Tổng quan luận án

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (HKNBT-NQ) là một trong những dị tật bẩm sinh và bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu trên thường gặp nhất. Tình trạng cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản kéo dài dẫn đến ứ nước thận, nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, sỏi thận thứ phát và làm suy giảm chức năng thận không hồi phục nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Về mặt chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị, việc xác định chính xác nguyên nhân gây hẹp (hẹp nội tại do bất thường cấu trúc thành niệu quản hay chèn ép ngoại lai do mạch máu bất thường, dải xơ) cũng như đánh giá chức năng, hình thái hệ tiết niệu trước và sau can thiệp đóng vai trò quyết định. Sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy với các kỹ thuật dựng hình đa bình diện và mạch máu đã khắc phục nhiều nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán truyền thống. Đồng thời, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) ngày càng được áp dụng rộng rãi để thay thế phẫu thuật mở nhờ giảm xâm lấn và rút ngắn thời gian hồi phục. Tuy nhiên, việc đánh giá toàn diện giá trị của CLVT 64 dãy đối chiếu với thực tế phẫu thuật và xác định chỉ định tạo hình thích hợp theo từng dạng tổn thương qua đường sau phúc mạc vẫn là khoảng trống cần được làm rõ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: 62 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thận ứ nước do HKNBT-NQ và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
  • Không gian: Khoa Phẫu thuật Tiết niệu kết hợp Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
  • Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị ngoại khoa HKNBT-NQ trên thế giới và tại Việt Nam:

Về phương diện phẫu thuật:

  • Lịch sử phẫu thuật tạo hình mở: Bắt đầu từ Trendelenburg (1886) và Kuster (1891), tiếp nối qua các kỹ thuật tạo hình không cắt rời như vạt Y-V của Foley (1937), đặt nòng niệu quản của Davis (1943), vạt xoay xoắn của Culp - De Weerd (1951), vạt đứng của Scardino và Prince (1953). Kỹ thuật tạo hình cắt rời kinh điển của Anderson và Hynes (1949) đã trở thành chuẩn mực điều trị nhờ loại bỏ triệt để đoạn khúc nối bệnh lý và tạo hình phễu đón nước tiểu.
  • Các kỹ thuật nội soi lòng đường tiết niệu: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da do Ramsay và cộng sự thực hiện năm 1984, được Badlani và cộng sự hoàn thiện năm 1986; cắt xẻ ngược dòng qua nội soi niệu quản của Bagley (1985); cắt xẻ bằng bóng Acucise của Chandhoke và cộng sự (1993); nong khúc nối bằng bóng của Kadir và cộng sự (1982); tạo hình khúc nối qua da của Oshinsky và cộng sự (1996) được Desai và cộng sự phát triển năm 2002.
  • Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Schuessler và cộng sự (1993) cùng Kavoussi và cộng sự (1993) lần đầu tiên thực hiện mổ nội soi qua phúc mạc. Đến năm 1996, Janetschek và cộng sự báo cáo thành công kỹ thuật tạo hình qua đường nội soi sau phúc mạc, mở ra hướng tiếp cận trực tiếp vào khoang sau phúc mạc mà không làm ảnh hưởng các tạng trong ổ bụng.
Tác giả / Năm Phương pháp phẫu thuật Phương tiện cận lâm sàng theo dõi sau mổ Tỷ lệ thành công (%)
Rivas R.G. và cs (2015) Nội soi ổ bụng và Mổ mở Niệu đồ tĩnh mạch (UIV) 91% (nội soi) / 90% (mổ mở)
Zhang S. và cs (2019) Nội soi sau phúc mạc và Nội soi qua da Siêu âm 100% (cả hai nhóm)
Hamedanchi S. và cs (2020) Mổ mở Siêu âm Doppler mạch máu 95%

Các nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2008) cắt xẻ khúc nối nội soi qua da trên 15 trường hợp, ghi nhận kết quả theo dõi xa (2 - 30 tháng) có 53,8% tốt, 15,4% trung bình và 30,8% xấu.
  • Ngô Đại Hải và cộng sự (2010, 2014) thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối qua NSSPM tại Bệnh viện Bình Dân (92 trường hợp kiểu Anderson-Hynes, 4 trường hợp Y-V, 2 trường hợp Fenger, 2 trường hợp Davis), đạt tỷ lệ thành công từ 92,7% đến 100%.
  • Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2011) phẫu thuật cho 34 bệnh nhi bằng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hỗ trợ đưa ra ngoài khâu nối.
  • Võ Văn Hải và cộng sự (2012) khảo sát sự hiện diện của động mạch cực dưới, phát hiện tỷ lệ 8% ở thận bình thường và 15,8% ở thận có HKNBT-NQ.
  • Nguyễn Mai Thủy (2015), Nguyễn Đức Duy và cộng sự (2015), Trương Thanh Tùng và cộng sự (2017) lần lượt công bố các chuỗi ca phẫu thuật nội soi hông lưng tạo hình khúc nối với tỷ lệ thành công từ 90% trở lên.

Về phương diện chẩn đoán hình ảnh:

  • Chụp UIV, siêu âm và chụp xạ hình phóng xạ thận (MAG3, DTPA) từng là các công cụ chính. Dù xạ hình thận có độ nhạy cao (khoảng 93% khi kết hợp nghiệm pháp lợi tiểu) nhưng chi phí cao và gây phơi nhiễm xạ.
  • Sự ra đời của máy chụp CLVT 64 dãy năm 2003 cho phép tái tạo hình ảnh dưới 1 mm với các lát cắt mỏng tới 0,3 mm. Các nghiên cứu quốc tế của Keeley và cộng sự cho thấy CLVT đa dãy đạt độ nhạy 91 - 100% và độ đặc hiệu 97 - 100% trong phát hiện mạch máu bất thường; Madan T. và cộng sự (2017) ghi nhận giá trị dự báo dương tính là 95,5%; Mitsui Y. và cộng sự (2018) và Jacob T. (2016) khẳng định đo độ dày nhu mô trên CLVT có tương quan chặt chẽ với xạ hình thận (r = 0,9, p < 0,0001), có thể dùng để thay thế theo dõi chức năng thận sau mổ.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết: Thiết lập quy trình chẩn đoán toàn diện bằng CLVT 64 dãy đối chiếu trực tiếp với thương tổn trong mổ NSSPM, đồng thời đánh giá hiệu quả tạo hình qua đường sau phúc mạc dựa trên các chỉ tiêu lâm sàng, giải phẫu và hình thái học qua theo dõi dọc 3 tháng và 12 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại bệnh học

  1. Sinh lý bệnh tắc nghẽn:
  • Tắc do nguyên nhân nội tại: Gây ra kiểu tắc phụ thuộc áp lực. Lưu lượng nước tiểu thoát qua có mối tương quan tuyến tính với áp lực trong bể thận.
  • Tắc do nguyên nhân cơ học bên ngoài (mạch máu cực dưới, dải xơ): Gây ra kiểu tắc phụ thuộc thể tích. Khi bể thận giãn quá mức làm tăng độ gấp góc giữa bể thận và niệu quản, khiến lưu lượng nước tiểu đột ngột giảm.
  1. Tiêu chuẩn phân loại cận lâm sàng:
  • Phân độ giãn đài bể thận trên siêu âm theo Hội Siêu âm Thai nhi (Society of Fetal Ultrasound - SFU):
Phân độ SFU Đặc điểm hình ảnh siêu âm
Độ 0 Không có sự giãn đài - bể thận
Độ I Giãn nhẹ bể thận, không kèm giãn đài thận
Độ II Giãn nhẹ bể thận và đài thận, cấu trúc đài - bể thận bảo tồn, không teo nhu mô
Độ III Giãn vừa đài - bể thận, phễu thận tù, nhú thận dẹt, vỏ thận mỏng nhưng còn thấy rõ
Độ IV Giãn lớn đài và bể thận dạng bóng, mất ranh giới đài - bể thận, teo vỏ thận
  • Phân độ ứ nước thận trên CLVT theo thang điểm của Valayer và Cendron:
    • Độ 1: Bể thận giãn, các đài thận không giãn.
    • Độ 2: Đài bể thận giãn, nhu mô thận còn dày.
    • Độ 3: Đài bể thận giãn rộng, nhu mô thận mỏng.
    • Độ 4: Thận kém bài xuất, ứ nước câm.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu.
  • Cỡ mẫu: Tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ cho nghiên cứu mô tả: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{e^2}$$ Với $\alpha = 0,05 \rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1,96$; tỷ lệ thành công dự kiến $p = 0,98$; sai số tuyệt đối $e = 0,05$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là $n = 30$. Nghiên cứu thực tế thu thập 62 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân trên 16 tuổi; được chẩn đoán HKNBT-NQ có chỉ định mổ NSSPM; siêu âm có ứ nước độ I - IV, đường kính trước sau bể thận > 15 mm; CLVT 64 dãy xác định HKNBT-NQ và nhu mô thận còn ngấm thuốc cản quang; bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Thiếu hồ sơ bệnh án; hẹp thứ phát sau phẫu thuật trước đó; điều trị bằng phương pháp mổ khác; nhu mô thận không ngấm thuốc trên CLVT.

Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy và quy trình can thiệp

  • Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy: Sử dụng hệ thống General Electric 64 dãy đầu dò. Bệnh nhân uống 500 - 1000 ml nước trước chụp hoặc truyền dịch NaCl 0,9%. Tiêm thuốc cản quang theo cân nặng (1,7 - 2 ml/kg với nồng độ 300 mgI/ml hoặc 1,4 - 1,6 ml/kg với 370 mgI/ml). Chụp quét các thì: thì sớm động mạch (giây thứ 30), thì tĩnh mạch (30 - 40 giây), thì nhu mô (80 - 120 giây), thì muộn (3 - 5 phút). Tái tạo không gian 3 chiều (3D VR), đa bình diện (MPR) và hình chiếu cường độ tối đa (MIP).
  • Quy trình mổ nội soi sau phúc mạc: Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm nghiêng. Mở khoang sau phúc mạc qua đường rạch 2 - 2,5 cm dưới xương sườn 12 (hoặc kỹ thuật cải biên rạch 0,5 cm góc sống sườn 12), dùng ngón tay tách phúc mạc và đặt bóng bơm hơi tạo khoang làm việc. Đặt hệ thống 3 - 4 trocar (trocar 10 mm cho ống kính nội soi, các trocar 5 - 10 mm thao tác). Mở cân Gerota, phẫu tích niệu quản lên khúc nối, đánh giá mạch máu cực dưới, tiến hành tạo hình (chủ yếu theo kiểu cắt rời Anderson-Hynes hoặc chuyển vị mạch máu), khâu phục hồi lưu thông bằng chỉ tiêu chậm và đặt thông JJ lưu nòng.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 trình bày chi tiết về cơ sở phôi thai học hệ tiết niệu (sự phát triển của nụ niệu quản từ tuần thứ 4 đến tháng thứ 5 của thai kỳ). Về giải phẫu, tác giả mô tả cấu trúc 3 lớp của thành niệu quản (niêm mạc, cơ, thanh mạc), nguồn cấp máu từ các nhánh động mạch thận, động mạch sinh dục và động mạch chậu. Cơ chế bệnh sinh được chia thành nguyên nhân nội tại (van niệu quản, polyp, thiểu sản hoặc quá sản sợi collagen vùng khúc nối) và nguyên nhân ngoại lai (chèn ép bởi dải xơ, động mạch/tĩnh mạch cực dưới thận chiếm khoảng 16% các trường hợp). Tác giả phân tích ưu - nhược điểm của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh truyền thống (UIV, SA Doppler, chụp phóng xạ) so với CLVT 64 dãy. Đồng thời, chương này tổng kết các mốc phát triển ngoại khoa từ phẫu thuật mở cổ điển, phẫu thuật nội soi qua phúc mạc, nội soi sau phúc mạc cho đến phẫu thuật có robot hỗ trợ.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu tiến cứu trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Các chỉ tiêu lâm sàng gồm tuổi, giới, bên thận tổn thương, triệu chứng cơ năng (đau hạ sườn/thắt lưng, đái buốt, đái máu, đái đục) và thực thể (thận to, dấu hiệu chạm thận). Chỉ tiêu xét nghiệm bao gồm sinh hóa máu (Urê > 7,5 mmol/l, Creatinin ≥ 120 mmol/l được tính là tăng) và xét nghiệm nước tiểu (tế bào bạch cầu, hồng cầu, protein niệu). Các chỉ tiêu hình ảnh trên CLVT 64 dãy bao gồm: độ dày nhu mô thận (mm), phân độ ứ nước theo Valayer và Cendron (độ 1 - 4), vị trí niệu quản cắm vào bể thận (cao hay thấp), sự hiện diện của động mạch cực dưới và thời gian bài xuất thuốc cản quang qua khúc nối (chậm khi > 30 phút). Các chỉ tiêu trong và sau mổ gồm: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến trong mổ, mức độ dùng thuốc giảm đau, ngày nằm viện, kết quả đánh giá sau 3 tháng và 12 tháng qua siêu âm và CLVT. Nghiên cứu sử dụng đường cong ROC để đối chiếu độ chính xác giữa CLVT và thực tế phẫu thuật.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu thập được từ 62 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Đa số bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, tỷ lệ phân bố theo giới tính và bên tổn thương được thống kê cụ thể. Triệu chứng lâm sàng trước mổ hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thắt lưng hoặc cơn đau quặn thận, một số phát hiện tình cờ.
  • Giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán:
    • Độ dày nhu mô thận và đường kính trước sau của bể thận đo trên CLVT phản ánh chính xác mức độ tổn thương hình thái.
    • Phân loại mức độ ứ nước trước mổ chủ yếu tập trung ở độ 2 và độ 3 theo Valayer và Cendron.
    • Tỷ lệ phát hiện động mạch cực dưới bắt chéo qua khúc nối bể thận - niệu quản trên hình ảnh 3D VR/MPR có độ tương đồng cao khi đối chiếu trực tiếp với kết quả bộc lộ trong phẫu thuật (được phân tích qua đường cong ROC).
    • Xác định chính xác vị trí xuất phát của niệu quản (xuất phát cao hay bình thường) và tình trạng bài xuất thuốc cản quang muộn (> 30 phút).
  • Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
    • Tỷ lệ thực hiện thành công bằng phẫu thuật nội soi cao, hầu hết được tạo hình theo phương pháp Anderson - Hynes cắt rời và tạo hình lại khúc nối, kết hợp xử lý mạch máu cực dưới hoặc lấy sỏi bể thận kèm theo.
    • Thời gian mổ trung bình, lượng máu mất trong mổ thấp, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu (chảy máu, rò nước tiểu, nhiễm trùng vết mổ) ở mức thấp.
    • Đánh giá sau 3 tháng và 12 tháng: Triệu chứng lâm sàng đau thắt lưng cải thiện rõ rệt; trên hình ảnh siêu âm và CLVT 64 dãy ghi nhận đường kính trước sau bể thận giảm, độ dày nhu mô thận phục hồi hoặc giữ vững, tỷ lệ ứ nước độ 3 - 4 giảm mạnh và tốc độ lưu thông thuốc cản quang qua khúc nối trở về bình thường.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tác giả phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ: Luận án luận giải lý do bệnh nhân trưởng thành tại Việt Nam thường đến viện muộn, khi bể thận đã giãn lớn và có biến chứng sỏi hoặc nhiễm khuẩn niệu.
  • Về giá trị của CLVT 64 dãy: Tác giả khẳng định ưu thế vượt trội của kỹ thuật dựng hình 3D VR, MPR trong việc bộc lộ chi tiết tương quan giải phẫu mạch máu - cuống thận và vị trí hẹp. Kết quả đối chiếu tương quan với phẫu thuật củng cố nhận định của Keeley và cs, Madan T. và cs về độ chính xác của CLVT trong khảo sát mạch máu cực dưới, giúp phẫu thuật viên chủ động chọn phương án xử lý trước khi rạch mạc Gerota. Ngoài ra, việc dùng độ dày nhu mô trên CLVT giúp theo dõi chức năng thận sau mổ hoàn toàn có thể thay thế xạ hình thận MAG3 (phù hợp với nghiên cứu của Mitsui Y. 2018 và Jacob T. 2016).
  • Về hiệu quả kỹ thuật NSSPM: Bàn luận về tính khả thi của việc tạo khoang sau phúc mạc, kỹ thuật cắt xén bể thận giãn, khâu nối niệu quản - bể thận không căng bằng chỉ tiêu chậm qua nội soi, kỹ thuật đặt thông JJ và quản lý các tai biến như thủng phúc mạc, chảy máu. Thời gian phục hồi nhanh, giảm nhu cầu thuốc giảm đau và ngày nằm viện ngắn chứng minh ưu thế của đường tiếp cận sau phúc mạc.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt chẩn đoán hình ảnh:
  • Xác lập vai trò và giá trị chẩn đoán của chụp CLVT 64 dãy có dựng hình mạch máu (3D VR, MPR, MIP) trong bệnh lý HKNBT-NQ ở người lớn. Phương pháp này cho phép đánh giá đồng thời: cấu trúc giải phẫu hệ tiết niệu, mức độ ứ nước, độ dày nhu mô thận, vị trí niệu quản cắm vào bể thận, sỏi phối hợp và phát hiện chính xác động mạch cực dưới bắt chéo chèn ép khúc nối.
  • Cung cấp cơ sở thực tiễn chứng minh CLVT 64 dãy có thể sử dụng an toàn, hiệu quả để theo dõi hình thái và đánh giá phục hồi chức năng thận sau phẫu thuật tại các mốc 3 tháng và 12 tháng, giúp hạn chế chỉ định chụp xạ hình thận phóng xạ tốn kém.
  1. Đóng góp về mặt phẫu thuật và điều trị:
  • Đánh giá quy trình phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khẳng định đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, an toàn, có tỷ lệ thành công cao, thời gian nằm viện ngắn và ít biến chứng.
  • Đưa ra định hướng xử trí ngoại khoa chuẩn xác dựa trên kết quả CLVT 64 dãy: đối với các trường hợp có động mạch cực dưới hoặc niệu quản cắm cao, phẫu thuật tạo hình cắt rời theo Anderson-Hynes qua đường sau phúc mạc kết hợp chuyển vị niệu quản ra trước/sau mạch máu mang lại kết quả lưu thông tối ưu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:

    • Phạm vi nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên tại một trung tâm phẫu thuật tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), chưa mở rộng trên nhóm bệnh nhi.
    • Cỡ mẫu dừng lại ở 62 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
    • Thời gian theo dõi dọc hậu phẫu tối đa là 12 tháng, chưa có dữ liệu theo dõi dài hạn sau 5 - 10 năm để đánh giá tỷ lệ tái hẹp muộn.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Tiếp tục theo dõi đoàn hệ bệnh nhân sau mổ trong thời gian dài hơn (3 - 5 năm trở lên) nhằm đánh giá chức năng thận lâu dài và nguy cơ tái phát.
    • Triển khai áp dụng quy trình chụp CLVT 64 dãy và phẫu thuật NSSPM tại các cơ sở ngoại tiết niệu tuyến dưới.
    • Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng giữa phẫu thuật nội soi sau phúc mạc chuẩn và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ trong điều trị HKNBT-NQ phức tạp.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ ngoại tiết niệu và phẫu thuật viên: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các bước kỹ thuật bóc tách tạo khoang sau phúc mạc, vị trí đặt trocar, kỹ thuật phẫu tích giải phóng mạch máu cực dưới, kỹ thuật cắt rời tạo hình bể thận - niệu quản theo Anderson-Hynes và cách xử trí tai biến trong mổ.
  • Đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình chuẩn về kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy hệ tiết niệu (thời điểm các thì tiêm thuốc, kỹ thuật tái tạo đa bình diện 3D VR, MPR, MIP) và tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn, phân độ ứ nước Valayer - Cendron phục vụ lập kế hoạch phẫu thuật.
  • Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa, Tiết niệu và Chẩn đoán hình ảnh: Là nguồn tư liệu tham khảo toàn diện về phương pháp nghiên cứu tiến cứu, cách áp dụng các thang điểm đánh giá hình thái học, phân tích đường cong ROC đối chiếu chẩn đoán hình ảnh với thực tế phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu của luận án là gì? Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải từ 16 tuổi trở lên; có đầy đủ hồ sơ bệnh án, xét nghiệm và thăm dò chẩn đoán hình ảnh; được chẩn đoán HKNBT-NQ có chỉ định mổ nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với đường kính trước sau bể thận trên siêu âm > 15 mm, thận ứ nước độ I - IV; CLVT 64 dãy khẳng định chẩn đoán và nhu mô thận còn ngấm thuốc cản quang; bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia.

2. Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy trong luận án được tiến hành qua những thì nào? Quy trình chụp trên máy 64 dãy đầu dò gồm 4 thì cơ bản sau khi tiêm thuốc cản quang theo cân nặng:

  • Thì sớm động mạch: chụp ở giây thứ 30 để quan sát hệ thống động mạch thận và phát hiện động mạch cực dưới.
  • Thì tĩnh mạch: chụp ở giây thứ 30 - 40 để phân biệt tủy vỏ và hệ tĩnh mạch thận.
  • Thì nhu mô: chụp ở giây thứ 80 - 120 để đo độ dày nhu mô thận.
  • Thì muộn: chụp sau 3 - 5 phút (hoặc muộn hơn) để đánh giá khả năng bài xuất thuốc cản quang xuống niệu quản và bàng quang.

3. Phân độ ứ nước thận trên CLVT được tác giả áp dụng theo tiêu chuẩn nào? Tác giả áp dụng tiêu chuẩn phân loại của Valayer và Cendron gồm 4 độ:

  • Độ 1: Bể thận giãn, các đài thận không giãn.
  • Độ 2: Đài bể thận giãn, nhu mô thận còn dày.
  • Độ 3: Đài bể thận giãn rộng, nhu mô thận mỏng.
  • Độ 4: Thận kém bài xuất, ứ nước câm.

4. Vì sao phẫu thuật tạo hình kiểu cắt rời Anderson - Hynes thường được ưu tiên khi có động mạch cực dưới bắt chéo? Khi có động mạch cực dưới bắt chéo chèn ép khúc nối bể thận - niệu quản, phương pháp Anderson - Hynes cho phép cắt rời hoàn toàn đoạn khúc nối bệnh lý, giải phóng niệu quản khỏi sự chèn ép của mạch máu, chuyển vị niệu quản ra trước (hoặc sau) mạch máu bất thường rồi khâu nối lại vào vị trí thấp nhất của bể thận, tránh nguy cơ thiếu máu nuôi hoặc tái hẹp do mạch máu tiếp tục đè ép.

5. Kết quả theo dõi sau mổ tại các mốc 3 tháng và 12 tháng được đánh giá qua những tiêu chí nào? Kết quả được đánh giá toàn diện qua:

  • Lâm sàng: Mức độ cải thiện triệu chứng đau vùng thắt lưng, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
  • Siêu âm: Giảm đường kính trước sau bể thận, giảm phân độ ứ nước theo SFU.
  • CLVT 64 dãy: Đo lại độ dày nhu mô thận, đánh giá mức độ giảm ứ nước theo thang điểm Valayer - Cendron và kiểm tra sự lưu thông thuốc cản quang qua miệng nối xuống niệu quản đoạn dưới.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Đức Minh đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu về giá trị của CLVT 64 dãy và kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình khẳng định CLVT 64 dãy là công cụ chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong việc xác định chi tiết giải phẫu, mạch máu bất thường cực dưới và đánh giá chức năng, hình thái thận trước - sau mổ. Đồng thời, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối (đặc biệt theo phương pháp Anderson - Hynes) là kỹ thuật can thiệp an toàn, ít xâm lấn, mang lại tỷ lệ thành công cao và cải thiện rõ rệt lưu thông đường tiết niệu trên theo dõi dọc 12 tháng. Kết quả của luận án đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Ngoại Tiết niệu và Chẩn đoán hình ảnh tại Việt Nam.