Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về giải phẫu định khu ổ bụng [9] Ổ bụng là một khoang dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở hai đầu. Ổ bụng được chia làm 9 vùng bởi 4 đường cơ bản: đường giữa đòn hai bên, đường ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sườn hai bên và đường ngang nối gai chậu trước trên hai bên với nhau. Chín vùng đó là: vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị, vùng hạ sườn trái, vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái trái, vùng rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái và vùng hạ vị.
Tương ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng rỗng hoặc các phần của tạng rỗng khác nhau.1: Các vùng ổ bụng [10] Hình 1.2: Phân khu các vùng của ổ bụng [10] - Vùng dưới sườn phải: Được giới hạn bên trái bởi đường giữa đòn phải, bên phải bởi thành bụng phải, ở dưới bởi đường dưới sườn và ở trên bởi vòm hoành bên phải. Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan. 4 Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thương và chấn thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này. Tổn thương tạng rỗng tại vùng này có thể gặp ở đại tràng góc gan và túi mật.
- Dưới sườn trái: Vùng dưới sườn trái được giới hạn bên trái là thành bụng, bên phải là đường dưới đòn trái, ở trên là vòm hoành phải và ở dưới là đường dưới sườn. Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách, do vậy vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương các tạng này. - Vùng thượng vị: Là vùng nằm giữa 2 vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vùng này được giới hạn phía trên là cơ hoành, phía dưới là đường dưới sườn, hai bên là đường giữa đòn phải và trái.
Vùng này gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc, vết thương và chấn thương vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái. - Vùng thắt lưng phải: Vùng thắt lưng phải được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải bởi thành bụng bên, bên trái bởi đường giữa đòn phải. Trong vùng này có đại tràng phải, thận tuyến thượng thận phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bới mạc Told do vậy vết thương và chấn thương vùng này có thể làm tổn thương các tạng trên.
- Vùng quanh rốn: Là vùng được giới hạn bởi cả 4 đường cơ bản: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải là đương giữa đòn phải, bên trái là đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có các quai ruột non. Mạc nối lớn và mạc treo ruột. Vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương ruột non và lòi tạng.
5 - Vùng mạng sườn trái: Vùng thắt lưng trái được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên trái bởi thành bụng bên, bên phải bởi đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có đại tràng trái, thận và tuyến thương thận trái. Cũng giống như vùng mạng sườn phải, vết thương và chấn thương vùng mạng sườn trái cũng có thể gây tổn thương các tạng này. - Vùng hố chậu phải: Là vùng được giới hạn ở trên bởi đường đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới bởi dây chằng bẹn bên phải, ở bên trái bởi đường giữa đòn phải và giới hạn bên phải bởi thành bụng bên.
Tạng rỗng ở vùng này có manh tràng, ruột thừa. Ngoài ra ở phụ nữ còn có buồng trứng phải. - Vùng hố chậu trái: Giới hạn của vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải là đường giữa đòn trái, bên trái là thành bụng bên, ở trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới là dây chằng bẹn bên trái. Đối chiếu trong ổ bụng có đại tràng sigma, buồng trứng trái nếu ở phụ nữ.
Trong đó đại tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị. - Vùng hạ vị: Vùng hạ vị nằm giữa vùng hố chậu hai bên. Giới hạn trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, phía dưới được giới hạn bởi xương mu và dây chằng bẹn hai bên. Tương ứng trong ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực tràng, đều là các tạng nằm ngoài phúc mạc, chấn thương vùng này có thể gây tổn thương các tạng trên.
Nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra động tĩnh mạch chậu trong, ngoài. Vết thương và chấn thương thành bụng trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn thương hệ mạch máu này. 6 Việc nắm vững giải phẫu định khu các tạng trong ổ bụng, hiểu rõ cơ chế chấn thương của bệnh nhân kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho người thầy thuốc có thể bước đầu chẩn đoán được các tạng bị tổn thương trong ổ bụng do chấn thương. Các hình thái tổn thương tạng rỗng trong CTBK Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp.
Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai [11], [12]. Cơ chế tác động trực tiếp Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành…[4],[5],[11].
Các tạng có cấu trúc đặc, giòn như gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị tổn thương hơn. Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu khi bị kẹt giữa lực tác động và một nền cứng ở phía sau (cột sống) cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống khi bị tác động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng căng đầy ví dụ như dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu… khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.
Cơ chế tác động gián tiếp Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Các tạng trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ não.
Tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức não nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này. Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu. Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương. Sức ép Đây là một chấn thương đặc biệt.
Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng. Phối hợp các cơ chế Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột 8 ngột, đập bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp. Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gãy do va đập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này.
Các tổn thương cơ bản và tiến triển [12] 1. Tụ máu dưới thanh mạc Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ hoặc lớn. Khối máu tụ lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng giãn quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyết tương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi thanh mạc bị nứt vỡ.
Khi đó mặc dù không có tổn thương tạng trong ổ bụng nhưng có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nước máu. Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc. Rách thanh mạc, bao tạng Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp.
Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi (ống tiêu hóa). Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn thương có thể tự cầm máu được.