Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh mạn tính không lây phổ biến nhất trên toàn cầu, ước tính gây ra khoảng 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu và cướp đi sinh mạng của gần 10 triệu người mỗi năm (theo số liệu năm 2015), trong đó có 4,9 triệu ca do bệnh mạch vành và 3,5 triệu ca do đột quỵ. Tại Việt Nam, theo điều tra của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015, có 47,3% người từ 40 tuổi trở lên mắc THA; đáng chú ý, 39,1% trong số đó không được phát hiện, 7,2% không được điều trị và 69,0% chưa kiểm soát được huyết áp. Gánh nặng kinh tế do THA gây ra rất lớn: tại Hoa Kỳ là 46,4 tỷ USD mỗi năm, tại Trung Quốc là 231,7 triệu USD, và tại Việt Nam chi phí điều trị trực tiếp trung bình khoảng 65 USD/người (chi phí nội trú chiếm 30 USD/người).

Việc tuân thủ điều trị toàn diện—bao gồm sử dụng thuốc đúng chỉ định và thay đổi lối sống—có khả năng làm giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị THA nói chung tại Việt Nam chỉ đạt hơn 30%; nhiều cơ sở y tế ghi nhận tỷ lệ bỏ trị sau 6 tháng lên tới 70-79%.

Khoa Nội tổng hợp A thuộc Bệnh viện Hữu Nghị quản lý trên 5.000 người bệnh, đa số thuộc nhóm tuổi từ 70 đến 90, có tỷ lệ mắc THA khoảng 30%. Đây là nhóm người bệnh cao tuổi, thường mắc đồng thời nhiều bệnh mạn tính và phải dùng nhiều loại thuốc. Năm 2018, khoa ghi nhận 1.091 trên tổng số 2.385 lượt người bệnh nhập viện có chẩn đoán THA, trong đó 411 lượt nhập viện trực tiếp vì THA và các biến chứng liên quan. Xuất phát từ thực tế này, tác giả Trương Văn Lý đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp Điều dưỡng Chuyên khoa Cấp I với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A, Bệnh viện Hữu Nghị năm 2019.
  2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị của người bệnh THA đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A, Bệnh viện Hữu Nghị.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng là 80 người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị THA ngoại trú ít nhất 06 tháng tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A - Bệnh viện Hữu Nghị, trong khoảng thời gian từ ngày 01/5/2019 đến ngày 31/5/2019.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm áp dụng

Chuyên đề vận dụng định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2003) và Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp:

  • Định nghĩa THA: Huyết áp tâm thu (HATT) $\ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc Huyết áp tâm trương (HATTr) $\ge 90\text{ mmHg}$.
  • Mục tiêu điều trị: Đưa huyết áp xuống dưới mức $140/90\text{ mmHg}$, riêng đối với người bệnh đái tháo đường hoặc có nguy cơ tim mạch cao/rất cao thì hạ xuống dưới $130/80\text{ mmHg}$.
  • Khái niệm tuân thủ điều trị (WHO 2013): Mức độ hành vi của người bệnh bao gồm việc sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và thay đổi lối sống theo hướng dẫn của nhân viên y tế.
    • Tuân thủ không dùng thuốc (lối sống): Ăn giảm muối ($<6\text{ g/ngày}$), duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) từ $18,5 - 22,9\text{ kg/m}^2$, duy trì vòng bụng dưới $90\text{ cm}$ ở nam và dưới $80\text{ cm}$ ở nữ, hạn chế rượu bia ($<3$ cốc chuẩn/ngày với nam, $<2$ cốc chuẩn/ngày với nữ), ngừng hoàn toàn thuốc lá/thuốc lào, tập luyện thể lực $30 - 60\text{ phút/ngày}$, tránh căng thẳng và tránh lạnh đột ngột.
    • Tuân thủ dùng thuốc: Uống thuốc đúng liều, đúng giờ, liên tục suốt đời theo đơn bác sĩ, không tự ý ngừng hay đổi thuốc kể cả khi chỉ số huyết áp đã ổn định.

Phương pháp nghiên cứu và thu thập dữ liệu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: 80 người bệnh điều trị ngoại trú thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (chẩn đoán $\ge 6$ tháng, đủ sức khỏe, đồng ý tham gia) và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ.
  • Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp gồm 6 phần với 52 câu hỏi:
    • Phần A: Thông tin chung của đối tượng (08 câu).
    • Phần B: Thông tin về bệnh THA (06 câu).
    • Phần C: Kiến thức về bệnh và chế độ điều trị THA (11 câu, tiêu chuẩn chấm đạt/không đạt dựa trên 10 câu chuẩn).
    • Phần D: Thông tin tuân thủ điều trị bằng thuốc (09 câu).
    • Phần E: Thông tin về tuân thủ lối sống và tái khám định kỳ (12 câu).
    • Phần F: Thông tin tiếp cận dịch vụ khám, điều trị ngoại trú (06 câu).
  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu sơ cấp thu thập từ phỏng vấn người bệnh và dữ liệu thứ cấp từ sổ theo dõi, hồ sơ bệnh án ngoại trú tại khoa.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương 1 hệ thống hóa các vấn đề lý luận về bệnh THA: định nghĩa, phân loại mức huyết áp (tối ưu, bình thường, tiền tăng huyết áp, độ 1, độ 2, độ 3, THA tâm thu đơn độc), nguyên nhân (nguyên phát chiếm gần 90% và các nguyên nhân thứ phát do thận, nội tiết, tim mạch, thuốc), triệu chứng lâm sàng và các biến chứng nghiêm trọng ở tim, não, thận, mắt, mạch máu. Chương này cũng phân tích nguyên tắc điều trị bằng thuốc theo bậc tại tuyến cơ sở và điều trị không dùng thuốc, đồng thời phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị như thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn mặn, tuổi tác và kinh tế.

Phần cơ sở thực tiễn tổng thuật các nghiên cứu quốc tế (Sudan, Serbia, Nigeria, Brazil) và nghiên cứu trong nước (Trần Thị Loan tại Thái Nguyên, Nguyễn Hữu Đức tại Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Tuấn Khanh tại Tiền Giang, Nguyễn Hải Yến tại Bệnh viện E, Đỗ Thị Bích Hạnh tại Bình Phước, Kiên Sóc Kha tại Trà Vinh). Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị THA toàn diện còn thấp, chịu ảnh hưởng lớn bởi trình độ học vấn, tuổi tác, sự giải thích hướng dẫn của cán bộ y tế (CBYT) và sự hỗ trợ từ gia đình.

Chương 2: Liên hệ thực tiễn

Chương 2 giới thiệu tổng quan về Bệnh viện Hữu Nghị (bệnh viện đa khoa Hạng I với 877 giường thực kê, 821 cán bộ viên chức) và Khoa Nội tổng hợp A (40 cán bộ viên chức, gồm 10 bác sĩ và 28 điều dưỡng, phụ trách khám và điều trị cho cán bộ trung, cao cấp của Đảng và Nhà nước). Khảo sát trên 80 người bệnh THA ngoại trú tại khoa ghi nhận các số liệu thực trạng:

  • Đặc điểm nhân khẩu học: 93,75% người bệnh từ 61 tuổi trở lên (nhóm 71-80 tuổi chiếm 57,5%); 85% là nam giới; 100% có trình độ học vấn từ đại học trở lên (42,5% Tiến sĩ, 17,5% Thạc sĩ, 40% Đại học); 92,5% là cán bộ hưu trí; 97,5% sống cùng gia đình và 86,3% có người thân nhắc nhở dùng thuốc.
  • Tình trạng bệnh lý: 72,5% đạt huyết áp mục tiêu tại thời điểm khảo sát; 47,5% mắc THA trên 10 năm; 93,7% ở mức độ 1 và độ 2; 71,3% phát hiện bệnh qua khám sức khỏe định kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh phối hợp cao: 63,75% rối loạn chuyển hóa lipid, 57,5% đái tháo đường, 26,25% bệnh gút. Tỷ lệ biến chứng tim mạch là 50%, biến chứng mạch máu não là 16,25% và suy thận là 13,75%.
  • Kiến thức về bệnh: Đa số người bệnh có kiến thức đạt chuẩn ($\ge 90%$ trả lời đúng các câu hỏi kiến thức), với 93,75% tiếp nhận thông tin từ CBYT. Dù vậy, vẫn có 10% chưa hiểu đúng định nghĩa THA và 8,75% cho rằng bệnh không cần điều trị suốt đời.
  • Thực hành tuân thủ dùng thuốc và lối sống:
    • Dùng thuốc: 13,75% quên uống thuốc từ khi bắt đầu điều trị (lý do chính: tuổi cao 45,44%, bận việc hoặc không có người nhắc 27,8%); 11,25% quên uống thuốc trong tuần qua; 22,5% quên mang thuốc khi đi xa; 13,75% tự ý ngừng hoặc đổi thuốc khi thấy khó chịu; 11,25% tự ý ngừng thuốc khi thấy huyết áp đã ổn định.
    • Lối sống: 87,5% thực hiện ăn kiêng; 76,25% ăn nhạt hơn trước ($<6\text{ g muối/ngày}$); 83,75% duy trì tập thể dục/đi bộ thường xuyên; 81,4% người từng hút thuốc đã bỏ thuốc lá. Tuy nhiên, 21,25% vẫn thường xuyên uống rượu bia (trong đó có 2 trường hợp uống vượt ngưỡng khuyến cáo), 18,6% người có tiền sử hút thuốc vẫn tiếp tục hút, 16,25% không đo và ghi chép chỉ số HA vào sổ theo dõi, và 18,75% không tuân thủ tái khám định kỳ hàng tháng (12,5% tái khám cách 2-3 tháng/lần, 6,25% chỉ khám khi có dấu hiệu bất thường).
  • Tiếp cận dịch vụ y tế: 95% người bệnh hài lòng và rất hài lòng với thái độ của CBYT; 95% đánh giá thời gian chờ khám dưới 3 giờ. Mặc dù vậy, tỷ lệ người bệnh được CBYT giải thích, nhắc nhở thường xuyên hàng tháng về tuân thủ điều trị chỉ đạt 56,25%; tỷ lệ được hướng dẫn ghi chép sổ theo dõi HA tại nhà đạt 42,5%.

Chương 2 cũng phân tích nguyên nhân tồn tại: khu vực khám bệnh còn bố trí chung với khu điều trị nên thiếu không gian truyền thông; sự quá tải cục bộ vào buổi sáng do thói quen người bệnh; sự suy giảm trí nhớ ở người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý phối hợp; tâm lý chủ quan của CBYT cho rằng người bệnh có trình độ cao đã tự nắm rõ bệnh; và kỹ năng tư vấn trực tiếp của đội ngũ điều dưỡng còn thiếu đồng đều.

Chương 3: Đề xuất các giải pháp

Dựa trên kết quả khảo sát và phân tích nguyên nhân, tác giả đề xuất hệ thống giải pháp phân định theo hai nhóm chủ thể:

  • Giải pháp đối với bệnh viện, khoa và nhân viên y tế:
    • Trang bị phương tiện truyền thông trực quan (tivi trình chiếu nội dung giáo dục sức khỏe cài đặt sẵn, pano, tờ rơi) tại khu vực chờ khám khi tách riêng khu khám bệnh.
    • Xây dựng tài liệu chuẩn hóa về tư vấn tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát biến chứng THA.
    • Tổ chức tập huấn định kỳ nâng cao kỹ năng giao tiếp, ứng xử và kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho điều dưỡng; duy trì sinh hoạt chuyên môn điều dưỡng 1 lần/tháng.
    • Cá nhân hóa công tác tư vấn đối với nhóm người bệnh chưa tuân thủ; đa dạng hóa hình thức truyền thông và tăng cường thời lượng trao đổi 2 chiều.
    • Nghiên cứu ứng dụng phần mềm quản lý, theo dõi người bệnh THA ngoại trú có tính năng tự động cảnh báo lịch tái khám để điều dưỡng chủ động liên hệ nhắc nhở.
  • Giải pháp đối với người bệnh THA:
    • Nghiêm túc thực hiện phác đồ dùng thuốc, không tự ý tăng, giảm hoặc ngưng thuốc.
    • Trang bị máy đo huyết áp điện tử cá nhân và duy trì việc đo, ghi chép chỉ số HA hàng ngày vào sổ theo dõi hoặc nhờ y tế cơ sở hỗ trợ.
    • Thiết lập chuông báo thức hoặc lịch nhắc uống thuốc trên điện thoại thông minh, huy động sự nhắc nhở từ người thân trong gia đình.
    • Chủ động phân bổ thời gian đi tái khám vào buổi chiều đối với các lần khám lĩnh thuốc định kỳ để giảm tải buổi sáng và nhận được sự tư vấn kỹ hơn từ bác sĩ.
    • Ghi nhận và thông báo kịp thời các tác dụng phụ của thuốc cho bác sĩ điều trị; tích cực tham gia sinh hoạt Câu lạc bộ người bệnh THA.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các chỉ số khảo sát thực trạng (n = 80)

Nhóm chỉ số Nội dung khảo sát Tần số ($n$) Tỷ lệ (%)
Đặc điểm chung Tuổi $> 60$ 75 93,75
Trình độ học vấn đại học và sau đại học 80 100,00
Cán bộ hưu trí 74 92,50
Sống cùng gia đình 78 97,50
Kiểm soát & Biến chứng Đạt trị số HA mục tiêu 58 72,50
Mắc kèm rối loạn chuyển hóa lipid 51 63,75
Mắc kèm đái tháo đường 46 57,50
Mắc biến chứng tim mạch 40 50,00
Mắc biến chứng mạch máu não 13 16,25
Hành vi dùng thuốc Quên uống thuốc từ khi bắt đầu điều trị 11 13,75
Quên uống thuốc trong tuần qua 9 11,25
Quên mang theo thuốc khi đi xa nhà 18 22,50
Tự ý ngừng/đổi thuốc khi khó chịu 11 13,75
Tự ý ngừng thuốc khi thấy HA ổn định 9 11,25
Cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng uống thuốc 21 26,25
Tuân thủ lối sống Thực hiện chế độ ăn kiêng 70 87,50
Thực hiện ăn nhạt hơn trước ($<6\text{ g muối/ngày}$) 61 76,25
Duy trì tập luyện/đi bộ thường xuyên 67 83,75
Bỏ hút thuốc lá (trên 43 người từng hút) 35 81,40
Vẫn thường xuyên uống rượu bia 17 21,25
Theo dõi & Tái khám Đo và ghi chép số đo HA vào sổ thường xuyên 67 83,75
Tái khám định kỳ đúng hẹn hàng tháng 65 81,25
Tái khám không đều (2-3 tháng/lần hoặc khi bất thường) 15 18,75
Dịch vụ y tế Hài lòng và rất hài lòng với CBYT phòng khám 76 95,00
Được CBYT nhắc nhở tuân thủ thường xuyên hàng tháng 45 56,25
Được CBYT hướng dẫn đo và ghi số đo HA tại nhà 34 42,50

Đóng góp của đề tài

Chuyên đề cung cấp bộ dữ liệu thực chứng chi tiết về nhận thức, thái độ và thực hành tuân thủ điều trị của một quần thể người bệnh đặc thù: cán bộ trung, cao cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện hạng I tuyến trung ương. Báo cáo chỉ rõ khoảng cách giữa trình độ học vấn/nhận thức lý thuyết (rất cao, $\ge 90%$) với thực hành tuân thủ thực tế (vẫn còn tỷ lệ quên thuốc, tự ý ngừng thuốc, ăn mặn, uống rượu bia và bỏ tái khám định kỳ). Kết quả nghiên cứu là cơ sở thực tiễn để Khoa Nội tổng hợp A và Bệnh viện Hữu Nghị chuẩn hóa quy trình tư vấn giáo dục sức khỏe của điều dưỡng ngoại trú.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu tương đối nhỏ ($n=80$) trong thời gian 1 tháng (tháng 5/2019) tại một phòng khám chuyên khoa đặc thù. Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu (100% học vấn đại học trở lên, chủ yếu là cán bộ cao cấp hưu trí) mang tính đặc thù cao, không đại diện cho toàn bộ người bệnh THA trong cộng đồng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng quy mô khảo sát trên các khoa phòng khác và các nhóm đối tượng người bệnh đa dạng hơn; thực hiện các nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của phần mềm nhắc nhở tự động hoặc các mô hình giáo dục sức khỏe điều dưỡng đối với tỷ lệ tuân thủ điều trị dài hạn.

Giá trị tham khảo

Tài liệu là nguồn tham khảo hữu ích cho học viên chuyên khoa điều dưỡng, sinh viên ngành y - điều dưỡng và các nhà quản lý điều dưỡng lâm sàng. Các nội dung có giá trị tham khảo cao gồm:

  • Thiết kế bộ công cụ bảng hỏi khảo sát 6 phần đánh giá toàn diện hành vi tuân thủ điều trị THA.
  • Bức tranh thực tế về các rào cản tuân thủ ở người bệnh cao tuổi có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm.
  • Khung giải pháp thực tế nhằm nâng cao vai trò chủ động của điều dưỡng trong truyền thông giáo dục sức khỏe tại phòng khám ngoại trú.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu trong nhóm nghiên cứu là bao nhiêu và đối tượng khảo sát có đặc điểm gì nổi bật?
Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu đạt 72,5% ($58/80\text{ NB}$). Đối tượng khảo sát có đặc điểm nhân khẩu học rất đặc thù: 93,75% từ 61 tuổi trở lên; 85% là nam giới; 100% có trình độ từ đại học trở lên (trong đó 42,5% là Tiến sĩ, 17,5% là Thạc sĩ); 92,5% là cán bộ hưu trí và 97,5% sống cùng gia đình.

2. Tỷ lệ người bệnh quên uống thuốc là bao nhiêu và nguyên nhân chính do đâu?
Có 13,75% người bệnh ($11/80\text{ NB}$) quên uống thuốc từ lúc bắt đầu điều trị và 11,25% quên uống thuốc trong tuần trước thời điểm khảo sát. Nguyên nhân chính được người bệnh nêu ra là do tuổi cao (45,44%), tiếp theo là do bận công việc hoặc không có người nhắc nhở (27,8%). Ngoài ra, 26,25% người bệnh cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc hạ HA và 23,75% thấy khó khăn khi phải nhớ nhiều loại thuốc phối hợp.

3. Thực trạng tuân thủ thay đổi lối sống của người bệnh trong nghiên cứu đạt mức độ nào?
Người bệnh thực hiện tốt việc ăn kiêng (87,5%), duy trì tập luyện/đi bộ (83,75%) và bỏ thuốc lá (81,4% trong số người từng hút thuốc đã bỏ). Tuy nhiên, vẫn còn 23,75% người bệnh giữ thói quen ăn mặn, 21,25% thường xuyên uống rượu bia (trong đó có 2 người uống vượt ngưỡng an toàn) và 18,6% người từng hút thuốc vẫn tiếp tục hút.

4. Đánh giá của người bệnh về dịch vụ y tế và sự hướng dẫn của cán bộ y tế tại phòng khám như thế nào?
95% người bệnh hài lòng và rất hài lòng với thái độ của CBYT phòng khám; 95% đánh giá thời gian chờ khám dưới 3 giờ. Tuy nhiên, chỉ có 56,25% người bệnh được CBYT giải thích, nhắc nhở thường xuyên hàng tháng về tuân thủ điều trị; tỷ lệ người bệnh được hướng dẫn ghi chép sổ theo dõi HA tại nhà mới đạt 42,5%.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của tác giả Trương Văn Lý phản ánh chân thực thực trạng tuân thủ điều trị của 80 người bệnh THA ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A - Bệnh viện Hữu Nghị năm 2019. Mặc dù nhóm người bệnh có trình độ học vấn cao và tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu đạt 72,5%, nghiên cứu đã chỉ ra những tồn tại đáng kể trong việc quên thuốc, tự ý ngưng/đổi thuốc, ăn mặn, uống rượu bia và bỏ tái khám định kỳ do tuổi cao và gánh nặng đa bệnh lý. Các giải pháp đề xuất tập trung vào việc chuẩn hóa tài liệu, nâng cao kỹ năng tư vấn của điều dưỡng, ứng dụng công nghệ quản lý nhắc lịch và cá nhân hóa hướng dẫn tự theo dõi tại nhà có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh mạn tính.