ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá hạch nách là bƣớc không thể thiếu trong chẩn đoán và điều trị ung thƣ vú. Tình trạng hạch nách có hoặc không di căn là yếu tố tiên lƣợng chính. Mức độ di căn hạch nách không chỉ đánh giá giai đoạn bệnh mà còn quyết định lựa chọn phác đồ điều trị trong thực hành lâm sàng [1],[2],[3]. Hội nghị Quốc tế về Ung thƣ Vú St Gallen năm 2003 đã thống nhất: “không nạo vét hạch nách cho các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, có kết quả sinh thiết hạch cửa âm tính”.
Sinh thiết hạch cửa trở thành một phƣơng pháp thƣờng quy trong phẫu thuật điều trị ung thƣ vú giai đoạn sớm [4]. Hạch cửa trong ung thƣ vú đƣợc định nghĩa: “là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ vú đến”. Khi hạch cửa âm tính thì hầu nhƣ các hạch nách còn lại cũng chƣa có di căn. Vì thế, vét hạch nách triệt căn trở nên không cần thiết cho những trƣờng hợp ung thƣ vú giai đoạn sớm [5],[6].
Cắt tuyến vú với vét hạch nách theo các chặng đƣợc coi là “kinh điển” trong điều trị phẫu thuật ung thƣ vú từ nhiều năm qua, với một tỷ lệ hạch âm tính giả rất thấp dƣới 2% [7],[8],[9],[10]. Tuy vét hạch nách giúp đánh giá chính xác nhất trong xếp giai đoạn, tiên lƣợng và giúp hƣớng dẫn điều trị bổ trợ tiếp theo, nhƣng vét hạch nách có thể gây ra biến chứng chảy máu, đọng dịch 10-52%, phù bạch huyết cánh tay 15-30% tổn thƣơng thần kinh vùng nách, đau, tê bì 78% giảm chức năng vận động khớp vai và ảnh hƣởng chất lƣợng sống của ngƣời bệnh [11],[12],[13]. Chỉ 20-30% ung thƣ vú với kích thƣớc u dƣới 20mm có di căn hạch, điều đó có nghĩa trên 70% vét hạch nách là không thực sự cần thiết ở giai đoạn này [14],[15],[16],[17],[18]. Nhƣ vậy ở giai đoạn sớm, vét hạch nách không cải thiện tỷ lệ sống thêm mà còn làm tăng biến chứng [19],[20],[21],[22],[23].
Tại Việt Nam, sàng lọc và phát hiện sớm ung thƣ vú là một trong những trọng điểm của Chƣơng trình Mục tiêu Quốc gia Phòng chống Ung thƣ. Nhờ tiến bộ của các chƣơng trình trên, ngày càng có nhiều bệnh nhân đƣợc chẩn 2 đoán sớm, khi mà nguy cơ di căn hạch nách còn rất thấp, nhất là đối với các khối u có kích thƣớc nhỏ, dƣới 20mm. Đến nay, phƣơng pháp này đã trở thành thƣờng qui ở nhiều nƣớc trên thế giới, việc lựa chọn phƣơng pháp lập bản đồ bạch huyết và hiện hình hạch cửa bằng nhuộm màu đơn thuần hay kết hợp với đánh dấu phóng xạ, tùy thuộc vào điều kiện mỗi quốc gia, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Tuy nhiên, kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy độ chính xác và tỷ lệ âm tính giả của cả hai phƣơng pháp là không có sự khác biệt [5],[27],[28],[29],[30].
Một số tác giả nhận thấy chỉ cần phƣơng pháp nhuộm màu đơn thuần đánh giá tình trạng hạch nách cũng đem lại hiệu quả cao, tỷ lệ âm tính giả và tỷ lệ nhận diện hạch cửa đƣợc cải thiện theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên [31],[32],[33],[34]. Trên thế giới đã có nhiều công trình ứng dụng xanh methylene để hiện hình hạch cửa với mức thành công và biến chứng chấp nhận đƣợc [20],[35]. Tại Việt Nam đã có một số tác giả: Trần Tứ Quý (2008), Trần Văn Thiệp (2010), Lê Hồng Quang (2012) và Nguyễn Đỗ Thùy Giang (2014) nghiên cứu bƣớc đầu và cho kết quả khích lệ về các chỉ số đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị của sinh thiết hạch cửa bằng phƣơng pháp nhuộm màu xanh methylene [5],[27],[30],[36],[37]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về hạch cửa còn hạn chế về số lƣợng và các khía cạnh chuyên sâu để khảo sát kết quả sống thêm, tái phát, di căn ở nhóm chỉ sinh thiết hạch cửa trong điều trị ung thƣ vú giai đoạn sớm.
Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp sinh thiết hạch cửa với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát kết quả hiện hình hạch cửa, đánh giá tình trạng di căn hạch nách trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm bằng phương pháp nhuộm màu. Đánh giá kết quả ứng dụng sinh thiết hạch cửa trong điều trị phẫu thuật ung thư vú giai đoạn sớm tại Bệnh viện K. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trƣởng thành 1. Giải phẫu Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học, Nguyễn Quang Quyền dịch 1997) [38] Ở phụ nữ trƣởng thành, vú nằm giữa xƣơng sƣờn 2- 6 theo trục ngang và giữa bờ ngoài xƣơng ức với đƣờng nách trƣớc theo trục dọc. Trung bình, đƣờng kính vú đo đƣợc là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm.
Hình dạng và kích thƣớc của vú rất thay đổi giữa các cá thể, khi mang thai và cho con bú, thƣờng có hình nón ở phụ nữ chƣa sinh. Tuyến vú nằm ngay trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡ mỏng, phía trƣớc tuyến vú có cân xơ ngay sát dƣới da gọi là dây chằng Cooper. Núm vú thƣờng nằm ở khoang liên sƣờn 4, giao với đƣờng 1/3 ngoài xƣơng đòn, là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống dẫn sữa. Kích thƣớc núm vú có thể thay đổi, trung bình dài 10-12mm, rộng khoảng 9-10mm, nằm trên nền da sẫm màu gọi là quầng vú.
Núm vú có chứa các tận cùng thần kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause. Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy nhƣng không có các nang lông. 4 Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, cũng giống nhƣ núm vú, kích thƣớc có thể thay đổi, trung bình đƣờng kính từ 1,5-2,5cm. Các củ Morgagni nằm ở quanh quầng vú, đƣợc nhô cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery (hạt Montgomery).
Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa. Toàn bộ vú đƣợc bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng. Mặt dƣới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trƣớc. Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper), là phƣơng tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú [39],[40].
Cấu tạo Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dƣới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm. - Phần mô tuyến đƣợc chia thành 15-20 thùy không đều, liên kết với nhau tạo thành. Giữa các thùy đƣợc ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia ra nhiều tiểu thùy đƣợc tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa.
Khi có hiện tƣợng tiết sữa, sữa từ các tiểu thuỳ sẽ đƣợc đổ vào các ống góp có ở mỗi thuỳ, rồi tới các xoang chứa sữa dƣới quầng vú. Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú [41]. - Mô dƣới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấu trúc giống nhƣ mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh các ống dẫn.
Trong thời kì không mang thai và không cho con bú, số lƣợng mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích thƣớc và độ chắc của vú [40]. - Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi. Núm vú và quầng vú có một cấu trúc chung là cơ và da, hai loại cơ chạy vòng và lan tỏa đan chéo vòng quanh để tạo lên cơ quầng vú, một mặt chúng tạo lên sƣờn núm vú, mặt khác chúng tỏa vào sâu bao lấy các ống dẫn sữa chính. Động mạch: Vú đƣợc cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch vú ngoài.
- Động mạch vú ngoài: tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dƣới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh nuôi dƣỡng mặt ngoài vú, phần ngoài cơ ngực và nhánh tiếp nối với động mạch vú trong. - Động mạch vú trong: tách từ động mạch dƣới đòn, nuôi dƣỡng phần còn lại của vú. Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú trong và tĩnh mạch dƣới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller.
Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài và tĩnh mạch cùng - vai - ngực. Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sƣờn II, III, IV, V, VI chi phối nửa trong của vú [39],[40],[41].2: Mạch máu và thần kinh của tuyến vú (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học, Nguyễn Quang Quyền dịch 1997) [38].
Hệ thống bạch huyết của vú 1. Mạng lưới bạch huyết của vú: chia làm hai lớp i. Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng và núm vú, từ đó đi qua nhóm hạch ngực ngoài rồi đổ vào hạch nách trung tâm sau đó đổ vào hạch dƣới đòn. Đám rối bạch huyết sâu: Là một nhóm hạch lớn nằm dƣới cơ ngực lớn, chia thành 2 phần, một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đó đổ vào hạch dƣới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong đến các hạch trung thất [39],[40],[41],[42],[43].
Các nhóm hạch vùng của vú bao gồm: - Hạch vùng nách: Ƣớc tính có khoảng 80-90% lƣợng bạch huyết của vú chạy đến vùng này, gồm có 5 nhóm: nhóm vú ngoài, nhóm vai, nhóm trung tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ đòn. - Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú theo đƣờng bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6 - 8 hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tƣơng ứng với khoang liên sƣờn 1, 2, 3. - Hạch Rotter: Nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nhận bạch huyết từ quầng vú, từ đó bạch huyết đƣợc dẫn đến các hạch trung tâm hoặc hạ đòn [39],[40],[41],[43]. Mô học và sinh lý tuyến vú 1.
Cấu trúc mô học Tuyến vú là tuyến chế tiết đơn bào. Các ống dẫn lớn đƣợc lót bởi các tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào này nối tiếp với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn.