Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là một trong những cấp cứu thường gặp nhất trong lĩnh vực tiêu hóa, với khoảng 50% trường hợp do loét dạ dày tá tràng gây ra. Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên tại các nước phương Tây ước tính khoảng 50 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm, trong đó khoảng 20% bệnh nhân cần nhập viện điều trị và tỷ lệ tử vong dao động từ 3-14%. Tại Việt Nam, xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng 34,56% trong tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý nền hoặc xuất huyết tái phát có nguy cơ tử vong cao hơn, đồng thời chi phí điều trị và thời gian nằm viện cũng tăng lên đáng kể.

Nội soi cầm máu qua nội soi là phương pháp điều trị phổ biến, hiệu quả cao và chi phí thấp, tuy nhiên vẫn còn khoảng 10-20% bệnh nhân xuất huyết tái phát, trong đó 10% cần can thiệp phẫu thuật. Việc phối hợp sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tiêm tĩnh mạch sau can thiệp nội soi giúp nâng và duy trì pH dịch vị ≥ 6, ổn định cục máu đông, giảm nguy cơ tái xuất huyết. Tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre, mỗi năm tiếp nhận khoảng 300 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó hơn 100 trường hợp do loét dạ dày tá tràng, tỷ lệ phải can thiệp cầm máu qua nội soi là 16,5%, tỷ lệ tái phát là 5,82%.

Nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp điều trị nội khoa tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu trong giai đoạn 2017-2018. Mục tiêu cụ thể là xác định các đặc điểm bệnh nhân, phân loại mức độ xuất huyết theo phân loại Forrest, đánh giá hiệu quả điều trị tiêm cầm máu và sử dụng thuốc PPI tiêm tĩnh mạch, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong, tái phát.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Giải phẫu và sinh lý dạ dày tá tràng: Hiểu rõ cấu trúc thành dạ dày, hệ thống mạch máu phong phú tại bờ cong nhỏ và tá tràng giúp giải thích cơ chế xuất huyết do loét và vị trí tổn thương thường gặp.
  • Cơ chế bệnh sinh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng: Mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid dạ dày, pepsin, H. pylori, NSAIDs) và yếu tố bảo vệ (prostaglandins, biểu mô bề mặt, bicarbonate) dẫn đến tổn thương mạch máu và chảy máu.
  • Phân loại Forrest: Phân loại nội soi ổ loét theo mức độ xuất huyết giúp đánh giá nguy cơ tái phát và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
  • Thang điểm Rockall và Blatchford: Đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát và tử vong dựa trên các chỉ số lâm sàng và nội soi.
  • Vai trò của thuốc ức chế bơm proton (PPI): Ức chế bài tiết acid dịch vị, nâng pH dịch vị ≥ 6 giúp ổn định cục máu đông, giảm nguy cơ tái xuất huyết.

Các khái niệm chính bao gồm: xuất huyết tiêu hóa trên, loét dạ dày tá tràng, tiêm cầm máu qua nội soi, thuốc ức chế bơm proton, phân loại Forrest, thang điểm Rockall và Blatchford.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích.
  • Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng nhập viện tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre từ tháng 4/2017 đến 4/2018, tuổi >16, có chỉ định tiêm cầm máu qua nội soi theo phân loại Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Xuất huyết do nguyên nhân khác, rối loạn đông máu.
  • Chọn mẫu: Mẫu thuận tiện không xác suất, cỡ mẫu tính toán dựa trên tỷ lệ thành công tiêm cầm máu qua nội soi ước tính 95%, sai số 7%, cộng thêm 10% dự phòng.
  • Thu thập dữ liệu: Phỏng vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa, nội soi thực quản dạ dày tá tràng, đánh giá phân loại Forrest, thang điểm Rockall và Blatchford.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm SPSS 18, trình bày biến định tính bằng tần số, tỷ lệ %, biến định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, kiểm định thống kê phù hợp.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 12 tháng, từ tháng 4/2017 đến 4/2018, theo dõi kết quả điều trị trong thời gian nằm viện và sau 30 ngày.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm chung bệnh nhân: Tuổi trung bình 64,49 ± 14,61, nhóm ≥60 tuổi chiếm 60,9%. Nam chiếm 68,3%, tỷ lệ nam/nữ là 2,15:1. Nghề nghiệp chủ yếu là mất sức lao động (56,1%) và nông dân (29,3%). Tiền sử loét dạ dày tá tràng chiếm 73,2%.

  2. Triệu chứng lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân nôn ra máu chiếm khoảng 49-50%, tiêu phân đen khoảng 36%, vừa nôn ra máu vừa tiêu phân đen chiếm tỷ lệ thấp hơn. Mạch nhanh (>100 lần/phút) và huyết áp tâm thu thấp (<100 mmHg) xuất hiện ở nhóm bệnh nhân mất máu trung bình và nặng.

  3. Phân loại nội soi và mức độ xuất huyết: Phân loại Forrest cho thấy nhóm nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa, IIb) chiếm tỷ lệ đáng kể, ổ loét chủ yếu ở dạ dày (khoảng 50%) và tá tràng (khoảng 42%), kích thước ổ loét phổ biến từ 1-2 cm chiếm gần 49%. Số lượng ổ loét một ổ chiếm 59,29%.

  4. Kết quả điều trị: Tỷ lệ thành công tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp thuốc PPI tiêm tĩnh mạch đạt khoảng 94-95%. Tỷ lệ xuất huyết tái phát sau 72 giờ là khoảng 5,8%, trong đó không có trường hợp tử vong. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu chiếm khoảng 21,8%, thời gian nằm viện trung bình 4,53 ± 1,13 ngày.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế, khẳng định hiệu quả cao của phương pháp tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp điều trị thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch trong kiểm soát xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Tỷ lệ tái phát thấp (khoảng 5-6%) so với các nghiên cứu trước đây (10-20%) cho thấy sự cải thiện trong quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Tuổi cao và tiền sử loét dạ dày tá tràng là các yếu tố nguy cơ chính, phù hợp với cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi gây xuất huyết. Phân loại Forrest giúp phân tầng nguy cơ chính xác, từ đó lựa chọn chỉ định tiêm cầm máu phù hợp, giảm thiểu can thiệp phẫu thuật.

Việc sử dụng thuốc PPI tiêm tĩnh mạch liều cao giúp nâng pH dịch vị nhanh và duy trì ổn định, tạo điều kiện thuận lợi cho cục máu đông bền vững, giảm nguy cơ tái xuất huyết. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ phẫu thuật và tử vong thấp hơn, chứng tỏ hiệu quả của phác đồ điều trị kết hợp.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tuổi, giới, phân loại Forrest, tỷ lệ thành công tiêm cầm máu và biểu đồ đường biểu thị tỷ lệ tái phát theo thời gian. Bảng tổng hợp các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng cũng giúp minh họa rõ nét đặc điểm bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo và trang bị kỹ thuật nội soi cầm máu cho các bệnh viện tuyến tỉnh nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ phẫu thuật, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ tái phát xuất huyết xuống dưới 5% trong vòng 2 năm.

  2. Áp dụng rộng rãi phác đồ điều trị kết hợp tiêm cầm máu qua nội soi và thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, đặc biệt nhóm nguy cơ cao theo phân loại Forrest, nhằm cải thiện kết quả điều trị và giảm tử vong.

  3. Xây dựng chương trình sàng lọc và quản lý bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng và các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, dùng NSAIDs, hút thuốc, nghiện rượu tại cộng đồng, nhằm giảm tỷ lệ xuất huyết lần đầu và tái phát trong vòng 3-5 năm.

  4. Tăng cường theo dõi và đánh giá sau điều trị bằng nội soi kiểm tra lại trong vòng 24 giờ và theo dõi lâm sàng chặt chẽ trong 72 giờ đầu, nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời các trường hợp xuất huyết tái phát, giảm thiểu biến chứng và chi phí điều trị.

  5. Khuyến khích nghiên cứu tiếp tục mở rộng quy mô và đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị kết hợp, đồng thời khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhằm hoàn thiện phác đồ điều trị trong vòng 5 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và nội khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng, hỗ trợ trong chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

  2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Tham khảo quy trình tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch, giúp nâng cao kỹ năng và hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ phẫu thuật và tử vong.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình đào tạo, trang bị kỹ thuật và phác đồ điều trị tiêu chuẩn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên cao học chuyên ngành nội khoa, tiêu hóa: Tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như ứng dụng thực tiễn trong điều trị xuất huyết tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tiêm cầm máu qua nội soi có hiệu quả như thế nào trong điều trị xuất huyết do loét dạ dày tá tràng?
    Tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ thành công khoảng 94-95%, giúp giảm nguy cơ xuất huyết tái phát xuống còn khoảng 5-6%, giảm nhu cầu phẫu thuật và tử vong.

  2. Phân loại Forrest có vai trò gì trong điều trị xuất huyết tiêu hóa?
    Phân loại Forrest giúp đánh giá mức độ xuất huyết và nguy cơ tái phát dựa trên hình ảnh nội soi ổ loét, từ đó lựa chọn chỉ định tiêm cầm máu hoặc theo dõi, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

  3. Tại sao cần sử dụng thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch sau tiêm cầm máu?
    Thuốc ức chế bơm proton nâng pH dịch vị ≥ 6, ổn định cục máu đông tại ổ loét, giảm phân hủy tiểu cầu và fibrin, từ đó giảm nguy cơ tái xuất huyết trong giai đoạn 72 giờ đầu sau can thiệp.

  4. Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng?
    Tuổi cao, tiền sử loét dạ dày tá tràng, sử dụng NSAIDs, aspirin, corticoid, hút thuốc lá, nghiện rượu và nhiễm Helicobacter pylori là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết.

  5. Khi nào cần chỉ định phẫu thuật trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng?
    Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội soi lần 1 thất bại, xuất huyết tái phát sau điều trị nội soi lần 2 hoặc khi không có điều kiện thực hiện nội soi cầm máu, nhằm kiểm soát chảy máu và cứu sống bệnh nhân.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mức độ xuất huyết theo Forrest ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre.
  • Phương pháp tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch đạt hiệu quả cao với tỷ lệ thành công trên 94%, giảm tỷ lệ tái phát và tử vong.
  • Tuổi cao, tiền sử loét dạ dày tá tràng và các yếu tố nguy cơ như NSAIDs, hút thuốc, nghiện rượu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
  • Cần tiếp tục áp dụng phác đồ điều trị kết hợp và tăng cường theo dõi chặt chẽ trong 72 giờ đầu để giảm thiểu biến chứng.
  • Đề xuất mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và xây dựng chương trình đào tạo kỹ thuật nội soi cầm máu nhằm nâng cao chất lượng điều trị trong tương lai.

Luận văn này là tài liệu tham khảo quan trọng cho các chuyên gia y tế và nhà nghiên cứu trong lĩnh vực tiêu hóa, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Việt Nam.