Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan rối loạn lipid máu theo y học hiện đại 1. Định nghĩa “Rối loạn lipid máu là tình trạng mất cân bằng giữa các thành phần lipoprotein trong máu. Rối loạn này xảy ra ngay từ khi tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi, mặc dù giá trị tuyệt đối nồng độ các thành phần lipid trong máu chưa tăng” [2].
“Rối loạn lipid máu là sự tăng bất thường cholesterol và/hoặc triglycerid và/hoặc tăng LDC-C” [15]. Rối loạn lipid máu nguyên phát (di truyền) Rối loạn di truyền có thể gây ra quá nhiều hay thiếu hụt lipoprotein. Lipoprotein bị rối loạn có thể là LDL-C, lipoprotein (a), lipoprotein tồn lưu (phần dư lại của lipoprotein sau khi bị lấy đi triglycerid-lipoprotein remnants), lipoprotein giàu triglycerid (gồm chylomicron, chylomicron tồn lưu và VLDL-C), hay HDL-C (Bảng 1. Luan van 4 ảng 1.
Rối loạn lipid máu nguyên phát Rối loạn Biểu hiện lâm Bệnh lý tăng cholesterol Phƣơng thức di truyền Sinh bệnh học Rối loạn sinh hóa lipoprotein sàng Thiếu thụ thể Giảm thanh lọc IDL-C và U vàng gân, Tăng cholesterol gia đ nh Trội nhiễm sắc thể thường ↑↑↑ LDL-C LDL-C LDL-C khỏi huyết tương vữa xơ sớm Giảm thanh lọc IDL-C và U vàng gân, Thiếu apo B gia đ nh Trội nhiễm sắc thể thường ↑↑ LDL-C Đột biến apo B LDL-C khỏi huyết tương vữa xơ sớm Tăng cholesterol đa gen ↑ LDL-C Không rõ Không rõ Vữa xơ sớm Tăng tryglycerid Thiếu Thiếu lipoprotein lipase U vàng nhú, Lặn nhiễm sắc thể thường ↑ chylomicron Lipoprotein Giảm phân hủy triglycerid gia đ nh viêm tụy lipase ↑ VLDL-C Tăng tiết VLDL-C giàu U vàng nhú, Tăng tryglycerid gia đ nh Trội nhiễm sắc thể thường Không rõ (↑ chylomicron) triglycerid vữa xơ sớm. Tăng lipid hỗn hợp ↑ VLDL-C Tăng lipid hỗn hợp gia Trội nhiễm sắc thể thường và/hoặc ↑ LDL-C Không rõ Tăng tiết VLDL-C Vữa xơ sớm đ nh ↓ HDL-C Loạn beta lipoprotein gia Lặn nhiễm sắc thể thường ↑ IDL-C ApoE2 Giảm phân hủy U vàng củ, u đ nh ↑ chylomicron Isofroms và lipoprotein giàu vàng gan tay ↓ LDL-C một bệnh gây triglycerid do thiếu apo gan chân, vữa ↓ HDL-C tăng VLDL-C Esioform xơ sớm (chỉ khi có tăng lipid máu) Luan van 5 1. Rối loạn lipid máu thứ phát (xuất hiện sau bệnh lý khác hoặc thuốc) Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu thứ phát thường gặp nhất là sau bệnh lý đái tháo đường, bệnh nhân nghiện rượu. Ở mỗi bệnh, chỉ số lipoprotein lại có sự thay đổi nhất định (Bảng 1.
Rối loạn lipid máu thứ phát Bệnh lý Rối loạn lipid Rối loạn lipoprotein ↑ VLDL-C Đái tháo đƣờng ↑ triglycerid ↓ HDL-C (chylomicron) ↑ cholesterol ↑ LDL-C Hội chứng thận hƣ (↑ triglycerid) (↑ VLDL-C) Tăng ure máu ↑ triglycerid ↑ VLDL-C ↑ cholesterol ↑ LDL-C Suy tuyến giáp (↑ triglycerid) (↑ VLDL-C) Bệnh gan tắc nghẽn ↑ cholesterol ↑ Lipoprotein X ↑ VLDL-C Nghiện rƣợu ↑ triglycerid ↑ HDL-C ↑ VLDL-C Dùng thuốc tránh thai ↑ triglycerid ↑ HDL-C ↑ VLDL-C Các thuốc ức chế beta giao cảm ↑ triglycerid ↑ HDL-C ↑ VLDL-C Isotretinion (13-cis-retoic Acid) ↑ triglycerid (↑chylomicron) ↓ HDL-C 1. Cơ chế bệnh sinh Trong máu, lipid lưu hành dưới 2 dạng chính là lipid đơn (cholesterol, acid béo bão hòa, đơn và đa không bão hòa); lipid phức (cholesterol ester, tryglycerid và photpholipid) đồng thời được chuyển hóa theo 2 con đường Luan van 6 chính là nội sinh và ngoại sinh. Chu trình ngoại sinh chỉ tạo ra khoảng 25% lượng lipid trong cơ thể, số còn lại chủ yếu do chu trình nội sinh sản xuất. Tế bào b nh thường luôn có sự cân bằng về cholesterol bởi ngay khi có dư thừa, cơ thể sẽ thực hiện cơ chế tự điều hòa thông qua sự ức chế quá trình nội sinh của cholesterol, ức chế tổng hợp các cảm thụ với apoprotein B hoặc chuyển cholesterol tự do thành cholesterol este [14].
Trong rối loạn lipid máu nguyên phát, nguyên nhân có thể do sự tăng tổng hợp các hạt dưỡng chấp và VLDL-C do chế độ ăn nhiều lipid, cholesterol và acid béo bão hòa, kết hợp với giảm giáng hóa lipid do cuộc sống nhàn nhã ít tiêu thụ năng lượng [11], [14]. Một số trường hợp phát hiện có rối loạn di truyền gây giảm các yếu tố tham gia chuyển hóa lipoprotein máu có thể kể đến như [11]: - Giảm thụ thể của LDL-C dẫn đến giảm thu nhận LDL-C, hoặc giảm apo-B100 làm cho LDL-C không gắn được với thụ thể của LDL-C gây tăng LDL-C (tăng cholesterol); - Giảm lipoprotein lipase gây giảm thủy phân triglycerid, hoặc giảm apo-CII (cofactor của lipoprotein lipase) dẫn đến giảm hoạt tính của lipoprotein lipase. Hai rối loạn trên gây tăng hạt dưỡng chấp và VLDL-C (tăng chủ yếu triglycerid); - Giảm HTGL dẫn đến giảm thủy phân triglycerid trong IDL-C, gây tăng IDL-C. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện triệu chứng của rối loạn lipid máu trên lâm sàng khá nghèo nàn.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể tìm thấy u vàng ngoài da xuất hiện ở gân achilles, khuỷu tay hay đầu gối; một số trường hợp gặp ở vùng bụng và mặt trong của chi trên [14]. Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần khi tăng Luan van 7 triglycerid kéo dài ( ≥ 11,3 mmol/l) [35] hay các động tĩnh mạch võng mạc có màu kem trắng khi soi đáy mắt nếu triglycerid tăng ≥ 23 mmol/l [34]. Trong một số trường hợp, bệnh nhân xuất hiện đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ và tình trạng kéo căng bao gan [34]. Triệu chứng cận lâm sàng Bệnh nhân có rối loạn lipid máu thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [34]: - Có cholesterol toàn phần ≥ 6,5 mmol/l và LDL-C ≥ 4,2 mmol/l - Hoặc Triglycerid > 2,3 mmol/l - Hoặc cholesterol toàn phần từ 5,2 - 6,5mmol/l và HDL-C < 0,9 mmol/l 1.
Mục tiêu điều trị Năm 2015, Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam đã đưa ra khuyến cáo về phân tích lipid như mục tiêu điều trị trong phòng ngừa bệnh tim mạch, trong đó LDL-C được khuyến cáo như mục tiêu thứ nhất để điều trị (bảng 1. Luan van 8 ảng 1. Khuyến cáo về phân tích lipid nhƣ mục tiêu điều trị trong phòng ngừa bệnh tim mạch Mức độ Khuyến cáo Nhóm bằng chứng LDL-C được khuyến cáo như mục tiêu thứ nhất để I A điều trị Cholesterol toàn phần nên được xem là mục tiêu điều trị nếu các chỉ số xét nghiệm lipid khác không IIa A có sẵn Non-HDL-C nên được xem là một mục tiêu thứ hai trong điều trị rối loạn lipid máu, đặc biệt là trong IIa B tăng lipid máu hỗn hợp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn Triglycerid nên được phân tích trong thời gian điều IIa B trị rối loạn lipid máu có nồng độ triglycerid cao Apo B không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị III B HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị III C Tỷ lệ Apo B/Apo A1 và non-HDL-C không được III C khuyến cáo là mục tiêu điều trị Đồng thời đưa ra phân tầng nguy cơ tim mạch nhằm cụ thể hóa mục tiêu điều trị với các chỉ số lipoprotein chính bao gồm: LDL-C, non-HDL-C dựa trên thang điểm SCORE của Hội tim mạch Châu Âu dự báo tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gây tử vong trong 10 năm theo giới, chỉ số huyết áp tâm thu (mmHg) và chỉ số cholesterol máu (mmol/l) (Hình 1. Nhóm khuyến cáo I = phải dùng; IIa = nên dùng; IIb = có thể dùng; III = không dùng; Mức chứng cứ A = Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp; B = Số liệu từ một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên; C = Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sơ bộ [24] Luan van 9 H nh 1.
Thang điểm SCORE áp dụng cho các nƣớc có nguy cơ tim mạch thấp (các nƣớc Đông Âu và Việt Nam) Luan van 10 Trong đó, khuyến cáo đưa mục tiêu điều trị đối với LDL-C theo bảng 1. Khuyến cáo mục tiêu điều trị đối với LDL-C Mức độ Khuyến cáo Nhóm bằng chứng Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao (bệnh tim mạch, đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn trung bình – nặng hoặc điểm SCORE ≥ 10%), I A mục tiêu LDL-C là < 1,8mmol/l (70mg/dl) và/hoặc giảm LDL-C ≥ 50% khi không thể đạt được mục tiêu điều trị Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân sau hội chứng vành cấp thì mức mục tiêu cần đạt là < I B 1,8mmol/l (70mg/dl) và tốt hơn nữa là đạt đến mức 1,3mmol/l (53mg/dl) Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (các yếu tố nguy cơ đơn độc tăng rõ rệt, điểm SCORE ≥ 5% IIa A đến < 10%) nên xem xét mục tiêu LDL-C < 2,5mmol/l (100mg/dl) Ở những đối tượng có nguy cơ trung b nh (điểm SCORE > 1% đến < 5%) nên xem xét mục tiêu IIa C LDL-C < 3,0 mmol/l (115mg/dl) Luan van 11 ảng 1. Khuyến cáo mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C Mức mục tiêu điều trị Phân tầng nguy cơ Non-HDL-C (mg/dl) LDL-C (mg/dl) Thấp < 130 (3,3mmol/l) < 100 (2,6mmol/l) Trung bình < 130 (3,3mmol/l) < 100 (2,6mmol/l) Cao < 130 (3,3mmol/l) < 100 (2,6mmol/l) Rất cao < 100 (2,6mmol/l) < 70 (1,8mmol/l) 1. Thay đổi lối sống và lựa chọn thực phẩm để kiểm soát nguy cơ tim mạch Các khuyến cáo về chế độ ăn nên luôn tính đến thói quen ăn uống của địa phương, tuy nhiên, nên tăng cường quan tâm đến lựa chọn thực phẩm lành mạnh từ các nền văn hóa khác [24].
Nên ăn nhiều loại thực phẩm. Nên điều chỉnh năng lượng tiêu thụ để phòng ngừa thừa cân và béo phì. Nên khuyến khích dùng trái cây, rau, các loại đậu, các loại hạt, ngũ cốc nguyên hạt, bánh m , cá (đặc biệt là cá có dầu). Nên thay thế chất béo bão hòa bằng các loại thực phẩm trên và với chất béo không bão hòa đơn và chất béo không bão hòa đa từ nguồn gốc thực vật để giảm lượng năng lượng tiêu thụ từ chất béo xuống < 35% tổng năng lượng, chất béo bão hòa xuống < 7% tổng năng lượng, chất béo dạng Trans xuống < 1% tổng năng lượng và cholesterol xuống < 300mg/ngày.
Nên giảm lượng muối xuống dưới 5g/ngày bằng cách tránh muối bột và hạn chế muối trong nấu ăn bằng cách chọn các thực phẩm tươi hoặc thực phẩm đông lạnh không ướp muối; các loại thực phẩm đã chế biến và tiện lợi, bao gồm cả bánh mì, chứa nhiều muối. Luan van 12 Đối với những người dùng đồ uống có cồn, nên uống vừa phải (< 10- 20g/ngày đối với nữ giới và < 20-30g/ngày đối với nam giới) và nên tránh ở bệnh nhân tăng triglycerid máu.