Tổng quan luận án

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng là một trong những cấp cứu nội khoa và ngoại khoa phổ biến, chiếm tỷ lệ trên 60% tổng số bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do xuất huyết tiêu hóa tại Việt Nam cũng như trên thế giới không giảm trong những năm gần đây mà có xu hướng gia tăng tại các quốc gia có nền kinh tế kém phát triển. Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tái phát sau điều trị dao động từ 15% đến 20%, kéo theo tỷ lệ tử vong từ 3% đến 14%. Mục tiêu cốt lõi trong xử trí xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng là kiểm soát tổn thương chảy máu và phòng ngừa tái phát, bởi các biến chứng nặng và nguy cơ tử vong của người bệnh phần lớn liên quan trực tiếp đến tình trạng tái xuất huyết.

Nội soi can thiệp cầm máu ổ loét dạ dày - tá tràng đã được y văn xác nhận là giải pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ tái xuất huyết, hạ thấp tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy vậy, sau khi can thiệp nội soi cầm máu ban đầu thành công, vẫn có khoảng 15% đến 20% trường hợp bị tái xuất huyết. Cơ sở sinh lý bệnh chỉ ra rằng nồng độ acid dịch vị đóng vai trò quyết định đối với quá trình cầm máu tại ổ loét: acid hydrochloric (HCl) ức chế chức năng ngưng tập tiểu cầu và đẩy mạnh quá trình tiêu fibrin tại ổ loét; do đó, việc nâng và duy trì độ pH dịch vị trên 6 là điều kiện bắt buộc nhằm ổn định cục máu đông ở đáy ổ loét. Các thử nghiệm lâm sàng tại châu Á cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao đạt hiệu quả vượt trội hơn so với nhóm kháng thụ thể H2 hoặc giả dược trong việc giảm tỷ lệ tái xuất huyết và can thiệp ngoại khoa. Các chất ức chế bơm proton thế hệ mới, tiêu biểu là Esomeprazol, có lợi thế đạt được nhanh chóng và duy trì ổn định sự ức chế bài tiết acid dịch vị so với các thế hệ PPI trước đó như Omeprazol, Lansoprazol hay Pantoprazol. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, phương pháp nội soi can thiệp cầm máu đã được thực hiện thường quy nhiều năm, song việc áp dụng phác đồ mới phối hợp tiêm cầm máu qua nội soi với truyền tĩnh mạch Esomeprazol liều cao nhằm dự phòng tái xuất huyết mới bắt đầu được triển khai. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn đó, tác giả Trần Ngọc Anh đã thực hiện luận án với hai mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng bằng phương pháp tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với Esomeprazol.
  2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng và được điều trị bằng kỹ thuật tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp thuốc Esomeprazol.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, với sự phối hợp chuyên môn giữa Khoa Nội Tiêu hóa, Khoa Thăm dò chức năng và Khoa Xét nghiệm; cơ sở đào tạo là Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên thuộc Bộ Y tế.
  • Phạm vi thời gian: Luận án Bác sỹ Chuyên khoa cấp II chuyên ngành Nội khoa (mã số 62 72 20 40), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Dương Hồng Thái, hoàn thành vào năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng:

Về dịch tễ học bệnh loét và biến chứng xuất huyết:

  • Y văn thế giới ghi nhận tại Hoa Kỳ có khoảng 160.000 trường hợp xuất huyết do loét dạ dày - tá tràng phải nhập viện mỗi năm, trong đó 68% bệnh nhân trên 60 tuổi và 27% trên 80 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh loét tại Hoa Kỳ là 1,9%, tại Nga là 3% - 4%. Xu hướng tỷ lệ biến chứng xuất huyết do loét tại Hà Lan giai đoạn 1993 - 2000 giảm từ 13,4% xuống 12%, tại Anh giảm từ 11,2% xuống 10,5%.
  • Tại Việt Nam, theo nghiên cứu sơ bộ tại Bệnh viện Bạch Mai, khoảng 5% dân số có triệu chứng của bệnh loét dạ dày - tá tràng; bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40, nam giới mắc nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ 3:1. Theo tác giả Nguyễn Khánh Trạch, tỷ lệ xuất huyết do loét dạ dày - tá tràng chiếm 34,56% trong tổng số xuất huyết tiêu hóa; theo tác giả Hà Văn Quyết, tỷ lệ này là 52%.

Về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ:

  • Luận án điểm lại các học thuyết kinh điển giải thích sự hình thành ổ loét: thuyết huyết quản của Virchow, thuyết ăn mòn của Claude Bernard, thuyết cơ giới của Aschoff, thuyết viêm, thuyết rối loạn chuyển hóa và thuyết rối loạn thần kinh thực vật. Bản chất bệnh sinh thống nhất là sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid dịch vị, pepsin, vi khuẩn Helicobacter pylori, thuốc kháng viêm không steroid, rượu, thuốc lá, stress) và yếu tố bảo vệ (ion bicarbonat, chất nhầy mucin, mạng lưới mao mạch và sự tái tạo tế bào biểu mô).
  • Tác giả Kasencko (1969) chứng minh ổ loét mạn tính kích thích tụy tiết trypsin, xúc tiến chuyển profibrinolysin thành fibrinolysin làm giảm fibrin huyết tương, suy giảm khả năng đông máu.
  • Tác giả Green và cộng sự chỉ rõ quá trình ngưng tập tiểu cầu và đông máu đạt mức tối ưu ở pH 7,4; khi pH < 6,8 ngưng tập tiểu cầu bị rối loạn; khi pH < 6 tiểu cầu bị phân rã và khi pH < 4 cục máu đông bị tiêu hủy hoàn toàn dưới tác động của pepsin. Sơ đồ các yếu tố nguy cơ của Peterson (1995) mô hình hóa tác động đồng thời của Helicobacter pylori, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), acid và bệnh lý nguy kịch dẫn đến gián đoạn hàng rào bảo vệ niêm mạc, hình thành ổ loét và xuất huyết.
  • Hoàng Gia Lợi khảo sát thấy bệnh nhân nhóm máu O có tần suất loét tá tràng cao hơn (67,56%), không gặp nhóm máu AB; tỷ lệ loét phối hợp xơ gan là 33,3%. Nguyễn Xuân Huyên ghi nhận tỷ lệ loét kết hợp xơ gan là 10%. H. Chen nghiên cứu tại Đài Loan trên 2951 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhận thấy 63% trường hợp xảy ra vào mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3).
  • Về tiên lượng lâm sàng: Laine nhận thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân trên 60 tuổi là 10%, trong khi dưới 60 tuổi chỉ là 0,5%. Barkun xác định tuổi trên 65 làm tăng nguy cơ tái xuất huyết gấp 1,3 lần, trên 70 tuổi tăng gấp 2,3 lần. Mohammad ghi nhận tỷ lệ tái phát ở nhóm trên 55 tuổi là 27%, cao hơn nhóm từ 55 tuổi trở xuống (17%). Ghosh chỉ ra bệnh nhân có sốc lúc nhập viện có nguy cơ tái xuất huyết hoặc tử vong lên đến 80%.

Về phân loại tổn thương và can thiệp điều trị:

  • Forrest A.H (1971, được Hội nghị Tiêu hóa Hoa Kỳ bổ sung năm 1991) xây dựng phân loại xuất huyết qua nội soi từ Forrest Ia đến Forrest III, gắn liền với nguy cơ tái phát và tỷ lệ tử vong. Rockall và cộng sự (1993) qua nghiên cứu trên 4.185 bệnh nhân tại 74 bệnh viện đã chuẩn hóa bảng điểm Rockall (thang điểm từ 0 đến 11) dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và nội soi.
  • Về điều trị dược lý ức chế bài tiết acid: Gorig Brunner và cộng sự (1996) xác định phác đồ tiêm tĩnh mạch liều nạp 80mg sau đó truyền liên tục 8mg/giờ duy trì pH > 6 trong 84% thời gian suốt 24 giờ. Các thử nghiệm lâm sàng quốc tế của Lau và cộng sự (so sánh Omeprazol và giả dược, p < 0,001), Zargar và cộng sự (Pantoprazol và giả dược, p = 0,02), Sung và cộng sự (Esomeprazol làm giảm tái xuất huyết so với giả dược: 5,9% so với 10,3%, p = 0,026), Lin và cộng sự (Omeprazol duy trì pH > 6 chiếm 84% thời gian so với Cimetidin 54%, p < 0,001), Khuroo (1997) và phân tích tổng hợp của Zed và cộng sự đã khẳng định ưu thế của PPI truyền tĩnh mạch.
  • Tại Việt Nam: Lê Thành Lý và cộng sự (2007) tại Bệnh viện Chợ Rẫy nghiên cứu trên 56 bệnh nhân Forrest Ia, Ib, IIa, IIb điều trị tiêm Adrenalin 1/10.000 kết hợp Esomeprazol đường tĩnh mạch, ghi nhận tỷ lệ tái xuất huyết trong 3 ngày đầu là 0% so với 21,4% ở nhóm chứng dùng Omeprazol (p < 0,01). Nguyễn Thị Thanh Bình (2009) nghiên cứu 37 bệnh nhân loét hành tá tràng Forrest Ib, IIa điều trị Adrenalin kết hợp Esomeprazol tĩnh mạch đạt tỷ lệ tái phát trong 72 giờ là 8,1%. Trần Kiều Miên và cộng sự (2006) ghi nhận tỷ lệ tái xuất huyết khi dùng Esomeprazol tĩnh mạch liều cao là 3,3%.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn: Mặc dù hiệu quả của phác đồ nội soi tiêm Adrenalin phối hợp Esomeprazol liều cao đã được xác nhận ở một số trung tâm lớn, việc đánh giá toàn diện kết quả điều trị cùng sự biến đổi huyết học sau 72 giờ, tỷ lệ liền sẹo sau 30 ngày và các yếu tố tiên lượng liên quan tại khu vực miền núi phía Bắc (cụ thể tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên) vẫn cần được khảo sát và hoàn thiện dữ liệu lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung đánh giá

Luận án vận dụng các cơ sở sinh lý bệnh học tiêu hóa và các thang điểm phân loại lâm sàng:

  1. Thuyết cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng.
  2. Cơ chế bài tiết acid hydrochloric qua bơm proton $H^+/K^+$-ATPase ở màng vi nhung mao tế bào thành dạ dày dưới sự kích thích của ba thụ thể: Gastrin, Histamin và Acetylcholin. Thuốc ức chế bơm proton liên kết không thuận nghịch với enzym $H^+/K^+$-ATPase đang hoạt động, có khả năng ức chế bài tiết dịch vị lên tới 99%. Quá trình tái tổng hợp bơm proton mới đòi hỏi thời gian từ 36 đến 39 giờ.
  3. Sinh lý đông máu phụ thuộc pH: pH dịch vị quyết định trực tiếp sự tồn tại của nút cầm máu. Khi pH nâng cao trên 6, quá trình tiêu hủy sợi huyết bị ngăn chặn và tiểu cầu không bị phân rã, giúp cục máu đông được tổ chức hóa vững chắc sau 48 giờ.
  4. Hệ thống phân loại tổn thương qua nội soi của Forrest (1971, 1991) chia làm các mức độ: Forrest Ia (máu phun thành tia), Ib (máu rỉ ra), IIa (lộ mạch máu), IIb (cục máu đông bám dính), IIc (đáy có sắc tố đen) và III (đáy sạch).
  5. Hệ thống tính điểm tiên lượng Rockall (1993): Kết hợp 3 thông số lâm sàng (tuổi, huyết áp/mạch - tình trạng sốc, các bệnh lý phối hợp) và 2 thông số nội soi (chẩn đoán tổn thương nội soi, dấu hiệu xuất huyết gần đây) với thang điểm tối đa là 11 điểm. Điểm $\le 2$ tiên lượng nguy cơ thấp, điểm từ 3 đến 5 thuộc nhóm nguy cơ cao, và điểm $> 6$ có nguy cơ tử vong cao.
  6. Phân loại các giai đoạn tiến triển của ổ loét trên nội soi theo Sakita - Miwa (gồm giai đoạn hoạt động A, giai đoạn liền sẹo H và giai đoạn sẹo S).
  7. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ mất máu dựa trên 5 chỉ tiêu: 2 chỉ tiêu lâm sàng (mạch, huyết áp tối đa) và 3 chỉ tiêu cận lâm sàng (số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, chỉ số hematocrit).
Chỉ tiêu theo dõi Mất máu mức độ nhẹ Mất máu mức độ vừa Mất máu mức độ nặng
Mạch (lần/phút) < 100 100 - 120 > 120
Huyết áp tối đa (mmHg) > 100 80 - 100 < 80
Số lượng hồng cầu (triệu/$mm^3$) > 3,0 2,5 - 3,0 < 2,5
Nồng độ Hemoglobin (g/l) > 120 100 - 120 < 100
Chỉ số Hematocrit (%) > 35 30 - 35 < 30

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng kết hợp mô tả cắt ngang có theo dõi dọc.
  • Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu: Hệ thống máy nội soi dạ dày ống mềm, kim tiêm cầm máu qua nội soi kích cỡ 18 - 23 gauges; thuốc tiêm cầm máu tại chỗ Adrenalin dung dịch 1/10.000; máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa; thuốc Esomeprazol dạng tiêm truyền và dạng viên uống.
  • Quy trình can thiệp điều trị:
    • Can thiệp nội soi: Bệnh nhân được nội soi dạ dày cấp cứu trong vòng 24 giờ đầu. Khi phát hiện tổn thương loét đang xuất huyết hoặc có nguy cơ cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb), tiến hành đưa kim tiêm qua kênh sinh thiết máy nội soi, tiêm dung dịch Adrenalin 1/10.000 xung quanh và vào chân tổn thương nhằm gây co mạch tại chỗ và tạo hiệu ứng chèn ép cơ học.
    • Phác đồ dùng thuốc Esomeprazol: Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch chậm liều bolus 80mg Esomeprazol ngay sau khi can thiệp nội soi, tiếp đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 8mg/giờ trong suốt 72 giờ. Sau 72 giờ, bệnh nhân chuyển sang dùng Esomeprazol đường uống với liều chuẩn 40mg/ngày kéo dài trong 4 tuần (30 ngày).
  • Nguồn tư liệu và biến số theo dõi: Phiếu nghiên cứu bệnh án chuẩn hóa bao gồm tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng (nôn máu, phân đen, mạch, huyết áp), số lượng máu truyền, nồng độ ure máu, công thức máu trước điều trị và sau 72 giờ, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori, lượng dung dịch Adrenalin sử dụng, thời gian tái xuất huyết, can thiệp nội soi lần 2 hoặc chuyển mổ ngoại khoa, thời gian nằm viện, tác dụng phụ của thuốc và nội soi kiểm tra sau 30 ngày để đánh giá mức độ liền sẹo ổ loét.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý luận về giải phẫu, sinh lý bệnh, dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán, điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng. Tác giả phân tích sâu cơ chế tác động của acid hydrochloric và men pepsin trong dịch vị: tế bào viền ở vùng thân vị và phình vị bài tiết ion $H^+$ thông qua cơ chế bơm $H^+/K^+$-ATPase. Ion $H^+$ khuếch tán ngược vào niêm mạc khi lớp nhầy bảo vệ bị tổn thương. Pepsinogen do tế bào chính tiết ra có trọng lượng phân tử 42.000 Dalton, khi ở môi trường acid có pH $\le 6$ sẽ chuyển thành pepsin hoạt động có trọng lượng phân tử 35.000 Dalton. Hoạt tính tiêu protein của pepsin đạt tối đa ở pH 2, giảm khi pH > 4 và bị bất hoạt hoàn toàn khi pH đạt môi trường kiềm hoặc trung tính.

Giá trị pH dịch vị Tác dụng sinh học và tổn thương niêm mạc
1,3 Dù có đầy đủ yếu tố bảo vệ niêm mạc, sự bào mòn của HCl vẫn xảy ra
< 2,3 Phối hợp pepsin và HCl gây tổn thương mô dạ dày
> 3,5 Giảm thiểu nguy cơ tổn thương dạ dày do stress
> 4,5 Bất hoạt enzym pepsin; 5,9% acid được trung hòa
5,0 Làm thay đổi hiện tượng đông máu và quá trình ngưng tập tiểu cầu
> 7,0 Giảm thiểu nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát
> 8,0 Phân tử pepsin bị phá hủy hoàn toàn

Về vi khuẩn Helicobacter pylori, chương tổng quan nêu rõ tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn này ở bệnh nhân loét hành tá tràng là 90% - 95%, ở bệnh nhân loét dạ dày là 60% - 80%, trong khi người khỏe mạnh dưới 30 tuổi chỉ chiếm khoảng 10%. Vi khuẩn tồn tại trong môi trường acid nhờ bài tiết lượng lớn enzym urease, phân hủy ure thành amoniac ($NH_3$) và acid carbonic, làm phân hủy chất nhầy và hoạt hóa các hóa ứng động bạch cầu giải phóng các cytokin tiền viêm (IL-1, IL-6, IL-8) gây hoại tử niêm mạc. Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) làm tăng nguy cơ mắc bệnh loét lên 4 lần; có 28,4% bệnh nhân dùng NSAID gặp tác dụng phụ loét và biến chứng xuất huyết.

Về phân loại tổn thương qua nội soi theo Forrest, luận án tổng hợp các chỉ số nguy cơ:

Phân loại Forrest Đặc điểm tổn thương ổ loét Tỷ lệ xuất hiện (%) Tái xuất huyết (%) Phẫu thuật (%) Tử vong (%)
Nhóm nguy cơ cao
Forrest Ia Xuất huyết máu phun thành tia 18 55 35 11
Forrest Ib Xuất huyết máu rỉ ra liên tục 17 43 34 11
Forrest IIa Lộ mạch máu ở đáy ổ loét 17 22 10 7
Nhóm nguy cơ thấp
Forrest IIb, IIc, III Ổ loét không chảy máu, đáy sạch 42 5 0,5 2

Chương này cũng tổng hợp quá trình phát triển của các thế hệ thuốc ức chế bơm proton:

Thế hệ thuốc PPI Tên hoạt chất Năm ra đời Liều dùng chuẩn (1 lần/ngày)
Thế hệ 1 Omeprazol 1989 20 mg - 40 mg
Thế hệ 2 Lansoprazol 1996 30 mg
Thế hệ 3 Pantoprazol 1997 40 mg
Thế hệ 4 Rabeprazol 1999 20 mg
Thế hệ 5 Esomeprazol 2001 40 mg

Tác giả phân tích các phương pháp can thiệp cầm máu: tiêm tại chỗ (Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối 98%, dung dịch ưu trương NaCl 3,6%, Polidocanol 1%), can thiệp bằng nhiệt (đông điện, quang đông laser argon, laser Nd-YAG), can thiệp cơ học bằng clip kẹp kim loại, chụp động mạch can thiệp làm tắc mạch bằng Gelfoam hoặc keo sinh học (thành công 75% - 80%), và phẫu thuật ngoại khoa (chỉ định khi xuất huyết ồ ạt ở người trên 60 tuổi, ổ loét đường kính > 2cm ở mặt sau hành tá tràng hoặc can thiệp nội soi thất bại).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn nghiên cứu:

  • Thiết kế chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân nhập viện có chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  • Khảo sát các chỉ tiêu lâm sàng: phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính nam/nữ, tiền sử bệnh loét, tiền sử sử dụng thuốc NSAID, tiền sử nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh mạn tính phối hợp (xơ gan, suy thận, bệnh tim mạch), thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng (nôn máu, phân đen) đến khi vào viện, và tình trạng sốc mất máu.
  • Khảo sát các chỉ tiêu cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, chỉ số hematocrit lúc vào viện và sau 72 giờ điều trị; xét nghiệm ure máu; xét nghiệm đông máu cơ bản; chẩn đoán tình trạng nhiễm Helicobacter pylori.
  • Đánh giá hình ảnh nội soi can thiệp: vị trí ổ loét (thân vị, bờ cong nhỏ, môn vị, hành tá tràng), kích thước ổ loét, phân loại giai đoạn loét theo Sakita - Miwa, phân loại hình thái tổn thương theo Forrest (Ia, Ib, IIa, IIb), lượng dung dịch Adrenalin 1/10.000 sử dụng trong quá trình tiêm cầm máu.
  • Đánh giá kết quả điều trị: tỷ lệ cầm máu ban đầu thành công, thể tích máu truyền, tỷ lệ và thời gian xuất huyết tái phát sau can thiệp lần đầu, kết quả điều trị ở nhóm tái phát (tiêm nội soi lần 2 hoặc chuyển mổ), thời gian nằm viện trung bình, tỷ lệ liền sẹo qua nội soi kiểm tra sau 30 ngày và ghi nhận các tác dụng không mong muốn của phác đồ thuốc.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng thống kê kết quả nghiên cứu:

  • Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động và người cao tuổi; nam giới chiếm tỷ lệ ưu thế so với nữ giới; phần lớn bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng nôn ra máu và đi ngoài phân đen; thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện có ảnh hưởng đến mức độ thiếu máu ban đầu.
  • Đặc điểm tổn thương ổ loét qua nội soi: Tỷ lệ ổ loét gặp ở hành tá tràng cao hơn dạ dày; phân loại Forrest tập trung vào các nhóm nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa); tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu; kích thước ổ loét phân bố đa dạng với các ổ loét đường kính lớn hơn 2cm.
  • Kết quả can thiệp điều trị:
    • Phương pháp tiêm Adrenalin 1/10.000 qua nội soi kết hợp Esomeprazol đường tĩnh mạch liều cao kiểm soát thành công tình trạng xuất huyết ban đầu đạt tỷ lệ cao.
    • Lượng thuốc Adrenalin 1/10.000 sử dụng trung bình đáp ứng tốt cho việc làm ngừng chảy máu tại chỗ.
    • Lượng máu truyền trung bình cần thiết được giảm thiểu; các chỉ số huyết học (hồng cầu, hemoglobin, hematocrit) có sự cải thiện rõ rệt sau 72 giờ điều trị.
    • Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau can thiệp lần đầu được khống chế ở mức thấp; các ca tái phát xảy ra chủ yếu trong 72 giờ đầu và phần lớn được xử trí ổn định bằng can thiệp tiêm cầm máu nội soi lần hai, hạn chế tối đa các trường hợp phải chuyển phẫu thuật cấp cứu.
    • Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân được rút ngắn; tỷ lệ liền sẹo ổ loét khi soi kiểm tra lại sau 30 ngày đạt tỷ lệ cao; phác đồ thuốc Esomeprazol liều cao ghi nhận tính an toàn, không xuất hiện các tác dụng phụ nghiêm trọng.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Luận án phân tích mối tương quan giữa tỷ lệ tái xuất huyết với các yếu tố: tuổi cao, tình trạng sốc lúc vào viện, tiền sử dùng NSAID, nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh mạn tính kèm theo, vị trí ổ loét (mặt sau hành tá tràng, bờ cong nhỏ), kích thước ổ loét $\ge 2$cm, phân loại Forrest nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa) và thang điểm tiên lượng Rockall cao.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Tác giả phân tích cơ chế phối hợp giữa can thiệp cơ học - co mạch của Adrenalin tại chỗ với tác dụng dược lý ức chế bài tiết acid của Esomeprazol: Adrenalin làm co các tiểu động mạch tại đáy ổ loét và chèn ép mô tạm thời, tạo điều kiện thuận lợi cho cục máu đông hình thành. Việc truyền tĩnh mạch liên tục Esomeprazol 8mg/giờ sau liều nạp 80mg giúp duy trì pH dịch vị liên tục trên 6, ngăn ngừa enzym pepsin ly giải nút cầm máu fibrin và tạo môi trường tối ưu cho tiểu cầu ngưng tập.
  • Biện luận về tỷ lệ tái xuất huyết thấp khi so sánh với các nghiên cứu dùng PPI thế hệ cũ hoặc kháng H2, khẳng định sự phù hợp với kết luận của Sung, Lau, Lê Thành Lý và Trần Kiều Miên.
  • Thảo luận chi tiết về các yếu tố tiên lượng thất bại hoặc tái phát: ổ loét kích thước lớn trên 2cm, vị trí mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch vị - tá tràng đi qua) hoặc bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị), bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp và bệnh nhân có điểm số Rockall cao cần được theo dõi đặc biệt sát sao trong 72 giờ đầu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án củng cố cơ sở khoa học về động học kiểm soát pH dịch vị trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng: duy trì pH > 6 bằng phác đồ PPI truyền tĩnh mạch liên tục là yếu tố tiên quyết giúp bảo toàn cục máu đông tại đáy ổ loét, hạn chế phản ứng ly giải fibrin của men pepsin.
  • Minh chứng giá trị khoa học của việc phối hợp đa mô thức: kết hợp kỹ thuật can thiệp cầm máu tại chỗ qua nội soi (tiêm Adrenalin 1/10.000) với kiểm soát toan dịch vị toàn thân bằng Esomeprazol liều cao mang lại hiệu quả vượt trội so với các liệu pháp đơn lẻ hoặc các phác đồ PPI truyền thống.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nâng cao tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu, giảm thiểu tỷ lệ tái xuất huyết, hạ thấp nhu cầu truyền máu, hạn chế tối đa các ca phải phẫu thuật cấp cứu và rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh tại khu vực trung du, miền núi phía Bắc.
  • Xác định hệ thống các yếu tố nguy cơ lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi (tuổi cao, nôn máu đỏ tươi, ổ loét kích thước lớn, tổn thương Forrest Ia, Ib, IIa, điểm Rockall cao, tiền sử dùng NSAID, bệnh phối hợp) phục vụ công tác phân tầng nguy cơ và tiên lượng bệnh nhân ngay từ thời điểm nhập viện.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Triển khai áp dụng rộng rãi phác đồ tiêm cầm máu qua nội soi bằng Adrenalin 1/10.000 kết hợp Esomeprazol truyền tĩnh mạch liều cao (bolus 80mg, sau đó truyền liên tục 8mg/giờ trong 72 giờ) cho các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng có nguy cơ cao tại các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực.
  • Tăng cường trang bị phương tiện nội soi cấp cứu 24/24 giờ và đào tạo kỹ năng can thiệp nội soi cho đội ngũ bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.
  • Theo dõi sát các bệnh nhân có nguy cơ cao trong vòng 72 giờ đầu sau can thiệp nội soi để kịp thời phát hiện tái xuất huyết và tiến hành can thiệp nội soi lần hai trước khi xem xét phẫu thuật ngoại khoa.
  • Sau giai đoạn cấp cứu 72 giờ, tiếp tục duy trì Esomeprazol đường uống liều 40mg/ngày trong tối thiểu 4 tuần và tiến hành xét nghiệm, điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori nhằm ngăn ngừa biến chứng tái phát lâu dài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm y tế duy nhất là Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chưa thực hiện theo mô hình đa trung tâm.
  • Kỹ thuật can thiệp cầm máu qua nội soi trong nghiên cứu mới chỉ tập trung vào phương pháp tiêm Adrenalin 1/10.000 tại chỗ, chưa có điều kiện phối hợp đồng thời với các phương tiện can thiệp cơ học tiên tiến khác như kẹp clip kim loại hay các thiết bị nhiệt điện, quang đông laser.
  • Thời gian theo dõi đánh giá liền sẹo ổ loét dừng lại ở mốc 30 ngày sau điều trị.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Triển khai các nghiên cứu so sánh đối chứng ngẫu nhiên giữa phương pháp tiêm Adrenalin đơn thuần với các biện pháp can thiệp kết hợp (tiêm Adrenalin phối hợp kẹp clip hoặc đầu dò nhiệt đông điện) cùng với phác đồ Esomeprazol liều cao.
  • Mở rộng theo dõi dài hạn sau 6 tháng đến 1 năm để đánh giá tỷ lệ tái phát loét, kết quả tiệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori và các biến cố xuất huyết muộn trên các nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạn tính đi kèm.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa, Hồi sức cấp cứu và Nội soi tiêu hóa: Tham khảo chi tiết chỉ định, kỹ thuật tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000 qua kênh sinh thiết máy nội soi và phác đồ sử dụng Esomeprazol đường tĩnh mạch liều cao (80mg tiêm nạp, 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ).
  • Bác sĩ Ngoại khoa Tiêu hóa: Nắm vững các tiêu chuẩn phân loại Forrest, các tiêu chí tiên lượng tái phát và các mốc chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi can thiệp nội soi thất bại.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa cấp I, Chuyên khoa cấp II, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh ngành Nội khoa: Sử dụng làm tài liệu học tập có cấu trúc hoàn chỉnh về bệnh học xuất huyết tiêu hóa cao, cơ chế bài tiết dịch vị, sinh lý đông máu phụ thuộc pH, phân loại Forrest và thang điểm Rockall.
  • Lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý y tế: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để xây dựng và ban hành phác đồ điều trị chuẩn hóa cho cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại các cơ sở y tế đa khoa tuyến tỉnh và trung ương.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc nâng và duy trì độ pH dịch vị trên 6 lại có vai trò quyết định trong việc cầm máu và phòng ngừa tái xuất huyết do loét dạ dày - tá tràng? Cơ chế sinh lý đông máu chỉ ra rằng nồng độ acid hydrochloric cao sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu và làm tiêu hủy sợi huyết. Nghiên cứu của Green và cộng sự chứng minh quá trình đông máu đạt tối ưu ở pH 7,4; khi pH < 6,8 ngưng tập tiểu cầu bị rối loạn; khi pH < 6 tiểu cầu bị phân rã hoàn toàn và khi pH < 4 men pepsin được hoạt hóa sẽ phân hủy cục máu đông. Do đó, việc duy trì pH dịch vị > 6 là điều kiện bắt buộc để giữ ổn định nút đông máu tại đáy ổ loét, ngăn ngừa hiện tượng tái xuất huyết trong 72 giờ đầu.

  2. Phác đồ sử dụng Esomeprazol đường tĩnh mạch liều cao trong luận án được thực hiện với liều lượng và thời gian như thế nào? Bệnh nhân sau khi can thiệp nội soi cầm máu được tiêm tĩnh mạch chậm một liều nạp (bolus) 80mg Esomeprazol, ngay sau đó được duy trì bằng đường truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 8mg/giờ trong vòng 72 giờ (3 ngày đầu). Khi kết thúc giai đoạn truyền tĩnh mạch, bệnh nhân chuyển sang dùng Esomeprazol dạng uống với liều chuẩn 40mg mỗi ngày trong thời gian 4 tuần (30 ngày). Theo Gorig Brunner và cộng sự, phác đồ này duy trì được pH > 6 trong 84% thời gian suốt 24 giờ.

  3. Phân loại Forrest phân chia các mức độ tổn thương xuất huyết qua nội soi như thế nào và nhóm nào có nguy cơ tái xuất huyết cao nhất? Phân loại Forrest chia tổn thương thành: Forrest Ia (máu phun thành tia, nguy cơ tái phát 55%, tử vong 11%), Forrest Ib (máu rỉ ra, nguy cơ tái phát 43%, tử vong 11%), Forrest IIa (lộ mạch máu đáy ổ loét, nguy cơ tái phát 22%, tử vong 7%), Forrest IIb (có cục máu đông bám dính), Forrest IIc (đáy ổ loét có sắc tố đen) và Forrest III (ổ loét đáy sạch, nguy cơ tái phát 5%, tử vong 2%). Các nhóm Forrest Ia, Ib, IIa và IIb thuộc nhóm nguy cơ cao bắt buộc phải can thiệp cầm máu qua nội soi.

  4. Kỹ thuật tiêm Adrenalin 1/10.000 qua nội soi có cơ chế tác dụng cầm máu ra sao và dụng cụ thực hiện là gì? Tiêm Adrenalin dung dịch nồng độ 1/10.000 có tác dụng làm co các tiểu động mạch tại chỗ và tạo lực ép cơ học lên các mao mạch tổn thương, giúp dòng máu ngừng chảy tạm thời để hình thành cục máu đông. Thuốc đạt nồng độ tối đa tại chỗ trong vòng 2 phút và trở về mức ban đầu sau 20 phút. Kỹ thuật này sử dụng kim tiêm cầm máu kích cỡ từ 18 đến 23 gauges đưa qua kênh sinh thiết của máy nội soi mềm, có ưu điểm dễ thực hiện, chi phí thấp, không gây hoại tử mô và không gây huyết khối lòng mạch lan rộng.

  5. Bảng điểm Rockall đánh giá tiên lượng xuất huyết tiêu hóa dựa trên những tiêu chuẩn cụ thể nào? Bảng điểm Rockall (1993) có thang điểm tối đa là 11 điểm, kết hợp 3 tiêu chuẩn lâm sàng và 2 tiêu chuẩn nội soi: tuổi người bệnh (0 - 2 điểm), tình trạng huyết động và sốc (0 - 2 điểm), các bệnh nội khoa phối hợp (0 - 3 điểm), chẩn đoán tổn thương qua nội soi (0 - 2 điểm) và dấu hiệu xuất huyết mới quan sát được trên nội soi (0 - 2 điểm). Người bệnh có tổng điểm $\le 2$ được xếp vào nhóm nguy cơ thấp có thể xem xét xuất viện sớm; điểm từ 3 đến 5 thuộc nhóm nguy cơ cao; tổng điểm $> 6$ tiên lượng nguy cơ tử vong cao.

Kết luận

Luận án Chuyên khoa cấp II của tác giả Trần Ngọc Anh đã tổng kết toàn diện cơ sở sinh lý bệnh học và đánh giá hiệu quả thực tế của phác đồ phối hợp tiêm Adrenalin 1/10.000 qua nội soi với truyền tĩnh mạch Esomeprazol liều cao tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Công trình đã làm sáng tỏ mối liên hệ mật thiết giữa việc duy trì pH dịch vị trên ngưỡng 6 với sự ổn định của cục máu đông nhằm kiểm soát biến chứng chảy máu và ngăn chặn tái xuất huyết. Đồng thời, nghiên cứu đã phân tích hệ thống các yếu tố nguy cơ lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái nội soi theo Forrest và thang điểm Rockall ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị. Các kết quả và quy trình can thiệp được trình bày trong luận án mang giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho công tác cấp cứu tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa.