Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non.

• Tác giả: Nguyễn Hoài Nam
• Người hướng dẫn: GS. Đào Văn Long
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hoá
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Nội Soi Ruột Non Bóng Kép Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hoá
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Nội soi ruột non bóng kép

Nội soi ruột non bóng kép là một kỹ thuật tiên tiến được sử dụng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến ruột non, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa. Kỹ thuật này sử dụng một hệ thống hai bóng để di chuyển ống nội soi qua toàn bộ chiều dài của ruột non, giúp quan sát và can thiệp trực tiếp vào các tổn thương. Ưu điểm của phương pháp này là tỷ lệ soi hết ruột non cao hơn so với các kỹ thuật nội soi khác, đạt khoảng 66%. Điều này làm cho nó trở thành công cụ hiệu quả trong việc phát hiện và xử lý các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

1.1. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định của nội soi ruột non bóng kép bao gồm các trường hợp xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân sau khi đã thực hiện nội soi dạ dày và đại tràng. Kỹ thuật này cũng được áp dụng để chẩn đoán các bệnh lý như u ruột non, túi thừa, hoặc bất thường mạch máu. Chống chỉ định bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ thủng ruột, tắc ruột, hoặc không thể chuẩn bị ruột đầy đủ. Việc tuân thủ các chỉ định và chống chỉ định là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật.

1.2. Quy trình thực hiện

Quy trình nội soi ruột non bóng kép bao gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân, gây mê, và tiến hành nội soi. Bệnh nhân cần được làm sạch ruột non trước khi thực hiện thủ thuật. Trong quá trình nội soi, bác sĩ sẽ sử dụng hệ thống hai bóng để di chuyển ống nội soi qua từng đoạn ruột non, quan sát và can thiệp nếu phát hiện tổn thương. Các can thiệp có thể bao gồm sinh thiết, cầm máu, hoặc loại bỏ khối u. Quy trình này đòi hỏi sự chính xác và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện.

II. Xuất huyết tiêu hóa tại ruột non

Xuất huyết tiêu hóa tại ruột non là một tình trạng y khoa nghiêm trọng, chiếm khoảng 5% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nói chung. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non rất đa dạng, bao gồm u ruột non, túi thừa, bất thường mạch máu, và loét ruột non. Việc chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non thường gặp nhiều khó khăn do vị trí giải phẫu phức tạp của ruột non. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nội soi ruột non đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và điều trị.

2.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa

Các nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non bao gồm u ruột non (như u mô đệm dạ dày ruột - GIST), túi thừa ruột non, bất thường mạch máu (như dị dạng mạch máu), và loét ruột non. Mỗi nguyên nhân có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, đòi hỏi các phương pháp chẩn đoán và điều trị phù hợp. Nội soi ruột non bóng kép là một trong những phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán và can thiệp các nguyên nhân này.

2.2. Phương pháp chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa tại ruột non bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và nội soi ruột non. Trong đó, nội soi ruột non bóng kép được coi là phương pháp tiên tiến nhất, cho phép quan sát trực tiếp và can thiệp vào các tổn thương. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để hỗ trợ xác định vị trí và tính chất của tổn thương trước khi tiến hành nội soi.

III. Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép

Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đã mang lại nhiều kết quả tích cực. Kỹ thuật này không chỉ giúp phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa mà còn cho phép can thiệp trực tiếp để cầm máu hoặc loại bỏ tổn thương. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép đã được áp dụng từ năm 2014 và đã giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ chẩn đoán và điều trị thành công các trường hợp xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

3.1. Kết quả chẩn đoán

Kết quả chẩn đoán bằng nội soi ruột non bóng kép cho thấy tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa tại ruột non đạt từ 60% đến 86%. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm u ruột non, túi thừa, và bất thường mạch máu. Kỹ thuật này cũng cho phép xác định vị trí chính xác của tổn thương, giúp định hướng điều trị hiệu quả. Đây là một bước tiến quan trọng trong việc quản lý các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tại ruột non.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị bằng nội soi ruột non bóng kép cho thấy tỷ lệ cầm máu thành công đạt từ 40% đến 73%. Các can thiệp bao gồm đốt điện, tiêm thuốc cầm máu, hoặc loại bỏ khối u. Kỹ thuật này cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát xuất huyết tiêu hóa và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON 1.1 Giải phẫu ruột non Ruột non là cấu trúc hình ống dài trung bình 6 đến 7 mét, đầu trên nối với dạ dày và đầu dưới nối với đại tràng, được chia làm 3 phần là tá, hỗng và hồi tràng. Tá tràng bắt đầu từ sau môn vị, dài khoảng 25cm, tạo thành hình chữ C tới góc Treitz, bao quanh đầu tuỵ và phần lớn nằm sau phúc mạc. Từ góc Treitz đến van Bauhin là hỗng - hồi tràng, với khoảng 40% chiều dài đầu tiên là hỗng tràng và 60% còn lại là hồi tràng. Không có một dấu mốc rõ rệt phân định ranh giới hỗng hồi tràng, ngoại trừ một số đặc điểm khác biệt như hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dầy, nếp niêm mạc ngang nổi rõ và nhiều hơn (Hình 1-1 A, B), mạch máu dưới niêm mạc to hơn (Hình 1-1 C, D), mạc treo ít mỡ với các cung mạch thẳng dài hơn hồi tràng 15.

Hỗng, hồi tràng nằm trong ổ bụng, được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, do đó tương đối di động. Đặc điểm quan trọng này là cơ sở cho các kĩ thuật nội soi chuyên sâu áp dụng để thực hiện thao tác thăm khám ruột non. Hình 1-1: niêm mạc ruột non trên nội soi. Các nếp niêm mạc hỗng tràng (A) và hồi tràng (B, cùng bệnh nhân).

Mạch máu dưới niêm mạc hỗng tràng (C) và hồi tràng (D, cùng bệnh nhân). (Nguồn bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai) Thành ruột non gồm 4 lớp là lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc 15. Lớp niêm mạc ở trong, có nhiệm vụ hấp thu dinh dưỡng và nước. Lớp 4 hạ niêm mạc cấu tạo bởi tổ chức liên kết dầy đặc, có mạng lưới mạch máu, bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner.

Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. Lớp thanh mạc ngoài cùng gồm các tế bào trung biểu mô. Lớp niêm mạc và hạ niêm mạc trong chuyên ngành tiêu hoá được coi là khu vực của các thủ thuật nội soi, nếu các can thiệp vượt quá hai lớp này mà xâm lấn vào lớp cơ sẽ có nguy cơ gây thủng ống tiêu hoá. Hình 1-2: cấu tạo 4 lớp của thành ruột non (nguồn Yeo và CS, 2019) 15 Động mạch cấp máu ruột non là động mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch này phân nhánh nhiều lần tạo thành các cung mạch, từ cung mạch ngoài cùng sẽ tạo thành động mạch biên, chạy song song với thành ruột, sau đó tách ra các nhánh mạch thẳng chạy xuyên qua lớp cơ rồi phân nhánh tạo thành mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc để cấp máu cho mao mạch vi nhung mao và các tuyến 16. Máu từ lưới mao mạch sẽ qua tiểu tĩnh mạch để dẫn vào mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, sau đó được các tĩnh mạch ngắn xuyên thành đổ vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một cấp cứu y khoa thường gặp. Về vị trí chảy máu, trước khi ra đời các phương pháp nội soi ruột non (NSRN), y văn kinh điển chia XHTH ra làm 2 nhóm: (1) XHTH cao, khi tổn thương nằm từ thực quản đến góc Treitz và (2) XHTH thấp, khi tổn thương nằm dưới góc Treitz. Hiện nay, theo phân loại mới của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH được chia làm 3 nhóm, tương ứng với 3 khu vực giải phẫu mà các hệ thống dây nội soi có thể tiếp cận được, gồm 2: (1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80% các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên.

(2) XHTH giữa: còn gọi là XHTH ruột non, khi tổn thương nằm ở đoạn ruột non phía dưới papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% các trường hợp, là đối tượng thăm dò của các phương pháp NSRN. (3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15% các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ. Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện XHTH thường được làm nội soi dạ dày và nội soi đại tràng toàn bộ trước, nếu không tìm thấy nguyên nhân XHTH sẽ được chẩn đoán theo Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ bằng thuật ngữ “XHTH nghi tại ruột non” 2. Bệnh nhân sau đó sẽ được làm các thăm dò về ruột non như các chẩn đoán hình ảnh hoặc NSRN chuyên sâu 2.

Về mức độ chảy máu, XHTH được chia làm 2 loại là chảy máu đại thể và vi thể (hay còn gọi là chảy máu tiềm ẩn) 1. XHTH vi thể là trường hợp bệnh nhân có máu trong phân nhưng không quan sát thấy bằng mắt thường, chỉ xét nghiệm tìm hồng cầu ẩn trong phân dương tính và có biểu hiện thiếu máu thiếu sắt. XHTH đại thể là trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt như đại tiện phân đen hoặc phân máu toàn bãi, có thể kèm nôn máu. Các triệu chứng khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh, có thể gặp là đau bụng, sờ 6 thấy khối u ổ bụng.

Mức độ máu mất vào đường tiêu hoá càng nhiều sẽ gây rối loạn huyết động và ảnh hưởng toàn trạng người bệnh. Về diễn biến, có những bệnh nhân chảy máu đại thể ồ ạt, dữ dội không cầm dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và đe doạ tính mạng nhưng cũng có trường hợp chảy máu số lượng ít, ngắt quãng, tự cầm. Tại thời điểm bệnh nhân được NSRN, tình trạng XHTH được các nghiên cứu chia làm 2 nhóm 6: - Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24h trước khi NSRN. - Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách NSRN trên 24h.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non Có rất nhiều tổn thương có thể gây chảy máu ở ruột non.

Các nghiên cứu về XHTH tại ruột non thường phân chia nguyên nhân thành các nhóm sau: (1) tổn thương tân sinh, (2) bất thường mạch máu, (3) tổn thương túi thừa, (4) loét ruột non và (5) các tổn thương khác 17. Tuy ruột non chiếm tới 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu hoá nhưng tổn thương tân sinh ở ruột non chỉ chiếm tỷ lệ dưới 2% trong số các tổn thương u của ống tiêu hoá và khoảng 0,3% tổng số bệnh lý u trong cơ thể 18. Tổn thương tân sinh ruột non gồm khoảng 40 loại khác nhau có thể được phân loại thành tổn thương biểu mô hoặc tổn thương mô đệm, hoặc phân loại theo tính chất lành tính hay ác tính. Tổn thương biểu mô gồm u tuyến, ung thư biểu mô tuyến.

Tổn thương mô đệm gồm u mỡ, u cơ, u xơ, u mô thừa, u carcinoid, u lympho … 19. Một số tổn thương có tính chất lành tính gồm u mỡ, u mạch và u mô thừa … U tuyến và u cơ, mặc dù được xếp vào nhóm u lành tính nhưng có nguy cơ chuyển dạng ác tính tăng dần theo kích thước u và loại tế bào. Tương tự, u GIST có độ ác tính thay đổi tuỳ theo kích thước và số lượng tế bào phân chia. Các khối u ác tính của ruột non gồm ung 7 thư biểu mô tuyến, u carcinoid, u lympho hoặc u di căn từ nơi khác … XHTH là một biểu hiện thường gặp của tổn thương tân sinh ruột non, chiếm tỷ lệ 36,3% các tổn thương ác tính và 75,0% các tổn thương lành tính, như theo nghiên cứu của Zhang và cộng sự (CS) ở Trung Quốc 20.

Về hình ảnh nội soi, tổn thương tân sinh thường được phân loại thành dạng polyp hoặc không phải polyp, trong đó loại sau bao gồm u thể khối đặc, thể loét hoặc thể thâm nhiễm 21. Việc phân loại này giúp định hướng điều trị vì tổn thương polyp có thể cắt bỏ qua nội soi, giúp người bệnh tránh phải can thiệp phẫu thuật như đối với các thể tổn thương u khác. Các bất thường mạch máu gây XHTH được phân loại thành bất thường mao – tĩnh mạch (loạn sản mạch), động mạch (tổn thương Dieulafoy) hoặc thông động tĩnh mạch … Các bất thường mạch máu thường gặp ở các bệnh nhân Châu Âu, Mỹ hơn là người châu Á. Tương ứng với mô học, Yano và CS đã phân loại trên nội soi các bất thường mạch máu thành 6 loại (Bảng 2-1).

Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano(nguồn Yano và CS 22) Loại 1 là loạn sản mạch, trong đó loại 1A dưới 1mm và 1B lớn hơn (vài mm), có hoặc không kèm chảy máu với tính chất máu chảy không thành nhịp chứng tỏ không phải từ động mạch. Đây là tổn thương thường gặp nhất, mô bệnh học là các mao tĩnh mạch lớp niêm mạc giãn to chạy ngoằn ngoèo, 8 không có lớp cơ thành mạch nên rất dễ vỡ gây chảy máu 23, 24. Một số nghiên cứu gần đây thấy ruột non (đặc biệt đoạn cao) là vị trí hay gặp loạn sản mạch nhất, chiếm tỷ lệ 57 – 80%, tiếp theo là đại tràng (44%) và dạ dày (32%) 25. Vì là tổn thương mắc phải nên thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng do tuổi thọ trung bình được nâng cao 25.

Một số bệnh lý là yếu tố nguy cơ xuất hiện loạn sản mạch gồm hẹp van động mạch chủ (hội chứng Heyde), bệnh von Willebrand, suy thận mạn, bệnh gan mạn tính 26. Bệnh nhân sử dụng kéo dài thuốc chông đông, chống ngưng tập tiểu cầu hoặc NSAIDs cũng là yếu tố giúp cho loạn sản mạch dễ chảy máu. Loại 2 theo phân loại Yano là tổn thương Dieulafoy, trong đó loại 2A < 1mm và 2B có kích thước lớn hơn, khác loại 1 ở tính chất đập hoặc chảy máu theo nhịp của động mạch 22. Tổn thương Dieulafoy gặp chủ yếu ở dạ dày (70%) và hành tá tràng (15%), còn ở ruột non thì hiếm gặp (khoảng 3,5%) 27.

Về mô học, tổn thương là một động mạch có đủ cấu trúc thành mạch bình thường nhưng giãn to gấp 10 lần, từ 1 – 3mm, lồi lên dưới lớp niêm mạc. Nếu vì một lý do nào đó mà lớp niêm mạc phủ trên động mạch này bị tổn thương sẽ dẫn đến chảy máu 23. Khác với loạn sản mạch, người ta cho rằng tổn thương Dieulafoy là bẩm sinh. Hai loại tổn thương này rất phù hợp với nội soi can thiệp vì kích thước nhỏ, thường < 1cm.

Loại 3 theo Yano là tổn thương thông động tĩnh mạch, thường là bẩm sinh, hiện cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa rõ 23.