CHƯƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1 Khái niệm bệnh xơ vữa động mạch vành Bệnh mạch vành là tình trạng xuất hiện khi một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành bị hẹp hay bị cản trở do sự hình thành những mảng bám tích tụ bên trong. Các động mạch trong cơ thể chúng ta vốn dĩ mềm mại và đàn hồi, nay trở nên hẹp và cứng hơn do sự xuất hiện các mảng bám qua thời gian, như cholesterol và các chất khác bám trên thành mạch máu, gọi là chứng xơ vữa động mạch [46]. Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng: - Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome), gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. - Hội chứng động mạch vành cấp tên gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), bao gồm nhồi máu cơ tim có ST khả năng (STEMI), nhồi máu cơ tim không có ST khả năng (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định [11].
Trường hợp động mạch vành xơ vữa, hậu quả kéo theo là khoang ống động mạch vành sẽ bị hẹp và tắc. Từ đó gây nên cơ tim thiếu máu, thiếu oxy mà dẫn đến bệnh xơ vữa động mạch vành. Bệnh xơ vữa động mạch vành là loại bệnh thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh về tim mạch. Sự biến đổi về bệnh lý của các bộ phận cơ thể cũng có hại nghiêm trọng cho sức khỏe con người và dễ dàng ảnh hưởng đến tim.
Căn bệnh này phát sinh nhiều ở độ tuổi trên 40, nam giới nhiều hơn nữ giới và ở người lao động trí óc nhiều hơn lao động chân tay. 4 Hình 1 Xơ vữa mạch vành và bệnh lý tim mạch 1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Nguy cơ tim mạch là xác suất mắc một bệnh lý tim và mạch máu trong một khoảng thời gian nhất định. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan tới sự gia tăng khả năng bị mắc bệnh tim mạch. Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không phải bắt buộc là chắc chắn sẽ bị bệnh.
Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau, thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân. Các yếu tố đó là các yếu tố nguy cơ không thể can thiệp được: tuổi, giới, yếu tố di truyền và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường. Cụ thể: - Hút thuốc gây tổn hại đến hệ thần kinh: trong thuốc lá có nicotin và cacbonic rất có hại cho cơ thể. Hút thuốc làm mạch máu co rút, huyết áp tăng lên làm tim đập nhanh, loạn nhịp, bất thường chính là gánh nặng cho tim do đó làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, hẹp động mạch ngoại vi.
Nguy cơ đột quỵ của người hút thuốc lá cao gấp 10 lần so với người không hút ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới. Trên thực tế, 30 - 40% các trường hợp chết vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ hút thuốc lá, thuốc lào [1][17]. - Ít hoạt động thể lực: lười hoạt động thể lực làm tăng khả năng xuất hiện bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành…[49]. 5 - Thừa cân: tăng cân quá mức làm tim phải tăng cường hoạt động, tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu và tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường [5][37].
BMI có xu hướng gia tăng ở các nước thu nhập cao, tăng ít hơn ở các nước có thu nhập kém [39]. - Tăng cholesterol máu: theo một cuộc điều tra rối loạn lipid máu năm 2009 có tới 56% người bị rối loạn lipid máu trong đó có 90% không biết bản thân bị bệnh. Rối loạn lipid máu có xu hướng ngày càng tăng, mỗi năm cholesterol máu tăng 0,2 mmol/L đối với vùng nông thôn và 0,06 mmol/L đối với vùng thành thị [39]. Tăng cholesterol máu làm thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, nó là yếu tố làm tăng khả năng mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh lý động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch vành, động mạch chi dưới [49].
- Tăng huyết áp: trung bình mỗi năm huyết áp tăng 1mmHg ở người Việt Nam, tăng huyết áp là kẻ giết người thầm lặng, nó là yếu tố nguy cơ làm xuất hiện và tiến triển bệnh lý động mạch vành, bệnh động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên…[39]. - Đái tháo đường: bệnh lý này là yếu tố nguy cơ rất cao mắc các bệnh lý tim mạch như bệnh lý động mạch vành, bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch chủ và bệnh động mạch ngoại biên…[49]. - Yếu tố gia đình: những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di truyền bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác. Yếu tố di truyền còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc [38].
- Tuổi: tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Càng lớn tuổi, hoạt động của tim càng kém. Thành tim dày lên, các động mạch xơ cứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở nên khó khăn và người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính hơn [52]. Nam giới > 55 tuổi hoặc nữ giới > 65 tuổi có nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp [49].
6 - Giới tính: nam giới thường có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nữ giới trong các bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên, nguy cơ bị bệnh tim của phái nữ cũng tăng lên nhiều vào thời kỳ mãn kinh [17]. Một số yếu tố nguy cơ mới cần lưu ý [12]: - Tình trạng ngưng thở khi ngủ: làm giảm oxy máu trong lúc ngủ, cơ thể sản sinh ra các chất trung gian hoá học gây ra rối loạn chức năng trao đổi tế bào nội mô, đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu và gây ra các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, đột quỵ. - Ô nhiễm môi trường: tình trạng bụi mịn ngày càng gia tăng trong không khí có thể làm gia tăng nguy cơ tim mạch.
- Trẻ sinh non, nhẹ cân.3 Ước tính nguy cơ mắc BMV trong 10 năm bằng thang điểm Framingham và Euro - Score I Có nhiều cách để tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành. Dựa trên các nghiên cứu lớn trên thế giới, người ta đã xây dựng được một số thang điểm để dự đoán khả năng mắc bệnh tim mạch trong vòng 10 năm. Hai thang điểm phổ biến hiện được dùng là thang điểm Framingham hoặc Euro - Score. Nhìn chung các thang điểm này đều dựa trên các thông số như tuổi, giới, chỉ số huyết áp, chỉ số cholesterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá.nhưng mỗi thang điểm lại có các mức nguy cơ tim mạch khác nhau.
- Thang điểm Framingham chia nguy cơ tim mạch thành 4 mức: + < 10%: nguy cơ thấp. + 10 % - <20%: nguy cơ trung bình. + ≥ 30%: nguy cơ rất cao. - Thang điểm Euro - Score chia nguy cơ tim mạch thành 7 mức: dưới 1%, 1%, 2%, 3 - 4%, 5 - 9%, 10 - 14%, ≥ 15%.
Chia 4 mức gọi là mức nguy cơ sửa đổi: + < 3%: nguy cơ thấp. + 3 - 9%: nguy cơ trung bình. + ≥ 15%: nguy cơ rất cao. Ví dụ: bệnh nhân 45 tuổi, nam giới, đang hút thuốc lá, huyết áp 140 mmHg, cholesterol toàn phần là 170 mg/dL, HDL - C là 70 mg/dL thì nguy cơ bệnh nhân này mắc phải biến cố tim mạch trong 10 năm tới là 6% theo thang điểm Framingham.
Có thể tham khảo cách tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành trên trang web của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (www.vn) hoặc tính dựa vào thang điểm (phụ lục 2,3,4) [47].2 TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLPM) 1.1 Khái niệm Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng chỉ có 4 thành phần thường xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và điều trị là: - Cholesterol toàn phần. Rối loạn một trong bốn thành phần nói trên hoặc kết hợp nhiều loại được gọi là rối loạn lipid máu.1 Phân loại theo lipoprotein máu (Fredrickson) Năm 1965, Fredrickson phân rối loạn lipid máu thành 5 kiểu sau này được phát triển và bổ sung thêm bằng cách tách kiểu II thành 2 kiểu IIa và IIb [60].1 Phân loại rối loạn lipoprotein máu theo Fredrickson [60] Kiểu rối loạn Tăng Lipoprotein Tăng Lipid I Chylomicron Triglyceride IIa LDL Cholesterol IIb LDL và VLDL Triglyceride và cholesterol III VLDL và chylomicron dư Triglyceride và cholesterol IV VLDL Triglyceride V Chylomicron và VLDL Triglyceride và cholesterol Trong lâm sàng, 99% gặp tăng lipid máu type: IIa, IIb, IV nên để thuận tiện thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi.2 Phân loại RLLPM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [64] Thành phần Thành phần Loại lipoprotein tăng lipid tăng Tăng cholesterol trong máu (type LDL Cholesterol IIa) Tăng triglyceride trong máu (type VLDL Triglyceride IV) Tăng triglyceride trong máu (type Cholesterol + LDL + VLDL IV) triglyceride 1.2 Phân loại theo lipid máu (De Gennes) Theo De Gennes, hội tim mạch học Châu Âu, rối loạn lipid máu được chia thành tăng cholesterol, tăng triglyceride và tăng hỗn hợp, cách phân loại này đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn.3 Phân loại theo Hội tim mạch học Châu Âu [62] Tăng Tăng Loại Tăng hỗn hợp cholesterol triglyceride Thành phần LDL VLDL LDL + VLDL lipoprotein tăng Thành phần lipid Cholesterol Cholesterol toàn phần + Triglyceride tăng toàn phần triglyceride 1.3 Phân loại theo nguyên nhân - Tăng lipid máu tiên phát: + Do yếu tố di truyền (gen). + Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động. - Tăng lipid máu thứ phát: những nguyên nhân thứ phát đóng vai trò thúc đẩy làm xuất hiện rối loạn lipid máu ở người trưởng thành.
Nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất ở các nước phát triển là ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu chất béo bão hòa, cholesterol. Những nguyên nhân thứ phát khác gồm tiểu đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng, xơ gan mật tiên phát, dùng các thuốc như thiazide, chẹn bêta giao cảm, estrogen, và glucocorticoid.