Luận án tiến sĩ kết quả phẫu thuật một thì điều trị bệnh hirschsprung thể kinh điển được chẩn đoán bằng sinh thiết hút

Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả phẫu thuật một thì điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển, chẩn đoán qua sinh thiết hút, mang lại hiệu quả cao.

• Tác giả: Hồ Trần Bản
• Người hướng dẫn: Trương Nguyễn Uy Linh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật một thì điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển qua sinh thiết hút
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu đại tràng sigma - trực tràng
• 1.2. Giải phẫu bệnh
• 1.3. Biểu hiện lâm sàng
• 1.4. Các phương pháp chẩn đoán
• 1.5. Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn và loại mẫu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.3. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.4. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh Hirschsprung
• 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm sinh thiết hút
• 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật một thì
• 4.4. Điểm mạnh và yếu của đề tài
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
• Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp nhận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3: Quy trình xử lý mẫu sinh thiết hút
• Phụ lục 4: Nong hậu môn
• Phụ lục 5: Phương pháp phẫu thuật
• Phụ lục 6: Biến chứng tái khám
• Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Phẫu thuật một thì điều trị bệnh Hirschsprung

Phẫu thuật một thì là phương pháp hiện đại trong điều trị bệnh Hirschsprung, đặc biệt là thể kinh điển. Phương pháp này loại bỏ đoạn ruột vô hạch và nối ruột lành trong một lần mổ duy nhất, giảm thiểu số lần can thiệp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật một thì mang lại hiệu quả cao, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Phương pháp này cũng giúp bệnh nhi phục hồi nhanh chóng, giảm nguy cơ biến chứng như viêm ruột non - đại tràng và són phân.

1.1. Ưu điểm của phẫu thuật một thì

Phẫu thuật một thì có nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp nhiều thì. Đầu tiên, phương pháp này giảm số lần mổ, giúp bệnh nhi tránh được các rủi ro liên quan đến gây mê nhiều lần. Thứ hai, thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm chi phí điều trị. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, phẫu thuật một thì giúp bệnh nhi phục hồi nhanh chóng, giảm nguy cơ biến chứng như viêm ruột non - đại tràng và són phân. Phương pháp này cũng mang tính thẩm mỹ cao do không để lại sẹo lớn ở bụng.

1.2. So sánh với phương pháp nhiều thì

So với phẫu thuật nhiều thì, phẫu thuật một thì có nhiều ưu điểm vượt trội. Phương pháp nhiều thì đòi hỏi bệnh nhi phải trải qua nhiều lần mổ, tăng nguy cơ biến chứng và kéo dài thời gian điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật một thì giúp bệnh nhi phục hồi nhanh hơn, giảm nguy cơ viêm ruột non - đại tràng và són phân. Ngoài ra, phương pháp này cũng giúp giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện.

II. Sinh thiết hút trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung

Sinh thiết hút là phương pháp chẩn đoán quan trọng trong bệnh Hirschsprung, đặc biệt khi kết hợp với nhuộm calretinin. Phương pháp này cho phép lấy mẫu mô từ lớp niêm mạc và dưới niêm mà không cần gây mê, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhi. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp chẩn đoán chính xác bệnh Hirschsprung.

2.1. Vai trò của nhuộm calretinin

Nhuộm calretinin là phương pháp hiện đại trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhuộm calretinin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các phương pháp nhuộm truyền thống như hematoxylin - eosin. Phương pháp này cũng giúp chẩn đoán chính xác các trường hợp vô hạch toàn bộ đại tràng và trẻ sơ sinh non tháng, những trường hợp mà các phương pháp khác khó phát hiện.

2.2. So sánh với các phương pháp chẩn đoán khác

So với các phương pháp chẩn đoán truyền thống như X-quang đại tràng và sinh thiết Swenson, sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin có nhiều ưu điểm vượt trội. Phương pháp này không cần gây mê, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhi. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sinh thiết hút có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, giúp chẩn đoán chính xác bệnh Hirschsprung.

III. Đánh giá kết quả điều trị bệnh Hirschsprung

Kết quả điều trị bệnh Hirschsprung được đánh giá dựa trên hiệu quả của phẫu thuật một thì và độ chính xác của sinh thiết hút. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật một thì giúp bệnh nhi phục hồi nhanh chóng, giảm nguy cơ biến chứng như viêm ruột non - đại tràng và són phân. Sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin cũng giúp chẩn đoán chính xác, hỗ trợ quá trình điều trị hiệu quả.

3.1. Hiệu quả lâu dài của phẫu thuật một thì

Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật một thì mang lại hiệu quả lâu dài trong điều trị bệnh Hirschsprung. Bệnh nhi phục hồi nhanh chóng, giảm nguy cơ biến chứng như viêm ruột non - đại tràng và són phân. Phương pháp này cũng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện.

3.2. Vai trò của sinh thiết hút trong điều trị

Sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh Hirschsprung. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác, hỗ trợ quá trình điều trị hiệu quả. Sinh thiết hút cũng giúp giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhi, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ non tháng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh Hirschsprung (phình đại tràng bẩm sinh) là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột sơ sinh và trẻ nhỏ với tần suất lưu hành kinh điển được ghi nhận là 1/5.000 trẻ sinh sống. Về mặt căn nguyên bệnh sinh học, bệnh được định nghĩa là "tình trạng vắng bẩm sinh các tế bào hạch thần kinh của các đám rối cơ ruột ở một đoạn ruột với chiều dài thay đổi bắt đầu từ cơ thắt trong, làm mất dẫn truyền sóng nhu động ở đoạn ruột bệnh, đưa đến ứ phân và hơi bên trên". Sự gián đoạn di cư của các tế bào mào thần kinh (neural crest cells) dọc theo trục tiêu hóa trong giai đoạn phôi thai dẫn đến sự vô hạch (aganglionosis) tại đám rối thần kinh dưới niêm mạc (Meissner) và đám rối thần kinh cơ ruột (Auerbach), gây co thắt liên tục đoạn ruột bệnh và giãn thứ phát đoạn đại tràng lành phía trên.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng yếu trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam trước thời điểm công trình này là sự phụ thuộc kéo dài vào kỹ thuật sinh thiết toàn thành Swenson dưới gây mê toàn thân và sự thiếu hụt quy trình chẩn đoán mô bệnh học xâm lấn tối thiểu có độ chính xác cao. Đồng thời, trong lĩnh vực can thiệp ngoại khoa, việc lựa chọn chiến lược phẫu thuật một thì giữa phương pháp Hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM - Transanal Endorectal Pull-Through theo de La Torre) và Phẫu thuật nội soi hỗ trợ hạ đại tràng (phương pháp Georgeson) đối với thể kinh điển (vô hạch khu trú ở trực tràng và đại tràng sigma) vẫn là chủ đề tranh luận học thuật sâu sắc về nguy cơ tổn thương cơ thắt, xoắn đại tràng và biến chứng viêm ruột non - đại tràng (HAEC).

Công trình luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hồ Trần Bản, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trương Nguyễn Uy Linh và PGS.TS. Trương Quang Định tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2022), chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (Mã số: 62.25), tập trung giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của kỹ thuật sinh thiết hút trực tràng kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) calretinin đạt mức độ chuẩn xác nào trong việc chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung?
2. Phẫu thuật triệt để một thì bằng phương pháp HĐTQNHM đơn thuần so với phẫu thuật nội soi hỗ trợ theo Georgeson ở thể kinh điển mang lại kết quả sớm và chức năng đại tiện lâu dài theo thang điểm Teitelbaum khác biệt như thế nào?

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa lý thuyết phát triển phôi học thần kinh ruột (Enteric Nervous System - ENS), nguyên lý giải phẫu định lượng vùng giảm hạch sinh lý trực tràng và học thuyết bảo tồn phức hợp cơ thắt hậu môn - thần kinh tiểu khung trong phẫu thuật tiêu hóa trẻ em. Với quy mô mẫu nghiên cứu lâm sàng tiến cứu được theo dõi chặt chẽ đến 3 năm sau mổ, luận án tạo nên bước đột phá chuyển giao quy trình chẩn đoán và điều trị Hirschsprung một thì xâm lấn tối thiểu tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp bệnh Hirschsprung ghi nhận bước chuyển biến nền tảng từ năm 1886 khi Harald Hirschsprung lần đầu mô tả bệnh cảnh lâm sàng tại Berlin, tiếp nối bởi phát hiện mô bệnh học của Tittel (1901) và giả thuyết rối loạn vận động của Tiffin, Chandler, Faber (1940). Về phương diện điều trị ngoại khoa, Swenson và Bill (1948) đã khởi xướng kỹ thuật cắt bỏ đoạn vô hạch và nối đại tràng lành với ống hậu môn, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật triệt để kinh điển cùng các biến thể của Duhamel (1956) và Soave (1964) - Boley (1968). Tuy nhiên, các kỹ thuật cổ điển này đều đòi hỏi mở bụng và thường trải qua quy trình 3 thì phức tạp: mở hậu môn tạm, cắt đoạn vô hạch và đóng hậu môn tạm.

Trong dòng chảy phát triển của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cuối thế kỷ XX, Georgeson (1995, 1999) đã cải tiến kỹ thuật Soave - Boley bằng cách ứng dụng nội soi ổ bụng nhằm giải phóng đại tràng và hạ qua ngả hậu môn. Ngay sau đó, de La Torre-Mondragon và Ortega-Salgado (1998) đã tạo ra cuộc cách mạng khi mô tả phương pháp HĐTQNHM hoàn toàn không cần mở bụng hay nội soi. Tranh luận quốc tế bắt đầu bùng nổ giữa hai trường phái:

• Nhóm ủng hộ HĐTQNHM (Yong Chen, 2012; David Thomson, 2015; Yan, 2019) chứng minh phương pháp này tối ưu hóa tính thẩm mỹ, rút ngắn thời gian mổ, giảm đau và giảm chi phí điều trị nhờ tránh hoàn toàn can thiệp vào khoang phúc mạc.
• Nhóm thận trọng (Van, 2013; Nguyễn Thanh Liêm, 2011) cảnh báo việc dùng dụng cụ banh hậu môn kéo dài trong HĐTQNHM có thể gây tổn thương phức hợp cơ thắt, tăng nguy cơ rò miệng nối và tiềm ẩn rủi ro xoắn trục đại tràng khi hạ xuống ổ chậu (tỷ lệ xoắn đại tràng ghi nhận 1,3% ở nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm).

Song song đó, bức tranh chẩn đoán mô bệnh học ghi nhận sự chuyển dịch sâu sắc. Tổng quan hệ thống của de Lorijn (2006) trên hệ thống dữ liệu quốc tế chỉ ra rằng chụp X-quang đại tràng (XQĐT) có độ nhạy dao động 64% – 76% và độ đặc hiệu 74% – 90%, trong khi đo áp lực hậu môn - trực tràng (ĐALHMTT) phụ thuộc lớn vào sự hợp tác của bệnh nhi. Sinh thiết hút nhuộm acetylcholinesterase (AChE) từng được coi là tiêu chuẩn với độ nhạy 93% (95% KTC: 88% – 95%) và độ đặc hiệu 98% (95% KTC: 95% – 99%), nhưng đòi hỏi kỹ thuật cắt lạnh mô tươi phức tạp và dễ âm tính giả ở thể vô hạch toàn bộ đại tràng hoặc trẻ non tháng. Từ nghiên cứu mở đường của Barshack (2004) cùng các tổng kết của Yadav (2014) và Marta (2019), dấu ấn hóa mô miễn dịch Calretinin nổi lên như một công cụ chẩn đoán ưu việt nhờ khả năng thực hiện trên mô cố định formol vùi nến, thể hiện tính khách quan cao khi đọc tiêu bản.

Tại Việt Nam, trước các công bố bước đầu của Trần Quốc Việt (2015) tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 về độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu 98,2% của calretinin, cùng các báo cáo ngoại khoa đơn lẻ của Nguyễn Kinh Bang (2004), Trương Nguyễn Uy Linh (2005), Vũ Tuấn Ngọc (2005), Bùi Đức Hậu (2011), và Phạm Anh Vũ (2011), luận án của Hồ Trần Bản định vị vị thế tiên phong bằng việc thiết lập một nghiên cứu so sánh đối chứng toàn diện, chuẩn hóa đồng thời cả hai trụ cột: quy trình chẩn đoán sinh thiết hút Calretinin tại giường và thử nghiệm lâm sàng so sánh HĐTQNHM với Georgeson trên thể kinh điển.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào lý thuyết hình thái học định lượng của hệ thần kinh ruột thông qua việc xác lập cơ sở giải phẫu bệnh học cho kỹ thuật sinh thiết hút. Nghiên cứu củng cố định lượng về "vùng giảm tế bào hạch sinh lý" của Aldridge và Campbell: trong khoảng cách 1 cm đầu tiên trên đường lược, mật độ tế bào hạch của đám rối dưới niêm mạc nông đạt dưới 1 tế bào/mm², các bó thần kinh phân bố thưa thớt dễ dẫn đến chẩn đoán dương tính giả. Ngược lại, tại vị trí 2 – 3 cm trên đường lược, mật độ tế bào hạch đạt ngưỡng sinh lý chuẩn 17 – 18 tế bào/mm².

Về mặt sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch, luận án làm sáng tỏ vai trò của Calretinin (protein gắn ion calci khối lượng 29 kDa, mã hóa bởi gen trên nhiễm sắc thể 16). Trong khi tế bào thần kinh bình thường tổng hợp và duy trì Calretinin liên tục trong tế bào chất và nhân, đoạn ruột vô hạch trong bệnh Hirschsprung biểu hiện sự mất hoàn toàn tính kháng nguyên calretinin ở các sợi thần kinh lớp cơ niêm và dưới niêm mạc. Khác với kỹ thuật nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) truyền thống vốn phụ thuộc hoàn toàn vào việc nhận diện hình thái nhân tế bào hạch trưởng thành, cơ chế nhuộm HMMD Calretinin cho phép khẳng định tình trạng mất phân bố thần kinh thông qua sự vắng mặt của mạng lưới sợi thần kinh dương tính, khắc phục triệt để hạn chế chẩn đoán ở trẻ sơ sinh non tháng có tế bào hạch chưa trưởng thành (immature ganglion cells).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án được thiết kế theo mô hình tích hợp đa chiều giữa chẩn đoán hình thái, giải phẫu can thiệp và đánh giá kết quả chức năng:

1. Trục chẩn đoán phân tầng: Phối hợp đánh giá lâm sàng (chậm tiêu phân su, dấu hiệu tháo cống), chẩn đoán hình ảnh (chỉ số trực tràng - đại tràng sigma RSI theo Garcia: RSI = A/B < 1), đo áp lực (phản xạ ức chế hậu môn - trực tràng RAIR) và sinh thiết hút nhuộm kép HE - Calretinin.
2. Trục can thiệp phẫu thuật chuẩn hóa: Xác lập ranh giới bóc tách giải phẫu. Đối với HĐTQNHM, đường rạch niêm mạc được cố định cách đường lược 1 cm, phẫu tích dưới niêm mạc lên cao 6 cm trước khi mở cổ lồng cơ trực tràng. Đối với phương pháp Georgeson, giải phóng mạc treo đại tràng sigma qua 4 cổng nội soi kết hợp sinh thiết thanh cơ lạnh tức thì để định vị chính xác đoạn ruột có hạch trước khi kéo xuống.
3. Trục đánh giá chức năng trường diễn: Sử dụng tiêu chuẩn Teitelbaum theo dõi dọc tại các mốc thời gian 14 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm và 3 năm sau mổ, lượng hóa qua 4 tham số: tần suất đại tiện/ngày, độ đặc của phân, mức độ són phân (soiling) và tỷ lệ viêm ruột non - đại tràng sau mổ.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ triết lý thực chứng y học (positivism), áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu (prospective cohort study) kết hợp thử nghiệm đánh giá giá trị nghiệm pháp chẩn đoán và so sánh can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên có nhóm chứng. Nghiên cứu được phê duyệt nghiêm ngặt bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và thực hiện tại trung tâm ngoại nhi tuyến cuối.

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhi nghi ngờ mắc bệnh Hirschsprung có chỉ định sinh thiết trực tràng chẩn đoán; bệnh nhi được xác định mắc bệnh Hirschsprung thể kinh điển (đoạn vô hạch khu trú ở trực tràng và đại tràng sigma) và được chỉ định phẫu thuật triệt để một thì bằng phương pháp HĐTQNHM hoặc Georgeson.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi mắc các thể vô hạch toàn bộ đại tràng, thể vô hạch cực dài hoặc cực ngắn; bệnh nhi có kèm dị tật tim bẩm sinh phức tạp đe dọa huyết động; bệnh nhi có tiền sử phẫu thuật vùng bụng - tiểu khung trước đó hoặc đã mở hậu môn tạm cấp cứu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập số liệu và can thiệp được chuẩn hóa tuyệt đối:

• Quy trình sinh thiết hút: Sử dụng dụng cụ kềm Scheye chuyên dụng với đầu cắt 3 mm. Thủ thuật thực hiện tại giường bệnh, không cần gây mê toàn thân. Dụng cụ được đưa vào lòng trực tràng, định vị chính xác tại thành sau trực tràng, cách đường lược 2 cm nhằm vượt qua vùng giảm hạch sinh lý. Mẫu sinh thiết đạt chuẩn chứa đầy đủ lớp niêm mạc và lớp đệm dưới niêm mạc với kích thước tối thiểu 3 mm. Mẫu mô được cố định trong dung dịch Formol đệm trung tính 10%, đúc khối parafin và cắt lát nối tiếp để nhuộm thường quy HE và nhuộm hóa mô miễn dịch Calretinin (sử dụng kháng thể đơn dòng SP65).
• Kỹ thuật phẫu thuật một thì HĐTQNHM: Đặt bệnh nhi tư thế phụ khoa, bộc lộ phẫu trường bằng vòng banh Lone Star. Rạch niêm mạc vòng tròn trên đường lược 1 cm, phẫu tích khoang dưới niêm mạc lên trên 6 cm, xẻ trọn chu vi lớp cơ trực tràng để vào khoang quanh trực tràng, bộc lộ và thắt các nhánh mạch máu mạc treo sát thành ruột, sinh thiết lạnh kiểm tra tế bào hạch, cắt bỏ đoạn vô hạch và đoạn giãn phì đại, hạ đoạn đại tràng lành có hạch xuống tái lập lưu thông tiêu hóa.
• Kỹ thuật phẫu thuật một thì Georgeson: Đặt 4 trocar (trocar 5 mm tại rốn cho ống soi, hai trocar 5 mm ở hông trái - hông phải và một trocar 5 mm dưới sườn phải). Tiến hành quan sát ổ bụng, sinh thiết lạnh kiểm tra hạch tại vùng nghi ngờ chuyển tiếp, giải phóng mạc treo đại tràng sigma và trực tràng trên dưới nếp phúc mạc qua nội soi. Thì hậu môn tiến hành bóc tách niêm mạc ngắn hơn (khoảng 2 – 3 cm), kéo đại tràng qua ống cơ trực tràng đã được xẻ dọc và khâu nối tận - tận trên đường lược 0,5 – 1 cm.
• Tam giác hóa dữ liệu (Triangulation): Kết hợp kết quả XQĐT, sinh thiết hút Calretinin tiền phẫu, sinh thiết lạnh trong mổ và giải phẫu bệnh vi thể toàn bộ bệnh phẩm sau mổ làm đối chứng vàng.

Data và phân tích

Dữ liệu nghiên cứu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng (SPSS Statistics). Các chỉ số đánh giá độ chính xác chẩn đoán được tính toán bao gồm:

• Độ nhạy ($Se = VP / (VP + FN)$)
• Độ đặc hiệu ($Sp = VN / (VN + FP)$)
• Giá trị tiên đoán dương ($PPV = VP / (VP + FP)$)
• Giá trị tiên đoán âm ($NPV = VN / (VN + FN)$)
• Độ chính xác toàn bộ ($Accuracy$) kèm theo Khoảng tin cậy 95% ($95% CI$).

Các biến số định tính (tỷ lệ biến chứng, mức độ són phân, độ đặc phân, tỷ lệ viêm ruột) được so sánh bằng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test khi tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5. Các biến số định lượng (thời gian phẫu thuật, chiều dài đoạn ruột cắt bỏ, thời gian trung tiện, thời gian bắt đầu ăn lại hoàn toàn, thời gian nằm viện) được trình bày dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($Mean \pm SD$) hoặc Trung vị ($Median$) và so sánh bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test tùy theo phân phối của dữ liệu. Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập tại ngưỡng $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Giá trị vượt trội của sinh thiết hút nhuộm Calretinin trong chẩn đoán: Sinh thiết hút trực tràng kết hợp nhuộm HMMD Calretinin đạt độ nhạy trên 96% và độ đặc hiệu tiệm cận 98% – 100%, vượt trội rõ rệt so với nhuộm HE đơn thuần. Đặc biệt, phương pháp này loại bỏ hoàn toàn các trường hợp nghi ngờ do không tìm thấy tế bào hạch trên mẫu mô nhỏ dưới niêm mạc, cho phép chẩn đoán xác định nhanh chóng tại giường mà không ghi nhận bất kỳ tai biến thủng trực tràng hay chảy máu nghiêm trọng nào (tỷ lệ biến chứng chung $< 2%$).
2. Rút ngắn thời gian mổ và tối ưu hóa phục hồi ở nhóm HĐTQNHM: Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp HĐTQNHM ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp Georgeson ($p < 0,05$). Trẻ được mổ HĐTQNHM có thời gian trung tiện sớm hơn, bắt đầu nuôi ăn đường miệng hoàn toàn sớm hơn và không có vết sẹo thành bụng, đạt hiệu quả thẩm mỹ tối đa.
3. Ưu thế kiểm soát mạch máu và chiều dài đoạn cắt ở phương pháp Georgeson: Nội soi ổ bụng trong phẫu thuật Georgeson giúp phẫu thuật viên quan sát trực tiếp vùng chuyển tiếp phễu, giải phóng mạc treo an toàn dưới tầm nhìn phóng đại, từ đó giảm chiều dài đoạn đại tràng phải cắt bỏ so với HĐTQNHM ($p < 0,05$) và triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ xoắn đại tràng khi kéo xuống đáy chậu (0% ở nhóm Georgeson).
4. Hồi phục chức năng đại tiện tương đương sau 3 năm: Đánh giá chức năng đại tiện theo tiêu chuẩn Teitelbaum cho thấy ở giai đoạn sớm (14 ngày đến 3 tháng sau mổ), tỷ lệ hăm da quanh hậu môn và số lần đại tiện/ngày ở nhóm HĐTQNHM có xu hướng cao hơn nhóm Georgeson do tác động kéo giãn cơ thắt của dụng cụ banh Lone Star. Tuy nhiên, khi theo dõi dài hạn đến mốc 3 năm, sự khác biệt về tỷ lệ són phân, táo bón tái phát và chức năng tự chủ đại tiện giữa hai phương pháp không còn ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$), cả hai đều đạt tỷ lệ kết quả tốt trên 85%.
5. Kiểm soát biến chứng viêm ruột non - đại tràng (HAEC): Tỷ lệ HAEC sau mổ ở cả hai nhóm duy trì ở mức thấp, được kiểm soát hiệu quả thông qua quy trình nong hậu môn định kỳ sau mổ 14 ngày và hướng dẫn thụt tháo giải áp kịp thời khi có dấu hiệu ứ đọng phân.

Implications đa chiều

• Đổi mới thực hành lâm sàng: Thiết lập quy trình chuẩn quốc gia về sinh thiết hút nhuộm Calretinin tại giường, thay thế hoàn toàn chỉ định sinh thiết mở Swenson xâm lấn, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định từ nhiều ngày xuống còn 24 - 48 giờ.
• Cá thể hóa chỉ định ngoại khoa: Đưa ra lưu đồ chọn lựa phương pháp mổ một thì: HĐTQNHM là lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho trẻ sơ sinh và nhũ nhi mắc thể kinh điển thấp (đoạn vô hạch ngắn ở trực tràng - sigma dưới), trong khi Georgeson là chỉ định tối ưu cho trẻ lớn, thể kinh điển có đoạn chuyển tiếp cao hoặc quai sigma dài cuộn xoắn.
• Hiệu quả kinh tế y tế: Việc chuyển dịch từ phẫu thuật 3 thì sang phẫu thuật triệt để một thì xâm lấn tối thiểu giúp giảm 60% – 70% tổng chi phí điều trị, loại bỏ gánh nặng chăm sóc hậu môn nhân tạo và giảm thiểu sang chấn tâm lý cho gia đình người bệnh.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu tồn tại một số giới hạn học thuật cần được thừa nhận khách quan:

• Giới hạn về thiết kế can thiệp: Do đặc thù đạo đức và chỉ định ngoại khoa nhi, nghiên cứu chưa thể áp dụng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng mù đôi (double-blind RCT).
• Đánh giá chức năng ở trẻ nhỏ: Việc đánh giá tiêu chuẩn Teitelbaum (đặc biệt là tiêu chí són phân và đại tiện tự chủ) ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi gặp nhiều thách thức do phản xạ đi tiêu tự chủ của lứa tuổi này chưa hoàn thiện sinh lý.
• Giới hạn đơn trung tâm: Dù cỡ mẫu đủ lớn và thu thập tại trung tâm ngoại nhi hàng đầu, việc mở rộng mô hình sang các bệnh viện tuyến tỉnh cần xem xét đến tính sẵn có của trang thiết bị sinh thiết hút và trình độ đọc tiêu bản HMMD của bác sĩ giải phẫu bệnh.

Hướng nghiên cứu tương lai:

1. Nghiên cứu đa trung tâm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) trường diễn ở tuổi vị thành niên và trưởng thành của bệnh nhi sau phẫu thuật một thì.
2. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và mạng nơ-ron tích chập (CNN) trong nhận diện tự động mạng lưới sợi thần kinh Calretinin trên ảnh số hóa tiêu bản sinh thiết hút.
3. Phân tích đột biến gen chuyên sâu (gen RET, EDNRB, SOX10) nhằm liên hệ kiểu gen với chiều dài đoạn vô hạch và nguy cơ viêm ruột sau phẫu thuật.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động học thuật sâu rộng trong chuyên ngành Ngoại Nhi và Giải phẫu bệnh tại Việt Nam, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng tin cậy để biên soạn các phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế và Tổng hội Y học Việt Nam. Về mặt xã hội, công trình góp phần giảm tỷ lệ tử vong do viêm ruột tắc ruột sơ sinh, bảo tồn hoàn hảo chức năng cơ thắt và mang lại cơ hội phát triển thể chất, tâm lý bình thường cho hàng ngàn trẻ em mắc dị tật bẩm sinh này.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Phẫu thuật Nhi và Ngoại Tiêu hóa: Nắm vững kỹ thuật mổ một thì, tối ưu hóa đường bóc tách niêm mạc và lựa chọn chính xác giữa HĐTQNHM và Georgeson.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh: Có được quy trình chuẩn hóa nhuộm HMMD Calretinin, nâng cao năng lực chẩn đoán phân biệt ở các ca bệnh khó.
• Nghiên cứu sinh và Học viên chuyên khoa: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu ngoại khoa tiến cứu và thống kê y sinh học.
• Bệnh nhi và Gia đình: Tiếp cận phương pháp điều trị ít đau đớn, không vết mổ lớn, xuất viện sớm và giảm thiểu tối đa biến chứng đại tiện không tự chủ.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đó là sự chứng minh thực nghiệm cơ chế mất biểu hiện protein Calretinin gắn ion calci trong đám rối thần kinh ruột ruột bệnh lý, giải quyết dứt điểm nhược điểm âm tính giả của kỹ thuật nhuộm HE và khó khăn kỹ thuật của nhuộm AChE trên mô đông lạnh.

2. Tính đổi mới trong phương pháp nghiên cứu so sánh với y văn quốc tế? Luận án đã thiết kế một nghiên cứu tiến cứu so sánh trực tiếp hai kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đương đại (HĐTQNHM vs Georgeson) đồng nhất trên thể kinh điển tại cùng một trung tâm ngoại khoa, kết hợp theo dõi chức năng tiêu hóa liên tục 3 năm bằng thang điểm Teitelbaum chuẩn hóa.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Sự tương đồng về chức năng đại tiện lâu dài ở mốc 3 năm giữa hai phương pháp: mặc dù HĐTQNHM gây căng giãn cơ thắt nhiều hơn trong thì hậu môn dẫn đến tỷ lệ són phân và số lần đi tiêu cao hơn trong 3 tháng đầu, nhưng trương lực cơ thắt và chức năng giữ phân hoàn toàn có khả năng tự hồi phục tương đương nhóm mổ nội soi sau 12 – 36 tháng.

4. Quy trình nghiên cứu có khả năng tái lập (replication protocol) không? Hoàn toàn khả thi. Quy trình sinh thiết hút bằng kềm Scheye tại vị trí 2 cm trên đường lược và kỹ thuật cắt cơ trực tràng giải phóng cổ lồng niêm mạc được mô tả chi tiết từng bước, có thể chuyển giao công nghệ dễ dàng cho các bệnh viện nhi tuyến tỉnh.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao? Tập trung vào nghiên cứu sinh học phân tử mào thần kinh, theo dõi chuyển tiếp đến tuổi trưởng thành (đánh giá chức năng tình dục và tiết niệu vùng chậu) và xây dựng hệ thống phần mềm hỗ trợ chẩn đoán mô bệnh học thông minh.

Kết luận

Công trình nghiên cứu luận án tiến sĩ của tác giả Hồ Trần Bản đã mang lại 5 đóng góp học thuật và thực tiễn mang tính then chốt:

1. Xác lập giá trị chẩn đoán chính xác cao của sinh thiết hút trực tràng kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch Calretinin với độ nhạy trên 96% và độ đặc hiệu tiệm cận tuyệt đối, đưa kỹ thuật này trở thành tiêu chuẩn vàng lâm sàng tại giường thay thế sinh thiết mở Swenson.
2. Chứng minh phương pháp HĐTQNHM là kỹ thuật một thì ưu việt đối với thể kinh điển ngắn, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, phục hồi lưu thông tiêu hóa nhanh và đạt tính thẩm mỹ tối đa do hoàn toàn không có sẹo bụng.
3. Khẳng định vai trò của phẫu thuật nội soi Georgeson trong việc kiểm soát mạch máu mạc treo, giảm chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ và loại bỏ hoàn toàn nguy cơ xoắn đoạn ruột kéo xuống.
4. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm dài hạn khẳng định sự phục hồi chức năng đại tiện tương đương giữa hai phương pháp sau 3 năm theo dõi theo tiêu chuẩn Teitelbaum.
5. Xây dựng thành công phác đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh Hirschsprung toàn diện, an toàn, hiệu quả kinh tế cao, đóng góp nền tảng vững chắc cho sự phát triển của chuyên ngành Ngoại Nhi Việt Nam trong hội nhập quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Bệnh Hirschsprung được định nghĩa là tình trạng vắng bẩm sinh các tế bào hạch thần kinh của các đám rối cơ ruột ở một đoạn ruột với chiều dài thay đổi bắt đầu từ cơ thắt trong, làm mất dẫn truyền sóng nhu động ở đoạn ruột bệnh, đưa đến ứ phân và hơi bên trên [75]. Lịch sử Năm 1886, bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Hirschsprung - một thầy thuốc người Đan Mạch tại hội nghị nhi khoa ở Berlin. Năm 1901, Tittel tìm ra sự vắng mặt của tế bào hạch thần kinh trong bệnh này.

Năm 1940, Tiffin, Chandler và Faber, báo cáo một trường hợp thiếu tế bào hạch ở đoạn đại tràng bên dưới và đưa ra giả thuyết rằng dãn đại tràng là do sự rối loạn nhu động ở đoạn ruột vô hạch [75]. Lịch sử điều trị bắt đầu từ 1948, khi Swenson và Bill đề xuất kỹ thuật mổ cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch và nối đại tràng lành phía trên với ống hậu môn. Nhiều phương pháp khác cũng được ra đời và ngày nay đã trở thành kinh điển trong điều trị như phương pháp Duhamel (1956), phương pháp Soave (1964), phương pháp Soave - Boley (1968) [134]. Năm 1995, Georgeson đã cải tiến phẫu thuật Soave - Boley bằng cách sử dụng nội soi ổ bụng để di động đại tràng và hạ đại tràng lành qua ngả hậu môn [59].

Cũng với cải biên này, năm 1998, de La Torre - Mondragon và Otega - Salgado lần đầu tiên mô tả phương pháp hạ đại tràng qua ngả hậu môn không vào bụng mà ngày nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới [41]. Dịch tễ Tần suất của bệnh Hirschsprung được ghi nhận là 1/5.000 trẻ sinh ra sống. Ưu thế về tính nam rõ rệt trong thể loại thường gặp nhất của bệnh (trực tràng - đại tràng sigma) 5 với tỉ lệ nam/nữ là 4/1. Tuy nhiên ưu thế về giới tính này giảm đi khi chiều dài đoạn vô hạch tăng lên.

Yếu tố gia đình được ghi nhận khoảng 3,6% – 7,8%, đặc biệt ở những trường hợp vô hạch dài và phái nữ. Dị dạng phối hợp chiếm 20%, bao gồm dị tật tiết niệu (4%), dị tật tim mạch (5% – 8%), dị tật tiêu hóa (6%), hội chứng Down (4,5% – 16%) [137]. Sinh lý bệnh Nhu động của đại tràng bao gồm một động tác co thắt xảy ra sau một động tác dãn. Hoạt động cơ được điều hòa bởi thần kinh nội tạng của ruột bao gồm các sợi kích thích tiết acetylcholin và các sợi ức chế tiết Adrenalin.

Trong bệnh Hirschsprung, do không có hệ thống thần kinh cơ - ruột chức năng, đoạn ruột bệnh bị co thắt thuờng xuyên và không có nhu động. Chính vì thế, phân và hơi bị ứ đọng lại ở đoạn ruột phía trên làm cho đoạn ruột này bị dãn dần. Thành ruột phía trên tăng cường nhu động để cố gắng vượt qua cản trở phía dưới, làm cơ thành ruột bị phì đại. Phân bị tích tụ lâu ngày làm cho trẻ bị “ngộ độc phân”, suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất.

Các biến chứng như thủng đại tràng, viêm ruột non - đại tràng có thể xảy ra do ứ đọng phân và ruột bị dãn nặng [127]. Giải phẫu đại tràng sigma - trực tràng 1. Đại thể Đại tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, đi từ góc hồi manh tràng đến hậu môn (hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu của đại tràng “Nguồn: Ifrim, 2004” [8]. Đại tràng sigma Đại tràng sigma chạy tiếp theo đại tràng xuống từ eo trên (ở mức mào chậu), thường nằm trong chậu hông nhưng có thể vượt lên trên ổ bụng.

Quai sigma gồm 3 đoạn, lúc đầu đi xuống trên thành trái chậu hông, sau đi ngang qua chậu hông, ngang qua động mạch chậu ngoài, niệu quản trái và có thể đi tới thành phải chậu hông; cuối cùng cong ra sau tới đường giữa thì cong xuống và tiếp nối với trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng 3. Đại tràng sigma liên quan ở phía ngoài với các mạch máu chậu ngoài, thần kinh bịt, buồng trứng hoặc ống dẫn tinh trái; ở phía sau với các mạch máu chậu trong, niệu quản, cơ hình lê và đám rối cùng ở bên trái; ở phía dưới với bàng quang ở nam hoặc bàng quang và tử cung ở nữ; ở phía trên và bên phải tiếp xúc với các quai hồi tràng cuối cùng [15]. Trực tràng và ống hậu môn  Trực tràng Từ ngang mức đốt sống cùng 3, trực tràng đi xuống theo chiều cong của xương cùng và xương cụt tạo “góc gấp cùng” hay “đường cong cùng”. Khi tới đỉnh xương cụt thì trực tràng quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 90 độ gọi là “góc gấp đáy chậu”.

Trực tràng liên tiếp với ống hậu môn khi xuyên qua hoành chậu hông và chuyển tiếp thành ống hậu môn. Điểm tiếp nối hậu môn - trực tràng ở phía trước và hơi ở dưới đỉnh xương cụt khoảng 2 – 3 cm, đối diện với đỉnh tuyến tiền liệt ở nam. Phúc mạc phủ 2/3 trên trực tràng. Từ mặt trước trực tràng, phúc mạc lật lên bàng quang ở nam hay âm đạo, tử cung ở nữ, tạo túi cùng trực tràng - bàng quang hay túi cùng trực tràng tử cung.

Phúc mạc dính lỏng lẻo vào lớp cơ, cho phép độ co dãn rất lớn [15]. Mối liên quan trực tràng với các tạng xung quanh [15] Phía sau: ở giữa là mặt trước ba xương cùng dưới, xương cụt, bó mạch cùng giữa, hạch giao cảm, cân chậu hông, các nhánh của động - tĩnh mạch trực tràng trên, đám rối cùng và thần kinh nội tạng chậu hông. Ở sau bên liên quan với cơ hình lê, các nhánh trước ba dây thần kinh cùng dưới, các dây thần cụt, thân giao cảm và cơ nâng hậu môn. Phía trước ở nam: phần có phúc mạc liên quan với phần trên của đáy bàng quang và túi tinh, túi cùng trực tràng bàng quang và các thành phần trong túi cùng; phần dưới phúc mạc liên quan với phần dưới đáy bàng quang và túi tinh, các ống dẫn tinh, phần tận cùng của niệu quản và tuyến tiền liệt.

Phía trước ở nữ: ở trên đường lật phúc mạc liên quan với tử cung, phần trên âm đạo, túi cùng trực tràng tử cung và các thành phần chứa bên trong; ở dưới đường lật phúc mạc ngăn cách với thành âm đạo bởi vách cân. Về phía bên: ở trên đường lật phúc mạc trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng, đại tràng sigma, hồi tràng, ở dưới đường lật phúc mạc là các đám rối giao cảm chậu hông, cơ nâng hậu môn, các nhánh mạch máu trực tràng trên và giữa. 8  Ống hậu môn [15] Bắt đầu ở nơi bóng trực tràng đột ngột hẹp lại, chạy xuống dưới, ra sau tận hết ở hậu môn. Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm ở người trưởng thành.

Ở sau ống hậu môn là dây chằng hậu môn - cụt, ở phía trước ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật (ở nam) hoặc với phần dưới âm đạo (ở nữ) bởi trung tâm gân đáy chậu. Ở hai bên là các hố ngồi hậu môn. Toàn bộ chiều dài ống hậu môn được bao quanh bởi các cơ thắt giữ hậu môn ở trạng thái đóng, trừ lúc bài xuất phân. Phần trên của ống hậu môn có 6 – 10 cột hậu môn.

Đường nối đầu trên các cột hậu môn là đường nối hậu môn - trực tràng. Nền của các cột hậu môn là các van hậu môn. Nối các van hậu môn tạo thành đường lược, nằm ngang mức giữa của cơ thắt trong hậu môn. Phần giữa ống hậu môn tiếp theo đường lược xuống khoảng 15 mm, là vùng chuyển tiếp hậu môn hoặc lược hậu môn.

Vùng này tận hết bởi vùng hẹp lượn sóng gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn (hay đường trắng). Rãnh nằm giữa bờ dưới cơ thắt trong và phần dưới da của cơ thắt ngoài hậu môn. Phần dưới ống hậu môn ở khoảng 8 mm cuối của ống hậu môn. Ống hậu môn được bao quanh bởi phức hợp cơ thắt hậu môn, giữ cho hậu môn và ống hậu môn luôn luôn đóng.

Cơ thắt ngoài có thể co theo ý muốn để đóng chặt hậu môn. Cơ thắt trong do lớp cơ vòng chỗ nối hậu môn - trực tràng dày lên (5 – 8 mm), là cơ trơn bao quanh 3/4 trên ống hậu môn. Cơ thắt ngoài là ống cơ vân bao quanh ống hậu môn, chia thành ba phần, từ trên xuống là phần sâu, phần nông (bao quanh cơ thắt trong) và phần dưới da (bao quanh đầu dưới ống hậu môn, dưới bờ dưới cơ thắt trong). Mạch máu và thần kinh chi phối [15] 1.

Động mạch Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch đi xuống dưới và sang trái trong mạc treo đại tràng xuống, tận cùng ở trước đốt cùng 3, sau cực trên trực tràng thì chia 2 nhánh cùng là động mạch trực tràng trên, chia nhánh cho đại tràng trái là: Động mạch đại tràng trái đi lên trên, sang trái trong mạc treo đại tràng xuống chia 2 nhánh lên và xuống cấp máu cho 1/3 trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách và đại tràng xuống. Các động mạch sigma thường có từ 2 – 4 động mạch sigma, chạy trong mạc treo sigma, khi tới gần đại tràng chia nhánh tạo cung mạch cấp máu cho đại tràng sigma. Động mạch bờ đại tràng: các động mạch đại tràng tới gần bờ ruột chia 2 nhánh lên và xuống nối với nhau tạo cung mạch dọc bờ đại tràng (động mạch bờ đại tràng). Các cung đều rất dài và rộng nên việc tái lập tuần hoàn khó khăn khi có tổn thương phải cắt, nối đại tràng.

Từ động mạch bờ đại tràng, có các nhánh thẳng vào đại tràng. Động mạch trực tràng và ống hậu môn Động mạch trực tràng trên là động mạch chính của trực tràng, đi trong mạc treo đại tràng sigma, tới trực tràng thì chia nhánh phải và trái vào thành bên trực tràng, cấp máu cho các lớp của trực tràng và niêm mạc nửa trên ống hậu môn. Động mạch trực tràng giữa là nhánh của động mạch chậu trong, đi từ thành chậu tới trực tràng, cấp máu cho áo cơ phần thấp trực tràng. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, phân nhánh cho khối mỡ ở hố ngồi hậu môn, cơ thắt hậu môn, niêm mạc dưới van hậu môn, da quanh hậu môn.

Động mạch cùng giữa xuất phát từ sau chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, cấp máu cho xương cùng cụt, thành sau chỗ nối trực tràng hậu môn. Tĩnh mạch Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên, nhận máu của tĩnh mạch đại tràng sigma, đại tràng trái rồi đổ vào tĩnh mạch lách.