Đánh giá hiệu quả phác đồ hóa xạ trị cho ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III-IV tại Bệnh viện K

Luận án đánh giá hiệu quả phác đồ hóa xạ trị đồng thời và yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III IV tại bệnh viện K.

• Trường học: Bệnh viện K
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Phác Đồ Xạ Trị Cho Ung Thư Biểu Mô Thực Quản Giai Đoạn III-IV
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Ung thư thực quản là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến, đứng thứ 9 trên thế giới và thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hóa. Tỉ lệ mắc bệnh này cao ở nhiều khu vực, đặc biệt là miền Bắc Trung Quốc và Iran. Tại Việt Nam, ung thư thực quản cũng đang gia tăng, với tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm thuốc lá, rượu, và các bệnh lý như trào ngược thực quản. Điều trị ung thư thực quản chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Phẫu thuật, xạ trị, và hóa trị là ba phương pháp chính. Đặc biệt, hóa xạ trị đồng thời đang trở thành xu hướng điều trị cho bệnh nhân giai đoạn muộn. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị đồng thời cho bệnh nhân ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III-IV.

II. Tổng quan tài liệu

Nghiên cứu về ung thư thực quản đã chỉ ra rằng phác đồ hóa xạ trị đồng thời có thể cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Các nghiên cứu trước đây cho thấy phác đồ Cisplatin-5 Fluorouracil mang lại hiệu quả cao trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn muộn. Việc đánh giá hiệu quả của phác đồ này không chỉ giúp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà còn cung cấp thông tin quý giá cho các nghiên cứu tiếp theo. Các yếu tố tiên lượng như tuổi tác, giới tính, và giai đoạn bệnh cũng cần được xem xét để tối ưu hóa kết quả điều trị.

III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III-IV tại bệnh viện K. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người đủ điều kiện điều trị hóa xạ trị đồng thời. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu hồi cứu, thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, và đánh giá hiệu quả điều trị thông qua các chỉ số sống thêm và đáp ứng điều trị. Việc xử lý số liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phác đồ hóa xạ trị đồng thời mang lại hiệu quả tích cực trong việc cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn III-IV. Tỉ lệ sống thêm sau 2 năm đạt khoảng 32%, cho thấy sự cải thiện rõ rệt so với các phương pháp điều trị trước đây. Đặc biệt, các yếu tố như độ biệt hóa mô bệnh học và giai đoạn bệnh có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng ghi nhận một số tác dụng không mong muốn, nhưng nhìn chung, phác đồ này được đánh giá là an toàn và hiệu quả.

V. Bàn luận

Bàn luận về hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị đồng thời cho thấy đây là một phương pháp điều trị hứa hẹn cho bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn muộn. Việc kết hợp hóa trị và xạ trị không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu các tác dụng phụ. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng phác đồ Cisplatin-5 Fluorouracil có tác dụng hiệp lực, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn các yếu tố tiên lượng và tối ưu hóa phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư thực quản (UTTQ) là một trong những bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, đứng thứ 9 trong các bệnh ung thư và thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư đại trực tràng và dạ dày. Tỷ lệ mắc UTTQ có sự khác biệt rõ rệt theo vùng địa lý, với tỷ lệ cao từ 10-36/100.000 dân tại miền Bắc Trung Quốc, các nước vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp, và đặc biệt cao ở Iran với 184/100.000 dân. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTQ ở nam giới tại Hà Nội giai đoạn 2010 là 9,9/100.000 dân, đứng thứ 5 trong 10 bệnh ung thư phổ biến, với nam giới chiếm ưu thế và độ tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi. Thuốc lá và rượu được xác định là hai yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ mắc UTTQ, bên cạnh các yếu tố khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống kém, bệnh trào ngược thực quản và nhiễm vi rút HP.

Triệu chứng lâm sàng điển hình của UTTQ là nuốt nghẹn, đau ngực và gầy sút cân, thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, chiếm khoảng 60,6% theo một số nghiên cứu. Các phương pháp chẩn đoán hiện đại như nội soi kết hợp sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi và PET-CT giúp xác định giai đoạn và đánh giá mức độ lan rộng của khối u. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tiên lượng sống của bệnh nhân UTTQ vẫn còn rất hạn chế, với tỷ lệ sống 5 năm chỉ khoảng 5-10% tùy theo giai đoạn và phương pháp điều trị.

Phác đồ hóa xạ trị đồng thời (CRT) với Cisplatin và 5-Fluorouracil (5-FU) được xem là tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân UTTQ giai đoạn muộn, nhờ hiệu quả cao, chi phí hợp lý và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ này. Do đó, nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả và độc tính của phác đồ hóa xạ trị đồng thời Cisplatin-5FU trong điều trị ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV tại Bệnh viện K, đồng thời phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Mô hình TNM của Hiệp hội Quốc tế phòng chống Ung thư (UICC 2004): Phân loại giai đoạn bệnh dựa trên kích thước khối u (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M), giúp xác định phạm vi và mức độ tiến triển của ung thư thực quản.
• Lý thuyết về hóa xạ trị đồng thời (Concurrent Chemoradiation Therapy - CRT): Kết hợp hóa trị liệu với xạ trị nhằm tăng hiệu quả điều trị, cải thiện kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm.
• Khái niệm về độc tính và tác dụng không mong muốn của hóa chất và xạ trị: Đánh giá các tác dụng phụ trên hệ huyết học, gan, thận và các biến chứng do xạ trị để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
• Khái niệm về các yếu tố tiên lượng: Bao gồm giai đoạn bệnh, kích thước khối u, độ biệt hóa mô bệnh học, đáp ứng điều trị và các chỉ số toàn trạng như ECOG và Karnofsky.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng tiến cứu, không có nhóm chứng.
• Đối tượng nghiên cứu: 74 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV (theo phân loại UICC 2004), điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 9/2009 đến 12/2013.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có chỉ số toàn trạng ECOG 0-2 hoặc Karnofsky >60%, chức năng tủy xương, gan, thận bình thường, không mắc bệnh ung thư khác hoặc bệnh nặng kèm theo.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân giai đoạn I, II, hoặc giai đoạn III được phẫu thuật ngay từ đầu, di căn xa, ung thư thực quản đoạn cổ, bỏ dở điều trị hoặc thể trạng yếu.
• Phương pháp chọn mẫu: Tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ đáp ứng ước tính 70%, độ chính xác tương đối 15%, mức ý nghĩa 0,05, cho cỡ mẫu dự kiến 74 bệnh nhân.
• Thu thập dữ liệu: Thông tin được thu thập tại các thời điểm: nhập viện, sau mỗi đợt hóa chất và xạ trị, và sau 4 tuần kết thúc điều trị.
• Phương pháp điều trị: Hóa xạ trị đồng thời với phác đồ CF (Cisplatin 75 mg/m2 ngày 1, 5-FU 1000 mg/m2 ngày 2-5, chu kỳ 28 ngày, 4 chu kỳ, trong đó 2 chu kỳ đồng thời với xạ trị 60 Gy). Bệnh nhân có nuốt nghẹn độ III hoặc sụt cân >10% được mở thông dạ dày nuôi dưỡng trước điều trị.
• Phân tích số liệu: Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả và phân tích đa biến để đánh giá hiệu quả điều trị, độc tính và các yếu tố tiên lượng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học:

   • Tuổi trung bình bệnh nhân khoảng 55-60 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ khoảng 15,8).
   • Vị trí khối u chủ yếu ở 1/3 giữa (56%) và 1/3 dưới thực quản (39,2%).
   • Hình thái u chủ yếu là thể sùi (60,7%), thể loét (25%) và thể thâm nhiễm (9,5%).
   • Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy.

2. Hiệu quả điều trị:

   • Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (ĐUHT) sau hóa xạ trị đồng thời đạt khoảng 30-35%.
   • Tỷ lệ đáp ứng một phần (ĐUMP) khoảng 40-45%.
   • Tỷ lệ không đáp ứng (KĐƯ) chiếm khoảng 20-25%.
   • Thời gian sống thêm trung bình là khoảng 12-18 tháng, với tỷ lệ sống thêm 2 năm đạt 30-32%, cao hơn đáng kể so với xạ trị đơn thuần (khoảng 9,33%).

3. Độc tính và tác dụng không mong muốn:

   • Độc tính huyết học: Giảm bạch cầu trung bình 25%, giảm tiểu cầu 15%, thiếu máu 20%.
   • Độc tính gan, thận nhẹ, không có trường hợp suy gan hoặc suy thận nặng.
   • Biến chứng viêm thực quản do tia xạ xảy ra ở khoảng 10-15% bệnh nhân, biến chứng hẹp thực quản do tia xạ khoảng 5-7%.
   • Các tác dụng phụ khác như buồn nôn, nôn, viêm miệng chiếm tỷ lệ dưới 30%.

4. Yếu tố tiên lượng:

   • Giai đoạn bệnh ảnh hưởng rõ rệt đến thời gian sống thêm: bệnh nhân giai đoạn III có thời gian sống thêm trung bình cao hơn giai đoạn IV (khoảng 15 tháng so với 9 tháng).
   • Đáp ứng điều trị tốt (ĐUHT hoặc ĐUMP) liên quan đến thời gian sống thêm kéo dài hơn 1,5 lần so với nhóm không đáp ứng.
   • Chỉ số toàn trạng tốt (ECOG 0-1 hoặc Karnofsky >80%) giúp cải thiện kết quả điều trị.
   • Kích thước khối u nhỏ hơn 5 cm và không xâm lấn chu vi thực quản là các yếu tố tiên lượng tích cực.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phác đồ hóa xạ trị đồng thời Cisplatin-5FU mang lại hiệu quả điều trị khả quan cho bệnh nhân ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV, với tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm được cải thiện rõ rệt so với các phương pháp điều trị đơn thuần như xạ trị hoặc hóa trị riêng lẻ. Điều này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, trong đó tỷ lệ sống thêm 3 năm sau điều trị phối hợp đạt khoảng 30-37%, cao hơn nhiều so với xạ trị đơn thuần chỉ khoảng 10%.

Độc tính của phác đồ được kiểm soát tốt, với các tác dụng phụ chủ yếu là giảm bạch cầu, thiếu máu và viêm thực quản do tia xạ, tương tự các báo cáo trong y văn. Việc mở thông dạ dày nuôi dưỡng trước điều trị giúp giảm thiểu các biến chứng do suy dinh dưỡng và tăng khả năng hoàn thành liệu trình điều trị.

Các yếu tố tiên lượng như giai đoạn bệnh, kích thước khối u, chỉ số toàn trạng và đáp ứng điều trị được xác nhận là những chỉ số quan trọng ảnh hưởng đến kết quả sống thêm, đồng thời cung cấp cơ sở để cá thể hóa phác đồ điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh và đáp ứng điều trị, bảng phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng, cũng như biểu đồ phân bố độc tính theo mức độ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi phác đồ hóa xạ trị đồng thời Cisplatin-5FU cho bệnh nhân UTTQ giai đoạn III, IV:

   • Mục tiêu tăng tỷ lệ đáp ứng điều trị và kéo dài thời gian sống thêm.
   • Thời gian thực hiện: ngay trong các cơ sở điều trị ung thư có đủ trang thiết bị.
   • Chủ thể thực hiện: các bác sĩ ung bướu, xạ trị và hóa trị.

2. Tăng cường đào tạo và nâng cao năng lực cho nhân viên y tế về kỹ thuật xạ trị hiện đại (IMRT, IGRT):

   • Giúp giảm thiểu độc tính và tăng hiệu quả điều trị.
   • Thời gian: trong vòng 1-2 năm tới.
   • Chủ thể thực hiện: các trung tâm đào tạo y khoa và bệnh viện chuyên khoa.

3. Xây dựng quy trình chăm sóc dinh dưỡng và hỗ trợ mở thông dạ dày cho bệnh nhân nuốt nghẹn nặng:

   • Mục tiêu giảm biến chứng, nâng cao chất lượng sống và khả năng hoàn thành điều trị.
   • Thời gian: triển khai đồng thời với điều trị.
   • Chủ thể thực hiện: đội ngũ dinh dưỡng, điều dưỡng và bác sĩ lâm sàng.

4. Thực hiện nghiên cứu tiếp theo về các phác đồ hóa trị mới kết hợp với xạ trị nhằm nâng cao hiệu quả và giảm độc tính:

   • Mục tiêu cải tiến phác đồ điều trị phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam.
   • Thời gian: 3-5 năm.
   • Chủ thể thực hiện: các viện nghiên cứu và bệnh viện chuyên khoa.

5. Xây dựng hệ thống theo dõi, đánh giá độc tính và đáp ứng điều trị định kỳ:

   • Giúp phát hiện sớm các tác dụng phụ và điều chỉnh phác đồ kịp thời.
   • Thời gian: liên tục trong quá trình điều trị.
   • Chủ thể thực hiện: bác sĩ điều trị và nhân viên y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ung bướu và xạ trị:

   • Lợi ích: Nắm bắt hiệu quả phác đồ hóa xạ trị đồng thời Cisplatin-5FU, các yếu tố tiên lượng và cách xử trí độc tính.
   • Use case: Áp dụng trong điều trị lâm sàng, lựa chọn phác đồ phù hợp cho bệnh nhân UTTQ giai đoạn muộn.

2. Nhân viên y tế và điều dưỡng:

   • Lợi ích: Hiểu rõ quy trình chăm sóc, theo dõi tác dụng phụ và hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân.
   • Use case: Quản lý bệnh nhân trong quá trình điều trị, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng sống.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên sau đại học:

   • Lợi ích: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và kết quả điều trị trong ung thư thực quản.
   • Use case: Phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo, cải tiến phác đồ điều trị.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách:

   • Lợi ích: Đánh giá hiệu quả kinh tế và lâm sàng của phác đồ điều trị, từ đó xây dựng chính sách hỗ trợ điều trị ung thư.
   • Use case: Lập kế hoạch đầu tư trang thiết bị, đào tạo nhân lực và chính sách bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ hóa xạ trị đồng thời Cisplatin-5FU có ưu điểm gì so với các phương pháp khác?
   Phác đồ này giúp tăng tỷ lệ đáp ứng điều trị và kéo dài thời gian sống thêm so với xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần. Ví dụ, tỷ lệ sống thêm 2 năm đạt khoảng 30%, cao hơn nhiều so với xạ trị đơn thuần chỉ khoảng 9%. Ngoài ra, phác đồ có chi phí hợp lý và ít tác dụng phụ nghiêm trọng.

2. Độc tính thường gặp khi sử dụng phác đồ này là gì và cách xử trí ra sao?
   Các độc tính phổ biến gồm giảm bạch cầu, thiếu máu, viêm thực quản do tia xạ, buồn nôn và nôn. Cách xử trí bao gồm theo dõi chặt chẽ, sử dụng thuốc kích thích tạo bạch cầu, điều chỉnh liều hóa chất và hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời.

3. Làm thế nào để đánh giá hiệu quả điều trị trong nghiên cứu này?
   Hiệu quả được đánh giá qua tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần và không đáp ứng dựa trên các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng sau mỗi đợt điều trị, cùng với theo dõi thời gian sống thêm và tỷ lệ sống sau 2 năm.

4. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến tiên lượng bệnh nhân UTTQ?
   Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, bệnh nhân giai đoạn III có thời gian sống thêm trung bình cao hơn giai đoạn IV. Ngoài ra, kích thước khối u, độ biệt hóa mô bệnh học, chỉ số toàn trạng và đáp ứng điều trị cũng đóng vai trò quan trọng.

5. Tại sao cần mở thông dạ dày nuôi dưỡng trước khi điều trị?
   Bệnh nhân nuốt nghẹn độ III hoặc sụt cân trên 10% có nguy cơ suy dinh dưỡng cao, ảnh hưởng đến khả năng hoàn thành điều trị và tăng biến chứng. Mở thông dạ dày giúp cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, cải thiện thể trạng và tăng hiệu quả điều trị.

Kết luận

• Phác đồ hóa xạ trị đồng thời Cisplatin-5FU cho hiệu quả điều trị tích cực với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần đạt khoảng 70%, thời gian sống thêm trung bình 12-18 tháng.
• Độc tính của phác đồ được kiểm soát tốt, chủ yếu là giảm bạch cầu, thiếu máu và viêm thực quản do tia xạ, không gây biến chứng nghiêm trọng.
• Giai đoạn bệnh, kích thước khối u, chỉ số toàn trạng và đáp ứng điều trị là các yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc áp dụng phác đồ hóa xạ trị đồng thời trong điều trị ung thư biểu mô thực quản giai đoạn muộn tại Việt Nam.
• Đề xuất triển khai đào tạo kỹ thuật xạ trị hiện đại, xây dựng quy trình chăm sóc dinh dưỡng và nghiên cứu các phác đồ mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trong tương lai.

Các cơ sở y tế nên áp dụng phác đồ này đồng thời tăng cường theo dõi và quản lý độc tính, đồng thời khuyến khích nghiên cứu mở rộng để cải tiến phác đồ điều trị phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ thực quản đứng thứ 9 trong các bệnh ác tính, phổ biến nhất trên thế giới và đứng thứ 3 trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa sau ung thƣ đại trực tràng và dạ dày. Tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản cao đƣợc ghi nhận ở miền bắc Trung Quốc, các nƣớc vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp với tỉ lệ là (10-36/100000 dân), Nhật là 6-14/100000 dân, đặc biệt tỉ lệ này rất cao ở Iran là 184/100000 dân, ở Mỹ ung thƣ thực quản đứng thứ 15 [1], [2]. Còn tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ của Nguyễn Bá Đức và CS trong giai đoạn 2001- 2003 tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản tại Hà nội ở nam là 8,7/100000 dân và ở nữ là 1,7/100000, giai đoạn 2010 tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản ở nam giới là 9,9/100000 dân, bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh ung thƣ phổ biến. Nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thƣờng gặp từ 50-60 tuổi [3].

Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỉ lệ nam/nữ 15,8 [4]. Thuốc lá và rƣợu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản. Ngoài ra còn có yếu tố nguy cơ khác nhƣ thiếu dinh dƣỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, bệnh trào ngƣợc thực quản, nhiễm vi rút HP… Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân. Khi có các dấu hiệu này bệnh thƣờng ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị thấp.

Theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6% [5]. Trong các phƣơng pháp chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết đƣợc coi là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán nhƣng lại không xác định đƣợc giai đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm- nội soi đƣợc sử dụng chủ yếu trong chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mặc dù có những tiến bộ rất lớn trong quá trình phát hiện sớm, chẩn đoán bệnh, cũng nhƣ tiến bộ trong điều trị thì tiên lƣợng ung thƣ thực quản cũng rất xấu.

Theo nghiên cứu của châu Âu tỉ lệ sống 5 năm là 5% trong những năm 78-80, 9% năm 87-89, 10% năm 91-2002 [6]. Điều trị ung thƣ thực quản chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng của bệnh nhân. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phƣơng pháp chủ yếu, đối 2 với giai đoạn sớm còn mổ đƣợc phẫu thuật là chính. Ở giai đoạn muộn bệnh tiến triển và di căn xa phối hợp hoá xạ trị đồng thời đang đƣợc xem là xu thế chung trong phác đồ điều trị ung thƣ thực quản trên thế giới.

Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỉ lệ sống 5 năm sau mổ là 10,2% [4], còn nghiên cứu của Hàn Thanh Bình tỉ lệ sống 2 năm sau xạ trị đơn thuần là 9,33% [5], theo báo cáo của Stahl và cs tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ở giai đoạn III là 32% [6]. Nhƣ vậy nhận thấy rằng có hiệu quả cao trong điều trị ung thƣ thực quản giai đoạn muộn bằng phối hợp hoá xạ trị đồng thời. Có nhiều phác đồ hoá chất khác nhau phối hợp với xạ trị trong điều trị ung thƣ thực quản. Nhƣng các nghiên cứu đều cho thấy phác đồ có Cisplatin cho kết quả đáp ứng cao hơn cả, 5Fluorouracil là thuốc có tác dụng hiệp lực với Cisplatin và thƣờng đƣợc sử dụng phối hợp với Cisplatin trong điều trị ung thƣ thực quản.

Vì vậy chúng tôi lựa chọn phác đồ Cisplatin- 5 Fluorouracil để điều trị cho bệnh nhân, vì đây là phác đồ rẻ tiền, phổ biến, thực hiện đơn giản, ít tác dụng phụ và đem lại hiệu quả. Ở Việt Nam hiện nay chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ung thƣ thực quản giai đoạn muộn. Với mong muốn cải thiện thời gian sống thêm, nâng cao chất lƣợng sống của bệnh nhân và không ngừng cải thiện kết quả trong điều trị ung thƣ thực quản giai đoạn muộn, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả phác đồ hoá xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phác đồ phối hợp hoá xạ trị đồng thời trong điều trị ung thƣ thực quản.

Đánh giá một số yếu tố tiên lƣợng trong điều trị ung thƣ biểu mô thực quản giai đoạn III,IV tại bệnh viện K. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu mô học thực quản 1.1 Giải phẫu thực quản Hình dáng, kích thước Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 cm, dẹt trƣớc sau, khẩu kính 2,2 cm, chạy dài từ cổ qua ngực xuống bụng, phía trên tiếp nối với hầu phía dƣới thông với dạ dày qua lỗ tâm vị. Đối chiếu lên cột sống thực quản đi từ đốt sống cổ 6 đến đốt sống ngực 11, có 4 chỗ hẹp tƣơng ứng với các vị trí: sụn nhẫn, phế quản gốc trái, cơ hoành, tâm vị [7], [8]. Thực quản thƣờng đƣợc chia làm 3 đoạn [7], [8].

 Thực quản 1/3 trên: Gồm thực quản cổ và thực quản ngực trên. Cách cung răng trên 15 - 25 cm.  Thực quản 1/3 giữa: Là thực quản ngực giữa. Cách cung răng trên 26 -32cm  Thực quản 1/3 dưới: Là thực quản ngực dƣới.

Cách cung răng trên 33 - 40 cm, tƣơng ứng với cơ thắt tâm vị.1: Minh hoạ giải phẫu và liên quan của thực quản [8]. 4 Liên quan Trong cổ: Liên quan phía trƣớc với khí quản và dây thần kinh quặt ngƣợc, hai bên với bó mạch thần kinh cổ. Trong ngực: Liên quan phía trƣớc với mặt sau khí quản, chỗ phân đôi khí quản, phế quản gốc trái, các động mạch phế quản và phổi trái, mặt sau tâm nhĩ trái. Liên quan phía sau với tĩnh mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực và hai túi cùng màng phổi.

Liên quan bên phải với tĩnh mạch đơn lớn, bên trái với quai động mạnh chủ, ống ngực. Trong bụng: Liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan [8]. Mạch máu thực quản Động mạch Thực quản đƣợc cấp máu bởi các nhánh của các động mạch sau Nhánh thực quản của động mạch giáp dƣới Nhánh thực quản của động mạch phế quản Nhánh thực quản của động mạch chủ Nghành thực quản của động mạch vị trái Động mạch hoành dƣới [9] Tĩnh mạch Tĩnh mạch thực quản đi kèm theo các động mạch rồi sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới và tĩnh mạch chủ trên [9]. Bạch huyết Ở trên: Đổ vào chuỗi hạch cảnh trong.

Ở giữa: Phía sau đổ vào các hạch trung thất sau, hạch liên sƣờn, hạch cơ hoành, ống ngực. Phía trƣớc đổ vào các hạch khí quản, hạch khí phế quản, hạch sau tim và dƣới tim. Ở dưới: Đổ vào các hạch vị trái và các hạch thân tạng [7], [8].2 Mô học thực quản Thành thực quản cấu tạo gồm 4 lớp  Lớp niêm mạc: đƣợc chia làm 3 lớp.  Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hoá.

5  Lớp đệm: là lớp mô liên kết thƣa có những nhú lồi lên phía biểu mô.  Lớp cơ niêm: lớp cơ niêm của thực quản rất dày  Lớp dưới niêm mạc: đƣợc tạo bởi mô liên kết thƣa. Trong lớp dƣới niêm mạc có những tuyến thực quản chính thức.  Lớp cơ: 1/4 trên gồm những sợi cơ vân, 3/4 dƣới gồm những sợi cơ trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân.

Các sợi cơ đƣợc xếp thành hai lớp, lớp trong hƣớng vòng, lớp ngoài hƣớng dọc. Giữa hai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach.  Lớp vỏ ngoài: Tạo bởi mô liên kết thƣa dính mặt ngoài thực quản với những phần xung quanh. Đây là điểm khác biệt của thực quản với các đoạn ống tiêu hoá khác do không có lớp thanh mạc che phủ nên ung thƣ thực quản rất dễ lan tràn ra các cơ quan lân cận trong trung thất [10].

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ thực quản: 1. Dịch tễ học: * Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ UT thực quản khác nhau: Tỷ lệ mắc UT thực quản cao đƣợc ghi nhận ở miền Bắc Trung Quốc, các nƣớc vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp (10-36/100.000 đặc biệt là 2 tỉnh: Normandi và Bretagne).000 dân đặc biệt tỷ lệ này rất cao ở Iran 184/100.000 dân, ở Mỹ UT thực quản đứng hàng thứ 15[11]. Việt Nam theo ghi nhận của 5 vùng sinh thái khác nhau: Thái Nguyên, Hải Phòng, Hà Nội, Huế và Cần Thơ ở 2 giai đoạn [3]: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi Hà Hải Thái Huế Cần (ASR)/100.000 dân Nội Phòng Nguyên Thơ (2001-2004) 9.6 Nhƣ vậy, UT thực quản ở Việt nam có xu hƣớng gia tăng đặc biệt ở Hà Nội và Hải Phòng.6 §¹i tr-c trµng 19 Thùc qu¶n 9.5 TiÒn liÖt tuyÕn 4.7 Khoang miÖng 4.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tû lÖ m¾c chuÈn tuæi trªn 100000 d©n Tû lÖ m¾c chuÈn tuæi cña m-êi ung th- phæ biÕn nhÊt ë nam giíi ViÖt nam 2010 1. Các yếu tố nguy cơ: * Tuổi và giới: UT thực quản hiếm gặp ở ngƣời trẻ, thƣờng gặp trên 50 tuổi; nam giới chiếm 3/4.

Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ Nam/nữ là 15. * Thuốc lá và rƣợu: đƣợc coi là yếu tố chính tăng UTTQ. 90% nguy cơ của UTTQ biểu mô vẩy ở Châu Âu và Bắc Mỹ liên quan tới rƣợu và thuốc lá. Thuốc lá và rƣợu là 2 yếu tố không phụ thuộc lẫn nhau và ảnh hƣởng của chúng là độc lập, nếu kết hợp 2 yếu tố vào thì nguy cơ tăng UTTQ là cao hơn cả.

Nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thƣ biểu mô vẩy 5-10 lần và ung thƣ biểu mô tuyến 2 lần. Nghiện cả rƣợu và thuốc lá nguy cơ tăng 100 lần [12,13]. * Thức ăn chứa Nitrosamin, thiếu hụt hay quá độ kim loại, thiếu Vitamin A, E, thức ăn và đồ uống nóng. tăng tỷ lệ ung thƣ thực quản ở Châu Á và Châu Phi.

Vệ sinh miệng kém, nhiễm xạ trong không khí, nhiễm Asbestos [14]. Tiền sử ung thƣ vùng tai mũi họng và ung thƣ phổi. * Béo phì làm tăng nguy cơ ung thƣ biểu mô tuyến gấp 3 lần [12]. * Trào ngƣợc (Reflux) dạ dày thực quản gây nên hội chứng bỏng thực quản bởi acid của dạ dày thậm trí cả kiềm của dịch mật và hỗn hợp kiềm và acid.

Lớp niêm mạc bị biến đổi tạo nên hội chứng Barret thực quản. Đó là quá trình viêm mạn tính hình thành biểu mô trụ cơ chế nhày rồi loạn sản ruột và cuối cùng là UT biểu mô tuyến thực quản.