ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới [1] THA đƣợc ƣớc tính gây ra 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu hiện nay và cũng phổ biến ở các nƣớc đang phát triển và các nƣớc phát triển [27]. Theo điều tra của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2015, 47,3% ngƣời Việt Nam trên 40 tuổi bị THA. Đặc biệt, trong những ngƣời bị THA, có 39,1% không đƣợc phát hiện bị THA; có 7,2% bị THA không đƣợc điều trị; có 69,0% bị THA chƣa kiểm soát đƣợc [9]. Bệnh THA đƣợc coi là “kẻ giết ngƣời thầm lặng” bởi bệnh không có những triệu chứng điển hình, không phải lúc nào ngƣời mắc bệnh THA cũng thấy khó chịu.
Một số ngƣời THA có triệu chứng lâm sàng nhƣ: chóng mặt, đau đầu, ù tai,… Tuy nhiên, rất nhiều ngƣời THA lại không có biểu hiện này. THA là bệnh mạn tính cần phải theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài [2]. Trong những năm gần đây, THA đã và đang là bệnh có nguy cơ gây tử vong hàng đầu thế giới gây nên cái chết khoảng 10 triệu ngƣời mỗi năm (2015), trong đó có 4,9 triệu ngƣời do bệnh mạch vành và 3,5 triệu ngƣời do đột quỵ [9]. Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức [9].
Tại Mỹ, THA tiêu tốn khoảng 46,4 tỷ USD mỗi năm [25]; con số này tại Trung Quốc là 231,7 triệu USD [23]; Tại Việt Nam, chi phí điều trị trực tiếp THA trung bình khoảng 65 USD/ngƣời trong đó chi phí cho điều trị nội trú chiếm tỷ lệ cao nhất (30 USD/ngƣời) [28]. Nhƣ vậy, THA không chỉ ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh (NB) mà còn tạo ra gánh nặng bệnh tật cho cả gia đình và xã hội. Để hạn chế và phòng ngừa đƣợc các biến chứng do THA gây ra thì NB THA đầu tiên là cần phải thay đổi lối sống: Ăn nhạt, giảm và duy trì cân nặng lý tƣởng, hạn chế bia rƣợu, cai thuốc lá, vận động thể lực phù hợp, tránh stress, tiếp đến là tuân thủ dùng thuốc. Tuân thủ dùng thuốc là dùng đúng thuốc theo chỉ định, thƣờng xuyên, liên tục và suốt đời.
Tuân thủ điều trị THA có thể giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim [5]. Việc không tuân thủ điều trị gây lãng phí thuốc, làm tăng sự tiến triển của bệnh, tăng nguy cơ biến chứng, tăng số lần nhập viện và làm giảm chất lƣợng cũng nhƣ tuổi thọ của NB [2]. Theo ƣớc tính của Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ, không tuân thủ trong điều trị đang lấy đi 2 sinh mạng của 125.000 ngƣời mỗi năm và gia tăng chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe lên tới gần 300 tỷ đô la mỗi năm tại nƣớc này [19]. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị THA nói chung ở Việt Nam chỉ đạt hơn 30%, tại TP Hồ Chí Minh tới 70% NB bỏ điều trị sau 6 tháng rời bệnh viện; Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang cho thấy 73,2% NB bỏ sót uống thuốc, ngƣời < 60 tuổi (khoảng 50%) quên uống thuốc đúng giờ [12].
Mặt khác, hành vi tuân thủ điều trị của NB lại phụ thuộc rất nhiều vào nhận thức, thái độ và năng lực thực hành cũng nhƣ điều kiện kinh tế của NB. Trong đó, nhận thức chính là yếu tố đầu tiên và là yếu tố quan trọng để thay đổi hành vi của NB [23]. Hiện nay khoa Nội tổng hợp A bệnh viện Hữu Nghị đang quản lý trên 5000 NB đa số từ 70-90 tuổi, tỷ lệ NB THA chiếm khoảng 30%, nhiều bệnh phối hợp, phải dùng cùng lúc nhiều loại thuốc khác nhau gây nhiều khó khăn trong việc tuân thủ điều trị, năm 2018 có tới 1091/2385 lƣợt NB phải nhập viện có chẩn đoán tăng huyết áp trong đó số lƣợt NB phải nhập viện vì THA và các biến chứng của THA là 411. Do đó tôi đã tiến hành chuyên đề “Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A, Bệnh viện Hữu Nghị năm 2019” với hai mục tiêu: 1.
Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh THA đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A, Bệnh viện Hữu Nghị năm 2019 2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh THA đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám khoa Nội tổng hợp A, Bệnh viện Hữu Nghị 3 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa [2] Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ≥ 90mmHg. Phân độ tăng huyết áp: dựa vào trị số huyết áp [2] Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới 2003 Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ƣu < 120 và < 80 HA bình thƣờng 120 – 129 và/hoặc 80 - 84 Tiền tăng huyết áp 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 1.
Nguyên nhân [2] * THA nguyên phát: chiếm gần 90% trƣờng hợp bị THA không biết nguyên nhân. * Các nguyên nhân THA thứ phát: - Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, ứ nƣớc bể thận, u thận. - Nội tiết: + Bệnh vỏ tuyến thƣợng thận, hội chứng Cushing, hội chứng tăng aldosteron tiên phát, sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid. + Bệnh tủy thƣợng thận, u tủy thƣợng thận.
- Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng, hở van động mạch chủ. - Thuốc: Các hormone tránh thai, cam thảo, carbenoxolone, A.Corticoides, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng. - Tăng huyết áp thai kỳ: Tăng huyết áp thƣờng xuất hiện trên sản phụ mang thai ở tuần thứ 20 của thai kỳ. 4 - Các nguyên nhân khác: Bệnh cƣờng giáp, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp… 1.
Triệu chứng của tăng huyết áp 1. Triệu chứng cơ năng. Đa số NB THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thƣờng gặp.
Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, đau đầu, khó thở, mờ mắt. không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân hoặc biến chứng THA [2]. Triệu chứng thực thể.
Chỉ số HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [2]. Các dấu hiệu của bệnh lý kèm theo hoặc biến chứng. - NB có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dƣới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. - Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái.
- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. Biến chứng - Biến chứng về tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim… Hình ảnh 1: Các biến chứng về tim[8] - Biến chứng về não: Xuất huyết não, nhũn não, bệnh não do THA… 5 Hình ảnh 2: Các biến chứng về não [8] - Biến chứng về thận: Đái ra protein, phù, suy thận… Hình ảnh 3: Các biến chứng về thận [8] - Biến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị [2]. Hình ảnh 4: Các biến chứng về mắt - Biến chứng về mạch máu: Phình hoặc phình tách thành động mạch [2] 6 1.
Điều trị tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Với mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. Khi điều trị đã đạt huyết áp (HA) mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [2]. Để đạt đƣợc mục tiêu điều trị này đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải điều chỉnh chỉ số HA và tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm để có thể điều chỉnh đƣợc.
Trị số HA nên đƣợc hạ xuống đến mức dƣới 140/90 mmHg. Trị số HA ở NB có tiểu đƣờng và những NB có nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao thì nên đƣa trị số HA xuống dƣới mức 130/80 mmHg [16]. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc Điều trị THA không dùng thuốc còn gọi là thay đổi lối sống nhằm đạt đƣợc mục tiêu: Phòng ngừa bệnh THA, hạ HA và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhƣ bệnh động mạch vành. Tất cả những NB đang dùng thuốc hạ HA đều cần đƣợc nhắc nhở thay đổi lối sống mỗi khi tái khám [6].
Các biện pháp không dùng thuốc nhƣ ngƣng hút thuốc lá, giảm cân, giảm natri máu, tăng cƣờng vận động thể lực và một số biện pháp khác nhƣ ăn nhiều trái cây, đậu, uống rƣợu vừa phải, ăn nhiều chất sợi, thƣ giãn… 1. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở: - Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). - Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm. - Từng bƣớc phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp nhƣ lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
7 Khi dùng thuốc điều trị THA cho NB, thầy thuốc cần đƣa HA xuống đến mức mong muốn dƣới 140/90 mmHg hoặc dƣới mức 130/80 mmHg trên NB có tiểu đƣờng hoặc suy thận mà không bị tác dụng phụ của thuốc. Rất nhiều NB THA không có triệu chứng cơ năng nên thƣờng không quan tâm hoặc sau một thời gian điều trị có HA ổn định lâu dài thƣờng tự ý ngƣng thuốc. Do đó có một số yếu tố mà thầy thuốc cần quan tâm nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị của NB và thầy thuốc cần cảnh giác với vấn đề không tuân thủ điều trị, cần phát hiện sớm các dấu hiệu của vấn đề này [6].