Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.

• Tác giả: Nguyễn Hoài Nam
• Người hướng dẫn: GS. Đào Văn Long
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hoá
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Nội Soi Ruột Non Bóng Kép Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hoá
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON
• 1.1.1. Giải phẫu ruột non
• 1.1.2. Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
• 1.1.3. Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 1.2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
• 1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.2. Các kĩ thuật nội soi ruột non
• 1.3. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
• 1.3.1. Can thiệp nội soi
• 1.3.2. Can thiệp mạch
• 1.3.3. Điều trị thuốc
• 1.4. NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
• 1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định của NSRNBK
• 1.4.2. Các bước tiến hành NSRNBK
• 1.4.3. Khả năng chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non của NSRNBK
• 1.4.4. Khả năng can thiệp cầm máu của NSRNBK ở XHTH ruột non
• 1.4.5. Biến chứng của NSRNBK
• 1.4.6. Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH tại ruột non
• 1.5. NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Lựa chọn, đánh giá và xử trí bệnh nhân trước khi NSRNBK
• 2.5.2. Nhận định đánh giá tổn thương phát hiện bằng NSRNBK
• 2.5.3. Can thiệp cầm máu qua NSRNBK
• 2.5.4. Can thiệp phẫu thuật
• 2.5.5. Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
• 2.5.6. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
• 2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.6.1. Các biến số lâm sàng
• 2.6.2. Các biến số cận lâm sàng
• 2.6.3. Các biến số của nội soi ruột non bóng kép
• 2.6.4. Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi
• 2.6.5. Các biến số liên quan đến phẫu thuật và điều trị nội khoa
• 2.6.6. Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH
• 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.8. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 3.1.1. Phân bố về giới và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.2. Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
• 3.1.3. Tiền sử bệnh lý và tiền sử dùng thuốc
• 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 3.2.1. Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm
• 3.2.2. Các xét nghiệm khác
• 3.2.3. Số lượng chế phẩm máu phải truyền
• 3.2.4. Các bất thường phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON
• 3.3.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
• 3.3.2. Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH
• 3.3.3. Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH
• 3.3.4. Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH
• 3.3.5. Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH
• 3.3.6. Vị trí tổn thương gây XHTH
• 3.3.7. Phân bố nguyên nhân theo giới
• 3.3.8. Phân bố nguyên nhân theo tuổi
• 3.3.9. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân và nguyên nhân XHTH
• 3.3.10. Số lượng khối hồng cầu phải truyền và nguyên nhân XHTH
• 3.4. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
• 3.5. Nội soi can thiệp
• 3.6. Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
• 3.7. Tỷ lệ tái chảy máu ở 3 nhóm điều trị
• 3.8. Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 3.9. Biến chứng và tác dụng không mong muốn trong khi làm NSRNBK
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
• 4.1.3. Tiền sử bệnh lý
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.5. Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm huyết học
• 4.1.6. Các kết quả xét nghiệm khác
• 4.1.7. Đặc điểm tổn thương ruột non trên chụp cắt lớp vi tính
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON
• 4.2.1. Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 4.2.2. Phân bố tổn thương phát hiện qua NSRNBK
• 4.2.3. Phân bố nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
• 4.2.4. Vị trí tổn thương
• 4.3. ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
• 4.3.1. NSRNBK can thiệp cầm máu
• 4.3.2. Điều trị phẫu thuật
• 4.3.3. Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật
• 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Hình ảnh tổn thương phát hiện qua nội soi ruột non bóng kép
• Bệnh án nghiên cứu
• Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Tóm tắt

I. Nội soi ruột non bóng kép

Nội soi ruột non bóng kép là một kỹ thuật tiên tiến được sử dụng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến ruột non, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa. Kỹ thuật này sử dụng một hệ thống hai bóng để di chuyển ống nội soi qua toàn bộ chiều dài của ruột non, giúp quan sát và can thiệp trực tiếp vào các tổn thương. Ưu điểm của phương pháp này là tỷ lệ soi hết ruột non cao hơn so với các kỹ thuật nội soi khác, đạt khoảng 66%. Điều này làm cho nó trở thành công cụ hiệu quả trong việc phát hiện và xử lý các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

1.1. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định của nội soi ruột non bóng kép bao gồm các trường hợp xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân sau khi đã thực hiện nội soi dạ dày và đại tràng. Kỹ thuật này cũng được áp dụng để chẩn đoán các bệnh lý như u ruột non, túi thừa, hoặc bất thường mạch máu. Chống chỉ định bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ thủng ruột, tắc ruột, hoặc không thể chuẩn bị ruột đầy đủ. Việc tuân thủ các chỉ định và chống chỉ định là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật.

1.2. Quy trình thực hiện

Quy trình nội soi ruột non bóng kép bao gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân, gây mê, và tiến hành nội soi. Bệnh nhân cần được làm sạch ruột non trước khi thực hiện thủ thuật. Trong quá trình nội soi, bác sĩ sẽ sử dụng hệ thống hai bóng để di chuyển ống nội soi qua từng đoạn ruột non, quan sát và can thiệp nếu phát hiện tổn thương. Các can thiệp có thể bao gồm sinh thiết, cầm máu, hoặc loại bỏ khối u. Quy trình này đòi hỏi sự chính xác và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện.

II. Xuất huyết tiêu hóa tại ruột non

Xuất huyết tiêu hóa tại ruột non là một tình trạng y khoa nghiêm trọng, chiếm khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nói chung. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non rất đa dạng, bao gồm u ruột non, túi thừa, bất thường mạch máu, và loét ruột non. Việc chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non thường gặp nhiều khó khăn do vị trí giải phẫu phức tạp của ruột non. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nội soi ruột non đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và điều trị.

2.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non bao gồm u ruột non (như u mô đệm dạ dày ruột - GIST), túi thừa ruột non, bất thường mạch máu (như dị dạng mạch máu), và loét ruột non. Mỗi nguyên nhân có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, đòi hỏi các phương pháp chẩn đoán và điều trị phù hợp. Nội soi ruột non bóng kép là một trong những phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán và can thiệp các nguyên nhân này.

2.2. Phương pháp chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa tại ruột non bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và nội soi ruột non. Trong đó, nội soi ruột non bóng kép được coi là phương pháp tiên tiến nhất, cho phép quan sát trực tiếp và can thiệp vào các tổn thương. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để hỗ trợ xác định vị trí và tính chất của tổn thương trước khi tiến hành nội soi.

III. Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép

Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Kỹ thuật này không chỉ giúp phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa mà còn cho phép can thiệp trực tiếp để cầm máu hoặc loại bỏ tổn thương. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép đã được áp dụng từ năm 2014 và đã giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ chẩn đoán và điều trị thành công các trường hợp xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

3.1. Kết quả chẩn đoán

Kết quả chẩn đoán bằng nội soi ruột non bóng kép cho thấy tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đạt từ 60% đến 86%. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm u ruột non, túi thừa, và bất thường mạch máu. Kỹ thuật này cũng cho phép xác định vị trí chính xác của tổn thương, giúp định hướng điều trị hiệu quả. Đây là một bước tiến quan trọng trong việc quản lý các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị bằng nội soi ruột non bóng kép cho thấy tỷ lệ cầm máu thành công đạt từ 40% đến 73%. Các can thiệp bao gồm đốt điện, tiêm thuốc cầm máu, hoặc loại bỏ khối u. Kỹ thuật này cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát xuất huyết tiêu hóa và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một tình trạng cấp cứu y khoa nghiêm trọng với tỷ lệ nhập viện hàng năm tại các nước phát triển như Hoa Kỳ và Vương quốc Anh ước tính khoảng 150/100.000 dân, đi kèm tỷ lệ tử vong dao động từ 4% đến 10%. Trong mô hình bệnh lý ống tiêu hóa, XHTH ruột non chiếm khoảng 5% tổng số ca bệnh nhưng trong nhiều thập kỷ được xem là "vùng tối" của chuyên ngành nội soi tiêu hóa do cấu trúc giải phẫu ống tiêu hóa dài từ 6 đến 7 mét, di động tự do trong ổ phúc mạc và nhiều nếp gấp phức tạp khiến các ống nội soi tiêu chuẩn không thể tiếp cận trọn vẹn ngoại trừ chỉ định phẫu thuật mở thăm dò.

Luận án tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Hoài Nam với tiêu đề "Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non" (chuyên ngành Nội Tiêu hóa, mã số 9720107, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2022, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Đào Văn Long) đã giải quyết triệt để khoảng trống nghiên cứu (research gap) thực tiễn và lý thuyết: sự thiếu hụt các bằng chứng lâm sàng chuẩn hóa về hiệu năng chẩn đoán, phân bố căn nguyên và mức độ an toàn - hiệu quả của can thiệp cầm máu bằng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép (Double-Balloon Enteroscopy - DBE) trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên 2 câu hỏi nghiên cứu và mục tiêu trọng tâm:

1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương nội soi và căn nguyên bệnh lý ở bệnh nhân XHTH đại thể tại ruột non thông qua hệ thống DBE.
2. Đánh giá kết quả, tính an toàn và tỷ lệ tái chảy máu của các phương thức điều trị (nội soi can thiệp, phẫu thuật, điều trị nội khoa) được cá thể hóa theo căn nguyên phát hiện qua DBE.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp phân loại giải phẫu 3 tầng của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG Guidelines 2015), nguyên lý cơ sinh học neo giữ và rút ngắn ruột "đẩy - kéo" của Hironori Yamamoto, hệ thống phân loại dị dạng mạch máu Yano et al., và tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương đã cầm máu của Shinozaki và Tanaka. Nghiên cứu thực hiện trên quy mô $N = 113$ bệnh nhân nghi XHTH ruột non đại thể tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2015–2020, xác định chính xác căn nguyên ở $n = 84$ bệnh nhân, tạo tiền đề lâm sàng thực chứng cho việc xây dựng phác đồ can thiệp bảo tồn xâm lấn tối thiểu thay thế phẫu thuật mở truyền thống.

Literature Review và Positioning

Lịch sử thăm dò ruột non chứng kiến sự chuyển dịch mang tính cách mạng từ các phương pháp gián tiếp sang trực quan hóa toàn bộ niêm mạc:

Nội soi ruột non viên nang (Capsule Endoscopy) ra đời năm 2000 mở ra khả năng quan sát không xâm lấn với tỷ lệ phát hiện tổn thương từ 35% đến 83% (trung bình 60%). Tuy nhiên, phương pháp này bộc lộ những hạn chế căn bản: không có khả năng can thiệp cầm máu hoặc sinh thiết mô bệnh học, nguy cơ kẹt viên nang từ 1,4% đến 2,6% khi có hẹp lòng ruột, và độ nhạy giảm đáng kể (bỏ sót ~10%) đối với các tổn thương đơn độc tại hỗng tràng cao nếu lòng ruột không giãn căng.

Phương pháp nội soi ruột non đẩy (Push Enteroscopy) trước đây chỉ thăm dò được từ 25–63 cm dưới góc Treitz (hoặc 46–80 cm khi dùng ống trượt thông thường) do lực đẩy làm cong cuộn dây soi, gây căng giãn mạc treo và đau đớn cho người bệnh. Phẫu thuật mở kết hợp nội soi trong mổ (Intraoperative Enteroscopy) tuy đạt tỷ lệ chẩn đoán ~80% (theo Bonnet và CS) nhưng đi kèm tỷ lệ biến chứng nặng 1,6% và tử vong 0,8% (theo số liệu báo cáo tại Đức).

Luận án định vị kỹ thuật DBE trong bức tranh tổng thể bằng việc so sánh đối đầu với các nghiên cứu quốc tế điển hình:

• So sánh với kỹ thuật bóng đơn (SBE): May và cộng sự chứng minh tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột non của DBE vượt trội gấp 3 lần so với SBE ($66%$ so với $22%$, $p < 0,0001$). Phân tích gộp của Wadhwa và cộng sự khẳng định ưu thế của DBE với $RR = 0,37$ ($95% \text{ CI}: 0,19 - 0,73; p = 0,004$). Cơ chế 2 bóng (ở đầu dây soi và đầu ống trượt) tạo điểm tựa cố định vững chắc, loại bỏ hoàn toàn hiện tượng trượt dây khi thao tác kéo xếp ruột.
• So sánh với nội soi xoắn ốc (Spiral Enteroscopy - SE): Nghiên cứu của Messer và cộng sự chỉ ra tỷ lệ soi hết ruột non của DBE đạt $92%$ so với chỉ $8%$ ở nhóm nội soi xoắn ốc ($p = 0,002$).
• Đặc điểm dịch tễ học và phổ căn nguyên Đông - Tây: Phân tích gộp của Xin và cộng sự trên 12.823 ca DBE cho thấy sự đối lập rõ nét giữa hai khu vực địa lý: ở các nước phương Đông, tổn thương viêm loét chiếm ưu thế ($37,6%$), tiếp theo là bất thường mạch máu ($26,7%$) và tổn thương tân sinh ($26,4%$); trong khi tại phương Tây, bất thường mạch máu chiếm tới $65,9%$, viêm chỉ chiếm $15,7%$ và u là $14,4%$. Luận án của Nguyễn Hoài Nam đã xác lập vị trí dịch tễ học chính xác của quần thể bệnh nhân Việt Nam, cung cấp bằng chứng đối sánh đa trung tâm có giá trị học thuật cao.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng các hệ thống lý thuyết - phân loại kinh điển trong điều kiện lâm sàng thực tế tại Việt Nam:

1. Khẳng định tính tương thích của Phân loại Bất thường Mạch máu Yano (Yano et al., 2008): Hệ thống chia 4 nhóm tổn thương mạch máu:
   • Type 1: Loạn sản mao - tĩnh mạch (1A: $<1\text{ mm}$, 1B: $>1\text{ mm}$, dòng chảy không đập theo nhịp mạch).
   • Type 2: Tổn thương Dieulafoy (2A: $<1\text{ mm}$, 2B: $>1\text{ mm}$, động mạch phồng lồi có nhịp đập).
   • Type 3: Dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM).
   • Type 4: Các bất thường mạch máu phức tạp khác. Luận án chứng minh Type 1 và Type 2 là các tổn thương vi mô hoàn hảo cho can thiệp nội soi triệt để, trong khi Type 3 và 4 yêu cầu can thiệp mạch hoặc phẫu thuật.
2. Chuẩn hóa ứng dụng Tiêu chuẩn Shinozaki và Tanaka (2010, 2015): Cung cấp bộ tiêu chí xác định nguyên nhân XHTH đối với các tổn thương đã ngừng chảy máu chủ động tại thời điểm soi:
   • Tổn thương mạch máu: Type 1B, Type 2, 3, 4 theo Yano.
   • Tổn thương tân sinh/polyp: Có loét bề mặt, tăng sinh mạch hoặc kích thước $>2\text{ cm}$.
   • Túi thừa ruột non: Có loét niêm mạc đáy/cổ túi thừa.
   • Ổ loét ruột non: Đường kính $>1\text{ cm}$.
3. Chuyển đổi mô hình (Paradigm Shift): Chuyển dịch căn bản từ quan niệm coi chảy máu ruột non là bệnh lý phẫu thuật sang mô hình tiếp cận nội soi can thiệp xâm lấn tối thiểu, bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng tiêu hóa của ruột non.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án kết hợp đa chiều giữa đánh giá huyết động - mức độ mất máu lâm sàng, đặc điểm hình thái học nội soi độ phân giải cao và sinh bệnh học tổn thương.

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích: áp dụng chặt chẽ cho bệnh nhân XHTH đại thể (đi ngoài phân đen hoặc phân máu tươi/đỏ bầm), đã loại trừ chảy máu đường tiêu hóa trên và đại trực tràng qua nội soi tiêu chuẩn, không có chống chỉ định gây mê toàn thân hoặc thủng tạng rỗng.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Lập trường nhận thức luận (Epistemological Stance): Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng của Chủ nghĩa thực chứng và Thực chứng hậu kỳ y sinh học (Positivism / Post-positivism in Empirical Clinical Medicine), lấy việc lượng hóa dữ liệu lâm sàng, nội soi và mô bệnh học khách quan làm cơ sở xác lập kết luận khoa học.
• Mô hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc đánh giá kết quả can thiệp theo mô hình thử nghiệm lâm sàng không đối chứng (longitudinal descriptive prospective study with interventional cohort follow-up).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Thu thập theo phương thức chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2020. Trong số $N = 113$ bệnh nhân nghi XHTH đại thể ruột non được chỉ định làm DBE, nghiên cứu đã phát hiện và xác nhận chính xác nguyên nhân ở $n = 84$ trường hợp đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thực hiện kỹ thuật DBE tuân thủ tiêu chuẩn an toàn quốc tế nghiêm ngặt:

1. Chuẩn bị và gây mê: Bệnh nhân nhịn ăn tối thiểu 6 giờ (đường miệng) hoặc làm sạch ruột toàn bộ bằng dung dịch nhuận tràng thẩm thấu (đường hậu môn). Thực hiện gây mê toàn thân có kiểm soát huyết động và hô hấp liên tục qua monitor ($SpO_2$, mạch, huyết áp, nhịp thở).
2. Kỹ thuật cơ học rút xếp ruột 7 bước chuẩn của Yamamoto:
   • (1) Làm xẹp bóng đầu dây soi $\rightarrow$ (2) Đẩy dây soi tiến sâu tối đa $\rightarrow$ (3) Bơm căng bóng đầu dây soi cố định vào thành ruột $\rightarrow$ (4) Làm xẹp bóng ống trượt $\rightarrow$ (5) Đẩy ống trượt bám sát đầu dây soi $\rightarrow$ (6) Bơm bóng ống trượt để cố định $\rightarrow$ (7) Kéo đồng thời cả dây soi và ống trượt ra ngoài để rút xếp đoạn ruột non bên ngoài.
3. Kiểm soát áp lực bóng chuẩn hóa: Duy trì liên tục ở mức áp suất $5,6\text{ kPa}$ thông qua hệ thống kiểm soát áp lực tự động có cảnh báo, đảm bảo độ bám tối ưu vào niêm mạc ruột mà không gây thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương lớp cơ mỏng của ruột non.
4. Đánh dấu mốc (Tattooing/Clipping): Sử dụng kẹp clip kim loại hoặc tiêm mực chuyên dụng/máu tự thân dưới niêm mạc tại vị trí sâu nhất đạt được hoặc tại vị trí tổn thương để định vị phẫu thuật hoặc kết nối hai chiều nội soi (miệng - hậu môn).

Data và phân tích

• Trang thiết bị kỹ thuật cao:
  • Hệ thống DBE Fujinon (Nhật Bản): Bộ xử lý trung tâm VP-3500HD, nguồn sáng Xenon XL-4450, dây soi chuyên dụng EN-450T5 và EN-580T (đường kính kênh thủ thuật 2,8 mm và 2,2 mm, chiều dài dây soi 200 cm, chiều dài ống trượt mềm 1450 mm).
  • Nguồn cắt đốt cao tần ERBE 200 tích hợp module Plasma Argon (APC).
  • Dụng cụ can thiệp: Catheter APC, kìm sinh thiết, kim tiêm cầm máu 23G, kẹp clip tương thích kênh dài 230 cm, thòng lọng snare cắt polyp.
  • Máy chụp X-quang tăng sáng truyền hình C-ARM kiểm soát hướng cuộn dây soi.
• Phương pháp thống kê:
  • Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0.
  • Thống kê mô tả: Biến định lượng biểu thị bằng $\text{Mean} \pm \text{SD}$ hoặc Trung vị (Median) và Khoảng tứ phân vị (IQR); biến định tính biểu thị bằng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm ($%$).
  • So sánh tỷ lệ bằng kiểm định Chi-Square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
  • Phân tích sống còn không tái chảy máu: Ước tính bằng mô hình Kaplan-Meier và kiểm định log-rank test để so sánh xác suất tái phát giữa các nhóm điều trị và nhóm nguyên nhân.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu năng chẩn đoán xác định căn nguyên vượt trội: Trong tổng số 113 bệnh nhân nghi XHTH ruột non đại thể, kỹ thuật DBE đạt tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyên nhân là $74,33%$ ($84/113$ ca). Tỷ lệ phát hiện tổn thương đạt mức cao nhất ($84,4%$) ở nhóm bệnh nhân được tiến hành nội soi sớm trong vòng 72 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng chảy máu.
2. Cơ cấu bệnh học XHTH ruột non tại Việt Nam: Phổ nguyên nhân gây XHTH đại thể tại ruột non qua DBE được ghi nhận:
   • Tổn thương tân sinh (U và polyp ruột non): Chiếm tỷ lệ cao nhất với $38,1%$ (trong đó U mô đệm đường tiêu hóa - GIST và Adenocarcinoma chiếm ưu thế).
   • Bất thường mạch máu (Loạn sản mạch Type 1, tổn thương Dieulafoy Type 2): Chiếm $27,4%$.
   • Tổn thương loét ruột non (do thuốc NSAIDs, bệnh Crohn, lao, loét không đặc hiệu): Chiếm $19,0%$.
   • Tổn thương túi thừa (Túi thừa Meckel và túi thừa không phải Meckel có loét): Chiếm $11,9%$.
   • Căn nguyên khác: Chiếm $3,6%$.
3. Độ an toàn và tỷ lệ biến chứng cực thấp: Không ghi nhận bất kỳ trường hợp tử vong nào liên quan đến kỹ thuật. Tỷ lệ biến chứng nặng chung của DBE chỉ là $0,88%$ ($1/113$ ca gặp biến chứng thủng ruột non tại vị trí ổ loét sâu và đã được xử trí phẫu thuật khâu lỗ thủng kịp thời; không ghi nhận ca viêm tụy cấp hay sốc mất máu do thủ thuật). Tác dụng phụ của gây mê (tụt huyết áp thoáng qua, giảm $SpO_2$) được kiểm soát nội khoa $100%$.
4. Hiệu quả kiểm soát cầm máu nội soi tức thì và tỷ lệ tái chảy máu:
   • Tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu bằng nội soi can thiệp (kết hợp tiêm Adrenalin pha loãng $1:10.000 - 1:20.000$, đốt nhiệt APC công suất $20 - 25\text{ W}$, tốc độ dòng Argon $0,6 - 0,8\text{ L/phút}$ và kẹp clip cơ học) đạt $100%$ trên các tổn thương mạch máu và loét có điểm mạch.
   • Phân tích đường cong sống còn Kaplan-Meier sau theo dõi dọc cho thấy tỷ lệ không tái chảy máu sau can thiệp nội soi đạt $78,6%$ sau 12 tháng và $71,4%$ sau 36 tháng. Nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật triệt căn (cắt khối u, cắt túi thừa Meckel) đạt tỷ lệ kiểm soát tái phát tuyệt đối ($100%$).

Implications đa chiều

• Thúc đẩy lý thuyết lâm sàng: Bổ sung bằng chứng thực chứng xác thực rằng u ruột non và dị dạng mạch máu là hai nguyên nhân hàng đầu gây XHTH đại thể ở người trưởng thành tại Việt Nam, điều chỉnh nhận định dịch tễ học trước đây vốn cho rằng viêm loét chiếm tỷ lệ áp đảo.
• Đổi mới phương pháp luận và thực hành điều trị: Thiết lập một quy trình chẩn đoán - can thiệp khép kín từ đánh giá lâm sàng, nội soi xác định vị trí, can thiệp cầm máu tại chỗ hoặc đánh dấu định vị trước mổ, giúp giảm thiểu tối đa các cuộc mổ mở "thăm dò mù" (blind exploratory laparotomy) vốn tiềm ẩn tỷ lệ tái phát lên tới $20%$.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các cơ quan bảo hiểm y tế mở rộng phê duyệt danh mục chi trả kỹ thuật DBE, tạo điều kiện nhân rộng kỹ thuật tới các bệnh viện đa khoa tuyến cuối khu vực.

Limitations và Future Research

1. Hạn chế về thiết kế đơn trung tâm: Nghiên cứu được triển khai tại một trung tâm tiêu hóa chuyên sâu duy nhất (Bệnh viện Bạch Mai), nơi có đội ngũ chuyên gia nội soi giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại, do đó khả năng ngoại suy (generalizability) kết quả đến các bệnh viện tuyến dưới có thể gặp rào cản về đường cong học tập (learning curve) và cơ sở vật chất.
2. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Cỡ mẫu $N = 113$ là nỗ lực rất lớn đối với bệnh lý hiếm gặp nhưng chưa áp dụng chọn mẫu ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi với các phương thức khác do ràng buộc về y đức trong cấp cứu xuất huyết tiêu hóa.
3. Thời gian theo dõi tái phát: Cần mở rộng thời gian theo dõi dọc dài hạn hơn ($>5$ năm) ở phân nhóm loạn sản mạch nhằm đánh giá nguy cơ tái tạo tổn thương mạch máu mới ở các vị trí ruột khác dưới tác động của quá trình lão hóa và bệnh lý đi kèm (hẹp van động mạch chủ, suy thận mạn).
4. Định hướng nghiên cứu tương lai:
   • Nghiên cứu đa trung tâm đối sánh hiệu quả và chi phí giữa DBE và nội soi xoắn ốc có mô tơ (Motorized Spiral Enteroscopy).
   • Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI / Deep Learning) trong xử lý hình ảnh nội soi thời gian thực giúp tự động phát hiện và phân loại các vi tổn thương mạch máu ruột non.
   • Thử nghiệm lâm sàng phối hợp giữa can thiệp nội soi DBE với điều trị thuốc ức chế tăng sinh mạch (Thalidomide, Octreotide) ở bệnh nhân đa dị dạng mạch ruột non tái phát.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Đặt nền móng vững chắc cho các công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý ruột non tại Việt Nam, đóng vai trò là tài liệu tham khảo chuẩn mực với tiềm năng trích dẫn cao trong các luận án chuyên khoa, giáo trình đào tạo sau đại học và các bài báo quốc tế.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng tiêu hóa: Chuẩn hóa chỉ định và kỹ năng thực hành DBE tại Việt Nam, chuyển đổi phương thức điều trị từ xâm lấn nặng nề sang kỹ thuật xâm lấn tối thiểu với thời gian nằm viện rút ngắn và bảo tồn tối đa chiều dài ruột non.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp người bệnh trong nước được tiếp cận kỹ thuật cao tương đương tiêu chuẩn quốc tế ngay tại Việt Nam với chi phí điều trị chỉ bằng $10 - 15%$ so với việc ra nước ngoài can thiệp, tiết kiệm nguồn lực ngân sách y tế và giảm gánh nặng truyền máu tái diễn.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng chặt chẽ, hiểu rõ cơ chế cơ sinh học và tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non.
• Bác sĩ Chuyên khoa Tiêu hóa và Nội soi: Nắm vững chỉ định, quy trình 7 bước rút xếp ruột, các thông số kỹ thuật can thiệp nhiệt/cơ học (APC $20 - 25\text{ W}$, bóng $5,6\text{ kPa}$) và xử trí an toàn các biến cố lâm sàng.
• Phẫu thuật viên Tiêu hóa - Ổ bụng: Tận dụng kỹ thuật đánh dấu tổn thương qua DBE để thực hiện phẫu thuật nội soi định vị chính xác khối u hoặc túi thừa, loại bỏ nhu cầu mở bụng đường lớn thăm dò toàn bộ mạc treo.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Sử dụng bằng chứng hiệu quả - chi phí để phê duyệt định mức kỹ thuật và hoàn thiện hướng dẫn quốc gia về xử trí XHTH ruột non.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng và chuẩn hóa hệ thống phân loại bất thường mạch máu Yano et al. (2008) kết hợp tiêu chuẩn tổn thương xác định Shinozaki - Tanaka (2010, 2015) trên mô hình bệnh nhân Việt Nam. Nghiên cứu chứng minh rằng việc phân loại vi mô chính xác tổn thương mạch máu Type 1 và Type 2 cho phép can thiệp nội soi triệt để bằng APC và Hemoclip với tỷ lệ thành công ban đầu đạt $100%$, thiết lập ranh giới rõ ràng với các tổn thương Type 3, 4 cần chỉ định nút mạch hoặc can thiệp ngoại khoa.

2. Đột phá về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì?

So với các nghiên cứu trước đây vốn phụ thuộc vào nội soi ruột non đẩy (Push Enteroscopy - độ sâu chỉ đạt $<80\text{ cm}$) hoặc phẫu thuật mở kết hợp soi trong mổ (tỷ lệ biến chứng $1,6%$, tử vong $0,8%$), luận án áp dụng quy trình rút xếp ruột 7 bước chuẩn của Yamamoto với hệ thống 2 bóng duy trì áp suất chuẩn hóa $5,6\text{ kPa}$. Phương pháp này loại bỏ hoàn toàn hiện tượng trượt dây soi, nâng tỷ lệ phát hiện nguyên nhân lên $74,33%$ mà không làm tăng nguy cơ thủng tạng hay chấn thương mạc treo ruột.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Tổn thương tân sinh (U ruột non bao gồm GIST, u biểu mô tuyến, u thần kinh nội tiết) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây XHTH đại thể ($38,1%$), vượt qua nhóm bất thường mạch máu ($27,4%$) và viêm loét ($19,0%$). Kết quả này tạo nên sự khác biệt có ý nghĩa dịch tễ học so với các báo cáo phương Tây (nơi dị dạng mạch máu chiếm tới $65,9%$) và phản ánh tính đặc thù của hình thái bệnh lý đường tiêu hóa tại Việt Nam.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Hoàn toàn có. Luận án mô tả chi tiết từng bước kỹ thuật: từ khâu chuẩn bị tiền mê, thông số áp lực bơm bóng ($5,6\text{ kPa}$), trình tự 7 bước đẩy - kéo rút xếp ruột non, tiêu chuẩn cài đặt năng lượng máy cắt đốt ERBE (APC $20 - 25\text{ W}$, lưu lượng khí Argon $0,6 - 0,8\text{ L/phút}$), tỷ lệ pha loãng dung dịch tiêm Adrenalin ($1:10.000$ đến $1:20.000$) đến phương pháp đánh dấu định vị tổn thương bằng clip/mực xăm dưới niêm mạc.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 hướng chính: (1) Ứng dụng mô hình học máy (Machine Learning / Computer-Assisted Detection) để nhận diện tự động tổn thương mạch máu vi thể trên hình ảnh DBE độ phân giải cao; (2) Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm đánh giá phối hợp can thiệp nội soi với liệu pháp ức chế tăng sinh mạch (Octreotide/Thalidomide) trong dự phòng tái xuất huyết kéo dài; (3) Mở rộng kỹ thuật can thiệp bóc tách dưới niêm mạc (Endoscopic Submucosal Dissection - ESD) điều trị u ruột non giai đoạn sớm qua hệ thống nội soi ruột non chuyên dụng.

Kết luận

1. Xác lập hiệu năng chẩn đoán xác thực cao: Kỹ thuật DBE khẳng định vai trò là công cụ tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán XHTH đại thể ruột non với tỷ lệ phát hiện nguyên nhân đạt $74,33%$, đặc biệt đạt $84,4%$ khi được thực hiện sớm trong vòng 72 giờ đầu.
2. Làm sáng tỏ bản đồ dịch tễ học căn nguyên: Xác định u ruột non ($38,1%$) và dị dạng mạch máu ($27,4%$) là hai nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu đại thể ruột non ở bệnh nhân Việt Nam, bổ sung mảnh ghép dữ liệu quan trọng cho y văn tiêu hóa khu vực Đông Nam Á.
3. Khẳng định tính ưu việt của điều trị bảo tồn xâm lấn tối thiểu: Can thiệp cầm máu qua nội soi bằng APC, Hemoclip và tiêm Adrenalin đạt hiệu quả cầm máu ban đầu $100%$, duy trì tỷ lệ không tái chảy máu $71,4%$ sau 36 tháng, giúp đa số người bệnh tránh được phẫu thuật mở phức tạp.
4. Hồ sơ an toàn xuất sắc: Chứng minh tính an toàn cao của kỹ thuật với tỷ lệ biến chứng nặng $<1%$ ($0,88%$), kiểm soát hoàn toàn các tác dụng phụ liên quan đến gây mê.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu mũi nhọn: Đặt nền móng cho các nghiên cứu can thiệp nội soi ruột non nâng cao, ứng dụng trí tuệ nhân tạo nhận diện hình ảnh và hoàn thiện phác đồ phối hợp nội - ngoại khoa trong cấp cứu xuất huyết tiêu hóa chuyên sâu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1 Giải phẫu ruột non Ruột non là cấu trúc hình ống dài trung bình 6 đến 7 mét, đầu trên nối với dạ dày và đầu dưới nối với đại tràng, được chia làm 3 phần là tá, hỗng và hồi tràng. Tá tràng bắt đầu từ sau môn vị, dài khoảng 25cm, tạo thành hình chữ C tới góc Treitz, bao quanh đầu tuỵ và phần lớn nằm sau phúc mạc. Từ góc Treitz đến van Bauhin là hỗng - hồi tràng, với khoảng 40% chiều dài đầu tiên là hỗng tràng và 60% còn lại là hồi tràng. Không có một dấu mốc rõ rệt phân định ranh giới hỗng hồi tràng, ngoại trừ một số đặc điểm khác biệt như hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dầy, nếp niêm mạc ngang nổi rõ và nhiều hơn (Hình 1-1 A, B), mạch máu dưới niêm mạc to hơn (Hình 1-1 C, D), mạc treo ít mỡ với các cung mạch thẳng dài hơn hồi tràng 15.

Hỗng, hồi tràng nằm trong ổ bụng, được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, do đó tương đối di động. Đặc điểm quan trọng này là cơ sở cho các kĩ thuật nội soi chuyên sâu áp dụng để thực hiện thao tác thăm khám ruột non. Hình 1-1: niêm mạc ruột non trên nội soi. Các nếp niêm mạc hỗng tràng (A) và hồi tràng (B, cùng bệnh nhân).

Mạch máu dưới niêm mạc hỗng tràng (C) và hồi tràng (D, cùng bệnh nhân). (Nguồn bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai) Thành ruột non gồm 4 lớp là lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc 15. Lớp niêm mạc ở trong, có nhiệm vụ hấp thu dinh dưỡng và nước. Lớp 4 hạ niêm mạc cấu tạo bởi tổ chức liên kết dầy đặc, có mạng lưới mạch máu, bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner.

Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. Lớp thanh mạc ngoài cùng gồm các tế bào trung biểu mô. Lớp niêm mạc và hạ niêm mạc trong chuyên ngành tiêu hoá được coi là khu vực của các thủ thuật nội soi, nếu các can thiệp vượt quá hai lớp này mà xâm lấn vào lớp cơ sẽ có nguy cơ gây thủng ống tiêu hoá. Hình 1-2: cấu tạo 4 lớp của thành ruột non (nguồn Yeo và CS, 2019) 15 Động mạch cấp máu ruột non là động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch này phân nhánh nhiều lần tạo thành các cung mạch, từ cung mạch ngoài cùng sẽ tạo thành động mạch biên, chạy song song với thành ruột, sau đó tách ra các nhánh mạch thẳng chạy xuyên qua lớp cơ rồi phân nhánh tạo thành mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc để cấp máu cho mao mạch vi nhung mao và các tuyến 16. Máu từ lưới mao mạch sẽ qua tiểu tĩnh mạch để dẫn vào mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, sau đó được các tĩnh mạch ngắn xuyên thành đổ vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một cấp cứu y khoa thường gặp. Về vị trí chảy máu, trước khi ra đời các phương pháp nội soi ruột non (NSRN), y văn kinh điển chia XHTH ra làm 2 nhóm: (1) XHTH cao, khi tổn thương nằm từ thực quản đến góc Treitz và (2) XHTH thấp, khi tổn thương nằm dưới góc Treitz. Hiện nay, theo phân loại mới của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH được chia làm 3 nhóm, tương ứng với 3 khu vực giải phẫu mà các hệ thống dây nội soi có thể tiếp cận được, gồm 2: (1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên.

(2) XHTH giữa: còn gọi là XHTH ruột non, khi tổn thương nằm ở đoạn ruột non phía dưới papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% các trường hợp, là đối tượng thăm dò của các phương pháp NSRN. (3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15% các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ. Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện XHTH thường được làm nội soi dạ dày và nội soi đại tràng toàn bộ trước, nếu không tìm thấy nguyên nhân XHTH sẽ được chẩn đoán theo Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ bằng thuật ngữ “XHTH nghi tại ruột non” 2. Bệnh nhân sau đó sẽ được làm các thăm dò về ruột non như các chẩn đoán hình ảnh hoặc NSRN chuyên sâu 2.

Về mức độ chảy máu, XHTH được chia làm 2 loại là chảy máu đại thể và vi thể (hay còn gọi là chảy máu tiềm ẩn) 1. XHTH vi thể là trường hợp bệnh nhân có máu trong phân nhưng không quan sát thấy bằng mắt thường, chỉ xét nghiệm tìm hồng cầu ẩn trong phân dương tính và có biểu hiện thiếu máu thiếu sắt. XHTH đại thể là trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt như đại tiện phân đen hoặc phân máu toàn bãi, có thể kèm nôn máu. Các triệu chứng khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh, có thể gặp là đau bụng, sờ 6 thấy khối u ổ bụng.

Mức độ máu mất vào đường tiêu hoá càng nhiều sẽ gây rối loạn huyết động và ảnh hưởng toàn trạng người bệnh. Về diễn biến, có những bệnh nhân chảy máu đại thể ồ ạt, dữ dội không cầm dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và đe doạ tính mạng nhưng cũng có trường hợp chảy máu số lượng ít, ngắt quãng, tự cầm. Tại thời điểm bệnh nhân được NSRN, tình trạng XHTH được các nghiên cứu chia làm 2 nhóm 6: - Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24h trước khi NSRN. - Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách NSRN trên 24h.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non Có rất nhiều tổn thương có thể gây chảy máu ở ruột non.

Các nghiên cứu về XHTH tại ruột non thường phân chia nguyên nhân thành các nhóm sau: (1) tổn thương tân sinh, (2) bất thường mạch máu, (3) tổn thương túi thừa, (4) loét ruột non và (5) các tổn thương khác 17. Tuy ruột non chiếm tới 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu hoá nhưng tổn thương tân sinh ở ruột non chỉ chiếm tỷ lệ dưới 2% trong số các tổn thương u của ống tiêu hoá và khoảng 0,3% tổng số bệnh lý u trong cơ thể 18. Tổn thương tân sinh ruột non gồm khoảng 40 loại khác nhau có thể được phân loại thành tổn thương biểu mô hoặc tổn thương mô đệm, hoặc phân loại theo tính chất lành tính hay ác tính. Tổn thương biểu mô gồm u tuyến, ung thư biểu mô tuyến.

Tổn thương mô đệm gồm u mỡ, u cơ, u xơ, u mô thừa, u carcinoid, u lympho … 19. Một số tổn thương có tính chất lành tính gồm u mỡ, u mạch và u mô thừa … U tuyến và u cơ, mặc dù được xếp vào nhóm u lành tính nhưng có nguy cơ chuyển dạng ác tính tăng dần theo kích thước u và loại tế bào. Tương tự, u GIST có độ ác tính thay đổi tuỳ theo kích thước và số lượng tế bào phân chia. Các khối u ác tính của ruột non gồm ung 7 thư biểu mô tuyến, u carcinoid, u lympho hoặc u di căn từ nơi khác … XHTH là một biểu hiện thường gặp của tổn thương tân sinh ruột non, chiếm tỷ lệ 36,3% các tổn thương ác tính và 75,0% các tổn thương lành tính, như theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự (CS) ở Trung Quốc 20.

Về hình ảnh nội soi, tổn thương tân sinh thường được phân loại thành dạng polyp hoặc không phải polyp, trong đó loại sau bao gồm u thể khối đặc, thể loét hoặc thể thâm nhiễm 21. Việc phân loại này giúp định hướng điều trị vì tổn thương polyp có thể cắt bỏ qua nội soi, giúp người bệnh tránh phải can thiệp phẫu thuật như đối với các thể tổn thương u khác. Các bất thường mạch máu gây XHTH được phân loại thành bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) hoặc thông động tĩnh mạch … Các bất thường mạch máu thường gặp ở các bệnh nhân Châu Âu, Mỹ hơn là người châu Á. Tương ứng với mô học, Yano và CS đã phân loại trên nội soi các bất thường mạch máu thành 6 loại (Bảng 2-1).

Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano(nguồn Yano và CS 22) Loại 1 là loạn sản mạch, trong đó loại 1A dưới 1mm và 1B lớn hơn (vài mm), có hoặc không kèm chảy máu với tính chất máu chảy không thành nhịp chứng tỏ không phải từ động mạch. Đây là tổn thương thường gặp nhất, mô bệnh học là các mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to chạy ngoằn ngoèo, 8 không có lớp cơ thành mạch nên rất dễ vỡ gây chảy máu 23, 24. Một số nghiên cứu gần đây thấy ruột non (đặc biệt đoạn cao) là vị trí hay gặp loạn sản mạch nhất, chiếm tỷ lệ 57 – 80%, tiếp theo là đại tràng (44%) và dạ dày (32%) 25. Vì là tổn thương mắc phải nên thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng do tuổi thọ trung bình được nâng cao 25.

Một số bệnh lý là yếu tố nguy cơ xuất hiện loạn sản mạch gồm hẹp van động mạch chủ (hội chứng Heyde), bệnh von Willebrand, suy thận mạn, bệnh gan mạn tính 26. Bệnh nhân sử dụng kéo dài thuốc chông đông, chống ngưng tập tiểu cầu hoặc NSAIDs cũng là yếu tố giúp cho loạn sản mạch dễ chảy máu. Loại 2 theo phân loại Yano là tổn thương Dieulafoy, trong đó loại 2A < 1mm và 2B có kích thước lớn hơn, khác loại 1 ở tính chất đập hoặc chảy máu theo nhịp của động mạch 22. Tổn thương Dieulafoy gặp chủ yếu ở dạ dày (70%) và hành tá tràng (15%), còn ở ruột non thì hiếm gặp (khoảng 3,5%) 27.

Về mô học, tổn thương là một động mạch có đủ cấu trúc thành mạch bình thường nhưng giãn to gấp 10 lần, từ 1 – 3mm, lồi lên dưới lớp niêm mạc. Nếu vì một lý do nào đó mà lớp niêm mạc phủ trên động mạch này bị tổn thương sẽ dẫn đến chảy máu 23. Khác với loạn sản mạch, người ta cho rằng tổn thương Dieulafoy là bẩm sinh. Hai loại tổn thương này rất phù hợp với nội soi can thiệp vì kích thước nhỏ, thường < 1cm.

Loại 3 theo Yano là tổn thương thông động tĩnh mạch, thường là bẩm sinh, hiện cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa rõ 23.