Tổng quan luận án

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là một trong những bệnh lý van tim phổ biến trong thực hành tim mạch. Bệnh lý này khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng có diễn tiến tự nhiên xấu, với tỉ lệ tử vong sau 5 năm lên tới 68% ở nhóm bệnh nhân không được can thiệp thay van. Phẫu thuật thay van ĐMC cơ học hoặc sinh học kinh điển được xác định là chỉ định điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có triệu chứng. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể thực hiện phẫu thuật do tuổi cao hoặc mắc các bệnh lý phối hợp nặng nề như bệnh động mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, hoặc do các trở ngại về mặt giải phẫu lồng ngực (thành ĐMC vôi hoá nặng dạng gốm, tiền sử nhiễm trùng xương ức, lồng ngực biến dạng). Thủ thuật nong van ĐMC bằng bóng qua da chỉ mang tính chất bắc cầu tạm thời, không cải thiện tiên lượng sống còn và có tỉ lệ tái hẹp lên tới 50% sau 6 đến 12 tháng.

Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI) là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, giúp mở rộng diện tích lỗ van ĐMC, phục hồi huyết động và cải thiện triệu chứng lâm sàng. Dù kỹ thuật này đã phát triển nhanh trên thế giới, tại thời điểm thực hiện nghiên cứu, TAVI vẫn là một kỹ thuật mới tại Việt Nam, chưa được triển khai rộng rãi và thiếu các công trình nghiên cứu tổng kết đa trung tâm có hệ thống. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Huỳnh Linh, chuyên ngành Nội Tim mạch (Mã số: 62720141), được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng và PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2020), nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ được thay van qua đường ống thông tại một số trung tâm can thiệp tim mạch ở Việt Nam giai đoạn 2013–2019.
  2. Đánh giá kết quả và tính an toàn của thủ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có chỉ định và được thực hiện thủ thuật TAVI tại 5 trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam trong giai đoạn từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống lịch sử hình thành, sự phát triển công nghệ và các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng của kỹ thuật TAVI trên thế giới, khu vực châu Á và tại Việt Nam:

  • Lịch sử ra đời và phát triển thiết bị: Ca TAVI đầu tiên trên người được Alain Cribier thực hiện vào ngày 16 tháng 4 năm 2002 tại Pháp trên một bệnh nhân nam 57 tuổi bị sốc tim, hẹp van ĐMC khít và suy tim nặng (phân suất tống máu thất trái EF 8–12%) bị từ chối phẫu thuật. Ca can thiệp này được thực hiện qua đường tĩnh mạch đùi phải, qua vách liên nhĩ xuống buồng thất trái để đặt van sinh học nở bằng bóng kích thước 23x30 mm. Năm 2005, Cribier và cộng sự công bố loạt 36 ca TAVI đầu tiên với tỉ lệ thành công 75%. Năm 2006, các kỹ thuật tiếp cận qua động mạch đùi, đường mỏm tim và kỹ thuật tạo nhịp thất nhanh khi thả van được báo cáo; cùng năm này, E. Grube và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng van tự nở bằng nitinol (CoreValve). Đến năm 2007, hai dòng van sinh học Edwards Sapien và CoreValve chính thức được cấp phép lưu hành.
  • Các thử nghiệm lâm sàng then chốt:
    • Nhóm bệnh nhân không thể phẫu thuật: Thử nghiệm PARTNER 1B chứng minh TAVI giảm tỉ lệ tử vong sau 1 năm (30,7% so với 50,7% ở nhóm điều trị nội khoa, p < 0,05) và sau 5 năm (71,8% so với 93,6%, p < 0,0001), đồng thời giảm tỉ lệ tái nhập viện (47,6% so với 87,3%).
    • Nhóm nguy cơ phẫu thuật cao: Thử nghiệm PARTNER 1A (điểm STS trung bình 11%) ghi nhận tỉ lệ tử vong sau 5 năm của TAVI tương đương phẫu thuật (67,8% so với 62,4%, p = 0,76). Nghiên cứu CoreValve US (2014) cho thấy TAVI vượt trội hơn phẫu thuật về tỉ lệ sống sót sau 1 năm (tử vong 14% so với 19%), tăng diện tích van tốt hơn (1,9 cm² so với 1,6 cm²) và chênh áp qua van thấp hơn (8,8 mmHg so với 11,7 mmHg).
    • Nhóm nguy cơ phẫu thuật trung bình: Thử nghiệm PARTNER 2 (STS trung bình 5,5%) và thử nghiệm SURTAVI (STS trung bình 4,4%) chứng minh tính tương đương giữa TAVI và phẫu thuật về biến cố tử vong hoặc tai biến mạch não sau 2 năm theo dõi.
    • Nhóm nguy cơ phẫu thuật thấp: Thử nghiệm NOTION (STS 3%) theo dõi 5 năm ghi nhận tỉ lệ tử vong tương đương (27,7% ở cả hai nhóm), diện tích van nhóm TAVI rộng hơn (1,7 cm² so với 1,2 cm², p < 0,0001). Thử nghiệm PARTNER 3 và EVOLUT tiếp tục xác nhận hiệu quả và tính an toàn của TAVI ở bệnh nhân nguy cơ thấp.
    • Dữ liệu khu vực châu Á: Nghiên cứu Asian-TAVR trên 848 bệnh nhân tại 11 trung tâm tim mạch (Singapore, Hồng Kông, Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc) giai đoạn 2010–2014 ghi nhận tỉ lệ thành công 97,5%, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày là 2,5%, sau 1 năm là 10,8% và sau 2 năm là 16,7%.
  • Thực tế tại Việt Nam và vị trí của luận án: Ca TAVI đầu tiên tại Việt Nam được Nguyễn Lân Hiếu thực hiện năm 2011 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Sau đó, kỹ thuật được triển khai tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Luận án của Đinh Huỳnh Linh đóng vai trò là công trình đầu tiên tại Việt Nam tổng kết toàn diện dữ liệu đa trung tâm về quy trình chuẩn bị, đánh giá cận lâm sàng chuyên sâu, đặc điểm kỹ thuật thủ thuật và kết quả theo dõi dọc của bệnh nhân TAVI.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán và khuyến cáo quốc tế của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2012, ESC 2017), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014, AHA/ACC 2017), và Hiệp hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ kết hợp Hiệp hội Phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (SCAI/STS 2012).

Tiêu chí Định nghĩa và ngưỡng áp dụng trong luận án
Tiêu chuẩn hẹp khít van ĐMC - Vận tốc dòng máu tối đa qua van ($V_{\max}$) $> 4,0\text{ m/s}$
- Chênh áp trung bình qua van (Mean Gradient) $\ge 40\text{ mmHg}$
- Diện tích lỗ van ĐMC ($\text{AVA}$) $< 1,0\text{ cm}^2$
Phân độ giai đoạn bệnh (AHA/ACC 2014) - Giai đoạn C: Hẹp khít không triệu chứng (C1: EF $\ge 50%$, C2: EF $< 50%$)
- Giai đoạn D: Hẹp khít có triệu chứng (D1: chênh áp cao; D2: cung lượng thấp/chênh áp thấp có giảm EF; D3: cung lượng thấp/chênh áp thấp nghịch thường với EF bảo tồn)
Phân tầng nguy cơ phẫu thuật Dựa trên thang điểm nguy cơ của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (STS Score) và thang điểm EuroSCORE
Tiêu chuẩn biến chứng thủ thuật Chuẩn hóa theo bản đồng thuận VARC-2 (Valve Academic Research Consortium-2)

Thiết kế nghiên cứu và địa điểm

  • Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng, theo dõi dọc tiến cứu kết hợp hồi cứu.
  • Địa điểm nghiên cứu: 5 đơn vị tim mạch can thiệp tại Việt Nam:
    1. Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
    2. Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
    3. Khoa Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
    4. Khoa Tim mạch – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
    5. Bệnh viện Tim Đông Đô.
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 7 năm 2019.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân

  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng cơ năng (phân độ NYHA từ II trở lên), hoặc hẹp khít không triệu chứng có EF $< 50%$, hoặc hẹp khít thể cung lượng thấp/chênh áp thấp.
    • Được hội chẩn bởi Đội Tim mạch (Heart Team) xác định không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao dựa trên điểm STS/bệnh lý nội khoa phối hợp, hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật hở.
    • Đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Kỳ vọng sống ngoài bệnh tim mạch $< 12$ tháng; nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày; tai biến mạch não trong vòng 6 tháng (xác nhận bằng MRI sọ não).
    • Giải phẫu không phù hợp trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): đường kính vòng van $< 17\text{ mm}$ hoặc $> 32\text{ mm}$; khoảng cách từ mặt phẳng vòng van đến lỗ động mạch vành $< 10\text{ mm}$; đường kính ĐMC lên $> 50\text{ mm}$; đường kính lòng mạch chậu - đùi chỗ hẹp nhất $< 5,5\text{ mm}$.
    • Bệnh cơ tim phì đại; suy tim nặng có EF $< 20%$; tăng áp lực động mạch phổi nặng kèm suy thất phải; u tim hoặc huyết khối trong buồng tim; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đang tiến triển; bệnh mô liên kết ĐMC (hội chứng Marfan); dị ứng hoặc không dung nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

Phương pháp chọn mẫu và phân tích số liệu

Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức kiểm định giả thuyết một phía cho một tỉ lệ mắc mới:

$$n = \frac{(Z_{1-\alpha}\sqrt{\lambda_0} + Z_{1-\beta}\sqrt{\lambda_a})^2}{(\lambda_0 - \lambda_a)^2}$$

Trong đó, mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$, lực mẫu $1-\beta = 80%$, tỉ lệ tử vong 1 năm giả thiết từ nghiên cứu Asian-TAVR là $\lambda_0 = 12%$. Các biến số nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; đường cong sống còn được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier; phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong sử dụng mô hình hồi quy đa biến.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày giải phẫu chức năng của van ĐMC (diện tích bình thường 3–4 cm²), nguyên nhân gây hẹp van (thoái hóa vôi hóa ở người cao tuổi, van hai lá bẩm sinh, tổn thương hậu thấp) và cơ chế sinh lý bệnh dẫn đến tăng gánh thất trái, phì đại cơ tim, giảm tưới máu mạch vành và suy tim. Tác giả tổng kết các công cụ thăm dò cận lâm sàng:

  • Điện tâm đồ: dày nhĩ trái (80%), phì đại thất trái tăng gánh tâm thu (85%), rối loạn dẫn truyền.
  • Siêu âm tim (2D, Doppler, qua thực quản, gắng sức Dobutamine): xác định hình thái van, đo $V_{\max}$, chênh áp trung bình (MVG), diện tích van theo phương trình liên tục (AVA).
  • Thông tim thăm dò huyết động: công thức Gorlin tính AVA dựa trên lưu lượng và vận tốc dòng chảy.
  • Chụp MSCT van ĐMC: thăm dò bắt buộc trước TAVI để đo đường kính, chu vi, diện tích vòng van, khoảng cách đến lỗ động mạch vành, mức độ vôi hóa, góc ĐMC và đánh giá đường vào mạch máu chậu - đùi.

Chương 1 cũng phân tích chi tiết quy trình chỉ định, kỹ thuật triển khai với van nở bằng bóng và van tự nở, các tiến bộ mới (kỹ thuật MIDAS hạn chế độ sâu đặt van, TAVI van-trong-van cho thoái hóa van sinh học, van JenaValve cho hở chủ đơn thuần), cùng các biến chứng thường gặp theo VARC-2 (tử vong, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, xuất huyết, vỡ vòng van, thủng buồng thất, suy thận cấp, rối loạn nhịp/dẫn truyền cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, hở cạnh chân van).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại 5 trung tâm tim mạch tại Việt Nam trong 6 năm (2013–2019). Tác giả chi tiết hóa các bước chuẩn bị bệnh nhân:

  1. Đánh giá lâm sàng, phân độ NYHA, phân độ đau ngực CCS, tính điểm nguy cơ STS.
  2. Thăm dò hình ảnh: siêu âm tim đánh giá huyết động, MSCT dựng hình 3D đo đạc giải phẫu vòng van và mạch máu ngoại biên.
  3. Kỹ thuật can thiệp TAVI: mở đường vào mạch máu (chủ yếu là động mạch đùi theo phương pháp Seldinger hoặc bộc lộ mạch), đưa dây dẫn qua van xuống thất trái, nong van bằng bóng (nếu cần), thả van tự nở (Evolut R / CoreValve) dưới hướng dẫn chụp mạch và màn tăng sáng, nong bóng lại nếu còn chênh áp hoặc hở cạnh chân van.
  4. Chăm sóc hậu phẫu: hồi sức, theo dõi điện tâm đồ liên tục, điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép (Aspirin + Clopidogrel) trong 6 tháng, theo dõi định kỳ tại thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và hàng năm.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu tại Việt Nam qua các bảng biểu và biểu đồ:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), diện tích da (BSA), tiền sử bệnh lý đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, can thiệp CABG trước đó). Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng qua phân độ chức năng NYHA và phân độ đau thắt ngực CCS.
  • Thông số hình ảnh và giải phẫu: Phân loại hình thái van ĐMC (van hai lá van bẩm sinh so với ba lá van thoái hóa), mức độ vôi hóa vòng van và lá van trên MSCT, đường kính và diện tích vòng van ĐMC đo bằng siêu âm so với MSCT, góc ĐMC lên.
  • Phân tầng nguy cơ phẫu thuật: Phân bố điểm STS trung bình của nhóm nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao, trung bình và không thể phẫu thuật.
  • Kết quả thủ thuật và huyết động: Tỉ lệ thành công của thủ thuật TAVI, loại van và kích cỡ van sinh học được sử dụng (các cỡ van tự nở). Đo lường biến đổi chênh áp qua van ĐMC (chênh áp tối đa, chênh áp trung bình) và diện tích lỗ van ĐMC trước và sau can thiệp trên thông tim và siêu âm tim.
  • Biến chứng sớm và nội viện: Tỉ lệ tử vong nội viện, tỉ lệ tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, biến chứng chảy máu (đe dọa tính mạng, nặng, nhẹ), biến cố mạch máu tại đường vào, suy thận cấp, tỉ lệ rối loạn dẫn truyền mới xuất hiện cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, tỉ lệ hở cạnh chân van các mức độ.
  • Kết quả theo dõi dọc: Đánh giá tỉ lệ sống còn theo phương pháp Kaplan-Meier sau 30 ngày, 6 tháng, 1 năm và suốt thời gian theo dõi; so sánh đường cong sống còn theo phân tầng nguy cơ STS, theo phân suất tống máu EF ($< 50%$ so với $\ge 50%$) và theo giải phẫu van ĐMC (hai lá van so với ba lá van). Đánh giá sự cải thiện phân độ NYHA, CCS và biến đổi chức năng tâm thu thất trái EF theo thời gian. Phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng tử vong.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu tại Việt Nam với các nghiên cứu quốc tế:

  • Đánh giá tính phù hợp trong việc lựa chọn bệnh nhân TAVI tại Việt Nam, sự khác biệt về thể trạng, đặc điểm giải phẫu (vòng van nhỏ hơn, tỉ lệ van hai lá van) so với bệnh nhân các nước phương Tây.
  • Bàn luận về vai trò quyết định của MSCT trong việc chọn kích cỡ van chính xác và hạn chế biến chứng hở cạnh chân van hoặc vỡ vòng van.
  • Đánh giá tỉ lệ thành công của thủ thuật, việc ứng dụng van sinh học tự nở và kỹ thuật đặt van tại các trung tâm tim mạch Việt Nam trong giai đoạn tích lũy kinh nghiệm.
  • Phân tích các biến chứng: nguyên nhân tử vong nội viện, cơ chế và tỉ lệ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất dẫn đến cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, biến cố xuất huyết và tổn thương mạch máu ngoại biên.
  • Bàn luận về tỉ lệ sống còn trung hạn, sự cải thiện chức năng thất trái và triệu chứng cơ năng sau TAVI, so sánh với các thử nghiệm PARTNER, CoreValve US và nghiên cứu Asian-TAVR.
  • Trình bày các hạn chế nội tại của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã tổng kết và rút ra các kết quả nghiên cứu cùng những đóng góp thực tiễn:

  1. Về mặt dữ liệu lâm sàng: Cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, hình thái giải phẫu học van ĐMC trên MSCT, siêu âm tim và phân tầng nguy cơ của nhóm bệnh nhân hẹp khít van ĐMC được chỉ định can thiệp TAVI.
  2. Về hiệu quả điều trị và huyết động: Chứng minh thủ thuật TAVI tại các trung tâm tim mạch Việt Nam đạt tỉ lệ thành công cao, giúp giảm chênh áp qua van ĐMC ngay sau can thiệp, mở rộng diện tích lỗ van hiệu dụng, cải thiện phân suất tống máu thất trái và nâng cao phân độ chức năng tim mạch (giảm phân độ suy tim NYHA và giảm mức độ đau ngực CCS) trong quá trình theo dõi dọc.
  3. Về tính an toàn và quản lý biến chứng: Lượng hóa tỉ lệ các biến chứng chu phẫu và biến cố trung hạn theo tiêu chuẩn quốc tế VARC-2; xác định tỉ lệ rối loạn dẫn truyền cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, tỉ lệ hở cạnh chân van và các biến cố mạch máu đùi.
  4. Đóng góp vào quy trình kỹ thuật: Luận án chuẩn hóa quy trình tiếp cận đa chuyên khoa (Heart Team), quy trình đo đạc MSCT chuyên biệt trước can thiệp để lựa chọn kích cỡ van, và quy trình theo dõi điều trị nội khoa kết hợp thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau TAVI phù hợp với điều kiện cơ sở y tế tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Thiết kế nghiên cứu là can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng phẫu thuật song song, do đa số đối tượng nghiên cứu ban đầu là nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc bị từ chối phẫu thuật hở.
    • Cỡ mẫu còn hạn chế do TAVI là kỹ thuật can thiệp kỹ thuật cao, chi phí thiết bị lớn chưa được bảo hiểm y tế chi trả toàn phần, dẫn đến số lượng ca bệnh thực hiện trong giai đoạn 2013–2019 chưa nhiều.
    • Thời gian theo dõi dọc chưa đủ dài để đánh giá toàn diện độ bền và tuổi thọ thoái hóa cấu trúc của van sinh học qua đường ống thông sau 10–15 năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn khi chỉ định TAVI được mở rộng cho nhóm nguy cơ phẫu thuật trung bình và thấp tại Việt Nam.
    • Theo dõi dài hạn từ 5 đến 10 năm để đánh giá độ thoái hóa van sinh học, tỉ lệ huyết khối lá van và tỉ lệ cần can thiệp lại.
    • Tiến hành các phân tích kinh tế y tế và chi phí - hiệu quả của TAVI trong bối cảnh hệ thống y tế và bảo hiểm tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

  • Bác sĩ tim mạch can thiệp và phẫu thuật viên tim mạch: Cung cấp thông tin thực tiễn về kỹ thuật thả van, kỹ thuật luồn ống thông, kinh nghiệm xử trí giải phẫu ĐMC phức tạp (ĐMC nằm ngang, vòng van vôi hóa nặng) và kiểm soát các biến cố chu phẫu.
  • Bác sĩ nội tim mạch và bác sĩ hồi sức cấp cứu: Hỗ trợ chẩn đoán phân tầng các thể hẹp chủ nặng, nhận diện chỉ định TAVI theo các khuyến cáo quốc tế, quy trình dùng thuốc kháng tiểu cầu/kháng đông và quản lý suy tim sau thay van.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy chuẩn đo đạc các lát cắt MSCT van ĐMC, đo đường kính vòng van, góc ĐMC và khảo sát mạch máu ngoại biên phục vụ lập kế hoạch can thiệp.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch: Nguồn tư liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu can thiệp tim mạch cấu trúc và ứng dụng phân loại biến chứng theo tiêu chuẩn VARC-2.

Câu hỏi thường gặp

1. Ca TAVI đầu tiên trên thế giới và tại Việt Nam được thực hiện khi nào, do ai thực hiện?

Ca TAVI đầu tiên trên thế giới được bác sĩ Alain Cribier thực hiện vào ngày 16/4/2002 tại Pháp trên bệnh nhân sốc tim 57 tuổi qua đường tĩnh mạch đùi và vách liên nhĩ. Tại Việt Nam, ca TAVI đầu tiên được bác sĩ Nguyễn Lân Hiếu thực hiện vào năm 2011 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp khít van ĐMC trên siêu âm tim được áp dụng trong luận án là gì?

Hẹp khít van ĐMC được xác định khi thỏa mãn các thông số: vận tốc dòng máu tối đa qua van ($V_{\max}$) $> 4,0\text{ m/s}$, diện tích lỗ van ĐMC ($\text{AVA}$) $< 1,0\text{ cm}^2$ (tính theo phương trình liên tục), và chênh áp trung bình qua van (Mean Gradient) $\ge 40\text{ mmHg}$ (dựa trên phương trình Bernoulli).

3. Tại sao chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là thăm dò bắt buộc trước khi làm TAVI?

Do van ĐMC là cấu trúc không gian 3 chiều phức tạp, siêu âm 2D không phản ánh tuyệt đối chính xác kích thước vòng van. Chụp MSCT giúp đo đạc chính xác đường kính, chu vi và diện tích vòng van để chọn cỡ van sinh học phù hợp, đo khoảng cách từ vòng van đến lỗ động mạch vành (dự phòng tắc vành), đánh giá độ vôi hóa, đo góc ĐMC và khảo sát đường kính hệ mạch chậu - đùi.

4. Những tiêu chuẩn giải phẫu nào khiến bệnh nhân bị loại trừ không thể làm TAVI trong nghiên cứu?

Bệnh nhân bị loại trừ khi có các đặc điểm giải phẫu trên MSCT: đường kính vòng van ĐMC $< 17\text{ mm}$ hoặc $> 32\text{ mm}$; khoảng cách từ mặt phẳng vòng van tới lỗ động mạch vành $< 10\text{ mm}$; đường kính ĐMC lên $> 50\text{ mm}$; hoặc đường kính lòng mạch chậu - đùi chỗ hẹp nhất $< 5,5\text{ mm}$.

5. Cơ chế hoạt động của van tự nở bằng nitinol sử dụng trong TAVI tại Việt Nam là gì?

Van tự nở gồm các lá van sinh học được khâu vào một khung hợp kim nitinol có tính đàn hồi và nhớ hình. Van được nén lại trong hệ thống ống thông kích cỡ 14–18 Fr; khi đưa đến đúng vị trí vòng van ĐMC tự nhiên, ống thông được rút dần để khung kim loại tự bung nở và ép cố định vào thành vòng van.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Đinh Huỳnh Linh là công trình nghiên cứu can thiệp tim mạch đa trung tâm đầu tiên tổng kết việc ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI) tại Việt Nam giai đoạn 2013–2019. Kết quả nghiên cứu khẳng định TAVI là phương pháp can thiệp khả thi, an toàn và hiệu quả cao trong việc cải thiện huyết động, mở rộng diện tích lỗ van và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu thực tiễn và chuẩn hóa quy trình đánh giá chẩn đoán hình ảnh MSCT phục vụ điều trị can thiệp bệnh van tim cấu trúc tại Việt Nam.