Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường là một rỗi loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: Tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [33]. Là tình trạng đường huyết ở khoảng trung gian giữa đường huyết bình thường và đường huyết mức ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose [63].2 Phân loại bệnh đái tháo đường. Từ các tiêu chuẩn về bệnh nhóm Ủy ban các chuyên gia về đái tháo đường của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1985 đã đưa ra đề nghị phân loại như sau [60].
—Đái tháo đường týp I: Týp la chỉ cho bệnh khởi phát ở thiếu niên và Ib chỉ bệnh phối hợp với nhiều bệnh nội tiết khác. — Đái tháo đường týp H: Đái tháo đường ở người trưởng thành. — Các týp khác đái tháo đường: Thuật ngữ cũ đái tháo đường thứ phát. — Dai thao đường ở người có mang:ĐTĐ trong những năm khi có thai.
— Các bất thường về dung nạp đối với glucose. — Các bất thường thế năng của sự dung nạp đối voi glucose. Theo hiệp hội DTD Hoa Ky (ADA) dé ra va WHO phé chuan năm 1999. Sau nhiều năm áp dụng phân loại năm 1985 nhận thấy có nhiều thiếu sót và nhằm lẫn trong lâm sàng cũng như cách gọi nên năm 1997 phân loại bệnh ĐTĐÐ và các mức độ giảm dung nap glucose nhu sau [61].
— ĐTĐ týp l: Có sự phá hủy tế bào beeta, có xu hướng xeton, phải điều trị insulin. - ĐTĐ týp 2: Xuất hiện chủ yếu người trưởng thành, chiếm tỉ lệ 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ, thường có yếu tố gia đình và hậu quả của tác động yếu tố gen và một số yếu tố thuận lợi, trong đó bao gồm yếu tố môi trường (Tuổi, tăng cân hoặc béo phì, ít hoạt động thé luc.) — Các týp đặc hiệu khác của DTD: + Khuyết tật di truyền; Bệnh của tuyến nội, ngoại tiết; Nhiễm khuẩn (Rubella, quai bi); DTD trung gian mién dich (luput ban đỏ hệ thống); Các hội chứng di truyền kết hợp ĐTĐ (Hội chứng Down). — ĐTĐ ở người có mang: Thể hiện giảm dung nạp glucose trước, trong khi có thai mà người bệnh không phát hiện ra.3 Tiêu chuẩn chẵn đoán bệnh đái tháo đường.1 Chẳn đoán sớm bệnh đái tháo đường týp 2. Theo hướng dẫn chân đoán và điều trị đái tháo đường type 2, của Bộ y tế.Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường týp 2 bao gồm.
Tuổi > 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau [33]. — Huyét áp trén 130/85 mmHg. —Trong gia dinh cé ngudi mac bénh dai tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐÐ týp 2). ~— Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyên hóa, tiền ĐTĐ (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
— Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (PTD thai kỳ, sinh con to - nặng trên 3600 gram, say thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). — Người có rỗi loạn Lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. — Rối loạn dung nạp glucose: Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/I đến 11,0mmol/I (140mg/dl - 200mg/dl). — Suy giảm glucose máu lúc đói: Lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn § giờ) từ 6,Immol/1 đến 6,9mmol (110mg/dl -125mg/dl) và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dưới 7,8mmol/I (<140mg/dl).3 Chẳn đoán đái tháo đường.
Theo tiêu chuẩn WHO -1999, dựa vào một trong ba tiêu chí sau [61]. Tiêu chí 1: Glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 gid) > 7mmol/l œ 126mg/dl). Tiéu chi 2: Mire glucose huyét tuong > 11,1 mmol/l (200mg/dl) tai thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose huyết tương với 75gam glucose bằng đường uống. Các kết quả trên phải được làm 2 lần mới có giá trị chẩn đoán.
Tiéu chi 3: Glucose thoi diém bat ky > 11,1 mmol/l (200mg/dl), kém theo triệu chứng lâm sàng uống nhiều, đái nhiều, sút cân.4 Biến chứng của bệnh đái tháo đường.1 Biến chứng cấp tính. Ha Glucose huyét 14 biến chứng chuyên hóa cấp tính thường gặp do dư thừa tương đối insulin trong máu, nguy hiểm nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. Kế tiếp là các biến chứng xảy ra do mất bù gồm nhiễm xeton (4,28%), lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và kết hợp bệnh cảnh nhiễm trùng, đột quy hoặc sử dụng thuốc không phù hợp. Hôn mê tăng thẩm thấu (2,14%), xảy ra nhiều ở bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), diễn biến bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao.
Nhiễm toan lactic: Hiếm gặp, chưa có công bố trường hợp nào ở Việt Nam [15].2 Biến chứng mạn tính. - Tim mạch:Các rối loạn về chuyển hóa chất béo rất dé bị xơ vữa động mạch, thành động mạch sẽ mắt đi tính co giãn, các mảng xơ vữa giòn và dễ vỡ, gây tắc nghẽn mạch máu, dẫn đến biến chứng nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não. Là nguyên nhân gây đột quy cao gấp 1,5 lần và đau tim cao hon 1,8 lan 6 những người bị bệnh ĐTĐ được chân đoán tuổi từ 20 tuổi trở lên so với những người không bị ĐTĐ được chân đoán [44]. - Mắt: Glucose huyết quá cao làm hư tốn hệ thống mao mạch nuôi dưỡng võng mạc, trong thời gian dài làm ống kính của mắt bị sưng lên gây hiện tượng mờ mắt, mù lòa cho người bệnh.
Lâm sàng hay gặp đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc mắt, 2,6% mù toàn cầu là do bệnh ĐTĐ [65]. - Thận:Bệnh tiểu đường gây quá tải cho quá trình đào thải lượng đường dư thừa trong máu, từ đó bệnh nhân bị xơ hóa cầu thận, hoại tử ống thận. là nguyên nhân chính của suy thận. Nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện N'DJamena (Chad) có 54 trường hợp bệnh thận do đái tháo đường trong tông số 181 bệnh nhân chiếm 29,80% [51].
Bệnh thận trong bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ở Việt Nam nghiên cứu năm 1989 tới 42,85% [29]. - Nhiễm trùng:Người bệnh tiểu đường rất dễ bị nhiễm trùng, do lượng đường trong máu cao làm suy yếu hệ thống miễn dịch, đồng thời nồng độ đường cao cũng tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, kết hợp với tốn thương thần kinh và tổn thương mạch máu làm giảm lưu lượng máu đến các chỉ, cũng làm tăng nặng các tổn thương do nhiễm trùng, nguy cơ nhiễm trùng ở nhiều cơ quan. Chính yếu tố thuận lợi, dẫn đến khó điều trị. Bệnh cảnh thường gặp nhiễm trùng như loét, hoại tử chân, viêm đường tiết niệu, viêm lợi răng, nặng hơn gây nhiễm trùng huyết.Chiếm phần lớn các trường hợp cắt cụt chỉ dưới phi chấn thương [3, 24].
- Thần kinh:Đường huyết tăng cao kéo dài làm mất sự nhạy cảm của các sợi thần kinh và gây rỗi loạn khả năng dẫn truyền tín hiệu. Bên cạnh đó, bệnh ĐTĐ gây rối loạn chuyên hóa lipid, làm tăng nồng độ chất béo trong máu và nguy cơ hình thành các mảng xơ vữa trong lòng mạch. Mạch máu bị tổn thương, chít hẹp sẽ giảm cung cấp oxy và dưỡng chất nuôi dưỡng các cơ quan, nội tạng và sợi thần kinh. Nghiên cứu hay gặp các tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, thần kinh phó giao cảm [5].
Biến chứng này có nghiên cứu tỉ lệ mắc cao nhất trong các nhóm biến chứng thường gặp, chiếm 35% [16].5 Các yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ được xếp vào 4 nhóm chính.1 Nhóm yếu tổ gen. Yéu té di truyén tác động mạnh tới sự hình thành ĐTĐ týp 2. Những người có huyết thống với người bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bénh DTD gap 4 - 6 lần người bình thường, một tỉ lệ mắc ĐTĐ rất cao tới 30% con của cha hoặc mẹ bệnh ĐTĐ và lên 50% khi cả hai mắc bệnh [36].2 Các nguyên nhân về nhân trắc:Chủng tộc - màu da, tuổi, giới.
-Yếu tố chủng tộc, màu da: Tỉ lệ mắc ĐTĐ thay đổi tùy thuộc vào chủng tộc, màu da. Trong số nghững người mắc bệnh ĐTĐ, người gốc châu Á mắc bệnh DTD cao hơn người gốc châu Mỹ từ 2 - 4 lần, người da đen nguy cơ mắc cao hơn da trắng 12,8% [17, 58]. -Yếu tố tuổi: Bệnh tăng theo tuôi, khi tuổi tăng cơ thé gia di, chức năng tụy cũng suy giảm theo, giảm khả năng tiết insulin, dẫn đến glucose máu tăng. Nhiều nghiên cứu đã xác định rằng tuổi càng cao tỉ lệ mac DTD va réi loan dung nap glucose tang[61].
— Yếu tố về giới: Ảnh hưởng về giới đối với sự phát triển ĐTĐ khác nhau ở từng vùng miền và tùy vào chủng tộc, chưa thể hiện rõ nét quy luật giới tính với bénh DTD. Thống kê ở Hoa Kỳ giới nam có nguy cơ mắc ĐTĐ cao hơn nữ, nhưng ở các nước vùng châu Á, Thái Bình Dương thì tỉ lệ này ngược lại, giới nữ mắc ĐTĐ gấp 3 lần nam giới. Tại Việt Nam, có nghiên cứu cho kết quả tỉ lệ mắc ĐTĐ nữ giới cao hơn nam giới và cũng có kết quả nghiên cứu vào năm 2002 — 2003 về tình hình ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ trên cả nước, không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc ở hai giới [6, 38].3 Các yếu tô nguy cơ liên quan đến hành vi, lỗi sống. Mối liên quan giữa dinh dưỡng, hành vi lối sống và đái tháo đường từ lâu đã được nhiều nhà khoa học trên thế giới công nhận.
Kết quả nghiên cứu của chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ và nghiên cứu phòng chống bệnh đái tháo đường của Phần Lan (The American Diabetes Prevention Program (DPP) and the Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)) cho thấy chế độ ăn giảm chất béo và tăng cường hoạt động thê lực giúp làm giảm 58% tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường [62]. — Béo phì: Người béo philién quan dén tinh khang insulin cộng với giảm tiết insulin làm chậm chuyên hóa cacbonhydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glucogen, tăng tân tạo đường mới làm xuất hiện ĐTĐ, nghiên cứu Thái Hồng Quang chỉ ra rằng béo phì độ 1 nguy cơ mắc DTD gap 4 lần người bình thường [29]. -Chế độ ăn: Thực phẩm không kém phần quan trọng trong phát triển bệnh DTD, vi lién quan đến chu trình chuyên hóa các chất trong cơ thé. Vi vậy, loại tiêu thụ, cách thức tiêu thụ, tần suất tiêu thụ thực phẩm có liên quan mật thiết với bệnh ĐTĐ [12].