Tổng quan luận án

Bệnh lý cholesteatoma tai giữa là một tổn thương biểu mô vảy lành tính nhưng có đặc tính phá hủy cấu trúc xương nghiêm trọng, chiếm tới 98% là dạng mắc phải. Khối cholesteatoma làm ăn mòn chuỗi xương con và các thành xương hòm tai, gây giảm thính lực tiến triển và có nguy cơ dẫn tới nhiều biến chứng hiểm nghèo như tổn thương mê nhĩ tai trong, liệt dây thần kinh số VII cùng các biến chứng nội sọ đe dọa tính mạng (viêm màng não, áp xe não, viêm tắc xoang tĩnh mạch bên). Phương pháp điều trị triệt để duy nhất là phẫu thuật lấy bỏ tối đa biểu mô vảy nhằm hạn chế nguy cơ tái phát. Hiện nay, hai kỹ thuật mổ chính được áp dụng là phẫu thuật kín (bảo tồn thành sau ống tai xương) và phẫu thuật hở (hạ thành sau ống tai xương). Tùy theo kỹ thuật và đối tượng, tỷ lệ cholesteatoma tái phát dao động từ 10% đến 30%.

Sau phẫu thuật, đặc biệt là kỹ thuật kín, việc chẩn đoán tái phát bằng lâm sàng và nội soi tai gặp nhiều trở ngại do tổn thương thường nằm sâu sau màng nhĩ tái tạo hoặc mảnh sụn ghép. Cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị cao trong đánh giá trước mổ lần đầu nhưng bộc lộ hạn chế lớn sau mổ do không thể phân biệt được khối cholesteatoma tái phát với tổ chức xơ sẹo, u hạt viêm hay dịch ứ đọng. Trong khi đó, chụp cộng hưởng từ (CHT) với các chuỗi xung đặc hiệu – bao gồm chuỗi xung khuếch tán (DWI) dạng EPI và không EPI (như DWI HASTE) cùng chuỗi xung T1W tiêm thuốc chụp muộn (DPI) – cho phép nhận diện chính xác bản chất mô học của tổn thương. Tuy nhiên, tại Việt Nam thời điểm thực hiện đề tài, chưa có công trình nào nghiên cứu toàn diện về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Văn Khảng được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma tai giữa tái phát.
  2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với cholesteatoma tai giữa tái phát.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân đã phẫu thuật tiệt căn hoặc khoét chũm tai giữa, nghi ngờ hoặc được theo dõi cholesteatoma tái phát, được chỉ định chụp cộng hưởng từ và phẫu thuật lại (thì hai hoặc mổ lại kiểm tra), có kết quả đối chiếu với vi phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý.
  • Phạm vi chuyên ngành và không gian: Chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (mã số 62720166), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội và các bệnh viện chuyên khoa liên quan. Luận án được hoàn thành và bảo vệ vào năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc nghiên cứu lịch sử và các công trình khoa học trong và ngoài nước về bệnh học, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh cholesteatoma tai giữa.

Về giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh, tổn thương được mô tả lần đầu bởi Duverney năm 1683 và được đặt tên "cholesteatoma" bởi Johannes Müller vào năm 1838. Bản chất tổn thương gồm khối nang chứa chất sừng (keratin) ở trung tâm, bao quanh bởi màng mái (matrix) là biểu mô vảy lát tầng sừng hóa và lớp tổ chức hạt quanh màng mái (perimatrix) tiết ra các enzyme tiêu hủy protein và tiêu xương. Về phân loại bệnh sinh:

  • Cholesteatoma bẩm sinh: Giải thích qua thuyết mầm phôi Teed-Michaels, tiêu chuẩn chẩn đoán của Derlacki và Clemis (1965), sau đó được Levenson (1986) mở rộng.
  • Cholesteatoma mắc phải: Giải thích qua 4 giả thuyết chính gồm thuyết túi co kéo (phổ biến nhất), thuyết di cư qua lỗ thủng màng nhĩ, thuyết dị sản niêm mạc hòm tai và thuyết tăng sản tế bào đáy.

Về phẫu thuật và tỷ lệ tái phát, nghiên cứu theo dõi 10 năm của Ugo Fisch và cộng sự trên 301 bệnh nhân cho thấy: tỷ lệ cholesteatoma tồn dư là 25% ở phẫu thuật kín và 8% ở phẫu thuật hở; tỷ lệ tái diễn là 13% ở phẫu thuật kín và 8% ở phẫu thuật hở; tỷ lệ tái phát ở trẻ em cao hơn người lớn rõ rệt (38% so với 12% ở phẫu thuật hở).

Về tình hình nghiên cứu trong nước, tác giả điểm lại các công trình tiêu biểu:

  • Nguyễn Năng Kỳ (1957): Mô tả hình ảnh tổn thương trên phim X-quang Schüller.
  • Nguyễn Thu Hương (1996): Bước đầu tìm hiểu về cholesteatoma trong viêm tai xương chũm mạn tính.
  • Nguyễn Tấn Phong (2000): Nghiên cứu giả thuyết cholesteatoma hình thành từ túi co kéo.
  • Cao Minh Thành (2001): Nghiên cứu lâm sàng, cắt lớp vi tính tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
  • Nguyễn Xuân Nam (2005): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT của cholesteatoma mổ lần đầu.
  • Lê Văn Khảng (2006): Đánh giá đặc điểm hình ảnh CLVT của viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma mổ lần đầu.
  • Nguyễn Anh Quỳnh (2011): Nghiên cứu viêm tai cholesteatoma ở trẻ em.
  • Bùi Tiến Thanh (2013): Nghiên cứu lâm sàng, thính lực và chẩn đoán hình ảnh cholesteatoma thứ phát.
  • Nguyễn Tấn Phong (2014): Chẩn đoán cholesteatoma tiềm ẩn qua nội soi và CLVT đối chiếu phẫu thuật.
  • Nguyễn Thu Hương (2014, 2017): Đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai cholesteatoma thì 1 kỹ thuật kín và phẫu thuật cholesteatoma tái phát nhưng chưa đi sâu vào cộng hưởng từ.

Về các nghiên cứu quốc tế ứng dụng chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện cholesteatoma tái phát:

  • Wake M. (1992): Nhận định CLVT thất bại trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật kín do mức độ đồng nhất giữa các bác sĩ đọc phim rất thấp.
  • Blaney S.P. và CS (2000): Khảo sát 55 bệnh nhân chụp CLVT trước mổ thì hai, cho thấy độ nhạy của CLVT chỉ đạt 43,8% và độ đặc hiệu đạt 51,3%.
  • Vanden Adeele D. (1999): Khảo sát CHT 1,5 Tesla (chuỗi xung T2W và T1W sau tiêm thông thường) trên 18 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đoán đúng đạt 50% và 61%, kết luận CHT thông thường không thể thay thế phẫu thuật thì hai.
  • Kimitsuki T. (2001): Nghiên cứu 30 tai phẫu thuật kín được chụp CHT trước mổ thì hai, ghi nhận độ nhạy 37%, độ đặc hiệu 33%, tỷ lệ chẩn đoán đúng 70%, tỷ lệ dương tính giả 20% và âm tính giả 10%.
  • Ayache D. (2005): Khảo sát chuỗi xung T1W chụp muộn sau tiêm 30–45 phút (DPI) trên 41 bệnh nhân, phát hiện chính xác 17/19 ca tái phát, đạt độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 100%, PPV 100%, NPV 92%, nhận diện được tổn thương nhỏ nhất từ 3 mm.
  • Vercruysse J.P., De Foer B. và CS (2006): Nghiên cứu chuỗi xung DWI EPI trên 100 bệnh nhân, ghi nhận độ nhạy đạt 81% ở nhóm mổ lần đầu nhưng giảm xuống chỉ còn 12,5% ở nhóm mổ tái phát (mổ thì hai).
  • Venail F. (2008): So sánh DWI EPI và DPI trên 31 bệnh nhân; chuỗi xung DWI EPI có độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 72,73%, PPV 80%, NPV 50% (chỉ số tương đồng kappa = 0,81); chuỗi xung DPI có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 54,55%, PPV 78,26%, NPV 75% (chỉ số tương đồng kappa = 0,48). Với khối u lớn hơn 5 mm, độ nhạy của cả hai chuỗi xung đạt 100%.
  • Lehmann P. và CS (2009): Ứng dụng CHT 3 Tesla với chuỗi xung PROPELLER DWI cho thấy giá trị chẩn đoán và độ đồng thuận vượt trội so với DWI EPI và T1W sau tiêm muộn.
  • De Foer B. và CS (2010): So sánh DWI không EPI (DWI HASTE) với DPI trên 120 bệnh nhân, chứng minh DWI HASTE có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vượt trội so với DPI, khuyến cáo có thể sử dụng đơn độc DWI HASTE mà không bắt buộc tiêm thuốc đối quang từ.
  • Mudit Jindal: Tổng phân tích 8 nghiên cứu trên 207 bệnh nhân chụp CHT với chuỗi xung DWI không EPI, ghi nhận độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 96%, giá trị dự báo dương tính 97% và giá trị dự báo âm tính 85%.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn là: Đánh giá có hệ thống các chuỗi xung CHT kinh điển và hiện đại (T1W, T2W, DPI, DWI EPI, DWI HASTE) trên người bệnh Việt Nam, phân tích theo từng nhóm kích thước và vị trí tổn thương, đối chiếu trực tiếp với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học để xác lập quy trình chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn tối ưu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý hình ảnh

  • Đặc tính mô học: Nang biểu bì chứa chất sừng (keratin) tạo nên cấu trúc giàu protein và hạn chế sự chuyển động nhiệt Brown của các phân tử nước nội bào, dẫn đến hiện tượng hạn chế khuếch tán rõ rệt trên chuỗi xung Diffusion (DWI).
  • Đặc tính tưới máu: Khối cholesteatoma là cấu trúc vô mạch, không bắt thuốc đối quang từ ở cả thì sớm lẫn thì muộn. Ngược lại, tổ chức xơ sẹo và mô hạt viêm sau phẫu thuật có hệ mao mạch phát triển chậm, ngấm thuốc từ từ và tăng tín hiệu mạnh trên chuỗi xung T1W chụp muộn sau tiêm từ 30 đến 45 phút (DPI).
  • Kỹ thuật chuỗi xung khuếch tán:
    • DWI EPI (Echo Planar Imaging): Tốc độ thu nhận hình ảnh nhanh nhưng chịu ảnh hưởng nặng nề bởi nhiễu ảnh nhạy từ (susceptibility artifacts) tại ranh giới giữa xương thái dương và các khoang chứa khí, dễ gây âm tính giả với các tổn thương kích thước nhỏ dưới 5 mm.
    • DWI HASTE (Half-Fourier Single-Shot Turbo Spin Echo) / Non-EPI DWI: Sử dụng chuỗi xung Turbo Spin Echo một vòng quét kết hợp kỹ thuật bán Fourier, loại bỏ hoàn toàn hiện tượng méo ảnh và nhiễu do khác biệt độ từ cảm tại nền sọ, cho phép phát hiện các khối cholesteatoma kích thước chỉ từ 2–3 mm.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp đối chiếu mù đôi với tiêu chuẩn vàng là kết quả phẫu thuật và mô bệnh học.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật viêm tai giữa (kỹ thuật kín hoặc hở), có chỉ định phẫu thuật lại hoặc phẫu thuật thì hai, được chụp CHT đầy đủ theo quy trình trước mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định chụp CHT (mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại nội sọ/hốc mắt, hội chứng sợ buồng kín), không đồng ý phẫu thuật hoặc hồ sơ dữ liệu không đầy đủ.
  • Trang thiết bị: Máy chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla (Magnetom Essenza - Siemens) sử dụng cuộn thu chuyên dụng vùng đầu cổ.
  • Quy trình chụp CHT:
    • Các mặt phẳng cắt: Hướng cắt ngang (axial) và đứng ngang (coronal) song song và vuông góc với trục xương đá, độ dày lớp cắt mỏng (≤ 3 mm).
    • Các chuỗi xung thực hiện: T1W trước tiêm, T2W độ phân giải cao, chuỗi xung khuếch tán DWI EPI (các giá trị b = 0, b = 500, b = 1000 s/mm²), chuỗi xung khuếch tán không EPI (DWI HASTE), chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch chụp ở thì muộn 30–45 phút (DPI).
  • Thu thập và xử lý số liệu:
    • Đánh giá tín hiệu tổn thương: Phân loại theo giảm, đồng hoặc tăng tín hiệu so với chất xám nhu mô não.
    • Phân tích kích thước tổn thương: Đo đường kính lớn nhất trên hình ảnh CHT và đối chiếu với kích thước đo được trong phẫu thuật (chia nhóm: < 3 mm, 3–5 mm, > 5 mm).
    • Các chỉ số thống kê chẩn đoán: Độ nhạy (Sensitivity - Sn), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value - PPV), giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value - NPV) và độ chính xác toàn bộ (Accuracy), tính toán bằng các công thức thống kê y học chuẩn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp nền tảng giải phẫu định khu xương thái dương và hòm tai với 6 thành liên quan mật thiết đến phẫu thuật và đường lan của cholesteatoma:

  • Thành trên (trần thượng nhĩ): Ngăn cách hòm tai với hố sọ giữa; ăn mòn trần thượng nhĩ dẫn tới viêm màng não, áp xe thùy thái dương.
  • Thành dưới (sàn hòm nhĩ): Mảnh xương mỏng ngăn cách với tĩnh mạch cảnh trong.
  • Thành trong (thành mê đạo): Chứa ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt (dây VII) và lồi ống bán khuyên ngoài (dễ bị rò mê nhĩ gây chóng mặt, điếc tiếp nhận).
  • Thành sau (thành chũm): Chứa sào đạo, sào bào, lồi tháp và lỗ thừng nhĩ.
  • Thành trước: Liên quan đến động mạch cảnh trong và lỗ vòi nhĩ.
  • Thành ngoài: Màng nhĩ gồm phần chùng (màng Shrapnell) và phần căng.

Chương này cũng phân tích giải phẫu chuỗi xương con (xương búa, xương đe, xương bàn đạp), trong đó ngành xuống xương đe là cấu trúc bị ăn mòn nhiều nhất (78%), tiếp đến là xương bàn đạp (29%) và xương búa (20%). Bảng tiêu chuẩn chỉ định kỹ thuật phẫu thuật khoét chũm kín và hở được tổng hợp như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn Kỹ thuật kín Kỹ thuật hở
Mức độ tổn thương Khu trú, lấy hết không cần hạ thành sau ống tai Lan rộng, vị trí khó kiểm soát (ngách mặt, xoang nhĩ)
Thông khí xương chũm Xương chũm thông bào tốt Xương chũm kém thông bào
Chức năng vòi nhĩ Hoạt động bình thường Rối loạn chức năng vòi nhĩ
Đối tượng bệnh nhân Người trẻ tuổi, tuân thủ theo dõi tốt Người lớn tuổi, tuân thủ kém, không thể mổ thì hai
Khả năng phẫu thuật thì hai Có khả năng theo dõi và mổ thì hai Không thể hoặc không muốn mổ thì hai

Phần tổng quan phân tích sâu hạn chế của CLVT trong phân biệt các thành phần mô mềm sau mổ và tổng kết các y văn quốc tế về giá trị của các chuỗi xung CHT tiên tiến.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu, phương pháp thực hiện kỹ thuật CHT và phương pháp xử lý dữ liệu:

  • Tiêu chuẩn hóa các thông số kỹ thuật trên máy CHT 1,5 Tesla Magnetom Essenza: thông số TR, TE, ma trận tái tạo, chiều dày lát cắt cho từng chuỗi xung T1W, T2W, DPI, DWI EPI và DWI HASTE.
  • Quy chuẩn hóa quy trình tiêm thuốc đối quang từ: chụp thì sớm ngay sau tiêm và thì muộn sau 30–45 phút để đánh giá sự ngấm thuốc chậm của mô liên kết xơ sẹo.
  • Tiêu chuẩn hóa định nghĩa hình ảnh cholesteatoma trên CHT:
    • T1W: Đồng hoặc giảm tín hiệu.
    • T2W: Tăng tín hiệu hoặc đồng tín hiệu.
    • DWI (EPI và HASTE): Tăng tín hiệu rõ rệt (hạn chế khuếch tán phân tử nước).
    • DPI (T1W sau tiêm muộn): Khối trung tâm không ngấm thuốc, có thể viền ngấm thuốc mỏng của mô hạt quanh bao.
  • Phương pháp kiểm định thống kê y học: Đánh giá độ phù hợp, bảng tiếp liên $2 \times 2$ tính toán các chỉ số Sn, Sp, PPV, NPV đối chiếu với kết quả phẫu thuật và xét nghiệm mô bệnh học vi thể (nhuộm Hematoxylin - Eosin).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm lâm sàng và tiền sử phẫu thuật:
    • Phân bố theo tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tai giữa.
    • Lý do vào viện phổ biến: Chảy mủ tai tái diễn (có mùi thối khẳm hoặc không), nghe kém tiến triển, đau tai, đau đầu.
    • Đánh giá nội soi tai: Tỷ lệ phát hiện được cholesteatoma tái phát qua soi tai thấp, đặc biệt ở nhóm đã phẫu thuật kín có tái tạo màng nhĩ và tường thượng nhĩ bằng sụn.
    • Đánh giá trên CLVT: Hình ảnh tổ chức phần mềm lấp đầy hốc mổ hoặc hòm nhĩ không đặc hiệu, không phân định được giữa xơ sẹo và cholesteatoma.
  • Đặc điểm hình ảnh của cholesteatoma tái phát trên các chuỗi xung CHT:
    • Tín hiệu T1W: Đa số giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu mô não.
    • Tín hiệu T2W: Phần lớn tăng tín hiệu từ nhẹ đến trung bình.
    • Tín hiệu DWI EPI: Tăng tín hiệu ở các khối có kích thước trung bình và lớn; kém nhạy hoặc bị mất tín hiệu ở các tổn thương nhỏ do ảnh hưởng của xảo ảnh nhạy từ tại xương đá.
    • Tín hiệu DPI: Hình ảnh điển hình là vùng trung tâm hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm 30–45 phút, bao quanh bởi mô xơ ngấm thuốc mạnh.
    • Tín hiệu DWI HASTE: Tăng tín hiệu sáng rõ nét, bờ tổn thương sắc nét, không bị biến dạng hình học, nhận diện tốt cả những tổn thương kích thước nhỏ (dưới 3 mm).
  • Bảng tổng hợp đối chiếu kết quả nghiên cứu nước ngoài về giá trị chẩn đoán của các chuỗi xung CHT trong tổng quan luận án:
Tác giả & Năm nghiên cứu Chuỗi xung khảo sát Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%)
Ayache D. (2005) T1W tiêm muộn (DPI) 90,0 100,0 100,0 92,0
Vercruysse & De Foer (2006) DWI EPI (mổ thì hai) 12,5 100,0 100,0 72,0
Venail F. (2008) DWI EPI 60,0 72,7 80,0 50,0
Venail F. (2008) T1W tiêm muộn (DPI) 90,0 54,5 78,3 75,0
Mudit Jindal (Tổng hợp) DWI không EPI 91,0 96,0 97,0 85,0
  • Phân tích giá trị chẩn đoán của từng chuỗi xung và sự phối hợp:
    • Chuỗi xung DWI HASTE cho độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác vượt trội hơn hẳn chuỗi xung DWI EPI và DPI đơn độc.
    • Khả năng phát hiện theo kích thước: Với các tổn thương < 3 mm, DWI HASTE duy trì khả năng nhận diện cao, trong khi DWI EPI hầu như không phát hiện được.
    • Giá trị của các mô hình phối hợp chuỗi xung: Phối hợp DWI HASTE + DPI, phối hợp DWI HASTE + DWI EPI giúp tăng độ tin cậy trong các ca tổn thương phức tạp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Bàn luận về dịch tễ và lâm sàng: Lý giải tại sao các dấu hiệu lâm sàng (chảy tai, giảm thính lực) và nội soi tai không đủ độ tin cậy để khẳng định hoặc loại trừ cholesteatoma tái phát sau mổ kín.
  • Bàn luận về vai trò hạn chế của CLVT: Khẳng định lại quan điểm của Wake M. (1992) và Blaney S.P. (2000), CLVT sau mổ chỉ có vai trò đánh giá mốc giải phẫu xương, độ thông bào và dự báo nguy cơ rò ống bán khuyên hay khuyết xương trần thượng nhĩ trước phẫu thuật lại, không thể chẩn đoán xác định tái phát.
  • Bàn luận về đặc tính tín hiệu và giá trị của các chuỗi xung CHT:
    • Chuỗi xung T1W và T2W thông thường: Cung cấp thông tin giải phẫu nền nhưng không đặc hiệu để phân biệt mô hạt viêm và cholesteatoma.
    • Chuỗi xung DPI (T1W sau tiêm muộn): Phân biệt rất tốt giữa mô xơ sẹo (ngấm thuốc muộn do thuốc thẩm thấu từ từ vào chất nền liên kết) và cholesteatoma (không ngấm thuốc). Tuy nhiên, nhược điểm là thời gian chờ đợi lâu (30–45 phút), yêu cầu tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch có nguy cơ phản vệ và giá thành cao.
    • Chuỗi xung DWI EPI: Dễ thực hiện, thời gian chụp ngắn nhưng nhược điểm lớn nhất là xảo ảnh nhạy từ tại ranh giới xương - không khí vùng xương đá làm sai lệch tín hiệu, độ nhạy rất thấp với tổn thương nhỏ dưới 5 mm (tương đồng với nhận xét của Vercruysse 2006 và Venail 2008).
    • Chuỗi xung DWI HASTE (không EPI): Là công cụ chẩn đoán tối ưu nhất hiện nay. Kỹ thuật Turbo Spin Echo triệt tiêu hoàn toàn xảo ảnh nhạy từ, duy trì độ phân giải không gian cao, ghi nhận chính xác tổn thương nhỏ từ 2–3 mm. Kết quả bàn luận ủng hộ khuyến cáo của De Foer B. và CS (2010) rằng DWI HASTE có thể thực hiện độc lập, không cần tiêm thuốc đối quang từ mà vẫn đảm bảo độ chính xác chẩn đoán vượt trội.
  • Khả năng thay thế phẫu thuật thì hai "mù": Bàn luận khẳng định CHT với chuỗi xung khuếch tán không EPI (DWI HASTE) đủ độ tin cậy để theo dõi định kỳ sau phẫu thuật kín, giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật thì hai không cần thiết khi kết quả CHT âm tính.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt khoa học lý luận:
  • Là công trình nghiên cứu toàn diện đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chuyên sâu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát.
  • Hệ thống hóa và làm sáng tỏ cơ chế hiển thị tín hiệu hình ảnh của cholesteatoma, mô xơ sẹo và mô hạt viêm sau phẫu thuật trên các chuỗi xung CHT kinh điển và các chuỗi xung khuếch tán thế hệ mới.
  1. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
  • Xác lập quy trình chụp cộng hưởng từ tối ưu cho bệnh nhân nghi ngờ cholesteatoma tái phát trên máy 1,5 Tesla, chuẩn hóa các chuỗi xung bắt buộc và hướng cắt giải phẫu xương thái dương.
  • Chứng minh tính ưu việt của chuỗi xung khuếch tán không EPI (DWI HASTE) với khả năng phát hiện các tổn thương nhỏ từ 2–3 mm, không bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh xương đá và không bắt buộc tiêm thuốc đối quang từ.
  • Đưa ra cơ sở thực tiễn vững chắc giúp các bác sĩ Tai Mũi Họng và Chẩn đoán hình ảnh phối hợp ra quyết định lâm sàng: thay thế phẫu thuật mổ lại thăm dò (phẫu thuật thì hai) bằng theo dõi định kỳ bằng chụp CHT chuỗi xung DWI HASTE, giảm gánh nặng phẫu thuật, chi phí và biến chứng cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Kích thước mẫu nghiên cứu bị giới hạn do đối tượng là bệnh nhân sau phẫu thuật tai giữa có nghi ngờ tái phát và bắt buộc phải có đối chiếu phẫu thuật lại cùng kết quả giải phẫu bệnh vi thể; các ca tổn thương kích thước cực nhỏ (< 2 mm) vẫn là thách thức đối với độ phân giải không gian của máy CHT 1,5 Tesla.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Ứng dụng các thế hệ máy cộng hưởng từ từ trường cao hơn (3,0 Tesla) kết hợp các chuỗi xung khuếch tán tiên tiến (như PROPELLER DWI, RESOLVE DWI) với độ dày lát cắt siêu mỏng nhằm nâng cao hơn nữa độ nhạy đối với các nốt cholesteatoma tái phát siêu nhỏ dưới 2 mm.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình kỹ thuật chụp xương thái dương, nguyên lý phân tích tín hiệu trên các chuỗi xung khuếch tán và chẩn đoán phân biệt các bệnh lý mô mềm vùng tai giữa sau phẫu thuật.
  • Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu Cổ: Cung cấp bằng chứng hình ảnh học tin cậy để lập kế hoạch điều trị, theo dõi sau phẫu thuật kín và ra chỉ định phẫu thuật thì hai một cách chính xác, tránh phẫu thuật thăm dò không cần thiết.
  • Các nhà xây dựng phác đồ điều trị và bảo hiểm y tế: Làm căn cứ khoa học để bổ sung chỉ định chụp CHT chuỗi xung khuếch tán trong quy trình quản lý và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cắt lớp vi tính (CLVT) không thể chẩn đoán xác định cholesteatoma tai giữa tái phát sau phẫu thuật?
CLVT chỉ đánh giá tốt các cấu trúc xương và sự thông khí. Sau phẫu thuật, hốc mổ và hòm tai thường bị lấp đầy bởi các mô mềm có tỷ trọng tương đương nhau trên CLVT (khoảng mô mềm đồng nhất), bao gồm cholesteatoma tái phát, sẹo xơ, u hạt viêm và dịch ứ đọng. CLVT không thể phân biệt được bản chất mô học của các thành phần mô mềm này.

2. Điểm khác biệt cốt lõi về mặt tín hiệu giữa cholesteatoma và tổ chức xơ sẹo trên chuỗi xung T1W tiêm thuốc chụp muộn (DPI) là gì?
Cholesteatoma là cấu trúc biểu mô vô mạch nên hoàn toàn không ngấm thuốc đối quang từ ở cả thì sớm và thì muộn (30–45 phút). Ngược lại, tổ chức xơ sẹo có mạng lưới mao mạch phát triển chậm nên sẽ ngấm thuốc dần dần và tăng tín hiệu rõ rệt ở thì chụp muộn (DPI), từ đó tạo sự tương phản rõ nét với khối cholesteatoma không ngấm thuốc ở trung tâm.

3. Vì sao chuỗi xung khuếch tán không EPI (như DWI HASTE) lại ưu việt hơn chuỗi xung DWI EPI trong chẩn đoán cholesteatoma vùng xương thái dương?
Chuỗi xung DWI EPI chịu ảnh hưởng nặng nề bởi hiện tượng chênh lệch độ nhạy từ tại ranh giới giữa xương thái dương và các khoang chứa khí, gây méo hình và xảo ảnh làm che lấp tổn thương nhỏ. Chuỗi xung DWI HASTE sử dụng kỹ thuật Turbo Spin Echo, loại bỏ được xảo ảnh nhạy từ, cho hình ảnh rõ nét và phát hiện được các khối cholesteatoma kích thước nhỏ từ 2–3 mm.

4. Chụp cộng hưởng từ có thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật thì hai (second-look surgery) không?
Theo các bằng chứng khoa học được tổng kết trong luận án, CHT với chuỗi xung DWI HASTE (không EPI) có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính rất cao. Khi kết quả chụp CHT cho thấy không có hiện tượng hạn chế khuếch tán (âm tính), bác sĩ hoàn toàn có thể theo dõi định kỳ bằng CHT thay vì tiến hành phẫu thuật thì hai chỉ nhằm mục đích kiểm tra tái phát.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Văn Khảng (2019) đã giải quyết trọn vẹn mục tiêu nghiên cứu về việc đánh giá đặc điểm hình ảnh và xác định giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Công trình khẳng định tính vượt trội của chuỗi xung khuếch tán không EPI (DWI HASTE) so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống nhờ khả năng nhận diện chính xác các tổn thương kích thước nhỏ mà không bị nhiễu ảnh và không cần tiêm thuốc đối quang từ. Đây là tài liệu khoa học có giá trị lý luận và thực tiễn cao, đóng góp quan trọng vào việc hoàn thiện quy trình chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật bệnh lý tai giữa tại Việt Nam.