Luận án nghiên cứu về kết quả điều trị trật khớp cùng đòn qua phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn

Chuyên khảo Kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Trường học: Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2009
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• MỞ ĐẦU
• 1. GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC KHỚP CÙNG ĐÕN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN
• 2. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG
• 3. PHÂN LOẠI

Tóm tắt

I. Giới thiệu về trật khớp cùng đòn

Trật khớp cùng đòn (trật khớp cùng đòn) là một chấn thương phổ biến, đặc biệt trong thể thao. Tổn thương này chiếm khoảng 40-50% tổng số chấn thương vai do thể thao. Nguyên nhân chủ yếu là do lực tác động trực tiếp lên vai hoặc do té ngã. Tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam, đặc biệt là xe gắn máy, đã làm gia tăng số ca trật khớp cùng đòn. Phân loại tổn thương khớp cùng đòn được thực hiện theo nhiều hệ thống khác nhau, trong đó hệ thống phân loại Rockwood được sử dụng phổ biến nhất. Từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, dẫn đến đứt dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng đòn. Điều này gây ra mất thẩm mỹ, đau đớn và giảm chức năng vùng vai. Nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thường để bệnh nhân có thể lấy lại chức năng bình thường của vai.

II. Phương pháp điều trị trật khớp cùng đòn

Điều trị trật khớp cùng đòn có thể được chia thành hai phương pháp chính: bảo tồn và phẫu thuật. Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho các trường hợp nhẹ, tuy nhiên với các trường hợp độ III-VI, kết quả thường không khả quan và có thể dẫn đến mất vững mãn tính. Phẫu thuật là lựa chọn cho các trường hợp nặng hơn. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được phát triển, bao gồm nắn và cố định bằng kim loại, cũng như các phương pháp tái tạo dây chằng. Phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo đã được nghiên cứu và áp dụng. Kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên là một trong những phương pháp phổ biến, nhưng vẫn có tỷ lệ thất bại cao. Nghiên cứu này tập trung vào việc tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân.

III. Kết quả điều trị và đánh giá

Kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu cho thấy tỷ lệ phục hồi chức năng cao hơn so với các phương pháp trước đây. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép có thể mang lại kết quả tốt trong việc phục hồi chức năng và giảm thiểu biến chứng. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm độ tuổi, mức độ tổn thương và phương pháp phẫu thuật. Đánh giá qua X quang cho thấy sự ổn định của khớp cùng đòn sau phẫu thuật. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân bị trật khớp cùng đòn.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn không chỉ có giá trị trong việc cải thiện kết quả điều trị mà còn góp phần nâng cao hiểu biết về cơ sinh học và giải phẫu của khớp cùng đòn. Việc áp dụng các phương pháp phẫu thuật mới giúp giảm tỷ lệ thất bại và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật trong tương lai. Điều này không chỉ có lợi cho bệnh nhân mà còn cho các bác sĩ phẫu thuật trong việc nâng cao tay nghề và hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) là một trong những tổn thương vai phổ biến, chiếm khoảng 40-50% các tổn thương vai do thể thao và tai nạn giao thông, đặc biệt ở người trẻ tuổi. Ở Việt Nam, tình trạng tai nạn giao thông tăng cao, nhất là xe gắn máy hai bánh, đã làm gia tăng tỷ lệ TKCĐ do té đập vai. TKCĐ gây ra mất thẩm mỹ vùng vai, đau, mỏi, yếu cơ và giảm chức năng vận động. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả điều trị TKCĐ độ III-VI mãn tính và các trường hợp phẫu thuật thất bại bằng phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu, sử dụng mô ghép gân gấp nông ngón tay 3. Nghiên cứu tập trung khảo sát đặc điểm giải phẫu, cơ sinh học của gân ghép và đánh giá kết quả phục hồi chức năng, hình ảnh X quang, biến chứng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân tại các bệnh viện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình tại TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian gần đây. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, giảm tỷ lệ thất bại và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TKCĐ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, cơ sinh học của khớp cùng đòn và dây chằng quạ đòn. Khớp cùng đòn là khớp động giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai, chịu trách nhiệm treo vai và nâng đỡ chi trên. Dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn (gồm bó nón và bó thang) là các cấu trúc chính giữ vững khớp trên các mặt phẳng ngang và dọc. Các nghiên cứu cơ sinh học cho thấy tái tạo giải phẫu dây chằng quạ đòn 2 bó với mảnh ghép gân tự thân có khả năng phục hồi gần như cấu trúc tự nhiên, ngăn ngừa di lệch lên xuống và trước sau hiệu quả hơn các phương pháp chuyển dây chằng hoặc cố định bằng kim loại. Thuật ngữ chuyên ngành được sử dụng bao gồm: TKCĐ, dây chằng quạ đòn, dây chằng cùng đòn, mảnh ghép gân, tái tạo dây chằng, di lệch khớp, và các phân loại tổn thương theo Rockwood.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả và phân tích kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhân TKCĐ độ III-VI mãn tính và các trường hợp phẫu thuật thất bại. Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, hình ảnh X quang, kết quả lâm sàng và theo dõi sau phẫu thuật tại các bệnh viện chuyên khoa chấn thương chỉnh hình ở TP. Hồ Chí Minh. Cỡ mẫu khoảng 16-20 bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán TKCĐ độ III trở lên, đã được điều trị bằng phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó sử dụng gân gấp nông ngón tay 3. Phương pháp phân tích bao gồm đánh giá chức năng vai theo thang điểm chuẩn, đo khoảng cách quạ đòn trên X quang, phân tích biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. Timeline nghiên cứu kéo dài từ giai đoạn tiền phẫu, phẫu thuật đến theo dõi ít nhất 12 tháng sau mổ nhằm đánh giá hiệu quả lâu dài.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của gân gấp nông ngón tay 3: Gân có chiều dài và đường kính phù hợp (<5mm), đủ độ bền chắc để làm mảnh ghép tái tạo dây chằng quạ đòn. Gân này có thể được lấy dễ dàng, ít ảnh hưởng đến chức năng bàn tay do có sự bù trừ của gân gấp sâu cùng ngón.

2. Kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Hầu hết bệnh nhân đạt điểm chức năng vai cao (Constant score khoảng 85-90), giảm đau rõ rệt, phục hồi tầm vận động gần như bình thường sau 6-12 tháng. Tỷ lệ thất bại mất nắn khớp giảm xuống dưới 10%, thấp hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống (thất bại lên đến 30%).

3. Kết quả X quang: Khoảng cách quạ đòn sau phẫu thuật được duy trì ổn định, tăng không quá 25% so với bên lành, phù hợp với tiêu chuẩn thành công theo phân loại Rockwood. Không ghi nhận trường hợp di lệch ra sau hoặc xuống dưới nghiêm trọng.

4. Biến chứng và yếu tố ảnh hưởng: Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, gãy xương đòn hoặc mỏm quạ thấp (dưới 6%). Việc khoan đường hầm xương đòn và mỏm quạ với đường kính nhỏ (<5mm) và khoảng cách hợp lý giúp giảm nguy cơ gãy xương. Sự phối hợp sử dụng chỉ không tan tăng cường cùng mảnh ghép giúp duy trì sự nắn khớp trong giai đoạn lành mô.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu sử dụng gân gấp nông ngón tay 3 là hiệu quả và an toàn trong điều trị TKCĐ độ III-VI mãn tính và các trường hợp phẫu thuật thất bại. So với các phương pháp cố định kim loại hoặc chuyển dây chằng truyền thống, phương pháp này giảm thiểu biến chứng do dụng cụ, tăng cường sự vững chắc và phục hồi chức năng gần với khớp tự nhiên. Các số liệu X quang và điểm chức năng vai hỗ trợ cho thấy sự ổn định lâu dài của khớp cùng đòn sau phẫu thuật. Các nghiên cứu cơ sinh học trước đây cũng khẳng định ưu thế của kỹ thuật tái tạo giải phẫu với mảnh ghép gân tự thân. Việc lựa chọn gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép là hợp lý do đặc điểm giải phẫu phù hợp và ít ảnh hưởng đến chức năng bàn tay. Phân tích biến chứng cho thấy kỹ thuật khoan đường hầm nhỏ và cố định bằng vít tự tiêu giúp giảm nguy cơ gãy xương và tổn thương thần kinh mạch máu. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh điểm chức năng trước và sau mổ, bảng thống kê tỷ lệ biến chứng và hình ảnh X quang minh họa sự ổn định khớp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu sử dụng gân gấp nông ngón tay 3 cho bệnh nhân TKCĐ độ III-VI mãn tính và các trường hợp phẫu thuật thất bại nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.

2. Thiết kế chương trình phục hồi chức năng bài bản dựa trên tiến trình lành mô ghép, bao gồm bất động 6-8 tuần, tập vận động chủ động nhẹ nhàng, tăng dần các bài tập đẳng trương và chuỗi động đóng từ tuần 8 đến 18, nhằm tối ưu hóa phục hồi chức năng vai.

3. Sử dụng kỹ thuật khoan đường hầm xương nhỏ (<5mm) và khoảng cách hợp lý (20-25mm giữa các đường hầm xương đòn) để giảm nguy cơ gãy xương đòn và mỏm quạ, đồng thời bảo vệ các cấu trúc mạch máu thần kinh lân cận.

4. Tăng cường cố định cơ học ban đầu bằng chỉ không tan đa sợi phối hợp với mảnh ghép gân nhằm duy trì sự nắn khớp trong giai đoạn hoại tử và tái tạo mô, giảm tỷ lệ mất nắn khớp tái phát.

5. Đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên và nhân viên y tế về kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng để đảm bảo chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình và chuyên khoa chấn thương chỉnh hình: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và kỹ thuật phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn hiệu quả, giúp nâng cao kỹ năng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2. Chuyên viên vật lý trị liệu và phục hồi chức năng: Tham khảo chương trình phục hồi chức năng chi tiết, giúp xây dựng kế hoạch tập luyện phù hợp cho bệnh nhân sau phẫu thuật TKCĐ.

3. Sinh viên và nghiên cứu sinh y khoa, đặc biệt chuyên ngành chỉnh hình: Tài liệu tham khảo quý giá về giải phẫu, cơ sinh học khớp cùng đòn, cũng như các phương pháp điều trị và đánh giá kết quả lâm sàng.

4. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu về hiệu quả điều trị và biến chứng, hỗ trợ trong việc xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn và phân bổ nguồn lực y tế hợp lý.

Câu hỏi thường gặp

1. Phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó có ưu điểm gì so với các phương pháp khác?
   Phương pháp này phục hồi gần như cấu trúc giải phẫu tự nhiên, tăng độ vững khớp trên cả hai mặt phẳng, giảm biến chứng do dụng cụ kim loại và tỷ lệ thất bại thấp hơn so với chuyển dây chằng hoặc cố định bằng vít.

2. Tại sao chọn gân gấp nông ngón tay 3 làm mảnh ghép?
   Gân này có chiều dài, đường kính phù hợp, dễ lấy, ít ảnh hưởng đến chức năng gấp khớp gối và bàn tay do có sự bù trừ của gân gấp sâu cùng ngón, đồng thời có độ bền chắc đủ để tái tạo dây chằng.

3. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn là gì?
   Bao gồm nhiễm trùng, gãy xương đòn hoặc mỏm quạ do khoan đường hầm quá lớn, mất nắn khớp tái phát, hủy xương đầu ngoài xương đòn và tổn thương mạch máu thần kinh nếu không cẩn thận trong phẫu thuật.

4. Phục hồi chức năng sau mổ được tiến hành như thế nào?
   Bệnh nhân được bất động 6-8 tuần, sau đó tập vận động chủ động nhẹ nhàng, tăng dần các bài tập đẳng trương và chuỗi động đóng từ tuần 8 đến 18, nhằm phục hồi tầm vận động và sức mạnh cơ vai hiệu quả.

5. Tiêu chuẩn đánh giá thành công của phẫu thuật là gì?
   Bao gồm điểm chức năng vai cao (Constant score >85), khoảng cách quạ đòn trên X quang tăng không quá 25% so với bên lành, không có di lệch khớp nghiêm trọng và không có biến chứng nặng như gãy xương hay nhiễm trùng.

Kết luận

• Phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu sử dụng gân gấp nông ngón tay 3 là kỹ thuật hiệu quả, an toàn cho điều trị TKCĐ độ III-VI mãn tính và các trường hợp phẫu thuật thất bại.
• Kết quả phục hồi chức năng và hình ảnh X quang cho thấy sự ổn định khớp cùng đòn gần như tự nhiên, giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ thất bại.
• Việc phối hợp sử dụng chỉ không tan đa sợi và kỹ thuật khoan đường hầm nhỏ giúp duy trì sự nắn khớp và giảm nguy cơ gãy xương.
• Chương trình phục hồi chức năng bài bản dựa trên tiến trình lành mô ghép góp phần quan trọng vào thành công điều trị.
• Nghiên cứu mở ra hướng phát triển kỹ thuật phẫu thuật và phục hồi chức năng tối ưu, đề nghị áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng.

Các chuyên gia và bác sĩ phẫu thuật nên cập nhật kỹ thuật này, đồng thời triển khai chương trình đào tạo và phục hồi chức năng phù hợp để nâng cao chất lượng điều trị TKCĐ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn thƣơng thƣờng gặp, đặc biệt ở ngƣời trẻ do va chạm trong thể thao [32],[75],[156]. Tổn thƣơng khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn bộ tổn thƣơng vai do thể thao [46],[156]. Hiện nay tại Việt Nam do tình hình tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra nhiều tổn thƣơng khớp cùng đòn. Một thời gian dài trƣớc đây tổn thƣơng khớp cùng đòn đƣợc phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman [12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ, trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) đƣợc xem nhƣ đúng nghĩa là TKCĐ.

TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xƣơng đòn nhô cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75]. Chức năng của khớp cùng đòn là treo vai lên xƣơng đòn và nâng đỡ trọng lƣợng của chi trên, vì vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ đƣợc duy trì bởi cơ [17],[86]. Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi mất cấu trúc giải phẫu cùng đòn bình thƣờng. Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thƣờng mang lại cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thƣờng của vai.

Điều trị bảo tồn cũng đƣợc ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng đòn độ III-VI thì kết quả kém, thƣờng dẫn tới mất vững mãn tính. Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn đƣợc báo cáo đầu tiên của Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36]. Đến nay có hơn 60 phƣơng pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phƣơng pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại.

Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn bằng kim Kirschner [115]. Những năm sau đó Bosworth sử dụng phƣơng 2 pháp bắt vít quạ đòn qua da [22]. Thật không may là những kỹ thuật này thƣờng có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật mô mềm đƣợc báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt.

Những phƣơng pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167], chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178]. Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí của một dây chằng phổ biến là phƣơng pháp Weaver-Dunn và những cải biên, chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xƣơng đòn. Sự khó khăn của các phƣơng pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây chằng đƣợc chuyển thì không mạnh bằng và không tái tạo giải phẫu bình thƣờng nhƣ dây chằng quạ đòn tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển của phƣơng pháp tái tạo dây chằng quạ đòn nhƣ giải phẫu với mục đích tái tạo giải phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép đủ mạnh [25].

Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thƣờng là xuyên kim và néo chỉ thép, hoặc cố định quạ đòn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chƣa có báo cáo nào về kết quả của các phƣơng pháp này. Tuy nhiên trong thực tế tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa CTCH tại các bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao. Năm 2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phƣơng pháp Weaver-Dunn cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30%.

Chƣa có công trình nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép. Vì vậy nghiên cứu này đƣợc thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân. 3 Các tác giả thƣờng lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài. Mỗi gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết điểm.

Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp gối [9]. Đối với những trƣờng hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng đƣợc (không đáp ứng về kích thƣớc hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những trƣờng hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trƣớc đó bị hỏng thì đòi hỏi thêm nguồn lấy ghép [9]. Gân gan tay dài thì sức chịu tải tối đa không đủ làm mảnh ghép [69]. Mảnh ghép lý tƣởng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn cần đáp ứng các yêu cầu nhƣ phải đủ chiều dài, đƣờng kính không quá to (<5mm) [48], sự tiện dụng và dễ dàng lấy mảnh ghép, đủ độ bền chắc, thƣơng tổn tại vị trí lấy ghép không đáng kể.

Gân gấp nông ngón tay 3,4 thƣờng đƣợc lấy làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp nông ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân gấp sâu cùng ngón [23]. Với các lý do trên gân gấp nông ngón tay 3 đƣợc chọn làm nguồn mảnh ghép trong nghiên cứu. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép là gân gấp nông ngón tay 3 với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều dài, đƣờng kính và độ bền chắc của gân gấp nông ngón tay 3.

Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV, V và các trƣờng hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biến chứng và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng. GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC KHỚP CÙNG ĐÕN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN Khớp cùng đòn là một khớp động giữa đầu ngoài xƣơng đòn và đầu trong của mỏm cùng vai. Trong mặt phẳng trán, trục của khớp cùng đòn gần nhƣ thẳng đứng hoặc nghiêng theo hƣớng xuống dƣới, vào trong; với góc nghiêng có thay đổi, có thể lên đến 50° (hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn. Khớp cùng đòn chi phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và thần kinh trên vai.

Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xƣơng đòn xoay khoảng 400-450 khi vai dạng hoặc đƣa ra trƣớc hoàn toàn [83]. Tuy nhiên xƣơng đòn thực sự chỉ xoay 50-80 so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của xƣơng bả vai và xƣơng đòn [58]. Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn 1. Dây chằng cùng đòn (bó trƣớc, sau, trên và dƣới) và bao khớp Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang (chuyển động trƣớc sau).

Klimkiewicz và cộng sự khi thực nghiệm trên xác chứng tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần 25% cho sự vững phía sau [87]. Sự mất vững trƣớc sau có thể gây ra sự va chạm giữa xƣơng đòn và gai vai phía sau. Dây chằng quạ đòn (hình 1.2) Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang “Nguồn: Simovitch, 2009” [137] Katsumi Takase nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ đòn trên 40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau [149] (hình 1.5): Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hƣớng thẳng bám vào mặt dƣới xƣơng đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc x chiều ngang). Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hƣớng bám vào củ nón xƣơng đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang).

Harris cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây chằng lần lƣợt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm [80]. 6 Sau Trƣớc Hình 1.3: Mặt dƣới xƣơng đòn bên trái. (mũi tên đen: đầu ngoài xƣơng đòn, mũi tên đen rời: diện bám bó thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón) “Nguồn: Takase, 2010” [149] Diện bám bó nón Diện bám bó thang Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dƣới xƣơng đòn trái “Nguồn: Takase, 2010” [149]. A,B: chiều dọc và chiều ngang của bó thang C,D: chiều dọc và chiều ngang của bó nón i: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó nón (củ nón) tới bờ ngoài xương đòn, 25-43mm, trung bình 38mm g: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó thang tới bờ ngoài xương đòn, 12-21mm, trung bình 17,4mm 7 Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ đòn trên mỏm quạ (bên phải) “Nguồn: Takase, 2010” [149] (a) Mặt trên mỏm quạ: mũi tên trắng: điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ, mũi tên đen: dây chằng quạ cùng, mũi tên trắng rời: bó nón, mũi tên đen rời: bó thang.

(b) Biểu đồ của mỏm quạ: 1: diện bám của dây chằng quạ cùng; 2: khoảng cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trƣớc của diện bám bó thang; 3: khoảng cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trƣớc của diện bám bó nón; 4,5: chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó thang; 6,7: chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó nón. Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững trên dƣới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dƣới của phức hợp vai cánh tay hoặc di chuyển lên trên của xƣơng đòn. Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này [37]. Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trƣớc sau.

Debski và công sự chứng tỏ rằng khi dây chằng cùng đòn bị tổn thƣơng, dây chằng quạ đòn tăng lực giữ trên xƣơng khi đáp ứng với lực tác động trƣớc sau [42].