Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.

• Tác giả: Nguyễn Hoài Nam
• Người hướng dẫn: GS. Đào Văn Long
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hoá
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Nội Soi Ruột Non Bóng Kép Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hoá
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON
• 1.1.1. Giải phẫu ruột non
• 1.1.2. Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
• 1.1.3. Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 1.2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
• 1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.2. Các kĩ thuật nội soi ruột non
• 1.3. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
• 1.3.1. Can thiệp nội soi
• 1.3.2. Can thiệp mạch
• 1.3.3. Điều trị thuốc
• 1.4. NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
• 1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định của NSRNBK
• 1.4.2. Các bước tiến hành NSRNBK
• 1.4.3. Khả năng chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non của NSRNBK
• 1.4.4. Khả năng can thiệp cầm máu của NSRNBK ở XHTH ruột non
• 1.4.5. Biến chứng của NSRNBK
• 1.4.6. Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH tại ruột non
• 1.5. NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Lựa chọn, đánh giá và xử trí bệnh nhân trước khi NSRNBK
• 2.5.2. Nhận định đánh giá tổn thương phát hiện bằng NSRNBK
• 2.5.3. Can thiệp cầm máu qua NSRNBK
• 2.5.4. Can thiệp phẫu thuật
• 2.5.5. Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
• 2.5.6. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
• 2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.6.1. Các biến số lâm sàng
• 2.6.2. Các biến số cận lâm sàng
• 2.6.3. Các biến số của nội soi ruột non bóng kép
• 2.6.4. Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi
• 2.6.5. Các biến số liên quan đến phẫu thuật và điều trị nội khoa
• 2.6.6. Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH
• 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.8. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 3.1.1. Phân bố về giới và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.2. Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
• 3.1.3. Tiền sử bệnh lý và tiền sử dùng thuốc
• 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 3.2.1. Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm
• 3.2.2. Các xét nghiệm khác
• 3.2.3. Số lượng chế phẩm máu phải truyền
• 3.2.4. Các bất thường phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON
• 3.3.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
• 3.3.2. Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH
• 3.3.3. Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH
• 3.3.4. Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH
• 3.3.5. Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH
• 3.3.6. Vị trí tổn thương gây XHTH
• 3.3.7. Phân bố nguyên nhân theo giới
• 3.3.8. Phân bố nguyên nhân theo tuổi
• 3.3.9. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân và nguyên nhân XHTH
• 3.3.10. Số lượng khối hồng cầu phải truyền và nguyên nhân XHTH
• 3.4. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
• 3.5. Nội soi can thiệp
• 3.6. Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
• 3.7. Tỷ lệ tái chảy máu ở 3 nhóm điều trị
• 3.8. Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 3.9. Biến chứng và tác dụng không mong muốn trong khi làm NSRNBK
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
• 4.1.3. Tiền sử bệnh lý
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.5. Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm huyết học
• 4.1.6. Các kết quả xét nghiệm khác
• 4.1.7. Đặc điểm tổn thương ruột non trên chụp cắt lớp vi tính
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON
• 4.2.1. Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 4.2.2. Phân bố tổn thương phát hiện qua NSRNBK
• 4.2.3. Phân bố nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 4.2.4. Vị trí tổn thương
• 4.3. ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
• 4.3.1. NSRNBK can thiệp cầm máu
• 4.3.2. Điều trị phẫu thuật
• 4.3.3. Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật
• 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Hình ảnh tổn thương phát hiện qua nội soi ruột non bóng kép
• Bệnh án nghiên cứu
• Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Tóm tắt

I. Nội soi ruột non bóng kép

Nội soi ruột non bóng kép là một kỹ thuật tiên tiến được sử dụng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến ruột non, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa. Kỹ thuật này sử dụng một hệ thống hai bóng để di chuyển ống nội soi qua toàn bộ chiều dài của ruột non, giúp quan sát và can thiệp trực tiếp vào các tổn thương. Ưu điểm của phương pháp này là tỷ lệ soi hết ruột non cao hơn so với các kỹ thuật nội soi khác, đạt khoảng 66%. Điều này làm cho nó trở thành công cụ hiệu quả trong việc phát hiện và xử lý các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

1.1. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định của nội soi ruột non bóng kép bao gồm các trường hợp xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân sau khi đã thực hiện nội soi dạ dày và đại tràng. Kỹ thuật này cũng được áp dụng để chẩn đoán các bệnh lý như u ruột non, túi thừa, hoặc bất thường mạch máu. Chống chỉ định bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ thủng ruột, tắc ruột, hoặc không thể chuẩn bị ruột đầy đủ. Việc tuân thủ các chỉ định và chống chỉ định là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật.

1.2. Quy trình thực hiện

Quy trình nội soi ruột non bóng kép bao gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân, gây mê, và tiến hành nội soi. Bệnh nhân cần được làm sạch ruột non trước khi thực hiện thủ thuật. Trong quá trình nội soi, bác sĩ sẽ sử dụng hệ thống hai bóng để di chuyển ống nội soi qua từng đoạn ruột non, quan sát và can thiệp nếu phát hiện tổn thương. Các can thiệp có thể bao gồm sinh thiết, cầm máu, hoặc loại bỏ khối u. Quy trình này đòi hỏi sự chính xác và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện.

II. Xuất huyết tiêu hóa tại ruột non

Xuất huyết tiêu hóa tại ruột non là một tình trạng y khoa nghiêm trọng, chiếm khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nói chung. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non rất đa dạng, bao gồm u ruột non, túi thừa, bất thường mạch máu, và loét ruột non. Việc chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non thường gặp nhiều khó khăn do vị trí giải phẫu phức tạp của ruột non. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nội soi ruột non đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và điều trị.

2.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non bao gồm u ruột non (như u mô đệm dạ dày ruột - GIST), túi thừa ruột non, bất thường mạch máu (như dị dạng mạch máu), và loét ruột non. Mỗi nguyên nhân có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, đòi hỏi các phương pháp chẩn đoán và điều trị phù hợp. Nội soi ruột non bóng kép là một trong những phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán và can thiệp các nguyên nhân này.

2.2. Phương pháp chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa tại ruột non bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và nội soi ruột non. Trong đó, nội soi ruột non bóng kép được coi là phương pháp tiên tiến nhất, cho phép quan sát trực tiếp và can thiệp vào các tổn thương. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để hỗ trợ xác định vị trí và tính chất của tổn thương trước khi tiến hành nội soi.

III. Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép

Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Kỹ thuật này không chỉ giúp phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa mà còn cho phép can thiệp trực tiếp để cầm máu hoặc loại bỏ tổn thương. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép đã được áp dụng từ năm 2014 và đã giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ chẩn đoán và điều trị thành công các trường hợp xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

3.1. Kết quả chẩn đoán

Kết quả chẩn đoán bằng nội soi ruột non bóng kép cho thấy tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đạt từ 60% đến 86%. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm u ruột non, túi thừa, và bất thường mạch máu. Kỹ thuật này cũng cho phép xác định vị trí chính xác của tổn thương, giúp định hướng điều trị hiệu quả. Đây là một bước tiến quan trọng trong việc quản lý các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị bằng nội soi ruột non bóng kép cho thấy tỷ lệ cầm máu thành công đạt từ 40% đến 73%. Các can thiệp bao gồm đốt điện, tiêm thuốc cầm máu, hoặc loại bỏ khối u. Kỹ thuật này cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát xuất huyết tiêu hóa và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu y khoa phổ biến với tỷ lệ nhập viện hàng năm tại Mỹ và Anh ước tính khoảng 150/100.000 dân, đi kèm tỷ lệ tử vong từ 4% đến 10%. Trong cơ cấu bệnh lý xuất huyết tiêu hoá nói chung, chảy máu ruột non chiếm tỷ lệ khoảng 5%. Trước năm 2000, ruột non được xem là "vùng tối" trong thực hành nội soi do những hạn chế về giải phẫu, khiến việc tiếp cận bề mặt niêm mạc ruột gần như không thể thực hiện nếu không mở bụng phẫu thuật. Sự xuất hiện của nội soi viên nang và các kỹ thuật nội soi ruột non có dụng cụ hỗ trợ sau năm 2000 đã làm thay đổi khả năng chẩn đoán và xử trí nhóm bệnh lý này. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép bắt đầu được triển khai từ năm 2014, song các dữ liệu tổng thể về đặc điểm bệnh học cũng như đánh giá kết quả điều trị tại Việt Nam vẫn còn hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non.
2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi tại ruột non, biểu hiện đại tiện phân đen hoặc phân máu (có hoặc không kèm nôn máu), nội soi dạ dày và đại tràng không tìm thấy tổn thương, sau đó được nội soi ruột non bóng kép xác định nguyên nhân chảy máu từ đoạn dưới papilla đến hết hồi tràng. Nghiên cứu thu thập được 113 bệnh nhân nghi ngờ, qua nội soi ruột non bóng kép đã xác định nguyên nhân ở 84 bệnh nhân.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hoá (nay là Trung tâm Tiêu hoá – Gan Mật), Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 5 năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Theo hướng dẫn của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (2015), xuất huyết tiêu hoá được chia thành ba khu vực giải phẫu: xuất huyết tiêu hoá cao (từ thực quản đến papilla, chiếm 80%), xuất huyết tiêu hoá giữa hay xuất huyết ruột non (dưới papilla đến van Bauhin, chiếm 5%) và xuất huyết tiêu hoá thấp (đại trực tràng và hậu môn, chiếm 15%).

Về chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính mạch tạng có khả năng phát hiện điểm thoát thuốc với tốc độ chảy máu tối thiểu 0,3 - 0,5 ml/phút, với tỷ lệ chẩn đoán đạt 35,2% theo Tseng và cộng sự (2013). Wang và cộng sự (2013) ghi nhận tỷ lệ chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ruột non là 38%, thấp hơn nội soi viên nang (53%) và nội soi bóng kép (78%). Chụp mạch phát hiện chảy máu khi tốc độ đạt trên 0,5 ml/phút, thường áp dụng nút mạch với tỷ lệ thành công lâm sàng đạt 68,4% theo Koh và cộng sự, hoặc 71,4% khi nút mạch siêu chọn lọc theo Hongsakul và cộng sự. Các phương pháp như chụp cộng hưởng từ (MRI) ruột non hay chụp cắt lớp bức xạ đơn proton (SPECT/CT) gắn hồng cầu tự thân 99mTc (Schillaci và cộng sự, 2009) ít phổ biến hơn do chi phí và mức độ sẵn có.

Về các phương pháp nội soi, nội soi ruột non đẩy chỉ thăm dò được 25 - 63 cm dưới góc Treitz (hoặc 46 - 80 cm khi dùng ống trượt). Nội soi trong mổ chẩn đoán được 80% - 83% nhưng có tỷ lệ biến chứng nặng 1,6% và tử vong 0,8% (Bonnet và cộng sự; Voron và cộng sự, 2017). Nội soi viên nang ra đời năm 2000 có tỷ lệ chẩn đoán 35% - 83% nhưng không thực hiện được can thiệp thủ thuật và có nguy cơ nghẽn viên nang 1,4% (đạt 2,6% ở bệnh Crohn). Hệ thống nội soi ruột non bóng kép (NSRNBK) do Yamamoto công bố năm 2001 khắc phục được sự gập góc và sức căng mạc treo. May và cộng sự ghi nhận tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột non của bóng kép đạt 66% so với 22% của bóng đơn (p < 0,0001). Messer và cộng sự chỉ ra tỷ lệ soi hết ruột non của bóng kép đạt 92% so với 8% của nội soi xoắn ốc (p = 0,002).

Về nguyên nhân xuất huyết ruột non, y văn phân nhóm thành: tổn thương tân sinh (Zhang và cộng sự), bất thường mạch máu theo phân loại Yano (loạn sản mạch, tổn thương Dieulafoy, thông động tĩnh mạch), tổn thương túi thừa Meckel (Park và cộng sự) hoặc túi thừa mắc phải tá hỗng tràng, loét ruột non và các nguyên nhân hiếm gặp. Phân tích gộp của Xin và cộng sự (2016) trên 12.823 ca NSRNBK cho thấy ở phương Đông nguyên nhân viêm loét chiếm 37,6%, mạch máu chiếm 26,7%, khối u chiếm 26,4%; trong khi ở phương Tây tổn thương mạch máu chiếm ưu thế với 65,9%. Về điều trị thuốc, Jackson và cộng sự chứng minh Octreotide giảm chảy máu ở bệnh nhân loạn sản mạch với OR = 14,52.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu công bố về chảy máu ruột non gồm: Nguyễn Ngọc Khánh và cộng sự (2007) báo cáo ca tổn thương Dieulafoy hỗng tràng; Nguyễn Công Long và cộng sự (2009, 2020) nghiên cứu các trường hợp phẫu thuật ghi nhận u ruột non chiếm 64,8% - 77%; Phạm Hữu Tùng và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng NSRNBK trên 6 bệnh nhân; Đỗ Anh Giang và cộng sự (2014, 2020) ứng dụng nội soi bóng đơn; Bùi Quang Thạch và cộng sự (2015) báo cáo 38 ca nội soi bóng kép với tỷ lệ phát hiện tổn thương 68,4%.

Luận án của tác giả Nguyễn Hoài Nam giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc theo dõi một cỡ mẫu tập trung 113 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi tại ruột non, chuẩn hóa quy trình ứng dụng NSRNBK trong chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội soi, phẫu thuật và điều trị nội khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên giải phẫu học thành ruột non 4 lớp (niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ, thanh mạc) và hệ thống cấp máu từ động mạch mạc treo tràng trên. Về phân loại lâm sàng, tác giả sử dụng phân loại xuất huyết tiêu hoá giữa của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (2015), phân loại mất máu cấp trên lâm sàng, và tiêu chuẩn phân loại bất thường mạch máu của Yano và cộng sự.

Loại tổn thương Yano	Đặc điểm hình thái nội soi
Loại 1 (Loạn sản mạch)	Mao - tĩnh mạch giãn, ngoằn ngoèo, không đập theo nhịp mạch; gồm loại 1A (< 1 mm) và 1B (vài mm).
Loại 2 (Dieulafoy)	Động mạch giãn lồi dưới niêm mạc, đập hoặc chảy máu theo nhịp; gồm 2A (< 1 mm) và 2B (lớn hơn).
Loại 3 (Thông động tĩnh mạch)	Tổn thương bẩm sinh kích thước lớn, mạch nổi rõ, không phù hợp can thiệp nội soi đơn thuần.
Loại 4 (Khác)	Bất thường mạch máu phức tạp hoặc dị dạng khác không xếp vào 3 nhóm trên.

Để xác định nguyên nhân gây xuất huyết ở những tổn thương đã cầm chảy máu tại thời điểm nội soi, luận án áp dụng tiêu chuẩn Shinozaki và Tanaka:

Nhóm tổn thương	Nguyên nhân xác định	Nguyên nhân không chắc chắn
Bất thường mạch máu	Loại 1B, loại 2, loại 3 và loại 4 theo phân loại Yano	Loại 1A không chảy máu
U / polyp ruột non	Có loét bề mặt, có tăng sinh mạch hoặc kích thước > 2 cm	U < 2 cm không loét bề mặt
Túi thừa ruột non	Có loét	Không thấy loét
Loét ruột non	Đường kính > 1 cm	Đường kính < 1 cm

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc đánh giá kết quả can thiệp theo mô hình thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi tại ruột non đến khám và điều trị tại Khoa Tiêu hoá - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2020.
• Phương tiện nghiên cứu:
  • Hệ thống NSRNBK của hãng Fujinon (Nhật Bản): Bộ xử lý trung tâm VP-3500HD, nguồn sáng XL-4450, hệ thống bơm kiểm soát áp lực bóng ở mức 5,6 kPa, dây soi chuyên dụng EN-450T5 và EN-580T kèm ống trượt mềm dài 1450 mm.
  • Máy chụp huỳnh quang tăng sáng C-ARM, máy cắt đốt điện ERBE 200, monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
  • Dụng cụ can thiệp qua kênh thủ thuật: Kìm sinh thiết, kim tiêm cầm máu, kẹp clip, catheter đông điện huyết tương Argon (APC), kẹp điện đông coagrasper, thòng lọng (snare) cắt polyp.
• Quy trình kỹ thuật: Thao tác rút xếp ngắn ruột non theo chu kỳ 7 bước lặp lại (xẹp bóng đầu dây soi -> đẩy dây soi -> bơm bóng đầu dây soi -> xẹp bóng ống trượt -> đẩy ống trượt -> bơm bóng đầu ống trượt -> kéo đồng thời dây soi và ống trượt ra ngoài). Đánh dấu vị trí soi sâu nhất bằng kẹp clip hoặc xăm mực/máu tự thân dưới niêm mạc.
• Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập qua bệnh án nghiên cứu mẫu, quản lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học, ước lượng tỷ lệ tái chảy máu bằng phương pháp Kaplan-Meier.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày chi tiết về giải phẫu, sinh lý tuần hoàn ruột non và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết ruột non. Tác giả phân tích sự chuyển đổi khái niệm từ xuất huyết tiêu hoá cao/thấp kinh điển sang phân loại 3 vùng của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (2015). Phân tích đặc điểm bệnh học của 5 nhóm nguyên nhân chính gây chảy máu ruột non: tổn thương tân sinh (u biểu mô, GIST, u carcinoid, u lympho), dị dạng mạch máu (loạn sản mạch, tổn thương Dieulafoy), bệnh lý túi thừa (túi thừa Meckel và túi thừa không phải Meckel), loét ruột non (do thuốc NSAIDs, bệnh Crohn, lao, Behcet) và các tổn thương hiếm gặp.

Về phương diện kỹ thuật, chương 1 so sánh hiệu quả chẩn đoán và can thiệp giữa các thế hệ nội soi ruột non:

Phương pháp nội soi	Năm ra đời	Khả năng chẩn đoán	Khả năng can thiệp	Hạn chế chính
Nội soi ruột non đẩy	Thập niên 1980	Hạn chế ở đoạn cao	Rất hạn chế	Dây bị cuộn, chỉ vào sâu 25 - 63 cm
Nội soi trong mổ	Trước 2000	80% - 83%	Phẫu thuật mở	Can thiệp xâm lấn, rủi ro biến chứng cao
Nội soi viên nang	2000	35% - 83%	Không có	Không kiểm soát hướng đi, nguy cơ kẹt
Nội soi bóng kép (DBE)	2001	60% - 86%	40% - 73%	Cần gây mê, kỹ thuật phức tạp
Nội soi bóng đơn (SBE)	2007	41% - 88%	7% - 50%	Tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột thấp hơn
Nội soi xoắn ốc (SE)	2007	12% - 59%	Có can thiệp	Khó kiểm soát tổn thương sâu, tổn thương niêm mạc
NaviAid BGE	2008	Khoảng 44%	Hạn chế	Dữ liệu nghiên cứu còn ít

Chương 1 cũng tổng quan các phương thức điều trị cầm máu nội soi (tiêm Adrenalin 1/10 hoặc 1/20 theo Yen và cộng sự, đông điện APC cường độ 20 - 25W với lưu lượng dòng argon 0,6 - 0,8 lít/phút, kẹp clip), phẫu thuật triệt căn, can thiệp nút mạch siêu chọn lọc và điều trị nội khoa bằng thuốc co mạch (Octreotide, Somatostatin) hoặc Thalidomide. Tác giả tổng kết các biến chứng liên quan kỹ thuật (thủng ruột 0,2%, viêm tụy cấp 0,2%, chảy máu 0,07% theo Xin và cộng sự) và tác dụng phụ của gây mê (tụt huyết áp 30,55% - 33,3% theo Zubek, Amornyotin).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân. Đối tượng nghiên cứu gồm 113 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi tại ruột non, trong đó 84 bệnh nhân được khẳng định nguyên nhân chảy máu qua NSRNBK thỏa mãn một trong ba điều kiện: (1) tổn thương đang chảy máu tại thời điểm soi hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy thoát thuốc; (2) tổn thương có dấu hiệu mới chảy máu như lộ điểm mạch, cục máu đông bám; (3) tổn thương đã cầm máu nhưng đáp ứng tiêu chuẩn Shinozaki và Tanaka.

Quy trình chuẩn bị bệnh nhân được quy định chặt chẽ: Đường miệng yêu cầu nhịn ăn tối thiểu 6 giờ; đường hậu môn yêu cầu làm sạch ruột như soi đại tràng toàn bộ. Thao tác nội soi được tiến hành dưới gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản hoặc tiền mê sâu, kiểm soát áp lực bóng tự động ở 5,6 kPa. Tác giả thiết lập hệ thống các biến số nghiên cứu gồm: biến số nhân khẩu học, tiền sử dùng thuốc chống đông và NSAIDs, triệu chứng lâm sàng (tính chất phân, huyết động), xét nghiệm cận lâm sàng (hồng cầu, huyết sắc tố, BUN/creatinin, đông máu, số đơn vị máu truyền), hình ảnh cắt lớp vi tính, hình thái tổn thương nội soi, kỹ thuật can thiệp cầm máu nội soi, loại phẫu thuật, phác đồ điều trị nội khoa và theo dõi tái chảy máu sau xuất viện.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội soi ruột non bóng kép đã xác định được nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá tại ruột non ở 84 trên tổng số 113 bệnh nhân nghi ngờ, đạt tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân xác định là 74,3%.

Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

• Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính được thống kê chi tiết theo từng nhóm bệnh nguyên. Đa số bệnh nhân có tiền sử đại tiện phân đen hoặc phân máu nhiều đợt trước khi nhập viện.
• Tình trạng thiếu máu trên xét nghiệm huyết học phản ánh mức độ mất máu cấp và mạn tính, thể hiện qua số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố và số lượng đơn vị khối hồng cầu phải truyền.
• Tỷ lệ gia tăng ure máu và tỷ lệ BUN/creatinin có mối liên quan nhất định với vị trí tổn thương ở đoạn cao ruột non.
• Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ghi nhận các tổn thương dày thành ruột, tăng sinh mạch, khối u giàu mạch hoặc hình ảnh thoát thuốc cản quang vào lòng ruột non.

Về đặc điểm tổn thương nội soi và nguyên nhân:

• Bốn nhóm nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non gồm: tổn thương tân sinh (u mô đệm đường tiêu hóa GIST, ung thư biểu mô tuyến, u dạng polyp), bất thường mạch máu (phân loại theo Yano), tổn thương túi thừa (túi thừa Meckel và túi thừa tá hỗng tràng mắc phải) và tổn thương loét niêm mạc ruột non.
• Vị trí giải phẫu của tổn thương tập trung chủ yếu tại hỗng tràng và hồi tràng, tương ứng với biểu hiện tính chất phân (phân đen ưu thế ở đoạn cao, phân máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm ưu thế ở đoạn thấp).

Về kết quả can thiệp điều trị và theo dõi:

• Can thiệp cầm máu qua nội soi: Áp dụng đông điện APC, kẹp clip cầm máu và tiêm cầm máu tại chỗ đối với các tổn thương loạn sản mạch, Dieulafoy và vết loét có điểm mạch. Đánh giá tỷ lệ thành công cầm máu ban đầu và theo dõi tỷ lệ tái chảy máu.
• Can thiệp phẫu thuật: Chỉ định cho các trường hợp u ruột non, túi thừa Meckel có biến chứng chảy máu hoặc các tổn thương không thể can thiệp nội soi triệt để. Tác giả phân tích các dạng phẫu thuật cắt đoạn ruột mang tổn thương kết hợp phục hồi lưu thông tiêu hóa.
• Điều trị nội khoa: Áp dụng cho các bệnh nhân có nguyên nhân viêm loét đáp ứng điều trị nội khoa hoặc các trường hợp bất thường mạch máu rải rác không thể can thiệp thủ thuật.
• Phân tích Kaplan-Meier: Luận án xây dựng đường cong sống sót không biến cố tái chảy máu, so sánh giữa 3 nhóm phương pháp điều trị (nội soi can thiệp, phẫu thuật, điều trị nội khoa) và giữa 4 nhóm nguyên nhân gây bệnh. Tác giả ghi nhận các tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp trong quá trình gây mê và theo dõi biến chứng viêm tụy, thủng ruột.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu tỷ lệ phát hiện tổn thương của NSRNBK trong nghiên cứu (74,3%) với y văn quốc tế, nằm trong khoảng 60% đến 86% được báo cáo bởi Xin và cộng sự, Tanaka và cộng sự. Tỷ lệ này cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân xuất huyết đại thể đang tiến triển so với nhóm đã cầm máu, phù hợp với quy luật được Shinozaki và Yin ghi nhận (nội soi trong vòng 72 giờ đạt hiệu quả phát hiện 84,4%).

Về cơ cấu nguyên nhân, luận án thảo luận sự phân bố bệnh lý tại Việt Nam có những đặc điểm trung gian giữa phương Đông và phương Tây. Tổn thương u ruột non chiếm tỷ trọng đáng kể tương tự các công bố của Nguyễn Công Long tại Bệnh viện Bạch Mai, trong khi tổn thương mạch máu có xu hướng gia tăng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Tác giả phân tích cơ chế hình thành loét ở túi thừa Meckel do niêm mạc dạ dày lạc chỗ tiết acid (chiếm 63% các ca chảy máu theo Park và cộng sự).

Về điều trị, tác giả khẳng định vai trò của NSRNBK trong việc chuyển đổi phương thức điều trị từ mổ mở thăm dò sang can thiệp xâm lấn tối thiểu. Đối với tổn thương u và túi thừa Meckel, nội soi đóng vai trò định vị và đánh dấu tổn thương bằng kẹp clip hoặc xăm mực, giúp phẫu thuật viên tiếp cận chính xác vị trí bệnh lý, rút ngắn thời gian mổ. Đối với can thiệp cầm máu nội soi, kỹ thuật APC và kẹp clip chứng minh hiệu quả cầm máu ban đầu cao, tuy nhiên tỷ lệ tái chảy máu ở nhóm bất thường mạch máu qua theo dõi Kaplan-Meier phản ánh tính chất đa ổ và phức tạp của bệnh lý này. Tác giả cũng thảo luận tính an toàn của kỹ thuật, khẳng định việc tuân thủ quy trình kiểm soát áp lực bóng 5,6 kPa giúp hạn chế tối đa nguy cơ thủng ruột và viêm tụy cấp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận:

• Hệ thống hóa và chuẩn hóa quy trình tiếp cận chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá giữa tại Việt Nam, áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (2015), phân loại bất thường mạch máu Yano và tiêu chuẩn Shinozaki - Tanaka trong đánh giá tổn thương ruột non.
• Cung cấp dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và mô hình dịch tễ học nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non trên cỡ mẫu thực tế tại một trung tâm tiêu hóa tuyến cuối.

Đóng góp về mặt thực tiễn:

• Khẳng định khả năng ứng dụng của kỹ thuật NSRNBK trong chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết ruột non với tỷ lệ thành công 74,3% (84/113 ca), hỗ trợ chấm dứt tình trạng "vùng tối" trong thăm dò ống tiêu hóa.
• Xác định hiệu quả cầm máu tại chỗ bằng nội soi can thiệp (APC, clip, tiêm cầm máu) cho các tổn thương dị dạng mạch máu nhỏ và loét ruột non, giúp người bệnh tránh các cuộc phẫu thuật mở không cần thiết.
• Khẳng định giá trị của NSRNBK trong việc định vị và xăm đánh dấu tổn thương (u ruột non, túi thừa Meckel), hỗ trợ phẫu thuật viên cắt bỏ chính xác đoạn ruột bệnh lý.
• Đánh giá kết quả dài hạn thông qua phân tích sống sót không tái chảy máu Kaplan-Meier trên 3 nhóm điều trị, cung cấp cơ sở cho việc tiên lượng và quản lý bệnh nhân sau xuất viện.

Kiến nghị và giải pháp:

• Đề xuất quy trình phối hợp giữa chụp cắt lớp vi tính mạch tạng và NSRNBK: Ưu tiên chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân mất máu cấp nặng để định hướng vị trí; thực hiện NSRNBK sớm trong vòng 72 giờ từ khi khởi phát triệu chứng để đạt tỷ lệ chẩn đoán cao nhất.
• Khuyến cáo chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị can thiệp qua kênh thủ thuật (APC, clip) và nhân lực gây mê hồi sức chuyên sâu khi triển khai NSRNBK nhằm đảm bảo an toàn kỹ thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo mô hình thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, chưa thực hiện so sánh đối đầu ngẫu nhiên giữa các phương pháp cầm máu nội soi.
• Cỡ mẫu được thu thập theo phương pháp thuận tiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Bạch Mai), do tính chất hiếm gặp của bệnh lý xuất huyết ruột non trong cộng đồng.
• Thời gian theo dõi tái chảy máu sau can thiệp ở một số phân nhóm bệnh nguyên hiếm gặp còn hạn chế về số lượng ca bệnh.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm để thu thập cỡ mẫu lớn hơn, đánh giá sâu hơn về các dưới nhóm bệnh lý hiếm như thông động tĩnh mạch hay loét ruột non không rõ căn nguyên.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả lâu dài của các kỹ thuật can thiệp cầm máu nội soi kết hợp với điều trị thuốc ức chế tạo mạch (như Octreotide) trong kiểm soát tái chảy máu do loạn sản mạch ruột non.

Giá trị tham khảo

Nghiên cứu có giá trị thực tiễn đối với các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa: Cung cấp hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về chu kỳ 7 bước đẩy - kéo của NSRNBK, tiêu chuẩn đánh giá tổn thương đã cầm máu theo Shinozaki - Tanaka, tiêu chuẩn phân loại mạch máu Yano và các thông số cài đặt APC an toàn trên thành ruột non.
• Bác sĩ Ngoại Tiêu hóa: Tham khảo quy trình phối hợp nội soi định vị và đánh dấu tổn thương u ruột non, túi thừa Meckel trước và trong mổ.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội tiêu hóa: Nguồn tư liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng trên bệnh lý hiếm gặp, quy trình thu thập biến số và kỹ thuật phân tích sống sót Kaplan-Meier trong đánh giá can thiệp y khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Hệ thống nội soi ruột non bóng kép vận hành dựa trên cơ chế cơ học nào và áp suất bóng được duy trì ở mức bao nhiêu? Hệ thống vận hành dựa trên nguyên lý "đẩy và kéo" (push and pull) kết hợp giữa dây soi và ống trượt có bóng. Bóng ở đầu dây soi và đầu ống trượt được bơm căng luân phiên để neo vào thành ruột, sau đó kéo ngược đồng thời cả dây và ống trượt ra ngoài nhằm rút xếp ngắn ruột non lại theo chu kỳ 7 bước lặp lại. Áp lực trong bóng được thiết bị tự động kiểm soát và duy trì ổn định ở mức 5,6 kPa để neo giữ niêm mạc mà không gây đau hay thiếu máu sang chấn thành ruột.

2. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để xác định một tổn thương đã ngừng chảy máu là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá tại ruột non? Luận án áp dụng tiêu chuẩn của Shinozaki và Tanaka. Theo đó, tổn thương đã cầm máu được xác định chắc chắn là nguyên nhân khi: bất thường mạch máu thuộc loại 1B, loại 2, loại 3 hoặc loại 4 theo phân loại Yano; u hoặc polyp có kích thước > 2 cm, hoặc có loét bề mặt, hoặc có tăng sinh mạch; túi thừa có loét kèm theo; vết loét niêm mạc ruột non có đường kính > 1 cm.

3. Can thiệp phẫu thuật trong xuất huyết tiêu hóa ruột non được chỉ định trong những trường hợp nào? Phẫu thuật được chỉ định khi: tình trạng xuất huyết tiêu hoá cấp tính nặng đe dọa tính mạng mà không đủ thời gian làm các biện pháp chẩn đoán hoặc các can thiệp cầm máu khác thất bại; không tìm thấy nguyên nhân chảy máu bằng các phương pháp chẩn đoán thông thường; hoặc nguyên nhân gây chảy máu là các tổn thương cần cắt bỏ triệt căn như khối u ruột non và túi thừa Meckel.

4. Bất thường mạch máu ruột non được phân loại như thế nào theo hệ thống Yano? Phân loại Yano chia thành 4 nhóm chính: Loại 1 là loạn sản mao - tĩnh mạch không đập theo nhịp (gồm 1A < 1 mm và 1B lớn hơn); Loại 2 là tổn thương Dieulafoy có động mạch đập hoặc chảy máu theo nhịp (gồm 2A < 1 mm và 2B lớn hơn); Loại 3 là dị dạng thông động tĩnh mạch bẩm sinh kích thước lớn; Loại 4 là các bất thường mạch máu khác không thuộc 3 nhóm trên.

5. Biến chứng đặc thù nào có thể gặp khi tiến hành nội soi ruột non bóng kép đường miệng và nguyên nhân do đâu? Viêm tụy cấp là biến chứng đặc thù liên quan đến nội soi ruột non bóng kép đường miệng (tỷ lệ gặp khoảng 0,2% - 0,29% trong y văn). Nguyên nhân được xác định do tăng áp lực tại quai chữ C tá tràng gây trào ngược dịch mật vào ống tụy, do sự căng giãn mạc treo làm giảm tưới máu nhu mô tụy, hoặc do dây nội soi đè ép cơ học trực tiếp gây sang chấn vùng thân và đuôi tụy.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Hoài Nam đã phân tích toàn diện 113 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi tại ruột non, khẳng định kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép có tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân xác định đạt 74,3%. Công trình đã phân loại chi tiết các nhóm nguyên nhân thực thể gồm tổn thương tân sinh, bất thường mạch máu, túi thừa và viêm loét tại ruột non. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi, hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp can thiệp cầm máu nội soi, phẫu thuật định vị và điều trị nội khoa, đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho thực hành lâm sàng tiêu hóa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1 Giải phẫu ruột non Ruột non là cấu trúc hình ống dài trung bình 6 đến 7 mét, đầu trên nối với dạ dày và đầu dưới nối với đại tràng, được chia làm 3 phần là tá, hỗng và hồi tràng. Tá tràng bắt đầu từ sau môn vị, dài khoảng 25cm, tạo thành hình chữ C tới góc Treitz, bao quanh đầu tuỵ và phần lớn nằm sau phúc mạc. Từ góc Treitz đến van Bauhin là hỗng - hồi tràng, với khoảng 40% chiều dài đầu tiên là hỗng tràng và 60% còn lại là hồi tràng. Không có một dấu mốc rõ rệt phân định ranh giới hỗng hồi tràng, ngoại trừ một số đặc điểm khác biệt như hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dầy, nếp niêm mạc ngang nổi rõ và nhiều hơn (Hình 1-1 A, B), mạch máu dưới niêm mạc to hơn (Hình 1-1 C, D), mạc treo ít mỡ với các cung mạch thẳng dài hơn hồi tràng 15.

Hỗng, hồi tràng nằm trong ổ bụng, được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, do đó tương đối di động. Đặc điểm quan trọng này là cơ sở cho các kĩ thuật nội soi chuyên sâu áp dụng để thực hiện thao tác thăm khám ruột non. Hình 1-1: niêm mạc ruột non trên nội soi. Các nếp niêm mạc hỗng tràng (A) và hồi tràng (B, cùng bệnh nhân).

Mạch máu dưới niêm mạc hỗng tràng (C) và hồi tràng (D, cùng bệnh nhân). (Nguồn bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai) Thành ruột non gồm 4 lớp là lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc 15. Lớp niêm mạc ở trong, có nhiệm vụ hấp thu dinh dưỡng và nước. Lớp 4 hạ niêm mạc cấu tạo bởi tổ chức liên kết dầy đặc, có mạng lưới mạch máu, bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner.

Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. Lớp thanh mạc ngoài cùng gồm các tế bào trung biểu mô. Lớp niêm mạc và hạ niêm mạc trong chuyên ngành tiêu hoá được coi là khu vực của các thủ thuật nội soi, nếu các can thiệp vượt quá hai lớp này mà xâm lấn vào lớp cơ sẽ có nguy cơ gây thủng ống tiêu hoá. Hình 1-2: cấu tạo 4 lớp của thành ruột non (nguồn Yeo và CS, 2019) 15 Động mạch cấp máu ruột non là động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch này phân nhánh nhiều lần tạo thành các cung mạch, từ cung mạch ngoài cùng sẽ tạo thành động mạch biên, chạy song song với thành ruột, sau đó tách ra các nhánh mạch thẳng chạy xuyên qua lớp cơ rồi phân nhánh tạo thành mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc để cấp máu cho mao mạch vi nhung mao và các tuyến 16. Máu từ lưới mao mạch sẽ qua tiểu tĩnh mạch để dẫn vào mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, sau đó được các tĩnh mạch ngắn xuyên thành đổ vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một cấp cứu y khoa thường gặp. Về vị trí chảy máu, trước khi ra đời các phương pháp nội soi ruột non (NSRN), y văn kinh điển chia XHTH ra làm 2 nhóm: (1) XHTH cao, khi tổn thương nằm từ thực quản đến góc Treitz và (2) XHTH thấp, khi tổn thương nằm dưới góc Treitz. Hiện nay, theo phân loại mới của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH được chia làm 3 nhóm, tương ứng với 3 khu vực giải phẫu mà các hệ thống dây nội soi có thể tiếp cận được, gồm 2: (1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên.

(2) XHTH giữa: còn gọi là XHTH ruột non, khi tổn thương nằm ở đoạn ruột non phía dưới papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% các trường hợp, là đối tượng thăm dò của các phương pháp NSRN. (3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15% các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ. Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện XHTH thường được làm nội soi dạ dày và nội soi đại tràng toàn bộ trước, nếu không tìm thấy nguyên nhân XHTH sẽ được chẩn đoán theo Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ bằng thuật ngữ “XHTH nghi tại ruột non” 2. Bệnh nhân sau đó sẽ được làm các thăm dò về ruột non như các chẩn đoán hình ảnh hoặc NSRN chuyên sâu 2.

Về mức độ chảy máu, XHTH được chia làm 2 loại là chảy máu đại thể và vi thể (hay còn gọi là chảy máu tiềm ẩn) 1. XHTH vi thể là trường hợp bệnh nhân có máu trong phân nhưng không quan sát thấy bằng mắt thường, chỉ xét nghiệm tìm hồng cầu ẩn trong phân dương tính và có biểu hiện thiếu máu thiếu sắt. XHTH đại thể là trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt như đại tiện phân đen hoặc phân máu toàn bãi, có thể kèm nôn máu. Các triệu chứng khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh, có thể gặp là đau bụng, sờ 6 thấy khối u ổ bụng.

Mức độ máu mất vào đường tiêu hoá càng nhiều sẽ gây rối loạn huyết động và ảnh hưởng toàn trạng người bệnh. Về diễn biến, có những bệnh nhân chảy máu đại thể ồ ạt, dữ dội không cầm dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và đe doạ tính mạng nhưng cũng có trường hợp chảy máu số lượng ít, ngắt quãng, tự cầm. Tại thời điểm bệnh nhân được NSRN, tình trạng XHTH được các nghiên cứu chia làm 2 nhóm 6: - Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24h trước khi NSRN. - Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách NSRN trên 24h.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non Có rất nhiều tổn thương có thể gây chảy máu ở ruột non.

Các nghiên cứu về XHTH tại ruột non thường phân chia nguyên nhân thành các nhóm sau: (1) tổn thương tân sinh, (2) bất thường mạch máu, (3) tổn thương túi thừa, (4) loét ruột non và (5) các tổn thương khác 17. Tuy ruột non chiếm tới 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu hoá nhưng tổn thương tân sinh ở ruột non chỉ chiếm tỷ lệ dưới 2% trong số các tổn thương u của ống tiêu hoá và khoảng 0,3% tổng số bệnh lý u trong cơ thể 18. Tổn thương tân sinh ruột non gồm khoảng 40 loại khác nhau có thể được phân loại thành tổn thương biểu mô hoặc tổn thương mô đệm, hoặc phân loại theo tính chất lành tính hay ác tính. Tổn thương biểu mô gồm u tuyến, ung thư biểu mô tuyến.

Tổn thương mô đệm gồm u mỡ, u cơ, u xơ, u mô thừa, u carcinoid, u lympho … 19. Một số tổn thương có tính chất lành tính gồm u mỡ, u mạch và u mô thừa … U tuyến và u cơ, mặc dù được xếp vào nhóm u lành tính nhưng có nguy cơ chuyển dạng ác tính tăng dần theo kích thước u và loại tế bào. Tương tự, u GIST có độ ác tính thay đổi tuỳ theo kích thước và số lượng tế bào phân chia. Các khối u ác tính của ruột non gồm ung 7 thư biểu mô tuyến, u carcinoid, u lympho hoặc u di căn từ nơi khác … XHTH là một biểu hiện thường gặp của tổn thương tân sinh ruột non, chiếm tỷ lệ 36,3% các tổn thương ác tính và 75,0% các tổn thương lành tính, như theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự (CS) ở Trung Quốc 20.

Về hình ảnh nội soi, tổn thương tân sinh thường được phân loại thành dạng polyp hoặc không phải polyp, trong đó loại sau bao gồm u thể khối đặc, thể loét hoặc thể thâm nhiễm 21. Việc phân loại này giúp định hướng điều trị vì tổn thương polyp có thể cắt bỏ qua nội soi, giúp người bệnh tránh phải can thiệp phẫu thuật như đối với các thể tổn thương u khác. Các bất thường mạch máu gây XHTH được phân loại thành bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) hoặc thông động tĩnh mạch … Các bất thường mạch máu thường gặp ở các bệnh nhân Châu Âu, Mỹ hơn là người châu Á. Tương ứng với mô học, Yano và CS đã phân loại trên nội soi các bất thường mạch máu thành 6 loại (Bảng 2-1).

Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano(nguồn Yano và CS 22) Loại 1 là loạn sản mạch, trong đó loại 1A dưới 1mm và 1B lớn hơn (vài mm), có hoặc không kèm chảy máu với tính chất máu chảy không thành nhịp chứng tỏ không phải từ động mạch. Đây là tổn thương thường gặp nhất, mô bệnh học là các mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to chạy ngoằn ngoèo, 8 không có lớp cơ thành mạch nên rất dễ vỡ gây chảy máu 23, 24. Một số nghiên cứu gần đây thấy ruột non (đặc biệt đoạn cao) là vị trí hay gặp loạn sản mạch nhất, chiếm tỷ lệ 57 – 80%, tiếp theo là đại tràng (44%) và dạ dày (32%) 25. Vì là tổn thương mắc phải nên thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng do tuổi thọ trung bình được nâng cao 25.

Một số bệnh lý là yếu tố nguy cơ xuất hiện loạn sản mạch gồm hẹp van động mạch chủ (hội chứng Heyde), bệnh von Willebrand, suy thận mạn, bệnh gan mạn tính 26. Bệnh nhân sử dụng kéo dài thuốc chông đông, chống ngưng tập tiểu cầu hoặc NSAIDs cũng là yếu tố giúp cho loạn sản mạch dễ chảy máu. Loại 2 theo phân loại Yano là tổn thương Dieulafoy, trong đó loại 2A < 1mm và 2B có kích thước lớn hơn, khác loại 1 ở tính chất đập hoặc chảy máu theo nhịp của động mạch 22. Tổn thương Dieulafoy gặp chủ yếu ở dạ dày (70%) và hành tá tràng (15%), còn ở ruột non thì hiếm gặp (khoảng 3,5%) 27.

Về mô học, tổn thương là một động mạch có đủ cấu trúc thành mạch bình thường nhưng giãn to gấp 10 lần, từ 1 – 3mm, lồi lên dưới lớp niêm mạc. Nếu vì một lý do nào đó mà lớp niêm mạc phủ trên động mạch này bị tổn thương sẽ dẫn đến chảy máu 23. Khác với loạn sản mạch, người ta cho rằng tổn thương Dieulafoy là bẩm sinh. Hai loại tổn thương này rất phù hợp với nội soi can thiệp vì kích thước nhỏ, thường < 1cm.

Loại 3 theo Yano là tổn thương thông động tĩnh mạch, thường là bẩm sinh, hiện cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa rõ 23.