Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá hiệu quả điều trị ung thư đại tràng qua phẫu thuật nội soi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu mức độ di căn hạch và hiệu quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi, mang lại cái nhìn toàn diện về phương pháp này.

• Tác giả: Huỳnh Thanh Long
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Huy Nùng
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu đại tràng
• 1.2. Mạch máu đại tràng
• 1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng
• 1.4. Sinh lý - chức năng của đại tràng
• 1.5. Chức năng vận động
• 1.6. Sự tống thoát phân
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt căn ung thư đại tràng
• 2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.9. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Tiền sử bệnh
• 3.3. Cận lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ
• 3.5. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
• 3.6. Kết quả về mức độ di căn hạch
• 3.7. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch
• 3.8. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi
• 3.9. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
• 3.10. Kết quả sớm
• 3.11. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Cận lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ
• 4.4. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch
• 4.5. Kết quả về mức độ di căn hạch
• 4.6. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi
• 4.7. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan
• 4.8. Kết quả sớm
• 4.9. Kết quả xa
• 4.10. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn
• 4.11. Tái phát tại chỗ
• 4.12. Di căn chỗ đặt trocar
• 4.13. Điều trị hóa trị hỗ trợ
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phụ lục 1
• Phụ lục 2. Phụ lục 2
• Phụ lục 3. Phụ lục 3

Tóm tắt

I. Tổng quan về di căn hạch và ung thư đại tràng

Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng và điều trị ung thư đại tràng. Hệ thống hạch bạch huyết đóng vai trò chính trong việc lan truyền tế bào ung thư. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá mức độ di căn hạch và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị triệt căn. Ung thư đại tràng thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, dẫn đến tỷ lệ tái phát ung thư cao. Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật nội soi đã chứng minh tính hiệu quả trong việc giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

1.1. Di căn hạch và tầm quan trọng trong chẩn đoán

Di căn hạch là một trong những yếu tố quyết định giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc xác định chính xác số lượng hạch bạch huyết bị di căn giúp cải thiện hiệu quả điều trị ung thư. Chẩn đoán ung thư dựa trên hệ thống TNM (Tumor, Node, Metastasis) là tiêu chuẩn vàng. Tình trạng di căn hạch cũng liên quan mật thiết đến tỷ lệ tái phát ung thư và khả năng sống sót của bệnh nhân.

1.2. Vai trò của hệ thống miễn dịch trong di căn hạch

Hệ thống miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự lan rộng của tế bào ung thư. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng sự suy yếu của hệ thống miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ di căn hạch. Việc kết hợp điều trị ung thư với các liệu pháp tăng cường miễn dịch đang được xem xét như một hướng đi mới trong y học.

II. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng

Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị tiên tiến cho ung thư đại tràng. So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, hồi phục nhanh và ít biến chứng. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong việc nạo vét hạch bạch huyết và điều trị triệt căn ung thư đại tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát ung thư sau phẫu thuật nội soi thấp hơn đáng kể so với phương pháp truyền thống.

2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi

Nạo vét hạch là bước quan trọng trong phẫu thuật ung thư đại tràng. Phẫu thuật nội soi cho phép thực hiện nạo vét hạch bạch huyết một cách chính xác và triệt để. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát ung thư và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng số lượng hạch được nạo vét có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.

2.2. So sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở

So sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cho thấy phẫu thuật nội soi có ưu thế vượt trội về thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng. Kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở về mặt ung thư học. Điều này khẳng định phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho ung thư đại tràng.

III. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cao hơn so với phương pháp truyền thống. Các yếu tố như tình trạng di căn, số lượng hạch bạch huyết bị di căn và phương pháp điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh.

3.1. Tỷ lệ sống sót và tái phát sau điều trị

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi đạt 70%. Tỷ lệ tái phát ung thư thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mở. Các yếu tố như tình trạng di căn và số lượng hạch bạch huyết bị di căn có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh. Điều trị hóa trị sau phẫu thuật nội soi giúp giảm nguy cơ tái phát ung thư và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc kết hợp điều trị ung thư đa mô thức mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị đơn lẻ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu đại tràng 1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái. Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma, ở trực tràng phình ra thành bóng.

Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm, đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16]. Đại tràng ngang Đại tràng xuống Đại tràng lên Đại tràng Sigma Hình 1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định 4 * Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1] Về phân chia đại tràng : + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải của đại tràng ngang. + Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma.

Mạch máu đại tràng 1. Mạch máu chung cho đại tràng phải Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm.

ĐM MTTT cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính: - Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tới manh tràng chia làm 5 nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.

+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối với động mạch đại tràng phải. + Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng. 5 + Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng. + Nhánh ruột thừa.

- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh: + Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền. + Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của động mạch hồi - đại tràng. - Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu cho đại tràng ngang [16].

Mạch máu đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD. ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục. ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên trực tràng. Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].

Hệ thống động mạch đại tràng 7 * Nguồn: theo F. Netter (2011) [17] * Động mạch đại tràng trái Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là 2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2 nhánh: - Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT + Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.

+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan [22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung mạch viền. * Động mạch đại tràng sigma ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm. Động mạch này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận [21]. Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràng sigma.

Động mạch cấp máu đại tràng trái * Nguồn: theo Nicholas A. * Động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu chia làm 2 nhánh phải và trái [23]. Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường giữa sau của trực tràng [21].

Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho 9 động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng. Hệ thống bạch huyết của đại tràng Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên thành đại tràng.

Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính. Sinh lý - chức năng của đại tràng Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút.

Khi thức ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất. Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại tràng lên. Chức năng vận động Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút.

Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24 giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2 10 giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng.

Ban đêm nhu động đại tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24]. Các cử động của đại tràng - Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24]. - Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng.

Tần số co thắt của trực tràng thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma, giải thích vì sao trực tràng thường trống và thuốc đặt hậu môn được đẩy lên đại tràng. Sự tống thoát phân Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng cơ vòng làm dãn cơ vòng trong hậu môn và cơ vòng ngoài hậu môn tạo cảm giác muốn đi cầu. nhằm tống thoát phân ra ngoài… 1. Chức năng hấp thụ của đại tràng Mỗi ngày đại tràng phải nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp thu ở đại tràng phải và ngang.

Na + cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động. Khả năng tái hấp thu nước và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4 - 5 lít nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na+ để đảm bảo cân bằng áp suất thẩm thấu.

Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng. Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón. Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu 11 của đại tràng. Na+ và Cl- chưa được hấp thu ở ruột non, được hấp thụ tiếp ở đại tràng.

Ngược lại K+ được bài tiết, làm tăng nồng độ K + ở hồi tràng từ 8 mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối đại tràng. Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+ ở đại tràng là do Aldosterone điều khiển. Hấp thu các amin: đại tràng trái có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các axit amin.