đường mổ.
• Về phương pháp vi phẫu thuật:
  • Phân tích ưu nhược điểm của các đường mổ, trong đó đường mở nắp sọ trán thái dương pterion cho phép tiếp cận thuận lợi hầu hết các túi phình hệ tuần hoàn trước và đỉnh thân nền.
  • Bàn luận sâu về kỹ thuật bóc tách cổ túi phình: Y văn của Crawford chỉ ra túi phình chủ yếu vỡ ở đáy (64%) và thân (17%), rất hiếm khi vỡ ở cổ (2%), do đó nguyên tắc bắt buộc là bóc tách từ cổ túi phình, bảo vệ các nhánh động mạch xiên và tránh thao tác trực tiếp vào đáy túi khi chưa kiểm soát được mạch mang.
  • Xử trí tai biến và khó khăn trong mổ: Bàn luận về kỹ thuật kẹp tạm động mạch mang giúp giảm áp lực trong túi phình, tạo điều kiện bóc tách an toàn; kinh nghiệm xử trí khi túi phình bị vỡ trong mổ và kiểm soát phù não.
  • Đánh giá các phương pháp bảo tồn: Kỹ thuật bọc túi phình bằng vật liệu sinh học/nhân tạo hoặc thắt động mạch mang có/không kèm cầu nối mạch máu trong các trường hợp túi phình khổng lồ, hình thoi hoặc không có cổ phẫu thuật.
• Về kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng: Phân tích tỷ lệ hồi phục tốt theo thang điểm mRankin khi ra viện và khi theo dõi xa; phân tích mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả phẫu thuật với điểm lâm sàng trước mổ (Hunt-Hess, WFNS), mức độ xuất huyết dưới nhện (Fisher), vị trí giải phẫu và kích thước túi phình; đối chiếu kết quả kẹp triệt để cổ túi phình trên phim chụp DSA kiểm tra sau mổ với các báo cáo trong và ngoài nước.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm hình thái tổn thương giải phẫu của túi phình động mạch não trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, được khảo sát đa chiều qua chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đối chiếu trực tiếp trong vi phẫu thuật.
• Xác lập cơ sở khoa học về giá trị chẩn đoán của CTA đa dãy thế hệ mới trong việc đánh giá hình thái, kích thước, cấu trúc cổ túi phình và tương quan giải phẫu với nền sọ, khẳng định CTA là công cụ định hướng quan trọng giúp lập kế hoạch phẫu thuật bên cạnh tiêu chuẩn vàng DSA.
• Làm rõ mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố hình thái học (kích thước thân, cổ túi phình, vị trí giải phẫu), mức độ lâm sàng ban đầu (Hunt-Hess, WFNS), mức độ xuất huyết dưới nhện (Fisher) với các khó khăn, tai biến trong mổ và kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm mRankin.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật kẹp clip túi phình động mạch não trên cỡ mẫu 156 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chứng minh đây là phương pháp điều trị triệt để, an toàn và mang lại tỷ lệ phục hồi chức năng tốt ở cả giai đoạn ra viện và theo dõi dài hạn.
• Đúc kết các kinh nghiệm kỹ thuật vi phẫu quan trọng: lựa chọn đường mở sọ tối ưu cho từng vị trí tổn thương (ưu tiên đường trán thái dương pterion cho tuần hoàn trước); tuân thủ nguyên tắc phẫu tích bộc lộ từ cổ túi phình thay vì đáy túi; ứng dụng linh hoạt kỹ thuật kẹp tạm thời động mạch mang để kiểm soát áp lực và xử trí an toàn khi có nguy cơ rách vỡ túi phình trong mổ; chú trọng bảo tồn tối đa các nhánh mạch mang và mạch xiên nuôi dưỡng tổ chức não lành.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa thần kinh tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức) nên có thể tồn tại sai số lựa chọn đối với các trường hợp bệnh nhân nặng hoặc phức tạp được chuyển tuyến.
• Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa nhóm bệnh nhân hồi cứu ($n=21$) và tiến cứu ($n=135$) trong giai đoạn 2011-2013; việc thu thập dữ liệu nhóm hồi cứu hoàn toàn phụ thuộc vào tính đầy đủ của hồ sơ lưu trữ.
• Tỷ lệ bệnh nhân duy trì theo dõi và tái khám định kỳ ở giai đoạn xa còn chịu ảnh hưởng bởi yếu tố địa lý và điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dọc để đánh giá chất lượng cuộc sống lâu dài của bệnh nhân sau phẫu thuật kẹp clip.
• Nghiên cứu ứng dụng các phương tiện hỗ trợ vi phẫu hiện đại trong mổ như chụp mạch huỳnh quang Indocyanine Green (ICG videoangiography), siêu âm Doppler vi mạch trong mổ, và nội soi hỗ trợ vi phẫu nhằm kiểm tra tức thì mức độ kẹp kín cổ túi phình và tính thông suốt của các nhánh mạch xiên.
• Thực hiện các nghiên cứu so sánh dài hạn giữa phương pháp vi phẫu thuật kẹp clip và can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại trên từng nhóm vị trí giải phẫu và hình thái túi phình cụ thể tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao trong thực hành và nghiên cứu y học:

• Đối với phẫu thuật viên thần kinh và bác sĩ ngoại khoa: Cung cấp các kiến thức chi tiết về giải phẫu vi phẫu các phân đoạn mạch máu não, chiến thuật lựa chọn đường mổ, kỹ thuật phẫu tích cổ túi phình an toàn và quy trình xử trí các tai biến trong phẫu thuật.
• Đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và can thiệp thần kinh: Cung cấp các dữ liệu so sánh đối chiếu giữa hình ảnh CTA, DSA với thực tế phẫu trường, hỗ trợ việc phân tích chính xác hình thái túi phình và phát hiện các nhánh mạch liên quan.
• Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại thần kinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa theo các thang điểm chuẩn quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên cỡ mẫu bao nhiêu bệnh nhân và thực hiện tại cơ sở nào?
Luận án được thực hiện trên 156 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2013 (gồm 21 bệnh nhân hồi cứu và 135 bệnh nhân tiến cứu).

2. Túi phình động mạch não thường phân bố ở những vị trí giải phẫu nào theo tổng quan của luận án?
Theo tổng quan y văn trong luận án, túi phình hệ tuần hoàn trước chiếm đa số từ 85% đến 95% (trong đó động mạch thông trước chiếm khoảng 30%, động mạch thông sau 25%, động mạch não giữa 20%), trong khi hệ tuần hoàn sau chỉ chiếm từ 5% đến 15% (chủ yếu ở đỉnh thân nền và động mạch đốt sống). Tỷ lệ đa túi phình gặp khoảng 20% đến 30%.

3. Vì sao trong kỹ thuật vi phẫu, phẫu thuật viên phải bóc tách bộc lộ từ cổ túi phình mà không đi từ đáy túi phình?
Theo nghiên cứu của Crawford được luận án trích dẫn, tỷ lệ vỡ túi phình tập trung chủ yếu ở đáy (64%) và thân túi phình (17%), trong khi tỷ lệ vỡ tại vị trí cổ chỉ chiếm 2%. Do đó, phẫu tích từ cổ túi phình giúp kiểm soát an toàn mạch mang, tránh tác động cơ học trực tiếp vào vùng thành mỏng ở đáy túi phình, giảm thiểu tối đa nguy cơ rách vỡ túi phình gây chảy máu ồ ạt trong mổ.

4. Những thang điểm nào được sử dụng trong luận án để đánh giá lâm sàng và kết quả phẫu thuật?
Luận án sử dụng thang điểm Glasgow (GCS), thang phân độ Hunt-Hess cải tiến và phân độ WFNS để đánh giá mức độ lâm sàng trước mổ; phân độ Fisher đánh giá xuất huyết dưới nhện trên CLVT; phân độ George đánh giá co thắt mạch trên DSA; và thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) cùng thang điểm Rankin sửa đổi (mRankin) để đánh giá kết quả phục hồi chức năng khi xuất viện và theo dõi xa.

5. Các kỹ thuật vi phẫu thuật chính được mô tả để xử trí túi phình động mạch não là gì?
Các kỹ thuật vi phẫu bao gồm: kẹp clip cổ túi phình (phương pháp cơ bản và triệt để nhất bằng 1 hoặc nhiều clip), bọc túi phình (wrapping - áp dụng khi túi phình cổ rộng, không có cổ hoặc thành túi còn sót lại sau kẹp), và thắt động mạch mang túi phình (proximal occlusion hoặc trapping - áp dụng cho các túi phình khổng lồ, hình thoi không thể kẹp cổ trực tiếp).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thành Bắc là công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý túi phình động mạch não tại Việt Nam. Tác giả đã mô tả chi tiết đặc điểm hình thái tổn thương của túi phình trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đối chiếu với quan sát thực tế trong mổ, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả điều trị vi phẫu thuật kẹp clip trên 156 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Các kết quả nghiên cứu đã khẳng định giá trị của việc đánh giá hình thái tổn thương trong lập kế hoạch phẫu thuật, làm rõ các yếu tố tiên lượng và đóng góp các kinh nghiệm kỹ thuật vi phẫu quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tai biến cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu túi phình động mạch não 1. Các nghiên cứu trên thế giới Túi phình động mạch não (ĐMN) được miêu tả đầu tiên vào đầu thế kỷ 18 và chảy máu khoang dưới nhện (KDN) chủ yếu do túi phình vỡ gây ra [5]. Phương pháp chụp ĐMN ra đời năm 1927, là một tiến bộ lớn trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não [8].

công bố trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên điều trị phình ĐMN bằng kẹp cổ túi phình [9]. phát minh ra chụp ĐMN qua ống thông và được áp dụng rộng rãi đến ngày nay [10]. Từ những năm 60, phương pháp chụp ĐMN số hóa xóa nền ra đời và phát triển. Những năm đầu thập niên 70 thế kỷ 20, Hounsfield đã phát minh ra chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép chẩn đoán chảy máu khoang dưới nhện nhanh chóng, chính xác và an toàn.

Từ đó đến nay có nhiều thế hệ clip được thiết kế với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau. Những năm 70 của thế kỷ XX, phương pháp vi phẫu thuật được phát triển và đã có những kết quả ngoạn mục. Một trong những tác giả có báo cáo đầu tiên về vi phẫu thuật phình ĐMN là Pool J. và cs là những phẫu thuật viên người Úc đã lần đầu tiên thông báo sử dụng nội soi ống mềm hỗ trợ kẹp clip túi phình mạch máu não cho 24 BN với 30 túi phình ĐMN với kết quả tốt 58,3%; khá 33,3%; 4 trung bình 4% và tử vong 1 BN (4%) [12].

Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều báo cáo về vấn đề này. và cs (2005) trong một nghiên cứu ứng dụng của indocyanine green (ICG) trong 20 trường hợp đã phát hiện 1 trường hợp clip kẹp cả động mạch xiên cạnh túi phình và 1 trường hợp túi phình tồn dư, các lỗi kỹ thuật này đã được xử lý sau 2 phút. Kỹ thuật này cho hình ảnh tuyệt vời, rõ nét, các quan sát trong mổ phù hợp với kiểm tra sau mổ bằng chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) [13]. Tỷ lệ hẹp, tắc động mạch mang túi phình và kẹp túi phình không hoàn toàn liên quan chặt chẽ tới kích thước túi phình, thường gặp ở túi phình động mạch thông trước và động mạch cảnh trong [14].

và cs báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các thương tổn khác ở nền sọ. Kích thước nắp sọ trung bình các tác giả thực hiện là 2,5x1,5cm [15]. nút mạch phình ĐMN bằng bóng vào năm 1970 [17]., bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý lần đầu tiên phát minh ra phương pháp dùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào trong lòng túi phình. Sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong túi phình loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ thống mạch não mà vẫn bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp vòng xoắn kim loại cắt rời (GDC) [18].

mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi phình đề giữ ổn định vòng xoắn kim loại áp dụng với các túi phình cổ rộng [19]. và cs sử dụng giá đỡ nội mạch (stent) đặt trong lòng mạch mang đi qua túi phình nhằm thay đổi hường dòng chảy, áp dụng cho các túi phình cổ rất rộng, túi phình hình thoi. Qua đó lấp tắc phình mạch bằng vòng xoắn kim loại [20]. Tình hình nghiên cứu trong nước Phẫu thuật điều trị túi phình ĐMN đầu tiên được báo cáo bởi Nguyễn Thường Xuân và cs năm 1962.