CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm - Đột quỵ não là là sự xẩy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường là khư trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, do căn nguyên mạch máu [1], [13], [14], [15], [16], [17]. Đột quỵ não gồm 85% nhồi máu não và 15% xuất huyết não [13]. - Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn [13].
Đặc điểm giải phẫu động mạch não Mỗi bán cầu não được tưới máu bởi hai nhánh tâ ̣n của đô ̣ng mạch cảnh trong (đô ̣ng mạch não trước và đô ̣ng mạch não giữa) và đô ̣ng mạch não sau là nhánh tâ ̣n của đô ̣ng mạch thân nền. Mỗi đô ̣ng mạch tâ ̣n trên đều có hai khu vực tưới máu; khu vực nông (hay vỏ não) và khu vực sâu (hay trung tâm). Giải phẫu hệ động mạch não Nguồn: Frank H. Đông ̣ mạch cảnh trong Có hai đô ̣ng mạch cảnh trong tưới máu cho hai bán cầu đại não.
Đô ̣ng mạch cảnh trong có bốn nhánh tâ ̣n (đô ̣ng mạch não trước, đô ̣ng mạch não giữa, đô ̣ng mạch thông sau và đô ̣ng mạch mạc trước ). Mỗi đô ̣ng mạch lại chia ra hai ngành, ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trung tâm, có hai ngành quan trọng là đô ̣ng mạch thể vân ngoài hay đô ̣ng mạch Charcot là nhánh của đô ̣ng mạch não giữa và đô ̣ng mạch Heubner là nhánh của đô ̣ng mạch não trước. Các ngành nông và sâu không tiếp nối với nhau mà có cấu trúc tâ ̣n cùng tạo nên mô ̣t vùng tới hạn là khu vực dễ bị nhồi máu lan tỏa. Đông ̣ mạch não trước (ACA: Anterior Cerebral Artery) Đô ̣ng mạch não trước thoát ra từ đô ̣ng mạch cảnh trong, đôi khi cả hai đô ̣ng mạch não trước cùng sinh ra từ mô ̣t bên của đô ̣ng mạch cảnh.
Động mạch này là nhánh tận của động mạch cảnh trong, cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán bán cầu đại não. Động mạch não trước được chia làm 4 đoạn từ A1 đến A4. + Đoạn A1: đoạn ngang, từ gốc động mạch não trước đến chỗ nối với động mạch thông trước. + Đoạn A2: từ chỗ nối với động mạch thông trước tới chỗ nó chia nhánh thành động mạch quanh thể chai và động mạch viền - chai.
+ Đoạn A3 - A4: là phần còn lại, là đoạn vỏ não và là khu vực phân chia các nhánh tận của hai ngành cùng là động mạch quanh thể chai và viền chai. Động mạch não trước tưới máu cho não: + Khu vực nông - 4/5 các nhánh vỏ não tưới máu cho mă ̣t trong bán cầu đại não (mă ̣t trong thùy trán kể cả tiểu thùy cạnh trung tâm và thùy đỉnh). - Bờ trên và hồi trán 1 mă ̣t ngoài bán cầu đại não. luan an 5 - Thể chai + Khu vực sâu : động mạch não trước có nhánh đô ̣ng mạch Heubner tưới máu cho - Cánh tay trước bao trong - Đầu nhân đuôi - Chất trắng dưới vùng Broca bên bán cầu ưu thế - Hồi khuy Động mạch não giữa (MCA: Middle Cerebral Artery) Động mạch não giữa chia làm 4 đoạn, đánh số từ M1 đến M4 + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius.
+ Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của động mạch não giữa chia ra nhánh đảo (M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khởi rãnh Sylvius. + Đoạn M3 - M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ở rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não. Động mạch não giữa có khu vực tưới máu rộng, bao gồm: + Khu vực nông (vùng vỏ não) - Phần lớn mă ̣t ngoài bán cầu đại não (trừ hồi trán 1 và hồi chêm của thùy chẩm). - Thùy đảo - Có 2 - 3 nhánh thái dương tưới cho diê ̣n bên của thùy thái dương.
+ Khu vực sâu - Cánh tay sau bao trong - Nhân vỏ hến - Nhân cầu nhạt - Nhân đuôi (thân nhân đuôi) luan an 6 Động mạch mạch mạc trước tươi máu cho + Dải thị giác + Thể gối ngoài + Phần trước vỏ hồi hải mã + Cánh tay sau bao trong (phần dưới) + Phần đuôi của nhân đuôi + Mô ̣t vài nhánh đến đám rối mạch mạc và cuống não Động mạch thông sau tưới máu cho + Đồi thị + Vùng dưới đồi thị (vùng cuống phễu) + Cánh tay sau bao trong + Thể luys và chân cuống não 1. Hệ đông ̣ mạch đốt sống thân nền Đô ̣ng mạch đốt sống là những nhánh to nhất của đô ̣ng mạch dưới đòn, 75% tách ra ở mă ̣t trên và 25% ở mă ̣t sau trên, ở bên phải với mô ̣t góc 60 - 800, bên trái vuông góc (90 - 95 0), đi qua lỗ đô ̣ng mạch ở mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 - C1 gọi là ống đô ̣ng mạch ở đốt sống cổ, kéo dài từ C2 - C7. + Đoạn ngoài sọ: sau khi tách ra khỏi đô ̣ng mạch dưới đòn, đô ̣ng mạch đốt sống đi lên trên và hơi chếch ra sau đến ngang C6 (đoạn này dài 5 - 8cm) chui vào ống đô ̣ng mạch, đến ngang C2 thì ra phía ngoài với góc 450, nằm sát vào thân và khớp đốt đô ̣i, sau đó chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to. + Đoạn trong sọ: từ lỗ chẩm đến cầu não hai đô ̣ng mạch sống hợp lại thành động mạch thân nền, tưới máu cho cả hai bên tiểu não và thân não.
Hai đô ̣ng mạch não sau là hai nhánh tâ ̣n của đô ̣ng mạch thân nền. Động mạch thân nền (BA: Basilar Artery) do hai động mạch đốt sống hợp lại tại hành não và cầu não. Động mạch thân nền đi lên trên qua rãnh hành cầu và tại rãnh cầu cuống nó phân chia thành hai động mạch não sau. luan an 7 Động mạch não sau (PCA: Posterior Cerebral Artery) Động mạch não sau chia làm bốn đoạn, được đánh số từ P1 đến P4: + Đoạn P1: từ gốc động mạch não sau đến chỗ nối với động mạch thông sau của động mạch cảnh trong.
+ Đoạn P2: kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau chạy vòng qua trung não lên trên lều tiểu não. + Đoạn P3 - 4: đoạn củ não sinh tư. Đoạn này chạy sau trung não xung quanh não thất IV. Động mạch não sau tưới máu cho: + Khu vực nông: phần sau trong thùy chẩm, mă ̣t dưới thùy thái dương 3 - 4 - 5, hồi hải mã.
+ Khu vực sâu: cuống não, mă ̣t sau hạ khâu não, đồi thị, thể gối ngoài, củ não sinh tư. Phân đoạn MCA, ACA Hình 1. Phân đoạn PCA Nguồn: Eward C. và cs (2018) [19] Nguồn: Goehre F.
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân loại đột quỵ nhồi máu não 1. Phân loại đột quỵ nhồi máu não + Phân loại bệnh lý nhồi máu não theo cơ chế bệnh sinh TOAST gồm năm nhóm [21], [22]. - Huyết khối mảng xơ vữa động mạch lớn. - Thuyên tắc từ tim.
luan an 8 - Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não ổ khuyết). - Nhồi máu não với các nguyên nhân không xác định. - Nhồi máu não với các nguyên nhân hiếm gặp. + Phân loại theo vị trí - Nhồi máu não ở bán cầu đại não (gồm nhồi máu não động mạch não giữa, não trước, não sau) [13].
+ Trong thực hành lâm sàng, có bốn loại nhồi máu não [23] - Huyết khối động mạch não. - Hội chứng lỗ khuyết. - Nhồi máu não thầm lặng. Nguyên nhân Đột quỵ nhồi máu não có 3 nhóm nguyên nhân lớn là huyết khối (thrombosis), co thắt mạch (vasoconstriction) và tắc mạch (embolism) [1], [13], [1], [24], [25].
+ Huyết khối (thrombosis) Nguyên nhân chính là do vữa xơ động mạch, tổn thương vữa xơ làm hẹp dần lòng mạch và gây giảm dòng máu não. Sau đó cùng với quá trình rối loạn đông máu dẫn tới huyết khối và tắc động mạch. Vữa xơ động mạch thường xảy ra chủ yếu ở các động mạch lớn và vừa, nơi có áp lực cao. Các chấn thương thường định vị ở các vùng có dòng tuần hoàn xoáy, trên chỗ chẽ đôi, chỗ gấp khúc, nơi sinh ra các động mạch bàng hệ [14], [15].
Nguyên nhân huyết khối mạch: - Tăng huyết áp - Xơ vữa động mạch luan an 9 - Viêm động mạch: là quá trình viêm quanh nút động mạch, viêm động mạch do giang mai, do AIDS; viêm động mạch do bệnh Takayashu, phình bóc tách động mạch cảnh, động mạch não, động mạch nền não (vòng Willis) gây hẹp lòng động mạch dẫn đến nhồi máu não. + Tắc mạch (embolism) Tắc mạch hay gặp nhất cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất thường van tim. Có thể mảng vữa xơ bong ra và di chuyển lên các động mạch nhỏ hơn ở trong não gây tắc đông mạch não. Tổn thương tăng huyết áp kiểu thoái hóa mỡ kính (lipohyalinose) có thể là nguyên nhân gây nhồi máu ổ khuyết, thường xẩy ra ở các động mạch đường kính < 200µm.
Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia các nhánh động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc động mạch phía sau. Bất thường khác của động mạch (viêm động mạch hoặc phình động mạch) làm hẹp lòng động mạch gây tắc mạch [1], [15], [16]. + Co thắt mạch (vasoconstriction) Thường gặp trong một số các trường hợp như sau chảy máu dưới nhện, sau chấn thương, sau co giật…[1], [15], [26]. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não + Cơ chế huyết động (hemodynamic) do mạch lớn ngoài não (cảnh, sống – nền) bị hẹp cản trở máu lên não, tuy nhiên phải hẹp 70% - 80% thì mới có dấu hiệu trên lâm sàng [14].
+ Cơ chế mạch đến mạch (from artery to artery) hay gặp trong xơ vữa mạch ở các mạch lớn vùng cổ. Đầu tiên các tiểu cầu bám vào chỗ vữa xơ, dưới áp lực của dòng máu cục tiểu cầu bong ra và gây tắc ở chỗ mạch não có đường kính nhỏ hơn cục tiểu cầu. Tuy nhiên, các tiểu cầu vốn có độ dính không chắc nên tự nó sẽ tan đi giải phóng chỗ tắc và bệnh nhân khỏi trong vài phút đến không quá 24 giờ và không có tổn thương trên chụp hình ảnh vì thế luan an 10 gọi là thiếu máu não thoáng qua.