Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá hiệu quả điều trị ung thư đại tràng qua phẫu thuật nội soi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu mức độ di căn hạch và hiệu quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi, mang lại cái nhìn toàn diện về phương pháp này.

• Tác giả: Huỳnh Thanh Long
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Huy Nùng
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu đại tràng
• 1.2. Mạch máu đại tràng
• 1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng
• 1.4. Sinh lý - chức năng của đại tràng
• 1.5. Chức năng vận động
• 1.6. Sự tống thoát phân
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt căn ung thư đại tràng
• 2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.9. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Tiền sử bệnh
• 3.3. Cận lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ
• 3.5. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
• 3.6. Kết quả về mức độ di căn hạch
• 3.7. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch
• 3.8. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi
• 3.9. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
• 3.10. Kết quả sớm
• 3.11. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Cận lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ
• 4.4. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
• 4.5. Kết quả về mức độ di căn hạch
• 4.6. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi
• 4.7. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan
• 4.8. Kết quả sớm
• 4.9. Kết quả xa
• 4.10. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn
• 4.11. Tái phát tại chỗ
• 4.12. Di căn chỗ đặt trocar
• 4.13. Điều trị hóa trị hỗ trợ
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phụ lục 1
• Phụ lục 2. Phụ lục 2
• Phụ lục 3. Phụ lục 3

Tóm tắt

I. Tổng quan về di căn hạch và ung thư đại tràng

Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng và điều trị ung thư đại tràng. Hệ thống hạch bạch huyết đóng vai trò chính trong việc lan truyền tế bào ung thư. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá mức độ di căn hạch và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị triệt căn. Ung thư đại tràng thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, dẫn đến tỷ lệ tái phát ung thư cao. Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật nội soi đã chứng minh tính hiệu quả trong việc giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

1.1. Di căn hạch và tầm quan trọng trong chẩn đoán

Di căn hạch là một trong những yếu tố quyết định giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc xác định chính xác số lượng hạch bạch huyết bị di căn giúp cải thiện hiệu quả điều trị ung thư. Chẩn đoán ung thư dựa trên hệ thống TNM (Tumor, Node, Metastasis) là tiêu chuẩn vàng. Tình trạng di căn hạch cũng liên quan mật thiết đến tỷ lệ tái phát ung thư và khả năng sống sót của bệnh nhân.

1.2. Vai trò của hệ thống miễn dịch trong di căn hạch

Hệ thống miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự lan rộng của tế bào ung thư. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng sự suy yếu của hệ thống miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ di căn hạch. Việc kết hợp điều trị ung thư với các liệu pháp tăng cường miễn dịch đang được xem xét như một hướng đi mới trong y học.

II. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng

Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị tiên tiến cho ung thư đại tràng. So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, hồi phục nhanh và ít biến chứng. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong việc nạo vét hạch bạch huyết và điều trị triệt căn ung thư đại tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát ung thư sau phẫu thuật nội soi thấp hơn đáng kể so với phương pháp truyền thống.

2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi

Nạo vét hạch là bước quan trọng trong phẫu thuật ung thư đại tràng. Phẫu thuật nội soi cho phép thực hiện nạo vét hạch bạch huyết một cách chính xác và triệt để. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát ung thư và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng số lượng hạch được nạo vét có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.

2.2. So sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở

So sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cho thấy phẫu thuật nội soi có ưu thế vượt trội về thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng. Kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở về mặt ung thư học. Điều này khẳng định phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho ung thư đại tràng.

III. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cao hơn so với phương pháp truyền thống. Các yếu tố như tình trạng di căn, số lượng hạch bạch huyết bị di căn và phương pháp điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh.

3.1. Tỷ lệ sống sót và tái phát sau điều trị

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi đạt 70%. Tỷ lệ tái phát ung thư thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mở. Các yếu tố như tình trạng di căn và số lượng hạch bạch huyết bị di căn có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh. Điều trị hóa trị sau phẫu thuật nội soi giúp giảm nguy cơ tái phát ung thư và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc kết hợp điều trị ung thư đa mô thức mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn lẻ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Huỳnh Thanh Long với đề tài "Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi" được thực hiện tại Học viện Quân y thuộc Bộ Quốc phòng, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62 72 01 25), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Hoàng Bắc. Công trình được triển khai thu thập số liệu và nghiên cứu lâm sàng chủ yếu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Học viện Quân y.

Về tính cấp thiết, ung thư đại tràng là bệnh lý ác tính phổ biến trong hệ thống đường tiêu hóa, đứng thứ hai sau ung thư dạ dày. Điều trị ung thư đại tràng hiện nay áp dụng chiến lược đa mô thức, trong đó phẫu thuật triệt căn giữ vai trò cốt lõi và mang lại hiệu quả cao nhất. Nguyên lý phẫu thuật cắt đại tràng kèm toàn bộ mạc treo tương ứng đã được Jamieson và Dobson thiết lập từ năm 1909. Tuy nhiên, tại Việt Nam, phần lớn người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn sâu, xuất hiện biến chứng hoặc di căn xa, làm hạn chế tỷ lệ sống sau 5 năm và chất lượng sống sau mổ. Do hệ thống hạch lympho là đường lan tràn chính của tế bào ác tính, việc nạo vét hạch triệtเพื่อ và đánh giá chính xác số lượng hạch di căn có ý nghĩa quyết định trong việc xếp giai đoạn bệnh chính xác, định hình tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị bổ trợ.

Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là: Mặc dù phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng rộng rãi và chứng minh tính khả thi tương đương mổ mở về mặt ung thư học, các nghiên cứu trong nước trước đây về mức độ di căn hạch phân tầng theo từng chặng giải phẫu (nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3) cũng như kết quả điều trị triệt căn bằng phẫu thuật nội soi kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME/nạo hạch D3) vẫn còn rời rạc, chưa có đánh giá hệ thống và toàn diện.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng nguyên phát, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại tràng triệt căn kết hợp nạo vét hạch D3 tại cơ sở điều trị, được theo dõi đánh giá các kết quả sớm và kết quả xa sau mổ.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của phẫu thuật đại tràng và các công trình nghiên cứu về di căn hạch:

• Lịch sử phẫu thuật và kiểm soát hạch: Jamieson và Dobson (1909) đặt nền móng cho nguyên lý cắt mạc treo đại tràng triệt căn. Jinnai D. tại Nhật Bản khảo sát sự lan rộng của hạch dọc thành đại tràng và xác định di căn hạch không vượt quá khoảng cách 7,5 cm từ bờ khối u. Turnbull đưa ra nguyên tắc kỹ thuật cắt cách ly không đụng u.
• Sự hình thành và phát triển của phẫu thuật nội soi: Jacob (1990, 1991) lần đầu tiên thực hiện cắt nửa đại tràng phải nội soi; Lahey (1990) thực hiện cắt đoạn đại tràng sigma nối máy; Navarra G. (1997) khởi xướng phẫu thuật nội soi một vết mổ; các hệ thống Robot phẫu thuật bắt đầu ứng dụng từ 1997 và thành công trong cắt đại tràng vào năm 2001. Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc (2002) báo cáo các kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng, mở ra xu hướng ít xâm lấn. Nguyễn Hữu Thịnh (2015) nghiên cứu so sánh phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn trên 111 bệnh nhân ung thư đại tràng.
• Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME): Hohenberger W. (2009) chuẩn hóa khái niệm CME trong phẫu thuật mở và nội soi nhằm bóc tách chính xác lớp mạc Told, thắt mạch máu sát gốc và nạo vét tối đa số lượng hạch lympho. Gouvas (2012) chứng minh chất lượng bệnh phẩm CME giữa mổ nội soi và mổ mở là tương đương. Bệnh viện Đại học Nhân dân Bắc Kinh (2012) khảo sát đường cong học tập cho thấy phẫu thuật viên cần khoảng 25 ca để nắm vững kỹ thuật CME.
• Giải phẫu mạch máu liên quan phẫu thuật: Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2012) xác định động mạch hồi - đại tràng hiện diện 100% trường hợp (36% bắt chéo trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên), động mạch đại tràng phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới trong 38% trường hợp. Sinkeet S. (2012) khảo sát 57 tử thi chỉ ra các biến đổi tại điểm tới hạn Griffith's trên cung động mạch viền.
• Tiến bộ xác định hạch di căn: Kusano M. (2008) ứng dụng chất huỳnh quang ICG sinh thiết hạch canh gác đạt tỷ lệ phát hiện 88,5%; Tsioulias G. ghi nhận tỷ lệ hạch lạc chỗ khoảng 8%; các nghiên cứu sử dụng chất nhuộm màu Lymphazurin, kỹ thuật RT-PCR và làm sạch mỡ bằng dung môi Xylol.

Vị trí của luận án: Kế thừa các nguyên lý ung thư học kinh điển và tiêu chuẩn kỹ thuật CME/D3, luận án đi sâu vào phân tích thực nghiệm mức độ di căn hạch theo phân loại Nhật Bản kết hợp hệ thống TNM ấn bản 7, đánh giá hiệu quả kỹ thuật phẫu tích nội soi và cung cấp bằng chứng lâm sàng về kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học, sinh lý học tiêu hóa, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến đại tràng và hai hệ thống phân loại chuẩn quốc tế:

1. Phân loại giai đoạn TNM (AJCC/UICC ấn bản thứ 7 năm 2011):
   • T (U nguyên phát): Tx (không đánh giá được), Tis (ung thư tại chỗ), T1 (xâm lấn lớp dưới niêm), T2 (xâm lấn lớp cơ), T3 (xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa qua phúc mạc tạng), T4a (xuyên qua phúc mạc tạng), T4b (xâm lấn trực tiếp cơ quan lân cận).
   • N (Di căn hạch vùng): N0 (không di căn), N1 (di căn 1-3 hạch: N1a = 1 hạch, N1b = 2-3 hạch, N1c = nốt u vệ tinh dưới thanh mạc không có hạch di căn), N2 (di căn $\ge 4$ hạch: N2a = 4-6 hạch, N2b $\ge 7$ hạch).
   • M (Di căn xa): M0 (chưa di căn xa), M1a (di căn 1 cơ quan), M1b (di căn trên 2 cơ quan).

Giai đoạn TNM	T	N	M
Giai đoạn 0	Tis	N0	M0
Giai đoạn I	T1, T2	N0	M0
Giai đoạn IIa	T3	N0	M0
Giai đoạn IIb	T4a	N0	M0
Giai đoạn IIc	T4b	N0	M0
Giai đoạn IIIa	T1, T2 T1	N1 N2a	M0 M0
Giai đoạn IIIb	T3, T4a T2, T3 T1, T2	N1 N2a N2b	M0 M0 M0
Giai đoạn IIIc	T3, T4	N2	M0
Giai đoạn IVa	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1a
Giai đoạn IVb	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1b

2. Phân loại hạch của Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR / Watanabe T.): Sử dụng mã số 3 chữ số:

   • Chữ số thứ nhất: Số 2 (quy ước cho đại tràng).
   • Chữ số thứ hai (0 đến 9): Xác định nhánh động mạch tương ứng (0: ĐM hồi - đại tràng; 1: ĐM đại tràng phải; 2: ĐM đại tràng giữa; 3: ĐM đại tràng trái; 4: ĐM đại tràng sigma; 5: ĐM mạc treo tràng dưới và ĐM trực tràng trên; 6: ĐM trực tràng giữa; 7: ĐM chậu; 8: ĐM bịt; 9: ĐM chậu ngoài).
   • Chữ số thứ ba: Vị trí phân nhóm hạch (1: Hạch trên thành và cạnh đại tràng - Nhóm 1; 2: Hạch trung gian dọc thân mạch - Nhóm 2; 3: Hạch chính tại gốc động mạch mạc treo - Nhóm 3).

3. Mức độ nạo vét hạch trong phẫu thuật:

   • D0: Không nạo hạch hoặc nạo không hoàn toàn nhóm 1.
   • D1: Nạo vét toàn bộ hạch nhóm 1 (cách bờ u $\le 5\text{ cm}$).
   • D2: Nạo vét hạch nhóm 1 và nhóm 2 (hạch trung gian dọc thân mạch máu nuôi).
   • D3: Nạo vét hạch nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 (thắt mạch sát gốc động mạch mạc treo tương ứng).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc kết quả sớm và kết quả xa.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng nguyên phát bằng nội soi sinh thiết mô bệnh học, có chỉ định phẫu thuật nội soi triệt căn nạo vét hạch D3, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư đại tràng giai đoạn muộn có di căn xa lan tràn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, khối u quá lớn xâm lấn dính chặt các tạng lân cận không thể phẫu tích nội soi an toàn, bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc bệnh lý nội khoa nặng không cho phép gây mê hồi sức kéo dài (ASA quá cao).
• Phương tiện và kỹ thuật can thiệp: Dàn máy phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn, dụng cụ cắt đốt năng lượng (dao siêu âm, dao lưỡng cực), clip phẫu thuật chuyên dụng. Kỹ thuật mổ tuân thủ nguyên tắc CME: phẫu tích lớp vô mạch giữa mạc Told và cân sau phúc mạc, kiểm soát tĩnh mạch mạc treo tràng trên/dưới, phẫu tích bộc lộ và thắt sát gốc các nhánh động mạch nuôi (D3), bảo tồn diện cắt an toàn (bờ trên cách u $\ge 10\text{ cm}$, bờ dưới cách u $\ge 5\text{ cm}$), lấy bệnh phẩm qua vết mổ nhỏ có bao bảo vệ vết mổ.
• Quy trình giải phẫu bệnh: Phẫu tích tìm hạch chuẩn quy ước; đối với các trường hợp nghi ngờ giai đoạn II lấy chưa đủ 12 hạch, thực hiện phẫu tích bổ sung và sử dụng kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng dung môi hữu cơ Xylol để hòa tan chất béo, bộc lộ các hạch kích thước nhỏ. Nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) xác định vi thể và mức độ di căn.
• Thu thập và xử lý số liệu: Dữ liệu dịch tễ, đặc điểm u, nồng độ kháng nguyên Carcinoembryonic Antigen (CEA) trước và sau mổ, số hạch nạo vét, tỷ lệ di căn hạch (LNR), tai biến trong mổ, biến chứng sớm, thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh (ước lượng bằng phương pháp Kaplan-Meier).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Giải phẫu và mạch máu đại tràng: Cấu trúc hình thể đại tràng người Việt Nam (chiều dài trung bình 148,2 cm; đường kính manh tràng 5,9 cm; đại tràng xuống 2,9 cm). Hệ thống động mạch cấp máu đại tràng phải từ ĐM mạc treo tràng trên (gồm ĐM hồi - đại tràng, ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng giữa, cung mạch Trèves) và đại tràng trái từ ĐM mạc treo tràng dưới (chiều dài 42 mm, đường kính 3,3 mm; phân nhánh ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng sigma, ĐM trực tràng trên; cung Riolan và điểm tới hạn Griffith’s). Hệ thống dẫn lưu bạch huyết theo hai luồng: cạnh ruột và trong mạc treo.
• Sinh lý - chức năng: Cơ chế vận động phân đoạn, cử động toàn thể, phản xạ tống phân; chức năng tái hấp thu nước (1,5 - 5 lít/ngày), hấp thu điện giải ($Na^+$, $K^+$, $Cl^-$ do aldosterone điều khiển), hấp thu các chất amin, $NH_3$, khí sinh học trong lòng ruột ($CO_2$, $H_2$, $CH_4$, $N_2$).
• Giải phẫu bệnh và sinh học ung thư: Dạng đại thể (thể sùi thường gặp ở đại tràng phải; thể thâm nhiễm tạo vòng nhẫn thường gặp ở đại tràng trái; thể loét); dạng vi thể (ung thư biểu mô tuyến chiếm 90-95% phân chia theo 3 độ biệt hóa cao, vừa, kém; ung thư tuyến nhầy chiếm khoảng 10%; sarcom; lymphoma chiếm 0,2-0,4%). Cơ chế xâm lấn theo chiều sâu thành ruột (niêm mạc, cơ, thanh mạc, mô mỡ quanh đại tràng), lan tràn theo chiều dọc, di căn theo đường bạch huyết, đường máu, xâm lấn thần kinh và reo rắc phúc mạc.
• Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn và CME: Nguyên tắc diện cắt an toàn (cách u trên $\ge 10\text{ cm}$, dưới $\ge 5\text{ cm}$), số lượng hạch kiểm tra tối thiểu 12 hạch. Kỹ thuật CME với 3 điểm then chốt: phẫu tích đúng lớp mạc Told, thắt mạch sát gốc, lấy trọn vẹn khối mạc treo không làm rách bao mạc.
• Các tiến bộ kỹ thuật: Kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng Xylol, xác định hạch canh gác bằng phẩm nhuộm Lymphazurin, chất phát huỳnh quang ICG, RT-PCR và phẫu thuật định hướng bằng miễn dịch phóng xạ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận của công trình:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ bệnh nhân ung thư đại tràng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Học viện Quân y.
• Thiết kế nghiên cứu lâm sàng, quy trình phẫu thuật nội soi chuẩn hóa cho cắt đại tràng phải và cắt đại tràng trái nạo vét hạch D3.
• Mô tả các mốc giải phẫu quan trọng trong mổ nội soi: bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên, phẫu tích bó mạch hồi - đại tràng, bó mạch đại tràng giữa, bó mạch mạc treo tràng dưới, hạ góc gan, hạ góc lách, bóc tách mạc Told từ trong ra ngoài hoặc từ ngoài vào trong.
• Chỉ tiêu nghiên cứu: đặc điểm mẫu (tuổi, giới tính, tiền sử, phân loại ASA), đặc điểm u (vị trí, kích thước, dạng đại thể, phân loại T, độ biệt hóa), nồng độ CEA, số lượng hạch nạo vét được, tỷ lệ hạch di căn (LNR), phân bố di căn theo nhóm hạch (1, 2, 3), hiện tượng di căn bỏ chặng, tai biến - biến chứng hậu phẫu, thời gian phục hồi lưu thông ruột, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn vết trocar, tỷ lệ sống thêm.
• Phương pháp phân tích thống kê và các chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả

Chương Kết quả tổng hợp các số liệu thu được từ mẫu nghiên cứu thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, nồng độ CEA huyết thanh trước mổ, phân loại thể trạng theo thang điểm ASA.
• Đặc điểm khối u: Vị trí phân bố trên khung đại tràng qua nội soi, hình ảnh đại thể khối u trước và sau khi xẻ bệnh phẩm, kích thước u, mức độ xâm lấn theo phân loại T (T1, T2, T3, T4a, T4b), độ biệt hóa mô học (cao, vừa, kém).
• Mức độ di căn hạch:
  • Tổng số hạch nạo vét được và số lượng hạch trung bình trên từng bệnh phẩm (đạt chuẩn kiểm tra $\ge 12$ hạch).
  • Phân loại di căn hạch theo nhóm hạch Nhật Bản: Tỷ lệ di căn hạch Nhóm 1 (cạnh u), Nhóm 2 (trung gian) và Nhóm 3 (hạch chính sát gốc động mạch). Tỷ lệ xuất hiện hiện tượng di căn hạch bỏ chặng (skip metastasis).
  • Mối liên quan giữa di căn hạch với các yếu tố: Vị trí khối u (đại tràng phải so với đại tràng trái), giới tính, nhóm tuổi, độ biệt hóa mô bệnh học, độ sâu xâm lấn thành ruột (giai đoạn T), mật độ và kích thước hạch trên đại thể, nồng độ CEA trước mổ.
• Kết quả kỹ thuật nạo vét hạch D3 qua nội soi:
  • So sánh kết quả phẫu thuật và nạo vét hạch giữa cắt đại tràng phải nội soi và cắt đại tràng trái nội soi.
  • Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian nằm viện.
• Kết quả điều trị sớm và kết quả xa:
  • Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ (chảy máu, rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ).
  • Tỷ lệ tái phát tại chỗ, tái phát tại vết đặt trocar, di căn xa (gan, phổi, phúc mạc).
  • Tỷ lệ sống thêm tích lũy: Xây dựng các đường cong biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung (Overall Survival - OS) và sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) theo phương pháp Kaplan-Meier, phân tầng theo giai đoạn T, tình trạng di căn hạch (N0 so với N+), di căn theo từng nhóm hạch (Nhóm 1, 2, 3), và điều trị hóa trị hỗ trợ sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh: Đánh giá tính đại diện của mẫu nghiên cứu, mối tương quan giữa nồng độ CEA, độ sâu xâm lấn T và độ biệt hóa mô học đối với nguy cơ lan tràn hạch lympho.
• Về mức độ di căn hạch và ý nghĩa của nạo hạch D3/CME: Bàn luận về sự phân bố hạch di căn tại chặng trung gian (nhóm 2) và chặng gốc mạch (nhóm 3). Luận giải hiện tượng di căn hạch bỏ chặng, khẳng định nếu chỉ nạo hạch D1 hoặc D2 sẽ có nguy cơ bỏ sót tế bào ung thư tại gốc mạch máu nuôi, dẫn đến phân giai đoạn dưới mức và làm tăng nguy cơ tái phát.
• Về tính khả thi và ưu thế của phẫu thuật nội soi: Khẳng định phẫu thuật nội soi cho phép phóng đại hình ảnh phẫu trường, giúp phẫu tích chính xác theo các lớp mạc phôi thai (mạc Told), thắt mạch máu sát gốc một cách an toàn, hạn chế chảy máu và thu gom được số lượng hạch tương đương hoặc vượt trội so với mổ mở kinh điển.
• Về kết quả sớm và kết quả xa: Đánh giá mức độ an toàn qua tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian hồi phục nhanh; phân tích tỷ lệ tái phát tại chỗ, tỷ lệ di căn lỗ trocar (ở mức rất thấp nhờ kỹ thuật bảo vệ thành bụng khi lấy bệnh phẩm); đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn 5 năm và vai trò thiết yếu của hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật đối với giai đoạn có di căn hạch (giai đoạn III).

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt lý luận và khoa học ung thư học:

   • Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về quy luật di căn hạch của ung thư đại tràng trên bệnh nhân Việt Nam, áp dụng đồng thời bảng phân loại giai đoạn TNM (AJCC/UICC ấn bản 7) và hệ thống phân loại nhóm hạch của Nhật Bản (Watanabe T.).
   • Xác định tỷ lệ và vị trí di căn hạch theo từng chặng giải phẫu (Nhóm 1, Nhóm 2, Nhóm 3), làm rõ sự xuất hiện của hiện tượng di căn hạch bỏ chặng, từ đó củng cố cơ sở lý luận cho chỉ định nạo vét hạch D3 kết hợp kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME).
   • Chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa di căn hạch với mức độ xâm lấn u (giai đoạn T), độ biệt hóa mô bệnh học, kích thước/mật độ hạch và nồng độ CEA trước mổ.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật ngoại khoa:

   • Khẳng định tính an toàn, khả thi và triệt căn ung thư học của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng nạo vét hạch D3 cho cả đại tràng phải và đại tràng trái.
   • Chuẩn hóa các bước kỹ thuật phẫu tích nội soi: bộc lộ cấu trúc giải phẫu mạch máu mạc treo tràng trên/dưới, kiểm soát các biến thể giải phẫu mạch máu, phẫu tích lớp mạc Told bảo đảm tính toàn vẹn của khối mạc treo và thu vét đủ số lượng hạch tiêu chuẩn ($\ge 12$ hạch).
   • Đánh giá kết quả sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh theo Kaplan-Meier, chứng minh phẫu thuật nội soi nạo hạch triệt căn kết hợp hóa trị hỗ trợ giúp kiểm soát tốt tái phát tại chỗ, hạn chế tối đa di căn chân trocar và cải thiện thời gian sống còn sau mổ.

Kiến nghị của luận án:

• Áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D3 và cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) như một phương pháp can thiệp chuẩn mực trong điều trị triệt căn ung thư đại tràng tại các trung tâm ngoại khoa có trang thiết bị và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu.
• Phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sĩ giải phẫu bệnh trong quy trình xử lý bệnh phẩm, bảo đảm tìm kiếm tối thiểu 12 hạch vùng; áp dụng kỹ thuật làm sạch mỡ bằng dung môi Xylol cho các trường hợp lấy chưa đủ số hạch nhằm tránh phân giai đoạn dưới mức.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng bệnh nhân tại một số trung tâm phẫu thuật nhất định; việc khảo sát các vi di căn bằng kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến (như RT-PCR hay hóa mô miễn dịch diện rộng) chưa được thực hiện thường quy trên toàn bộ các hạch do chi phí cao; thời gian theo dõi dọc đối với một số phân nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm cần tiếp tục tích lũy để đánh giá thời gian sống còn dài hạn hơn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm chuẩn hóa sâu hơn đường cong học tập kỹ thuật CME/D3 qua nội soi.
  • Nghiên cứu ứng dụng công nghệ phát huỳnh quang ICG trong định vị hạch canh gác và đánh giá tưới máu miệng nối đại tràng trong mổ nội soi.
  • Phân tích sâu hơn mối tương quan giữa tỷ lệ hạch di căn (LNR - Lymph node ratio) với các phác đồ hóa trị đa mô thức thế hệ mới.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên tiêu hóa và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu mô tả chi tiết giải phẫu mạch máu mạc treo, các biến thể giải phẫu thường gặp, kỹ thuật phẫu tích nội soi cắt đại tràng phải/trái nạo hạch D3 và kỹ thuật xử lý bệnh phẩm theo nguyên lý CME.
• Đối với bác sĩ ung bướu và giải phẫu bệnh: Là nguồn tham khảo chuẩn mực về phương pháp đối chiếu phân loại giai đoạn TNM ấn bản 7, hệ thống mã hóa 3 chữ số của Nhật Bản trong phân nhóm hạch, quy trình lọc hạch bằng dung môi Xylol và đánh giá các yếu tố nguy cơ tái phát.
• Đối với nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách điều trị: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định hiệu quả ung thư học và tính an toàn của phẫu thuật ít xâm lấn, làm cơ sở xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng cấp quốc gia.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng theo luận án bao gồm những nguyên tắc cơ bản nào?
Điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật phải đảm bảo 3 nguyên tắc: (1) Cắt đại tràng tiêu chuẩn theo giải phẫu với diện cắt an toàn (bờ trên u cách ít nhất 10 cm, bờ dưới u cách ít nhất 5 cm); (2) Nạo vét hạch vùng dọc theo mạch máu nuôi và các hạch nghi ngờ, đảm bảo kiểm tra tối thiểu 12 hạch trên bệnh phẩm; (3) Cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương xâm lấn hoặc di căn kèm theo nếu có chỉ định.

2. Các mức độ nạo vét hạch D0, D1, D2, D3 trong luận án được định nghĩa như thế nào?

• D0: Không nạo hạch hoặc nạo không hoàn toàn hạch nhóm 1.
• D1: Nạo vét các hạch nhóm 1 (hạch trên thành và cạnh đại tràng trong phạm vi không quá 5 cm so với khối u).
• D2: Nạo vét toàn bộ hạch nhóm 1 và nhóm 2 (hạch trung gian dọc theo thân động mạch nuôi dưỡng).
• D3: Nạo vét toàn bộ hạch nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 (hạch chính nằm sát gốc của động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng dưới).

3. Hệ thống phân loại nhóm hạch của Nhật Bản (Watanabe T.) mã hóa vị trí hạch bằng quy tắc nào?
Hệ thống sử dụng mã 3 chữ số: Chữ số đầu tiên luôn là số 2 (chỉ đại tràng); chữ số thứ hai (0–9) chỉ nhánh động mạch vùng (ví dụ 0: ĐM hồi - đại tràng, 1: ĐM đại tràng phải, 2: ĐM đại tràng giữa, 3: ĐM đại tràng trái, 4: ĐM đại tràng sigma, 5: ĐM mạc treo tràng dưới/trực tràng trên...); chữ số thứ ba chỉ nhóm hạch (1: hạch trên thành và cạnh đại tràng; 2: hạch trung gian; 3: hạch chính sát gốc động mạch).

4. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) của Hohenberger W. có những điểm mấu chốt nào?
Kỹ thuật CME bao gồm 3 điểm mấu chốt: (1) Phẫu tích chính xác giữa hai lớp của mạc Told nhằm giữ nguyên vẹn bao mạc treo đại tràng, tránh làm rách lá tạng; (2) Kẹp và thắt mạch máu nuôi sát gốc giải phẫu; (3) Nạo vét triệt để số lượng hạch lympho tối đa nhằm hạn chế sự rơi vãi tế bào ung thư vào xoang phúc mạc.

5. Quy định về số lượng hạch tối thiểu cần khảo sát trên bệnh phẩm là bao nhiêu và biện pháp xử lý khi không đủ số lượng là gì?
Số lượng hạch vùng tối thiểu cần kiểm tra giải phẫu bệnh là 12 hạch theo chuẩn AJCC/UICC. Đối với các trường hợp ung thư giai đoạn II nếu phẫu tích thông thường chưa đạt đủ 12 hạch, bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ tiến hành phẫu tích bổ sung hoặc áp dụng kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng dung môi Xylol để hòa tan chất béo, giúp bộc lộ và thu gom các hạch nhỏ còn sót lại.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Huỳnh Thanh Long là công trình nghiên cứu chuyên sâu, có giá trị khoa học và thực tiễn cao trong lĩnh vực ngoại khoa tiêu hóa tại Việt Nam. Công trình đã làm rõ đặc điểm, mức độ di căn hạch lympho theo từng chặng giải phẫu và hiện tượng di căn bỏ chặng trong ung thư đại tràng, đồng thời chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D3 kết hợp cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME). Các kết quả về tỷ lệ sống thêm, khả năng kiểm soát tái phát và mức độ an toàn sau mổ đã khẳng định phẫu thuật nội soi nạo vét hạch triệt căn là phương pháp điều trị hiệu quả, mang lại lợi ích ung thư học rõ rệt cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đại tràng 1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái. Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma, ở trực tràng phình ra thành bóng.

Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm, đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16]. Đại tràng ngang Đại tràng xuống Đại tràng lên Đại tràng Sigma Hình 1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định 4 * Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1] Về phân chia đại tràng : + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải của đại tràng ngang. + Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma.

Mạch máu đại tràng 1. Mạch máu chung cho đại tràng phải Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm.

ĐM MTTT cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính: - Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tới manh tràng chia làm 5 nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.

+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối với động mạch đại tràng phải. + Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng. 5 + Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng. + Nhánh ruột thừa.

- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh: + Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền. + Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của động mạch hồi - đại tràng. - Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu cho đại tràng ngang [16].

Mạch máu đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD. ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục. ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên trực tràng. Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].

Hệ thống động mạch đại tràng 7 * Nguồn: theo F. Netter (2011) [17] * Động mạch đại tràng trái Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là 2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2 nhánh: - Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT + Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.

+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan [22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung mạch viền. * Động mạch đại tràng sigma ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm. Động mạch này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận [21]. Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràng sigma.

Động mạch cấp máu đại tràng trái * Nguồn: theo Nicholas A. * Động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu chia làm 2 nhánh phải và trái [23]. Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường giữa sau của trực tràng [21].

Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho 9 động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng. Hệ thống bạch huyết của đại tràng Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên thành đại tràng.

Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính. Sinh lý - chức năng của đại tràng Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút.

Khi thức ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất. Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại tràng lên. Chức năng vận động Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút.

Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24 giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2 10 giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng.

Ban đêm nhu động đại tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24]. Các cử động của đại tràng - Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24]. - Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng.

Tần số co thắt của trực tràng thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma, giải thích vì sao trực tràng thường trống và thuốc đặt hậu môn được đẩy lên đại tràng. Sự tống thoát phân Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng cơ vòng làm dãn cơ vòng trong hậu môn và cơ vòng ngoài hậu môn tạo cảm giác muốn đi cầu. nhằm tống thoát phân ra ngoài… 1. Chức năng hấp thụ của đại tràng Mỗi ngày đại tràng phải nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp thu ở đại tràng phải và ngang.

Na + cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động. Khả năng tái hấp thu nước và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4 - 5 lít nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na+ để đảm bảo cân bằng áp suất thẩm thấu.

Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng. Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón. Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu 11 của đại tràng. Na+ và Cl- chưa được hấp thu ở ruột non, được hấp thụ tiếp ở đại tràng.

Ngược lại K+ được bài tiết, làm tăng nồng độ K + ở hồi tràng từ 8 mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối đại tràng. Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+ ở đại tràng là do Aldosterone điều khiển. Hấp thu các amin: đại tràng trái có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các axit amin.