CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về xơ gan 1.1 Định nghĩa Thuật ngữ “Xơ gan” được Laënnec, một nhà lâm sàng nổi tiếng của Pháp, nói đến đầu tiên vào năm 1819, từ này xuất phát từ thuật ngữ “scirrhus” của Hy Lạp có nghĩa là hung đỏ được sử dụng để mô tả bề mặt màu vàng cam hay màu nâu của gan khi tử thiết. Theo ông, xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu của suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở những mức độ khác nhau [35]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, người ta đã hiểu rõ hơn về bệnh sinh cũng như bệnh nguyên của xơ gan nhiều hơn. Tuy nhiên, đây vẫn là bệnh lý cần tiếp tục nghiên cứu.
Bệnh xơ gan được định nghĩa mô học như là một bệnh lý lan toả đặc trưng bởi sự hiện diện của tổ chức xơ hóa và đảo lộn cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc nốt bất thường [35]. Hay nói cách khác xơ gan là giai đoạn cuối của một tiến trình phức tạp gây ra do sự tổn thương của tế bào gan và sự đáp ứng tổn thương của tế bào gan đã dẫn đến thoái hoá từng phần và xơ hoá gan [76].2 Dịch tễ học Xơ gan là bệnh thường gặp ở nước ta cũng như các nước trên thế giới. Ở khoa Nội bệnh viện Bạch Mai trong năm 1959, xơ gan chiếm hàng đầu trong các bệnh lý gan mật [35], [85]. Theo thống kê năm 2002 của OMS (Online management system – Hệ thống quản lý trực tuyến) thì xơ gan đứng hàng thứ 16 và chiếm tỉ lệ 1,4% [47].
Trong vòng 15 năm trở lại đây, tỉ lệ tử vong do xơ gan tăng cao. Theo WHO, năm 1978 tỉ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10 – 20/10. Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ chín và chiếm 1,2% tỉ lệ tử vong ở Mỹ. Ở các nước nhiệt đới như Đông Nam Á, Châu Phi tỉ lệ mắc viêm gan siêu vi cao, nhất là viêm gan B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan [20], [53].
Tỉ lệ viêm gan siêu vi ở khu vực này cũng rất cao 5 – 12% dân số bị nhiễm và có 5 – 10% số đó đưa đến xơ gan [35], [64], [85]. Theo WHO, Việt Nam nằm trong vùng lưu hành dịch tễ. cao của virus viêm gan (khoảng 10,79% dân số nhiễm virus viêm gan B và 1,2% dân số nhiễm virus viêm gan C, số liệu năm 2014 - 2016) [26]. Tại Việt Nam, xơ gan chiếm hàng đầu trong các bệnh lý tại khoa Tiêu hoá, tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong của xơ gan đang có xu hướng gia tăng.
Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy, trong năm 2003 chỉ có 823 lượt bệnh nhân xơ gan nhập khoa Nội tiêu hoá – gan mật nhưng đến năm 2004 có đến 1.128 lượt bệnh nhân và năm 2011 có 7.193 lượt bệnh nhân nhập viện. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta cho thấy tỉ lệ xơ gan ở nam/nữ = 3/1, nguyên nhân là do sự khác biệt về cơ chế bệnh sinh. Xơ gan rượu chiếm ưu thế ở nam trong khi đó ở nữ giới xơ gan ứ mật nguyên phát chiếm ưu thế. Tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan ở nước ta là từ 40 – 50 tuổi, trong khi đó ở các nước châu Âu là 55 – 59 tuổi [35], [85].3 Nguyên nhân xơ gan Nguyên nhân phổ biến nhất gây xơ gan ở Mỹ [59], [88] là: - Viêm gan siêu vi C: 26% [53].
- Bệnh gan do rượu: 21% [71]. - Viêm gan siêu vi C kết hợp bệnh gan do rượu: 15% [71]. - Không rõ nguồn gốc: 18%. - Viêm gan siêu vi B có thể đồng nhiễm với viêm gan siêu vi D: 15% [20].
- Nguyên nhân khác: 5%. Riêng ở Việt Nam, các nguyên nhân gây xơ gan cũng được thống kê tại 3 bệnh viện lớn đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam [50]: - Bệnh viện Bạch Mai (2013): xơ gan do rượu chiếm 43,3%; do viêm gan siêu vi B chiếm 30%; do viêm gan siêu vi C chiếm 3,3%; viêm gan siêu vi B kết hợp bệnh gan do rượu chiếm 9,2%; viêm gan siêu vi C kết hợp bệnh gan do rượu chiếm 5% và nguyên nhân khác chiếm 8,8%. - Bệnh viện Trung ương Huế (2017): xơ gan do rượu chiếm 72,5%; do viêm gan siêu vi B chiếm 31,4%; do viêm gan siêu vi C chiếm 10,8%; viêm gan siêu vi B kết. hợp bệnh gan do rượu chiếm 12,6%; viêm gan siêu vi C kết hợp bệnh gan do rượu chiếm 5%.
- Bệnh viện Chợ Rẫy (2019): xơ gan do rượu chiếm 48,2%; do viêm gan siêu vi B chiếm 30,7%; do viêm gan siêu vi C chiếm 13,32% và nguyên nhân khác chiếm 13,2%. Riêng ở Việt Nam nguyên nhân xơ gan do rượu nổi bật lên hơn so với các nguyên nhân khác. Một nghiên cứu cho thấy nếu mỗi ngày uống 250 ml rượu hoặc nửa lít bia trong vòng 10 năm có thể dẫn đến xơ gan. Trong một báo cáo năm 2018 của WHO, ước tính trung bình mỗi người Việt Nam trên 15 tuổi tiêu thụ 8,3 lít cồn nguyên chất mỗi năm.
Việt Nam là nước có lượng bia tiêu thụ đứng thứ 3 châu Á, nhiều hơn người Trung Quốc và gấp 4 lần người Singapore [47] 1.4 Sinh lý bệnh xơ gan Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng con đường tạo thành xơ gan là tiến trình bệnh lý làm thay đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ thường giống nhau. Khi có bất kì nguyên nhân nào tấn công vào tế bào gan làm cho nó bị tổn thương gây ra hiện tượng hyaline hóa hoặc thoái hóa mỡ và cuối cùng là đưa đến chết và hoại tử tế bào hoặc có thể hoại tử ngay từ đầu, đồng thời khung reticulin bị sụp đổ, kích thích hoạt động tế bào xơ, làm gia tăng sự hình thành các nguyên bào sợi quanh vùng tế bào gan, kích thích sự tạo thành collagen từ các sợi tiền collagen. Các mô liên kết cũng tăng sinh ở khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng tạo các sợi xơ không hồi phục. Các tiểu quản mật cũng phản ứng tân sinh, các sợi liên kết, các sợi collagen và xơ tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình thường, làm phá vỡ và đảo lộn các tiểu thùy gan, các tiểu thùy gan bị cô lập và bóp nghẹt, kích thích sản sinh ra các tế bào gan tân tạo không có chức năng như các tiểu thùy gan bình thường.
Sự co rút các sợi collagen và sợi liên kết làm bóp nghẹt các mạch máu, làm chúng vặn xoắn lại, làm tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa. Đồng thời nội mạc mao mạch bị phì đại và xơ hóa, góp phần tăng thêm áp lực này, làm nhu mô gan càng thiếu máu, càng thúc đẩy quá trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại. Sự tăng áp lực cửa đã tạo thành các đường nối tắt gọi là đường rò bên trong, cũng góp phần làm. cho nhu mô còn lại bị thiếu máu thêm.
Vòng xoắn bệnh lý này càng kéo dài, nhu mô gan càng hoại tử, tổ chức xơ càng phát triển, cho đến khi biểu hiện đầy đủ của các triệu chứng lâm sàng của suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cuối cùng toàn thể nhu mô gan bình thường được thay thế bằng tổ chức xơ và đưa đến tử vong [35], [70], [78], [83].5 Phân loại xơ gan Tại hội nghị quốc tế về gan mật tổ chức năm 1974 tại Mexico phân loại xơ gan dựa vào nguyên nhân và hình thái học.1 Phân loại trên hình thái học [14], [35] - Xơ gan nốt nhỏ: Gọi là xơ gan đều, xơ gan đồng nhất hay xơ gan có vách ngăn hoàn toàn. Vì thế, đây là xơ gan có vách ngăn mỏng, chiều dài của vách ngăn đều đặn, giữa các vách ngăn là các nốt tăng sinh nhỏ và đều nhau thường dưới 3 mm. - Xơ gan nốt lớn: Còn gọi là xơ gan không đều, xơ gan sau hoại tử hay sau viêm gan do virus, còn gọi là nốt tân tạo lớn nhỏ không đều và thường lớn hơn 3 mm, các vách ngăn cũng dày mỏng không đều. Loại xơ gan này thường dễ bị ung thư hóa hơn là loại xơ gan nốt nhỏ.
- Xơ gan hỗn hợp: Là loại xơ gan mà tổn thương có cả nốt nhỏ lẫn nốt lớn. - Xơ gan vách hở: Còn gọi là xơ gan vách ngăn không hoàn toàn hay xơ gan nhiều tiểu thùy. Các vách ngăn này thường dừng lại một cách đột ngột và bị gián đoạn hay để hở mà không nối tiếp với vách ngăn kế cận.2 Phân loại theo nguyên nhân [35] - Xơ gan nhiễm độc: Do rượu, do thuốc, do hóa chất công nghiệp. - Xơ gan do nhiễm trùng: Thường do viêm gan siêu vi nhất là siêu vi B, C hay phối hợp.
- Xơ gan biến dưỡng: Các bệnh huyết sắc tố di truyền, bệnh Wilson. - Xơ gan do rối loạn miễn dịch: Bệnh xơ gan ứ mật nguyên phát, bệnh xơ gan viêm gan tự miễn, xơ hóa đường mật nguyên phát - Xơ gan cơ học: Do tắc nghẽn đường mật hay do tắc nghẽn đường mật trên gan mạn tính. - Nguyên nhân không xác định [55].6 Chẩn đoán xơ gan [29], [35] Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan ít nhiều thay đổi, tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc nguyên nhân xơ gan. Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, về sau càng rõ và ngày càng ảnh hưởng lên nhiều cơ quan qua hai hội chứng chủ yếu là suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Hội chứng suy tế bào gan: Lâm sàng: - Giai đoạn sớm: Triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu thường dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý đường tiêu hóa trên. Triệu chứng có thể xuất hiện nhiều tháng hoặc nhiều năm trước khi các triệu chứng thực thể xuất hiện. - Rối loạn giấc ngủ: Khó ngủ, ngủ kém hoặc ngủ không sâu giấc. - Giảm khả năng tình dục: Nam giới giảm khả năng tình dục hoặc liệt dương, nữ giới bị rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh.
- Rối loạn tiêu hóa: Thường là ăn kém, ăn chậm tiêu nhất là khi ăn nhiều chất béo. - Tổng trạng suy giảm: Giảm khả năng lao động trí tuệ cũng như tay chân, giảm khả năng tập trung. - Khi suy tế bào gan rõ thường xuất hiện các triệu chứng: + Vàng da, vàng mắt. + Phù tư thế: nửa trên thường gầy, nửa dưới phù nhất là phù hai chi dưới.