CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý ruột non 1. Giải phẫu ruột non Ruột non hay còn gọi là tiểu tràng, là phần dài nhất của ống tiêu hóa. Nó được coi như ruột “nhỏ" bởi đó là phần hẹp nhất của ruột.
Ruột non là bộ phận chính làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thụ chất dinh dưỡng vào cơ thể. Nó được chia thành ba phần có chức năng bổ sung cho nhau: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Trong khi tá tràng được cố định vào thành bụng, phần còn lại của ruột non di động nên việc nội soi ruột non gặp nhiều khó khăn [30],31. Cấu tạo giải phẫu của ruột non * Nguồn: theo Ifrim M.
Hình thể ngoài ruột non Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, đi từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng. Bình thường ruột non có màu hồng, có lúc màu đỏ sẫm hoặc màu xanh tùy giai đoạn tiêu hoá 31,32. Ruột non bao gồm 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài từ 5 - 9 m, trung bình 6,5 m.
Đường kính nhỏ dần từ khúc ruột đầu cho đến khúc ruột cuối: tá tràng khoảng 4 cm, hỗng tràng khoảng 3 cm, hồi 4 tràng từ 2- 2,5 cm. Tá tràng hình chữ C, dài khoảng 25 cm, ôm quanh và được cố định vào đầu tụy. Tá tràng gồm 4 phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên. Phần trên tiếp nối với môn vị, phình to và di động gọi là hành tá tràng.
Hỗng tràng dài khoảng 2,5-3 m, được phân cách với tá tràng qua góc tá -hỗng tràng (góc Treitz). Tại góc này có dây chằng tá - hỗng tràng (dây chằng Treitz) treo vào thành bụng sau. Hồi tràng dài khoảng 3,5-4 m, liên tiếp với hỗng tràng ở trên, còn ở dưới liên tiếp với manh tràng qua van hồi- manh tràng (van Bauhin). Ở người lớn, hồng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, trừ một số người (khoảng 2%) thì giới hạn giữa hai phần này được nhận biết qua túi thừa Meckel.
Nhìn chung ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ u, có từ 14 - 16 quai. Các quai ruột ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc, đoạn cuối chỉ dài độ 10 - 15 cm nằm ngang và đổ vào manh tràng. Mỗi quai ruột non có thể dài 20 - 25 cm, riêng quai thứ 3 - 7 có thể dài 30 - 40 cm [32]. Cấu tạo của hỗng tràng và hồi tràng Cấu tạo của hỗng tràng, hồi tràng gồm có 4 lớp 32.
* Lớp thanh mạc: Là lớp phúc mạc bao bọc quanh ruột non liên tiếp với 2 lá của mạc treo. Như vậy nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ, đây là điểm yếu khi khâu nối ruột tận - tận. * Lớp cơ: Gồm có 2 tầng: - Tầng cơ dọc, mỏng, ở ngoài. - Tầng cơ vòng, dày, ở trong.
* Lớp dưới niêm mạc: Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh. * Lớp niêm mạc: Gồm có: - Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột. Nếp vòng cao khoảng 8 mm dày 3 mm, nếp vòng có nhiều ở đoạn đầu của 5 hỗng tràng, càng xuống dưới các nếp vòng nhỏ dần và không còn ở đoạn cuối hồi tràng. Có khoảng 800 nếp vòng, các nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu của ruột non.
- Mao tràng: Có ở trên bề mặt của niêm mạc ruột non, mao tràng cao từ 0,5 – 1 mm. Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu các dưỡng trấp. Cấu tạo của hỗng tràng và hồi tràng. * Nguồn: theo Ifrim M.
Mạc treo ruột; 2. Lớp thanh mạc; 3. Lớp dưới thanh mạch ; 4. Lớp dưới niêm mạc; 7.
Nang bạch huyết đơn độc; 8. Niêm mạc - Các nang bạch huyết gồm có: + Nang bạch huyết đơn độc: nằm ở tấm dưới niêm mạc ruột. + Nang bạch huyết chùm: nằm trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, có ở hồi tràng, nhiều nhất ở đoạn cuối, mỗi nang hình bầu dục dài 1,2 - 7,5 cm, rộng từ 1 - 2,5 cm. - Các tuyến ruột: Có ở trên suốt chiều dài của ruột non nằm ở lớp niêm mạc ruột tiết ra dịch tràng.
Mạch máu và thần kinh * Động mạch mạc treo tràng trên - Tách ra từ động mạch chủ bụng, ở phía dưới động mạch thân tạng 1 cm, trên động mạch thận, tương ứng với đốt sống LI. - Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng: một phần của khối tá tụy, đại tràng phải, ruột non. - Cấp máu cho ruột non: gồm có từ 12 - 15 ngành đều tách từ bên trái của động mạch. Khoảng 4 - 5 nhánh ở phía trên to chạy vào các quai ruột nằm ngang, còn 4 - 7 nhánh ở phía dưới thì bé cấp máu cho các quai ruột nằm dọc.
Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và xuống, rồi nối với nhau tạo thành các cung mạch, từ các cung này tách ra các nhánh thẳng, các nhánh thẳng lại tách ra nhánh lên và xuống nối với nhau tạo thành các cung mạch tiếp theo, có từ cung 1 đến cung 7. Từ cung mạch cuối cùng tách ra các nhánh thẳng, khi tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra hai nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo. * Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu tụy thì hợp với tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch gánh. * Bạch huyết Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc theo cung mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Tất cả bạch huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy của động mạch thân tạng. * Thần kinh Thần kinh chi phối cho ruột non thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi tách từ đám rối mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối Meissner [32]. Sinh lý tiêu hóa ở ruột non Ruột non có chức năng rất quan trọng trong quá trình tiêu hóa, sau đây là một số chức năng cụ thể của ruột non. - Ruột non có chức năng hoàn tất quá trình tiêu hóa thức ăn, vì vậy nó đóng vai trò tiêu hoá quan trọng nhất.
- Đặc điểm cấu tạo của ruột non rất thuận lợi cho quá trình tiêu hóa: - Là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa. - Có nhiều loại dịch tiêu hóa đổ vào, hệ thống enzym rất phong phú có khả năng phân giải tất cả thức ăn thành dạng có thể hấp thu được. - Để hoàn tất quá trình tiêu hóa, ruột non có các hoạt động chức năng sau: 1. Hoạt động cơ học của ruột non Ruột non có 4 hình thức hoạt động cơ học: - Co thắt: Có tác dụng chia nhũ trấp thành từng mẩu ngắn, tạo điều kiện để dễ ngấm dịch tiêu hóa.
- Cử động quả lắc: Có tác dụng trộn đều nhũ trấp với dịch tiêu hóa để tăng tốc độ tiêu hóa. - Nhu động: Là những làn sóng co bóp lan từ đoạn đầu đến cuối ruột non, có tác dụng đẩy thức ăn di chuyển trong ruột.Khi bị tắc ruột (khối u, giun, xoắn ruột.), để đẩy nhũ trấp đi qua được chỗ tắc, nhu động tăng lên rất mạnh gây ra triệu chứng đau bụng từng cơn và xuất hiện dấu hiệu rắn bò (dấu Koenig), một dấu hiệu để chẩn đoán tắc ruột. - Phản nhu động: Là những làn sóng co bóp ngược chiều với nhu động nhưng xuất hiện thưa và yếu hơn nhu động. Phản nhu động có tác dụng phối hợp với nhu động làm chậm sự di chuyển của nhũ trấp để quá trình tiêu hóa và hấp thu triệt để hơn [33].
Phân loại, lâm sàng, các yêu tố liên quan đến cháy máu tiêu hoá tại ruột non 1. Phân loại chảy máu tiêu hóa Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là máu chảy trong ống tiêu hoá từ thực quản đến trực tràng thể hiện trên lâm sàng bằng dấu hiệu như: Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân máu. CMTH là một cấp cứu nội- ngoại khoa, dù chảy máu ít hay chảy máu nhiều đều phải theo dõi chặt chẽ và bệnh nhân phải nằm viện để chẩn đoán và điều trị kịp thời 1,3],[4],[5],[6],[7],[8],[9. Cho đến nay, CMTH được chia thành 2 dạng, cụ thể là: * Phân loại dựa trên mức độ của bệnh: - Chảy máu tiêu hóa cấp tính (Acute gastrointestinal bleeding) - Chảy máu tiêu hóa mạn tính (Chronic gastrointestinal bleeding) - Chảy máu tiêu hóa tiềm ẩn (Obscure gastrointestinal bleeding) * Phân loại dựa trên mốc giải phẫu: Vị trí để phân chia là góc Treitz và được chia thành 2 loại: - Chảy máu tiêu hóa cao (Upper gastrointestinal bleeding: UGB) - Chảy máu tiêu hóa thấp (Lower gastrointestinal bleeding: LGB) Đối với CMTH cao: được xác định từ thực quản đến góc Treitz.
Trong CMTH cao lại được chia thành CMTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal hypertensive bleeding) và CMTH trên không do vỡ tĩnh mạch (Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding). Đối với CMTH thấp được tính từ góc Treitz bao gồm: Hỗng tràng, ruột non, hồi tràng và toàn bộ đại trực tràng. Tuy nhiên, ngày nay người ta lại phân chia CMTH thấp gồm: CMTH ở ruột non và CMTH đại tràng. CMTH ở ruột non được tính từ đoạn của bóng Vater trở xuống cho hết phần ruột non 34.
Lâm sàng CMTH tại ruột non Tùy theo mức độ CMTH khác nhau, nhưng nhìn chung các triệu chứng 9 CMTH tại ruột non cũng giống như CMTH thấp, thể hiện bằng các triệu chứng sau 3,5,8. - Nôn ra máu: Dấu hiệu nôn ra máu thường xuất hiện cho CMTH cao. Trong CMTH tại ruột non, nôn ra máu thường xuất hiện khi tổn thương ở đoạn cao của ruột non hoặc mức độ chảy máu nhiều. Quan sát số lần nôn ra máu, số lượng và tính chất của chất nôn… sẽ định hướng cho chẩn đoán và các biện pháp thăm dò phù hợp.
- Đi ngoài phân đen: Đây là triệu chứng đặc trưng cho CMTH cao. Số lượng, hình thái, màu sắc phân phụ thuộc vị trí và mức độ chảy máu. Nếu chảy máu từ đường tiêu hóa trên hoặc từ đoạn cao của ruột non khi mất 60 ml máu trở lên phân bắt đầu có màu đen, nếu nhiều thì phân có màu đen bóng, nhão, khắm, nếu máu chảy ồ ạt thì phân có thể có màu đỏ, đây là một dấu hiệu nặng của bệnh. Nếu chảy máu từ đoạn thấp máu thường có màu nâu hoặc màu đỏ, có thể có máu cục.
