ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma tai giữa là bệnh hay gặp, ăn mòn xương con và thành hòm tai, làm giảm khả năng nghe của bệnh nhân, có thể gây ra các biến chứng là tổn thương tai trong, liệt mặt và biến chứng nội sọ nặng nề, đe dọa tính mạng người bệnh. Cholesteatoma chủ yếu là mắc phải (chiếm tới 98%) [1] [2]. Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật với mục tiêu chính là lấy bỏ toàn bộ biểu mô vảy một cách tối đa nhất có thể để hạn chế nguy cơ tái phát. Có hai phương pháp phẫu thuật chính điều trị cholesteatoma là: phẫu thuật hở (open technique – lấy bỏ thành sau ống tai xương) và phẫu thuật kín (closed technique – giữ nguyên thành sau ống tai xương).
Cholesteatoma có tỉ lệ tái phát khác nhau tùy theo nghiên cứu, dao động từ khoảng 10-30% [3]. Chẩn đoán cholesteatoma tái phát cơ bản dựa trên lâm sàng, soi tai, nội soi tai, tuy nhiên nếu phẫu thuật thì một là phẫu thuật kín thì việc đánh giá cholesteatoma tái phát gặp nhiều khó khăn vì không quan sát được qua phần sụn tái tạo. Cắt lớp vi tính có giá trị trong chẩn đoán cholesteatoma trước mổ, cung cấp cho bác sỹ phẫu thuật bản đồ chi tiết về vị trí tổn thương, sự lan rộng của tổn thương, nhưng có nhiều hạn chế trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát vì không thể phân biệt được cholesteatoma với tổ chức xơ, u hạt cholesterol sau mổ .Cộng hưởng từ với các chuỗi xung khác nhau như: T1W sau tiêm thuốc chụp ở thì muộn, các chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) đặc biệt là Diffusion không EPI (như Diffusion HASTE) có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát. Trên thế giới trong thập niên gần đây đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát, và khuyến cáo có thể sử dụng cộng hưởng từ để thay thế phẫu thuật thì hai khi mà phẫu thuật này với mục đích chỉ để xem có tái phát cholesteatoma hay không.
Các nghiên cứu của nước ngoài cho thấy: trong các chuỗi xung trên thì chuỗi xung 2 DWI không EPI (như DWI HASTE) có giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát tốt nhất với đặc điểm đễ thực hiện, nhanh, dễ phát hiện tổn thương, phát hiện được các cholesteatoma kích thước nhỏ và không cần phải tiêm thuốc đối quang từ…[4] [5]. Tuy nhiên, ở trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát. Đề tài có hai mục tiêu: 1.
Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma tai giữa tái phát. Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với cholesteatoma tai giữa tái phát. Giải phẫu tai giữa ứng dụng trong cholesteatoma Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, là một khoang chứa không khí, nằm trong phần đá của xương thái dương, có chứa các xương con, thông với sào bào qua sào đạo và thông với họng mũi qua vòi nhĩ [6], [7], [8]. Hòm nhĩ Hòm nhĩ gồm hai phần: - Phần đối diện với màng nhĩ là hòm nhĩ thật sự.
- Phần trên màng nhĩ là thượng nhĩ. Hòm nhĩ được ví như một căn phòng gồm có 6 thành: Các thành của hòm tai [7] - Thành trên hay trần thượng nhĩ. - Thành dưới hay thành tĩnh mạch - Thành trước hay thành động mạch cảnh - Thành sau hay thành chũm - Thành trong hay thành mê nhĩ - Thành ngoài hay thành màng Hình 1. Sơ đồ các thành của hòm tai [7] 1.
Thành trên Hay còn gọi là trần thượng nhĩ, là một mảnh xương mỏng thuộc phần đá xương thái dương; ở đây có đường khớp trai đá. Trần thượng nhĩ ngăn cách thượng nhĩ với hố sọ giữa. Một trong những biến chứng nguy hiểm của 4 cholesteatoma là có thể ăn mòn xương trần thượng nhĩ và gây ra các biến chứng nội sọ như viêm màng não, viêm não, apxe não… 1. Trần thượng nhĩ.
Trần tai trong 3. Ống bán khuyên trên 4. Ống bán khuyên sau 5. Động mạch cảnh trong đoạn xương đá.
Sơ đồ thành trên của tai giữa và tai trong [9] 1. Thành dưới Hay còn gọi là thành tĩnh mạch cảnh hoặc sàn hòm nhĩ, là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với hố tĩnh mạch cảnh, khi mảnh xương này khuyết thì hòm nhĩ chỉ ngăn cách với thành trên tĩnh mạch cảnh bởi một màng niêm mạc và mô xơ. Khi tĩnh mạch cảnh chạy lồi vào trong hòm tai và bộc trần (không có vỏ xương), sẽ dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật các bệnh lý tai giữa trong đó có cholesteatoma [10]. Thành trong hay thành mê đạo Liên quan trực tiếp với các cấu trúc của tai trong.
Ở thành này có: - Ụ nhô: là một lồi tròn, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên. - Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn nằm trong hố cửa sổ ốc tai ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ. 5 - Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục nằm trong hố cửa sổ tiền đình, ở phía sau trên ụ nhô, trục lớn nằm ngang, có đế xương bàn đạp lắp vào. - Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn hai của ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ trước ra sau ở trên cửa sổ tiền đình, rồi uốn cong xuống thành chũm của hòm nhĩ.
Vỏ xương bọc thần kinh mặt ở đây có thể rất mỏng hoặc bộc trần, nên trong cholesteatoma, thần kinh mặt có thể bị tổn thương. - Lồi ống bán khuyên bên: nằm phía trên lồi ống thần kinh mặt, chạy cong từ mê đạo sang thành chũm. Ống bán khuyên bên là cấu trúc lồi vào trong hòm tai, trong bệnh cảnh cholesteatoma, ống bán khuyên bên hay bị ăn mòn vỏ xương, gây rò mê nhĩ và viêm mê nhĩ [11]. - Mỏm hình ốc: ở phía trước trên ụ nhô, có gân cơ căng màng nhĩ thoát ra ở đỉnh mỏm [8].
Thành trong hòm tai, nhìn từ ngoài vào [8] 6 1. Thành sau hay thành chũm Rộng ở trên, hẹp ở dưới, có: - Sào đạo, chiếm 2/5 trên, mở ra từ một lỗ lớn, không đều hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, cao khoảng 4 – 4,5mm thông ngách thượng nhĩ với phần trên của sào bào ở phía sau. Cholesteatoma có thể lan từ thượng nhĩ qua sào đạo tới sào bào, ăn mòn rộng sào đạo và sào bào, đây là dấu hiệu nhận biết cholesteatoma trong bệnh cảnh viêm tai giữa mạn [12]. - Lồi ống bán khuyên ngoài, từ mặt mê đạo chuyển sang, nằm ngang, và lồi ống thần kinh mặt liên tiếp từ mặt mê đạo, quặt thẳng xuống dưới tạo nên khuỷu của ống thần kinh mặt.
Cả hai đều ở phía sau sào đạo. Trong thành chũm, ống thần kinh mặt chạy xuống dưới, ra ngoài và ra sau. - Lồi tháp: thấp hơn, nằm ở phía trước lồi ống thần kinh mặt, dưới sào đạo, có gân cơ bàn đạp thoát ra ở đỉnh tháp để vào hòm nhĩ. - Lỗ hòm nhĩ của tiểu ống thừng nhĩ, nằm ở phía sau lồi tháp, có thừng nhĩ chui qua để vào hòm nhĩ.
Thành trước hay thành động mạch cảnh Rộng hơn ở bên dưới Thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, và lỗ hòm nhĩ của vòi tai ở dưới. Dưới lỗ hòm nhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong. Trong một số trường hợp, động mạch cảnh trong chạy lồi vào trong hòm tai, có vỏ xương mỏng hoặc không có vỏ xương, quá trình phẫu thuật ở hòm tai như phẫu thuật cholesteatoma có thể làm tổn thương động mạch cảnh trong. Thành ngoài hay còn gọi là thành màng Vì chủ yếu được tạo bởi màng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngoài.
Bờ chu vi của màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ bởi một vòng sụn xơ. Rãnh nhĩ là một rãnh vòng không khép kín, thiếu ở phần trên, gọi là khuyết nhĩ. Ở góc giữa thành màng và thành động mạch cảnh có tiểu ống thừng nhĩ, để thần kinh thừng nhĩ từ hòm nhĩ thoát qua. Màng nhĩ Màng nhĩ là một màng mỏng, màu xám bóng, hơi trong, có hai phần: - Phần mỏng hay phần chùng: là phần phụ ở trên, nhỏ, mỏng và mềm, tương ứng với khuyết nhĩ, dính trực tiếp vào phần đá xương thái dương.
- Phần dày hay phần căng: là phần chính ở dưới, lớn hơn, dày và chắc hơn, bờ chu vi dày lên thành một vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ. Mặt ngoài màng nhĩ lõm ở giữa do cán búa kéo vào trong, gọi là rốn màng nhĩ [13]. Cấu tạo của màng nhĩ: phần căng màng nhĩ dày 0,1 mm, được cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong là: - Lớp da: mỏng, liên tiếp với da của ống tai ngoài. - Hai lớp sợi: + Lớp sợi tia: một đầu bám vào vòng sụn sợi, đầu kia bám vào cán búa.
+ Lớp sợi vòng: nằm dưới lớp sợi tia, gắn cán búa vào màng nhĩ. - Lớp niêm mạc: liên tiếp với niêm mạc hòm tai. Phần chùng của màng nhĩ không có các lớp sợi. Chuỗi xương con của tai Trong hòm nhĩ có 3 xương con liên tiếp với nhau: xương búa, xương đe và xương bàn đạp.
Xương búa dính vào màng nhĩ, đế xương bàn đạp lắp vào cửa sổ tiền đình, xương đe nằm giữa xương búa và xương bàn đạp. Các xương khớp với nhau lại được giữ bởi các dây chằng và có các cơ vận động. Cholesteatoma thường ăn mòn chuỗi xương con (82%), mòn xương búa 20%, mòn xương đe hay gặp nhất 78% và mòn xương bàn đạp 29% [14]. Chỏm búa Thân xương đe Ngành ngang Mỏm ngoài Ngành xuống Cổ Chỏm Mỏm trước Bàn đạp Trụ sau Cán búa Trụ trước Đế bàn đạp Hình 1.
Sơ đồ chuỗi xương con [1] Các cơ xương nhỏ của tai. Có hai cơ - Cơ căng màng nhĩ hay còn gọi là cơ búa - Cơ bàn đạp [15] 9 1. Hang chũm (hay sào bào) Là một xoang lớn nhất ở trong xương chũm, thuộc vào tai giữa, vì thông với hòm nhĩ. Trong mỏm chũm, ngoài hang chũm là xoang lớn nhất, còn có nhiều xoang nhỏ, gọi là các tế bào chũm hay tiểu xoang chũm [16].
Vòi tai Vòi tai là một ống thông hòm tai với họng mũi, có tác dụng làm cân bằng áp lực không khí ngoài trời và không khí trong hòm tai. Song, qua đó nhiễm trùng cũng có thể lan truyền từ họng mũi tới tai giữa [17]. Niêm mạc hòm nhĩ Niêm mạc hòm nhĩ phủ các thành hòm nhĩ, các xương tai, các cơ và các thần kinh nằm trong hòm nhĩ.