Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi

• Tác giả: Lê Đắc Sĩ
• Người hướng dẫn: GS. Đồng Văn Phúc
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất Ở Người Cao Tuổi Bằng Năng Lượng Sóng Radio
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SỐ ĐI
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về nháp nhanh trên thất ở người cao tuổi
• 1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3. Kết quả nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Đánh giá và liệt kê các biến số trong nghiên cứu
• 2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 2.5. Phân tích số liệu và xử lý thống kê
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bá nháp nhanh kách phát trên thất
• 3.3. Đặc điểm điện sinh lý các loại nháp nhanh kách phát trên thất
• 3.4. Kết quả điều trị NNKPTT bằng năng lượng tần số radio qua catheter
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BÁO LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Giới thiệu về nhịp nhanh kịch phát trên thất

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một trong những rối loạn nhịp tim phổ biến ở người cao tuổi (NCT). Tình trạng này thường xảy ra khi tần số tim vượt quá 100 lần/phút mà không có rung nhĩ. NNKPTT có thể gây ra các triệu chứng như chóng mặt, hồi hộp, và thậm chí ngất xỉu. Theo nghiên cứu, tần suất NNKPTT ở NCT cao gấp 5 lần so với người trẻ. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các phương pháp điều trị hiện đại như cắt đốt bằng sóng radio đã cho thấy hiệu quả cao trong việc điều trị NNKPTT, với tỷ lệ thành công lên đến 90%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và sinh lý của NNKPTT ở NCT.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của NNKPTT

Đặc điểm lâm sàng của NNKPTT ở NCT thường phức tạp hơn so với người trẻ. NCT thường có nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, và suy tim. Những yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của NNKPTT. Nghiên cứu cho thấy rằng NCT có thể gặp phải các triệu chứng như khó thở, đau ngực, và mệt mỏi. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời. Các phương pháp chẩn đoán như điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.

II. Phương pháp điều trị NNKPTT bằng sóng radio

Phương pháp điều trị NNKPTT bằng năng lượng sóng radio qua catheter đã trở thành một lựa chọn phổ biến trong điều trị rối loạn nhịp tim. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ xác định chính xác vị trí của các ổ gây ra nhịp nhanh và tiến hành cắt đốt để ngăn chặn sự phát sinh của các xung điện không bình thường. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ thành công của phương pháp này ở NCT đạt trên 90%, với tỷ lệ tái phát chỉ khoảng 10%. Điều này cho thấy rằng cắt đốt bằng sóng radio không chỉ hiệu quả mà còn an toàn cho NCT. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng và kinh nghiệm của bác sĩ để giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.

2.1. Kỹ thuật cắt đốt bằng sóng radio

Kỹ thuật cắt đốt bằng sóng radio là một phương pháp xâm lấn tối thiểu, trong đó bác sĩ sử dụng một catheter để đưa năng lượng sóng radio đến các vùng tim bị ảnh hưởng. Năng lượng này sẽ tạo ra nhiệt độ cao, làm tổn thương các mô tim không bình thường và ngăn chặn sự phát sinh của nhịp nhanh. Phương pháp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, đặc biệt là ở NCT, nơi mà các phương pháp điều trị khác có thể không phù hợp. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng phương pháp này có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho NCT, giảm thiểu triệu chứng và nguy cơ biến chứng.

III. Tình trạng sức khỏe của người cao tuổi và ảnh hưởng đến nhịp tim

Tình trạng sức khỏe tổng quát của NCT có ảnh hưởng lớn đến sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của NNKPTT. NCT thường có nhiều bệnh lý đi kèm, như bệnh tim mạch, tiểu đường, và các vấn đề về hô hấp. Những yếu tố này không chỉ làm tăng nguy cơ mắc NNKPTT mà còn ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng với các phương pháp điều trị. Việc theo dõi sức khỏe định kỳ và quản lý các bệnh lý nền là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng việc can thiệp sớm và điều trị kịp thời có thể giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của NCT và giảm thiểu các biến chứng liên quan đến NNKPTT.

3.1. Tác động của tuổi tác đến nhịp tim

Tuổi tác có tác động lớn đến chức năng tim và sự xuất hiện của các rối loạn nhịp. NCT thường có sự suy giảm chức năng tim, làm tăng nguy cơ mắc các rối loạn nhịp như NNKPTT. Sự lão hóa cũng ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của các mạch máu, dẫn đến sự thay đổi trong cách thức tim hoạt động. Nghiên cứu cho thấy rằng việc hiểu rõ tác động của tuổi tác đến nhịp tim có thể giúp các bác sĩ đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp hơn cho NCT, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhóm đối tượng này.

Tổng quan nghiên cứu

Tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới và tại Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng, đặt ra nhiều thách thức trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là các rối loạn nhịp tim. Theo báo cáo dân số năm 2019, Việt Nam có khoảng 7.000 người trên 65 tuổi, chiếm 7,6% dân số và dự kiến tăng lên 12% vào năm 2030. Tuổi thọ trung bình của người Việt cũng tăng từ 65,2 tuổi năm 1989 lên 73,6 tuổi năm 2019. Nháp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp phổ biến ở NCT với tần suất mắc khoảng 120/100. Trong đó, nháp nhanh kách phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phức tạp nhất, bao gồm các dạng nháp nhanh vòng vào lối nút nhĩ thất, nháp nhanh vào lối nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nháp nhanh nhĩ.

Việc chẩn đoán và điều trị NNKPTT ở NCT gặp nhiều khó khăn do đặc điểm lâm sàng phức tạp, kèm theo nhiều bệnh lý nền và khả năng dung nạp thuốc kém. Thuốc chống loạn nhịp thường có hiệu quả thấp (33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24%-47%) và dung nạp kém do thay đổi hấp thu, chuyển hóa ở người già. Kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới với tỷ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (~10%) và biến chứng nghiêm trọng thấp (~1-3%). Tuy nhiên, tại Việt Nam, dữ liệu về hiệu quả và đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý của NNKPTT ở NCT còn hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu là mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và đánh giá kết quả điều trị NNKPTT bằng sóng tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi) tại Thành phố Hồ Chí Minh, so sánh với nhóm người trẻ (<60 tuổi). Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc bổ sung dữ liệu trong nước, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị rối loạn nhịp tim ở người cao tuổi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về rối loạn nhịp tim, đặc biệt là nháp nhanh kách phát trên thất (NNKPTT). Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

1. Cơ chế hình thành nháp nhanh kách phát trên thất: Bao gồm ba cơ chế chính là vòng vào lối, tính tự động bất thường và hoạt động kích thích lại (triggered activity). Vòng vào lối là cơ chế phổ biến nhất, liên quan đến sự tồn tại hai đường dẫn truyền có tính chất khác nhau trong nút nhĩ thất hoặc các đường dẫn truyền phụ.

2. Mô hình điện sinh lý tim: Sử dụng các thông số điện sinh lý như khoảng AH, VA, AV, chu kỳ nháp nhanh, sóng P trên điện tâm đồ để phân loại và chẩn đoán các dạng NNKPTT. Mô hình này giúp xác định vị trí và cơ chế rối loạn nhịp, từ đó hướng dẫn can thiệp cắt đốt.

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng bao gồm:

• NNKPTT (Nháp nhanh kách phát trên thất)
• NNVLNNT (Nháp nhanh vòng vào lối nút nhĩ thất)
• NNVLNT (Nháp nhanh vào lối nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ)
• Điện sinh lý tim (EPS)
• Cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio (RF ablation)
• Khoảng AH, VA, AV (thời gian dẫn truyền điện trong tim)
• Sóng P, QRS trên điện tâm đồ (ECG)

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên khoảng 100 bệnh nhân NNKPTT, trong đó nhóm người cao tuổi (≥60 tuổi) và nhóm người trẻ (<60 tuổi) được so sánh. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán và khả năng tiếp cận bệnh nhân tại các trung tâm tim mạch tại TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2018-2023.

Nguồn dữ liệu bao gồm:

• Hồ sơ lâm sàng, điện tâm đồ, điện sinh lý tim
• Kết quả cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter
• Theo dõi kết quả sau can thiệp trong vòng 6 tháng

Phương pháp phân tích:

• Phân tích mô tả đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý
• So sánh tỷ lệ thành công, tái phát, biến chứng giữa hai nhóm tuổi bằng kiểm định thống kê phù hợp (t-test, chi-square)
• Sử dụng biểu đồ và bảng số liệu để minh họa kết quả

Timeline nghiên cứu kéo dài 5 năm, từ khâu thu thập dữ liệu, phân tích đến báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng:

• Tần suất NNKPTT ở người cao tuổi cao gấp 5 lần so với người trẻ.
• Khoảng 60% người cao tuổi có từ 2 bệnh lý nền trở lên, trong đó suy tim, rung nhĩ và thiểu máu cục bộ chiếm tỷ lệ cao.
• Triệu chứng phổ biến gồm mệt mỏi (85%), đánh trống ngực (78%), khó thở (65%) và ngất (12%).

2. Đặc điểm điện sinh lý:

• Nhóm người cao tuổi có tỷ lệ NNVLNNT chiếm 70-80%, trong khi nhóm trẻ là 60%.
• Khoảng AH và VA ở nhóm cao tuổi ngắn hơn đáng kể (AH trung bình 120 ms so với 140 ms, p<0,05).
• Tỷ lệ nháp nhanh không điển hình (nhanh-chậm, chậm-chậm) cao hơn ở nhóm cao tuổi (15% so với 5%).

3. Kết quả cắt đốt:

• Tỷ lệ thành công tổng thể đạt 92% ở nhóm cao tuổi và 95% ở nhóm trẻ (p>0,05).
• Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng là 8% ở nhóm cao tuổi, thấp hơn nhóm trẻ (10%).
• Biến chứng nghiêm trọng chiếm khoảng 1,5% ở nhóm cao tuổi, chủ yếu là block nhĩ thất hoàn toàn cần đặt máy tạo nhịp.

4. So sánh với nghiên cứu quốc tế:

• Kết quả tương tự các nghiên cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ và châu Âu với tỷ lệ thành công >90%, biến chứng thấp.
• Người cao tuổi có nguy cơ biến chứng cao hơn do bệnh lý nền và thay đổi cấu trúc tim theo tuổi.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân tỷ lệ thành công cắt đốt cao và tái phát thấp ở người cao tuổi có thể do kỹ thuật cắt đốt ngày càng hoàn thiện, kinh nghiệm của bác sĩ và sự hỗ trợ của thiết bị điện sinh lý hiện đại. Tuy nhiên, đặc điểm mô học và điện sinh lý của nút nhĩ thất và các đường dẫn truyền ở người cao tuổi có nhiều biến đổi, làm tăng khó khăn trong chẩn đoán và can thiệp.

So với các nghiên cứu trước đây, kết quả nghiên cứu này khẳng định cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter là phương pháp an toàn và hiệu quả cho người cao tuổi bị NNKPTT, giúp giảm thiểu việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp lâu dài với nhiều tác dụng phụ. Biểu đồ so sánh tỷ lệ thành công và biến chứng giữa hai nhóm tuổi có thể minh họa rõ nét sự tương đồng về hiệu quả và sự khác biệt về biến chứng.

Ý nghĩa của nghiên cứu là cung cấp bằng chứng khoa học cho việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật cắt đốt trong điều trị NNKPTT ở người cao tuổi tại Việt Nam, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc tim mạch cho nhóm dân số ngày càng tăng này.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ tim mạch về kỹ thuật điện sinh lý và cắt đốt nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng, đặc biệt trong xử lý các trường hợp phức tạp ở người cao tuổi. Thời gian: 1-2 năm; Chủ thể: các bệnh viện tim mạch, trường đại học y.

2. Xây dựng quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn hóa cho NNKPTT ở người cao tuổi, bao gồm đánh giá lâm sàng, điện sinh lý và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Thời gian: 6-12 tháng; Chủ thể: Bộ Y tế, Hội Tim mạch Việt Nam.

3. Phát triển hệ thống theo dõi và quản lý bệnh nhân sau cắt đốt để phát hiện sớm tái phát và biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống. Thời gian: liên tục; Chủ thể: các cơ sở y tế, bác sĩ điều trị.

4. Tăng cường nghiên cứu đa trung tâm về đặc điểm điện sinh lý và kết quả điều trị NNKPTT ở người cao tuổi nhằm bổ sung dữ liệu và hoàn thiện hướng dẫn điều trị. Thời gian: 3-5 năm; Chủ thể: các viện nghiên cứu, trường đại học y.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ tim mạch và chuyên gia điện sinh lý tim: Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và kỹ thuật cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi, hỗ trợ nâng cao hiệu quả điều trị.

2. Nhân viên y tế và điều dưỡng chuyên khoa tim mạch: Hiểu rõ quy trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau can thiệp, góp phần giảm biến chứng và tái phát.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu khoa học để xây dựng chính sách chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực.

4. Sinh viên, nghiên cứu sinh ngành y học, đặc biệt chuyên ngành tim mạch: Tài liệu tham khảo quý giá cho việc học tập, nghiên cứu và phát triển đề tài liên quan đến rối loạn nhịp tim và kỹ thuật can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

1. Cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter là gì?
   Là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng năng lượng sóng radio để phá hủy mô tim gây rối loạn nhịp, giúp điều trị triệt để các dạng nháp nhanh. Ví dụ, tỷ lệ thành công trên 90% và biến chứng thấp trong nghiên cứu này.

2. Tại sao người cao tuổi dễ mắc nháp nhanh kách phát trên thất?
   Do sự thay đổi cấu trúc và chức năng tim theo tuổi, kèm theo nhiều bệnh lý nền như suy tim, rung nhĩ, làm tăng nguy cơ rối loạn dẫn truyền và nhịp tim bất thường.

3. Điều trị bằng thuốc có hiệu quả không?
   Thuốc chống loạn nhịp thường có hiệu quả thấp (33%-55%) và nhiều tác dụng phụ ở người cao tuổi, do đó cắt đốt được xem là phương pháp ưu tiên khi thuốc không đáp ứng.

4. Biến chứng của cắt đốt là gì?
   Biến chứng nghiêm trọng gồm block nhĩ thất hoàn toàn cần đặt máy tạo nhịp, tràn máu màng tim, tắc mạch... tỷ lệ khoảng 1-3%. Biến chứng nhẹ và trung bình cũng có thể xảy ra nhưng hiếm.

5. Sau cắt đốt cần theo dõi như thế nào?
   Bệnh nhân cần được theo dõi ít nhất 6 tháng để phát hiện tái phát và biến chứng, bao gồm kiểm tra điện tâm đồ định kỳ và đánh giá triệu chứng lâm sàng.

Kết luận

• NNKPTT là rối loạn nhịp phổ biến và phức tạp ở người cao tuổi, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
• Cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn với tỷ lệ thành công >90% và biến chứng thấp.
• Đặc điểm điện sinh lý và lâm sàng của NNKPTT ở người cao tuổi có nhiều khác biệt so với người trẻ, đòi hỏi kỹ thuật và kinh nghiệm chuyên môn cao.
• Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc người cao tuổi tại Việt Nam.
• Khuyến nghị tiếp tục đào tạo, chuẩn hóa quy trình và nghiên cứu đa trung tâm để tối ưu hóa kết quả điều trị.

Hành động tiếp theo: Các chuyên gia tim mạch và nhà quản lý y tế nên áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, đồng thời thúc đẩy các chương trình đào tạo và nghiên cứu sâu hơn về rối loạn nhịp tim ở người cao tuổi.