Luận án tiến sĩ về điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng dụng cụ stent solitaire

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng stent solitaire trong sáu giờ đầu, cung cấp thông tin quý giá cho y học.

• Tác giả: Vũ Viết Lanh
• Người hướng dẫn: PGS. Phan Việt Nga
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng stent solitaire trong 6 giờ đầu
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số khái niệm
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch não
• 1.3. Động mạch cảnh trong
• 1.4. Hệ động mạch đốt sống thân nền
• 1.5. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân loại đột quỵ nhồi máu não
• 1.6. Phân loại đột quỵ nhồi máu não
• 1.7. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
• 1.8. Tiến triển của nhồi máu não
• 1.9. Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não
• 1.10. Vai trò hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ não
• 1.11. Vai trò chụp cắt lớp vi tính
• 1.12. Vai trò cộng hưởng từ trong đột quỵ não
• 1.13. Vai trò chụp mạch máu số hóa xóa nền
• 1.14. Các phương pháp điều trị đột quỵ não
• 1.14.1. Điều trị nội khoa
• 1.14.2. Các phương pháp điều trị can thiệp
• 1.15. Các nghiên cứu liên quan
• 1.15.1. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.15.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Số lượng bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Kỹ thuật chọn mẫu
• 2.5.3. Các bước tiến hành can thiệp lấy huyết khối
• 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.5. Đánh giá kết quả nghiên cứu
• 2.5.6. Xử lý kết quả
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
• 3.1.3. Kết quả cận lâm sàng nhóm nghiên cứu
• 3.2. Kết quả điều trị
• 3.2.1. Một số yếu tố liên quan đến can thiệp nội mạch
• 3.2.2. Hiệu quả điều trị
• 3.2.3. Kết quả về biến chứng và tử vong sau can thiệp
• 3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 3.2.5. Một số yếu tố liên quan đến hồi phục lâm sàng sau 3 tháng
• 3.2.6. Yếu tố liên quan đến tỷ lệ xuất huyết não triệu chứng
• 3.2.7. Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu
• 4.2. Kết quả điều trị của phương pháp can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire stent trên bệnh nhân nhồi máu não trong 6 giờ
• 4.2.1. Tỷ lệ tái thông mạch máu não
• 4.2.2. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng
• 4.2.3. Biến chứng xuất huyết não triệu chứng sau điều trị
• 4.2.4. Tỷ lệ tái tắc sau tái thông mạch máu não
• 4.2.5. Tỷ lệ tử vong trong vòng ba tháng sau điều trị
• 4.2.6. Biến chứng liên quan đến kỹ thuật
• 4.2.7. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire
• 4.2.8. Một số yếu tố liên quan đến kết quả PHCN thần kinh
• 4.2.9. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ XHN triệu chứng sau điều trị
• 4.2.10. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Đột quỵ não là một vấn đề y tế nghiêm trọng, ảnh hưởng đến nhiều người trên toàn thế giới. Theo thống kê, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 700.000 ca đột quỵ mỗi năm, với chi phí điều trị lên tới 45 tỷ đô la Mỹ. Đặc biệt, đột quỵ nhồi máu não chiếm 85% tổng số ca đột quỵ. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả là rất quan trọng, đặc biệt trong 6 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Phương pháp điều trị bằng stent solitaire đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tái thông mạch máu, giúp cải thiện khả năng hồi phục chức năng thần kinh cho bệnh nhân.

II. Tổng quan về đột quỵ nhồi máu não

Đột quỵ nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu đến một phần của não bị giảm hoặc ngừng lại, dẫn đến tổn thương mô não. Nguyên nhân chính bao gồm huyết khối và tắc mạch. Việc phân loại đột quỵ nhồi máu não theo cơ chế bệnh sinh giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm yếu liệt một bên cơ thể, khó nói và mất khả năng phối hợp. Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, với các phương pháp như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu tổn thương não và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

III. Phương pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não

Phương pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não bao gồm điều trị nội khoa và can thiệp. Điều trị nội khoa thường sử dụng thuốc tiêu huyết khối, nhưng có những hạn chế về thời gian và chỉ định. Phương pháp can thiệp, đặc biệt là lấy huyết khối bằng dụng cụ stent solitaire, đã cho thấy hiệu quả cao trong việc tái thông mạch máu. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái thông mạch máu đạt từ 55% đến 66%, giúp cải thiện lưu lượng máu đến vùng não bị thiếu máu. Việc áp dụng phương pháp này trong 6 giờ đầu sau khi khởi phát triệu chứng là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng stent solitaire trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh. Các yếu tố như thời gian từ khi khởi phát đến khi can thiệp, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau can thiệp cũng được ghi nhận, cho thấy cần có sự theo dõi chặt chẽ sau điều trị. Kết quả nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.

V. Bàn luận

Việc áp dụng stent solitaire trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp đã mở ra hướng đi mới trong y học. Nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp này không chỉ an toàn mà còn hiệu quả trong việc tái thông mạch máu, giúp cải thiện khả năng hồi phục chức năng thần kinh cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Sự phát triển của các công nghệ mới trong can thiệp mạch máu sẽ tiếp tục đóng góp vào việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân đột quỵ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là vấn đề cấp bách của y học, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn phế. Theo số liệu trích dẫn trong luận án, tại Hoa Kỳ mỗi năm có hơn 700.000 người mắc đột quỵ với chi phí điều trị ước tính khoảng 45 tỷ USD. Đột quỵ nhồi máu não chiếm 85% tổng số các ca đột quỵ não. Những bệnh nhân bị tắc đoạn gần mạch máu não của hệ tuần hoàn trước có tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày lên tới 60% - 80% hoặc không phục hồi chức năng thần kinh dù đã được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (rtPA). Đối với tắc động mạch thân nền, tỷ lệ tử vong nếu không được điều trị tiêu sợi huyết lên đến 80% - 90% và giảm còn 42% - 65% nếu được điều trị.

Phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tồn tại nhiều hạn chế: cửa sổ điều trị hẹp (trong 3 đến 4,5 giờ đầu), nhiều chống chỉ định khiến tỷ lệ bệnh nhân tiếp cận được dưới 10%, và tỷ lệ tái thông đối với các mạch máu lớn nội sọ đạt mức thấp (dưới 40%). Phương pháp tiêu huyết khối đường động mạch mở rộng cửa sổ lên 6 giờ nhưng tỷ lệ tái thông cũng chỉ dao động từ 55% đến 66%. Sự ra đời của các dụng cụ can thiệp lấy huyết khối cơ học (như MERCI, Penumbra và đặc biệt là Stent Solitaire được triển khai tại Việt Nam từ năm 2012) mở ra khả năng tái thông mạch máu và cứu sống vùng nhu mô não thiếu máu.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Viết Lanh, chuyên ngành Khoa học Thần kinh (mã số: 9720159), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phan Việt Nga tại Học viện Quân y năm 2019, giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não trong sáu giờ đầu.
2. Đánh giá kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não trong sáu giờ đầu bằng dụng cụ stent Solitaire và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng: 104 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn trong 6 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân Dân 115.
• Thời gian nghiên cứu: Điều trị nội trú từ tháng 04 năm 2014 đến tháng 09 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các công trình nghiên cứu can thiệp lấy huyết khối cơ học trên thế giới và tại Việt Nam:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu MERCI-1 và nghiên cứu của Bose A. và cộng sự (2008): Chứng minh tính an toàn, hiệu quả của dụng cụ cơ học MERCI và hệ thống hút Penumbra trong tái thông tắc động mạch lớn.
• Saver J. và cộng sự (2012) với thử nghiệm SWIFT (113 bệnh nhân tại 18 trung tâm): So sánh Stent Solitaire (58 bệnh nhân) và MERCI (55 bệnh nhân) trong 8 giờ đầu. Tỷ lệ tái thông thành công (TICI ≥ 2) không kèm xuất huyết não triệu chứng ở nhóm Solitaire đạt 61% so với 24% ở nhóm MERCI ($p < 0,0001$); tỷ lệ tái thông tốt đạt 83% so với 48% ($p < 0,0001$); phục hồi chức năng thần kinh tốt sau 90 ngày đạt 58% so với 33% ($p < 0,0001$); tỷ lệ tử vong sau 3 tháng của nhóm Solitaire là 17% so với 38% ở nhóm MERCI ($p < 0,05$).
• Davalos A. và cộng sự (2012): Nghiên cứu hồi cứu trên 141 bệnh nhân (tuổi trung bình 66) tắc động mạch cảnh trong và động mạch não giữa điều trị bằng Solitaire FR. Kết quả ghi nhận tỷ lệ tái thông 85%, phục hồi thần kinh tốt 55% (77/141), xuất huyết não triệu chứng 4% (5/141), tử vong 20% (29/141).
• Pereira V. và cộng sự (2013): Nghiên cứu tiến cứu trên 202 bệnh nhân tại 14 trung tâm quốc tế. Kết quả ghi nhận tuổi trung bình 72; NIHSS trung bình 17; tắc động mạch cảnh trong 18%, động mạch não giữa 82%; tỷ lệ tái thông 79,2%; phục hồi thần kinh tốt 57,9%; tỷ lệ tử vong 6,9%; tỷ lệ xuất huyết nội sọ 18,8%.
• Goyal M. và cộng sự (2015) với nghiên cứu ESCAPE: 315 bệnh nhân trong vòng 12 giờ (165 can thiệp Solitaire, 150 đối chứng). Phục hồi chức năng tốt (mRS 0-2 tại 90 ngày) ở nhóm can thiệp đạt 53,0% so với 29,3% ở nhóm chứng (OR: 2,6; 95% CI: 1,7 – 3,8; $p < 0,001$); tử vong giảm còn 10,4% so với 19,0% ($p = 0,04$).
• Saver J. và cộng sự (2015) với nghiên cứu SWIFT PRIME: 196 bệnh nhân trong 6 giờ đầu. Tái thông đạt 88%, phục hồi chức năng thần kinh tốt đạt 60% so với 35% ở nhóm chỉ dùng rtPA tĩnh mạch ($p < 0,001$).
• Campbell B. và cộng sự (2015) với nghiên cứu EXTEND-IA: 70 bệnh nhân chọn lọc có lõi nhồi máu < 70ml trên CTP. Tái tưới máu sau 24 giờ đạt 100% so với 37% ($p < 0,01$); phục hồi chức năng ngày thứ 90 (mRS 0-2) đạt 71% so với 40% ($p = 0,01$).
• Berkhemer O. và cộng sự (2015) với nghiên cứu MR CLEAN: 500 bệnh nhân tại Hà Lan. Tái thông mạch trong 24 giờ đầu ở nhóm can thiệp đạt 80% so với 32% (OR: 6,9; 95% CI: 4,3 – 10,9); phục hồi chức năng tốt đạt 32,6% so với 19,1%.
• Jovin T. và cộng sự (2015) với nghiên cứu REVASCAT: 206 bệnh nhân tại Tây Ban Nha. Phục hồi chức năng tốt đạt 43,7% so với 28,2% (OR: 2,1; 95% CI: 1,1 – 4,0).
• Campbell B. và cộng sự (2016): Phân tích gộp từ các thử nghiệm SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT ghi nhận: tuổi trung bình 67,3; NIHSS trung bình 17; tái thông tốt (TICI 2b-3) đạt 77%; phục hồi chức năng tốt (mRS 0-2) đạt 54%; tử vong 12%; xuất huyết não có triệu chứng 2,5%.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Vũ Đăng Lưu và cộng sự (2015): 29 bệnh nhân; tái thông TICI 2b-3 đạt 69,9%; phục hồi tốt (mRS 0-2) đạt 72,4%; xuất huyết não triệu chứng 6,7%.
• Nguyễn Hoàng Ngọc và cộng sự (2017): 138 bệnh nhân tại Bệnh viện 108; tắc động mạch não giữa 45,7%, động mạch cảnh trong 36,2%, động mạch thân nền 17,4%; ASPECTS > 6 đạt 95%.
• Nguyễn Thanh Long và cộng sự (2018): 68 bệnh nhân tại Bệnh viện 108 và Bệnh viện Nhân dân 115; tái thông tốt 95,6%; phục hồi tốt sau 3 tháng đạt 77,9%; chảy máu não triệu chứng 5,9%.
• Nguyễn Hoành Sâm và cộng sự (2018): Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa; tái thông TICI 2a đạt 50%, TICI 2b-3 đạt 37,5%; xuất huyết não triệu chứng 12,5%.
• Đinh Thị Hải Hà và cộng sự (2018): 114 bệnh nhân tại Bệnh viện 108; phục hồi chức năng tốt sau 3 tháng đạt 37,0%; tử vong 28,3%; xuất huyết não triệu chứng 9,6%.
• Trần Quang Lục và cộng sự (2018): 11 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ; tái thông tốt 72,7%; phục hồi tốt sau 3 tháng 54,5%.
• Bùi Thị Huyền và cộng sự (2018): 19 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; tái thông trước 4 giờ phục hồi tốt đạt 42,9%, sau 4 giờ đạt 25%.

Tác giả / Nghiên cứu	Cỡ mẫu ($n$)	Tỷ lệ tái thông (%)	Phục hồi tốt mRS 0-2 (%)	Xuất huyết não triệu chứng (%)	Tử vong (%)
Saver J. và cs (SWIFT, 2012)	58 (Solitaire)	83% (TICI ≥ 2)	58%	2%	17%
Davalos A. và cs (2012)	141	85%	55%	4%	20%
Pereira V. và cs (2013)	202	79,2%	57,9%	18,8% (nội sọ)	6,9%
Goyal M. và cs (ESCAPE, 2015)	165 (can thiệp)	-	53,0%	3,6%	10,4%
Saver J. và cs (SWIFT PRIME, 2015)	98 (can thiệp)	88%	60%	0%	9%
Campbell B. và cs (EXTEND-IA, 2015)	35 (can thiệp)	100% (24h)	71%	-	-
Berkhemer O. và cs (MR CLEAN, 2015)	233 (can thiệp)	80% (24h)	32,6%	-	-
Campbell B. và cs (Phân tích gộp, 2016)	Đa trung tâm	77% (TICI 2b-3)	54%	2,5%	12%
Vũ Đăng Lưu và cs (2015)	29	69,9% (TICI 2b-3)	72,4%	6,7%	-
Nguyễn Thanh Long và cs (2018)	68	95,6%	77,9%	5,9%	-
Đinh Thị Hải Hà và cs (2018)	114	-	37,0%	9,6%	28,3%
Trần Quang Lục và cs (2018)	11	72,7% (TICI 2b-3)	54,5%	-	-

Khoảng trống nghiên cứu: Luận án tập trung đánh giá kết quả điều trị trên cỡ mẫu 104 bệnh nhân tắc động mạch lớn trong 6 giờ đầu bằng dụng cụ stent Solitaire tại một trung tâm đột quỵ lớn ở miền Nam (Bệnh viện Nhân dân 115), đồng thời phân tích mối liên quan đa biến giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (tuần hoàn bàng hệ ASITN/SIR, điểm ASPECTS, NIHSS, thời gian tái thông) với khả năng phục hồi chức năng thần kinh, biến chứng xuất huyết não triệu chứng và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý bệnh

1. Giải phẫu hệ mạch não:
   • Hệ động mạch cảnh trong: Cấp máu cho bán cầu đại não qua 4 nhánh tận gồm động mạch não trước (ACA), động mạch não giữa (MCA), động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. ACA chia thành các đoạn A1 đến A4, có nhánh sâu Heubner. MCA chia thành 4 đoạn (M1 đến M4), cấp máu cho phần lớn mặt ngoài bán cầu, bao trong, nhân bèo và nhân đuôi qua nhánh nông và nhánh động mạch thể vân ngoài (Charcot).
   • Hệ động mạch đốt sống thân nền: Động mạch đốt sống (VA) hợp lưu thành động mạch thân nền (BA), chia ra hai động mạch não sau (PCA, phân đoạn P1 đến P4) tưới máu cho thân não, tiểu não, đồi thị và thùy chẩm.
2. Sinh lý tuần hoàn và vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra):
   • Não chiếm 2% trọng lượng nhưng tiêu thụ 15% - 20% lưu lượng tuần hoàn. Lưu lượng máu não (CBF) bình thường là 50 – 60 ml/100g/phút.
   • Ngưỡng thiếu máu: Khi CBF < 10 ml/100g/phút, tế bào thần kinh chết trong vài phút (lõi hoại tử). Khi CBF từ 10 – 20 ml/100g/phút, tế bào ngừng hoạt động điện sinh lý nhưng bảo tồn cấu trúc và có thể phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời (khái niệm Penumbra theo Astrup, 1981).
3. Cơ chế bệnh sinh theo TOAST và phân loại:
   • Gồm 5 nhóm căn nguyên: Huyết khối mảng xơ vữa động mạch lớn, thuyên tắc từ tim (rung nhĩ, nhồi máu cơ tim), bệnh lý mạch máu nhỏ (ổ khuyết), căn nguyên không xác định và căn nguyên hiếm gặp. Ba nhóm cơ chế lớn gồm huyết khối tại chỗ, tắc mạch do trôi cục tắc và co thắt mạch.
4. Hình ảnh học chẩn đoán:
   • Chụp cắt lớp vi tính không cản quang (CT scan): Đánh giá tổn thương sớm (tăng đậm độ động mạch, mất ranh giới chất xám - trắng, dải băng thùy đảo, giảm tỷ trọng nhân bèo). Đánh giá diện tổn thương theo thang điểm ASPECTS (thang điểm 10 vùng: nhân đuôi, bao trong, nhân bèo, thùy đảo và M1 đến M6; ASPECTS < 7 tương đương tổn thương > 1/3 diện cấp máu MCA).
   • CT tưới máu (CTP): Xác định lõi nhồi máu (CBV < 2 ml/100g và CBF < 30%) và vùng penumbra (CBV > 2 ml/100g và MTT > 145%).
   • Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA): Đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm Miteff (3 mức độ).
   • Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ tái thông mạch máu (thang điểm TICI) và tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm ASITN/SIR (từ độ 0 đến độ 4).

Điểm ASITN/SIR	Mức độ tuần hoàn bàng hệ trên DSA
Độ 0	Không có tuần hoàn bàng hệ quan sát ở vùng thiếu máu não.
Độ 1	Tuần hoàn bàng hệ chậm ở ngoại vi của vùng thiếu máu não.
Độ 2	Tuần hoàn bàng hệ nhanh ở ngoại vi, xuất hiện mạch máu ở một phần vùng thiếu máu.
Độ 3	Tuần hoàn bàng hệ chậm nhưng đầy đủ ở vùng thiếu máu não giai đoạn tĩnh mạch.
Độ 4	Tuần hoàn bàng hệ đầy đủ và nhanh ở toàn bộ vùng thiếu máu não.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, can thiệp theo dõi dọc trên 104 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
  • Được chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn lâm sàng của WHO.
  • Chụp CT hoặc MRI sọ não không có hình ảnh xuất huyết.
  • Thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị $\le 6$ giờ.
  • Tắc động mạch não lớn: Động mạch cảnh trong, động mạch não giữa (đoạn M1, M2), động mạch thân nền, động mạch não sau (đoạn P1).
  • Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc thất bại với điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
  • Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia điều trị.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Huyết áp tâm thu $\ge 185\text{ mmHg}$ hoặc huyết áp tâm trương $\ge 110\text{ mmHg}$ không kiểm soát được.
  • Dị ứng thuốc cản quang.
  • Giảm tiểu cầu ($< 100.000\text{ mm}^3$).
  • Tổn thương nhồi máu não diện rộng trên CT (ASPECTS < 7).
• Công cụ và dụng cụ can thiệp: Hệ thống máy chụp mạch DSA; dụng cụ stent Solitaire (ống nong tự mở rộng dạng lưới kim loại đưa qua đường động mạch đùi để ôm lấy cục huyết khối và kéo ra ngoài); các thang điểm đánh giá NIHSS, Glasgow, MRC, ASPECTS, ASITN/SIR, TICI, mRS.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 trình bày chi tiết về cơ sở giải phẫu hệ tuần hoàn não trước và sau, cấu trúc phân đoạn mạch máu (A1-A4, M1-M4, P1-P4) và các hội chứng lâm sàng đặc trưng khi tắc mạch:

• Tắc hệ động mạch cảnh trong: Gây hội chứng mắt - tháp (mù mắt cùng bên, liệt nửa người đối bên), liệt nửa người khác bên.
• Tắc động mạch não giữa: Tổn thương nhánh nông trước gây liệt ưu thế mặt - tay, mất ngôn ngữ Broca; tổn thương nhánh nông sau gây mất ngôn ngữ Wernicke, bán manh cùng tên; tổn thương nhánh sâu/toàn bộ gây hội chứng ba nửa (liệt nửa người đồng đều, mất cảm giác nửa người, bán manh cùng tên).
• Tắc động mạch não trước: Liệt ưu thế chân hơn tay, rối loạn cơ vòng, phản xạ nắm (grasping).
• Tắc hệ sống nền: Gây thiếu máu thân não và các hội chứng giao bên điển hình: Weber (liệt dây III cùng bên, liệt nửa người đối bên), Benedikt, Millard-Gubler (liệt dây VII ngoại vi cùng bên, liệt nửa người đối bên), Foville I-II-III, Wallenberg (tổn thương dây IX, X, hội chứng tiểu não cùng bên, mất cảm giác nửa người đối bên), Babinski Nageotte, Jackson (liệt dây XII ngoại vi cùng bên kèm liệt nửa người đối bên).

Chương này cũng tổng thuật cơ chế Penumbra, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (CT, CTP, CTA, MRI khuếch tán DWI - giảm hệ số ADC 30% - 50%, PWI, DSA) và nguyên lý hoạt động của các thiết bị cơ học (MERCI dạng lò xo xoắn, Penumbra dạng hút chân không, Solitaire dạng stent tự nở thu hồi). Đồng thời, chương 1 điểm lại các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quốc tế và các công trình trong nước liên quan đến can thiệp nội mạch.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu thực hiện trên 104 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn trong 6 giờ đầu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 (04/2014 - 09/2016):

• Quy trình can thiệp nội mạch: Chọc động mạch đùi theo kỹ thuật Seldinger, luồn ống thông định hướng (guiding catheter) lên động mạch cảnh trong hoặc động mạch đốt sống, chụp DSA xác định vị trí huyết khối. Luồn vi ống thông (microcatheter) và vi dây dẫn vượt qua vị trí tắc, bung stent Solitaire qua đoạn huyết khối, chờ 3 - 5 phút để các mắt lưới stent nở và áp chặt vào cục huyết khối, sau đó kéo đồng thời stent và microcatheter vào ống thông dẫn đường dưới sự hút áp lực âm liên tục bằng bơm tiêm.
• Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng: Thu thập chỉ số sinh tồn, tiền sử (tăng huyết áp theo JNC VII, rung nhĩ, đái tháo đường, rối loạn lipid), điểm Glasgow, thang điểm sức cơ MRC, thang điểm đột quỵ NIHSS tại thời điểm nhập viện, sau 24 giờ và khi xuất viện.
• Đánh giá hình ảnh học: Điểm ASPECTS trên CT sọ não không cản quang trước can thiệp; đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên DSA theo thang điểm ASITN/SIR (độ 0 - 4); đánh giá mức độ tái thông mạch máu sau can thiệp theo thang điểm TICI (chia thành tái thông không hoàn toàn TICI 0, 1, 2a và tái thông thành công/tốt TICI 2b, 3).
• Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng: Phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS): mRS 0 - 2 là phục hồi tốt (độc lập sinh hoạt), mRS 3 - 5 là tàn phế, mRS 6 là tử vong. Đánh giá tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (khi có xuất huyết trên hình ảnh kèm điểm NIHSS tăng $\ge 4$ điểm) và các biến chứng kỹ thuật.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, kiểm định mối liên quan bằng tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (CI) và phân tích hồi quy đa biến để tìm các yếu tố tiên lượng.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng của 104 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, nhóm tuổi, giới tính; các yếu tố tiền sử bệnh lý (tăng huyết áp, rung nhĩ trên điện tâm đồ, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa glucose và lipid); các triệu chứng khởi phát và khi nhập viện; phân loại mức độ nặng ban đầu theo thang điểm NIHSS; kết quả siêu âm tim và Doppler mạch cảnh - đốt sống.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Biểu hiện tổn thương sớm trên CT scan sọ não trước can thiệp; phân bố điểm tổn thương nhu mô não theo thang điểm ASPECTS; phân bố vị trí mạch máu bị tắc trên DSA (động mạch cảnh trong, các phân đoạn M1, M2 động mạch não giữa, động mạch thân nền, động mạch não sau P1); phân loại tuần hoàn bàng hệ theo ASITN/SIR.
• Kết quả điều trị can thiệp:
  • Tỷ lệ tái thông mạch máu theo thang điểm TICI sau khi sử dụng stent Solitaire.
  • Các mốc thời gian can thiệp: Thời gian từ khởi phát đến khi nhập viện, thời gian từ nhập viện đến lúc đâm kim chọc mạch, thời gian từ khi chọc mạch đến khi tái thông lòng mạch.
  • Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phối hợp trước khi can thiệp nội mạch; tỷ lệ phát hiện hẹp động mạch não phối hợp.
  • Hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh tại thời điểm 3 tháng (tỷ lệ mRS 0 - 2).
  • Tỷ lệ biến chứng xuất huyết não có triệu chứng, tỷ lệ tái tắc mạch và tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng.
• Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:
  • Mối liên quan giữa mức độ phục hồi chức năng thần kinh (sau 3 tháng) với: tuổi, tiền sử bệnh, điểm NIHSS lúc nhập viện, điểm ASPECTS trước can thiệp, mức độ tuần hoàn bàng hệ ASITN/SIR, vị trí mạch máu tắc, mức độ tái thông TICI, thời gian từ khởi phát đến tái thông, tiền sử dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch, rung nhĩ.
  • Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến xác định các yếu tố ảnh hưởng độc lập đến khả năng phục hồi chức năng thần kinh.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng và tỷ lệ tử vong (tuổi, điểm NIHSS cao, tuần hoàn bàng hệ kém, thời gian tái thông kéo dài, điểm ASPECTS thấp).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung đối chiếu, bàn luận sâu các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 so với các nghiên cứu SWIFT, STAR, MR CLEAN, ESCAPE và các trung tâm trong nước (Bệnh viện 108, Bạch Mai).
• Bàn luận về kết quả can thiệp lấy huyết khối bằng stent Solitaire:
  • Tỷ lệ tái thông mạch máu: Bàn luận về ưu thế của stent tự nở Solitaire trong việc bắt giữ cục máu đông so với dụng cụ thế hệ cũ (MERCI), số lần kéo stent trung bình và tỷ lệ đạt TICI 2b/3.
  • Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm 3 tháng (mRS 0 - 2): So sánh tỷ lệ độc lập chức năng với các thử nghiệm quốc tế lớn và giải thích sự khác biệt dựa trên cấu trúc bệnh nhân, thời gian can thiệp.
  • Biến chứng xuất huyết não có triệu chứng và các tai biến kỹ thuật (thủng mạch, bóc tách động mạch, trôi cục huyết khối sang nhánh khác).
  • Tỷ lệ tái tắc mạch sau tái thông và tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng.
• Bàn luận về các yếu tố tiên lượng:
  • Giá trị của tuần hoàn bàng hệ (ASITN/SIR) và điểm ASPECTS trong việc bảo tồn nhu mô não vùng tranh tối tranh sáng, hạn chế chuyển dạng xuất huyết.
  • Ảnh hưởng của thời gian can thiệp ("thời gian là não"): Tác động của khoảng thời gian từ khởi phát đến tái thông đối với kết cục lâm sàng.
  • Vai trò của mức độ nặng lâm sàng ban đầu (NIHSS), tuổi cao, rung nhĩ và tình trạng tái thông mạch máu đối với tỷ lệ tử vong và biến chứng xuất huyết.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên nội dung toàn văn, luận án mang lại các kết quả và đóng góp thực tiễn:

1. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:
   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học chi tiết của 104 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn trong 6 giờ đầu được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
   • Khẳng định tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ stent Solitaire trong 6 giờ đầu, giúp nâng cao tỷ lệ tái thông mạch máu (TICI 2b-3) và tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh độc lập sau 3 tháng (mRS 0-2).
2. Xác định các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị:
   • Chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả phục hồi chức năng thần kinh với các yếu tố: điểm ASPECTS trên phim CT sọ não không cản quang trước can thiệp, mức độ tuần hoàn bàng hệ trên DSA theo thang điểm ASITN/SIR, mức độ tái thông mạch máu (TICI), mức độ nặng lâm sàng ban đầu theo thang điểm NIHSS, và thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông mạch máu.
   • Nhận diện các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng và tử vong (tuổi cao, điểm NIHSS nhập viện cao, tổn thương nhồi máu rộng với ASPECTS thấp, tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn và thời gian can thiệp kéo dài).
3. Đề xuất quy trình và giải pháp:
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán hình ảnh sớm (kết hợp CT không cản quang, CTA/DSA đánh giá mạch máu và tuần hoàn bàng hệ) nhằm chỉ định can thiệp nội mạch kịp thời trong cửa sổ 6 giờ đầu.
   • Tối ưu hóa quy trình cấp cứu đột quỵ nhằm rút ngắn thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông lòng mạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Nhân Dân 115) trên cỡ mẫu 104 bệnh nhân.
  • Cửa sổ can thiệp trong nghiên cứu được giới hạn trong 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng; chưa đánh giá nhóm bệnh nhân trong cửa sổ mở rộng (6 đến 24 giờ) dựa trên hình ảnh tưới máu não chuyên sâu.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi hiệu quả lâu dài sau can thiệp.
  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tưới máu não (CTP, MRI PWI/DWI) để mở rộng chỉ định can thiệp lấy huyết khối bằng stent Solitaire ngoài cửa sổ 6 giờ ở các bệnh nhân có vùng tranh tối tranh sáng lớn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh, Đột quỵ và Cấp cứu: Tham khảo các đặc điểm lâm sàng, quy trình đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm NIHSS, Glasgow, MRC và các chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học.
• Bác sĩ Điện quang can thiệp thần kinh: Tham khảo chi tiết kỹ thuật sử dụng dụng cụ stent Solitaire, phương pháp đánh giá hình ảnh học tổn thương theo ASPECTS, đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo Miteff và ASITN/SIR, cũng như phân loại mức độ tái thông mạch theo TICI trên DSA.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Khoa học Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp khung thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp, phương pháp thu thập và phân tích số liệu về đột quỵ nhồi máu não cấp.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân nào và tại cơ sở y tế nào?

Luận án nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa M1-M2, động mạch thân nền, động mạch não sau P1) nhập viện trong 6 giờ đầu từ khi khởi phát, được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 04/2014 đến tháng 09/2016.

2. Dụng cụ can thiệp chính được sử dụng trong luận án là gì và cơ chế hoạt động như thế nào?

Dụng cụ can thiệp chính là stent Solitaire (ống nong tự mở rộng dạng lưới kim loại). Thiết bị được đưa qua vi ống thông từ đường động mạch đùi đến vị trí tắc; khi bung ra, các mắt lưới của stent sẽ ôm lấy và đè ép cục huyết khối, sau đó toàn bộ hệ thống cùng cục máu đông được kéo ra ngoài để tái lập lưu thông dòng máu não.

3. Thang điểm nào được tác giả sử dụng để đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên phim DSA?

Tác giả sử dụng bảng phân loại của Hiệp hội Thần kinh Can thiệp và Điện quang Can thiệp Hoa Kỳ (ASITN/SIR) với 5 mức độ từ độ 0 (không có tuần hoàn bàng hệ) đến độ 4 (tuần hoàn bàng hệ đầy đủ và nhanh ở toàn bộ vùng thiếu máu).

4. Tiêu chí đánh giá mức độ tổn thương nhu mô não sớm trên CT không cản quang trong luận án là gì?

Luận án sử dụng thang điểm ASPECTS (gồm 10 vùng chi phối của động mạch não giữa: nhân đuôi, bao trong, nhân bèo, thùy đảo và 6 vùng vỏ não M1 - M6). Bệnh nhân có tổn thương > 1/3 diện cấp máu (ASPECTS < 7) thuộc nhóm tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu.

5. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng được đánh giá bằng công cụ nào?

Kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng được đánh giá qua thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), trong đó điểm mRS từ 0 đến 2 được xác định là mức độ phục hồi chức năng thần kinh tốt (bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Vũ Viết Lanh là công trình nghiên cứu chuyên sâu về đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn trong 6 giờ đầu bằng dụng cụ stent Solitaire tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Công trình đã làm rõ tính an toàn, hiệu quả tái thông mạch máu và khả năng phục hồi chức năng thần kinh của phương pháp lấy huyết khối cơ học. Đồng thời, luận án đã xác định các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng như tuần hoàn bàng hệ ASITN/SIR, điểm ASPECTS, mức độ NIHSS và thời gian tái thông mạch, đóng góp cơ sở thực tiễn cho chuyên ngành Khoa học Thần kinh và Điện quang can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm - Đột quỵ não là là sự xẩy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thường là khư trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, do căn nguyên mạch máu [1], [13], [14], [15], [16], [17]. Đột quỵ não gồm 85% nhồi máu não và 15% xuất huyết não [13]. - Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn [13].

Đặc điểm giải phẫu động mạch não Mỗi bán cầu não được tưới máu bởi hai nhánh tâ ̣n của đô ̣ng mạch cảnh trong (đô ̣ng mạch não trước và đô ̣ng mạch não giữa) và đô ̣ng mạch não sau là nhánh tâ ̣n của đô ̣ng mạch thân nền. Mỗi đô ̣ng mạch tâ ̣n trên đều có hai khu vực tưới máu; khu vực nông (hay vỏ não) và khu vực sâu (hay trung tâm). Giải phẫu hệ động mạch não Nguồn: Frank H. Đông ̣ mạch cảnh trong Có hai đô ̣ng mạch cảnh trong tưới máu cho hai bán cầu đại não.

Đô ̣ng mạch cảnh trong có bốn nhánh tâ ̣n (đô ̣ng mạch não trước, đô ̣ng mạch não giữa, đô ̣ng mạch thông sau và đô ̣ng mạch mạc trước ). Mỗi đô ̣ng mạch lại chia ra hai ngành, ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trung tâm, có hai ngành quan trọng là đô ̣ng mạch thể vân ngoài hay đô ̣ng mạch Charcot là nhánh của đô ̣ng mạch não giữa và đô ̣ng mạch Heubner là nhánh của đô ̣ng mạch não trước. Các ngành nông và sâu không tiếp nối với nhau mà có cấu trúc tâ ̣n cùng tạo nên mô ̣t vùng tới hạn là khu vực dễ bị nhồi máu lan tỏa.  Đông ̣ mạch não trước (ACA: Anterior Cerebral Artery) Đô ̣ng mạch não trước thoát ra từ đô ̣ng mạch cảnh trong, đôi khi cả hai đô ̣ng mạch não trước cùng sinh ra từ mô ̣t bên của đô ̣ng mạch cảnh.

Động mạch này là nhánh tận của động mạch cảnh trong, cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán bán cầu đại não. Động mạch não trước được chia làm 4 đoạn từ A1 đến A4. + Đoạn A1: đoạn ngang, từ gốc động mạch não trước đến chỗ nối với động mạch thông trước. + Đoạn A2: từ chỗ nối với động mạch thông trước tới chỗ nó chia nhánh thành động mạch quanh thể chai và động mạch viền - chai.

+ Đoạn A3 - A4: là phần còn lại, là đoạn vỏ não và là khu vực phân chia các nhánh tận của hai ngành cùng là động mạch quanh thể chai và viền chai. Động mạch não trước tưới máu cho não: + Khu vực nông - 4/5 các nhánh vỏ não tưới máu cho mă ̣t trong bán cầu đại não (mă ̣t trong thùy trán kể cả tiểu thùy cạnh trung tâm và thùy đỉnh). - Bờ trên và hồi trán 1 mă ̣t ngoài bán cầu đại não. luan an 5 - Thể chai + Khu vực sâu : động mạch não trước có nhánh đô ̣ng mạch Heubner tưới máu cho - Cánh tay trước bao trong - Đầu nhân đuôi - Chất trắng dưới vùng Broca bên bán cầu ưu thế - Hồi khuy  Động mạch não giữa (MCA: Middle Cerebral Artery) Động mạch não giữa chia làm 4 đoạn, đánh số từ M1 đến M4 + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius.

+ Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của động mạch não giữa chia ra nhánh đảo (M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khởi rãnh Sylvius. + Đoạn M3 - M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ở rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não. Động mạch não giữa có khu vực tưới máu rộng, bao gồm: + Khu vực nông (vùng vỏ não) - Phần lớn mă ̣t ngoài bán cầu đại não (trừ hồi trán 1 và hồi chêm của thùy chẩm). - Thùy đảo - Có 2 - 3 nhánh thái dương tưới cho diê ̣n bên của thùy thái dương.

+ Khu vực sâu - Cánh tay sau bao trong - Nhân vỏ hến - Nhân cầu nhạt - Nhân đuôi (thân nhân đuôi) luan an 6  Động mạch mạch mạc trước tươi máu cho + Dải thị giác + Thể gối ngoài + Phần trước vỏ hồi hải mã + Cánh tay sau bao trong (phần dưới) + Phần đuôi của nhân đuôi + Mô ̣t vài nhánh đến đám rối mạch mạc và cuống não  Động mạch thông sau tưới máu cho + Đồi thị + Vùng dưới đồi thị (vùng cuống phễu) + Cánh tay sau bao trong + Thể luys và chân cuống não 1. Hệ đông ̣ mạch đốt sống thân nền Đô ̣ng mạch đốt sống là những nhánh to nhất của đô ̣ng mạch dưới đòn, 75% tách ra ở mă ̣t trên và 25% ở mă ̣t sau trên, ở bên phải với mô ̣t góc 60 - 800, bên trái vuông góc (90 - 95 0), đi qua lỗ đô ̣ng mạch ở mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 - C1 gọi là ống đô ̣ng mạch ở đốt sống cổ, kéo dài từ C2 - C7. + Đoạn ngoài sọ: sau khi tách ra khỏi đô ̣ng mạch dưới đòn, đô ̣ng mạch đốt sống đi lên trên và hơi chếch ra sau đến ngang C6 (đoạn này dài 5 - 8cm) chui vào ống đô ̣ng mạch, đến ngang C2 thì ra phía ngoài với góc 450, nằm sát vào thân và khớp đốt đô ̣i, sau đó chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to. + Đoạn trong sọ: từ lỗ chẩm đến cầu não hai đô ̣ng mạch sống hợp lại thành động mạch thân nền, tưới máu cho cả hai bên tiểu não và thân não.

Hai đô ̣ng mạch não sau là hai nhánh tâ ̣n của đô ̣ng mạch thân nền. Động mạch thân nền (BA: Basilar Artery) do hai động mạch đốt sống hợp lại tại hành não và cầu não. Động mạch thân nền đi lên trên qua rãnh hành cầu và tại rãnh cầu cuống nó phân chia thành hai động mạch não sau. luan an 7 Động mạch não sau (PCA: Posterior Cerebral Artery) Động mạch não sau chia làm bốn đoạn, được đánh số từ P1 đến P4: + Đoạn P1: từ gốc động mạch não sau đến chỗ nối với động mạch thông sau của động mạch cảnh trong.

+ Đoạn P2: kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau chạy vòng qua trung não lên trên lều tiểu não. + Đoạn P3 - 4: đoạn củ não sinh tư. Đoạn này chạy sau trung não xung quanh não thất IV. Động mạch não sau tưới máu cho: + Khu vực nông: phần sau trong thùy chẩm, mă ̣t dưới thùy thái dương 3 - 4 - 5, hồi hải mã.

+ Khu vực sâu: cuống não, mă ̣t sau hạ khâu não, đồi thị, thể gối ngoài, củ não sinh tư. Phân đoạn MCA, ACA Hình 1. Phân đoạn PCA Nguồn: Eward C. và cs (2018) [19] Nguồn: Goehre F.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân loại đột quỵ nhồi máu não 1. Phân loại đột quỵ nhồi máu não + Phân loại bệnh lý nhồi máu não theo cơ chế bệnh sinh TOAST gồm năm nhóm [21], [22]. - Huyết khối mảng xơ vữa động mạch lớn. - Thuyên tắc từ tim.

luan an 8 - Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não ổ khuyết). - Nhồi máu não với các nguyên nhân không xác định. - Nhồi máu não với các nguyên nhân hiếm gặp. + Phân loại theo vị trí - Nhồi máu não ở bán cầu đại não (gồm nhồi máu não động mạch não giữa, não trước, não sau) [13].

+ Trong thực hành lâm sàng, có bốn loại nhồi máu não [23] - Huyết khối động mạch não. - Hội chứng lỗ khuyết. - Nhồi máu não thầm lặng. Nguyên nhân Đột quỵ nhồi máu não có 3 nhóm nguyên nhân lớn là huyết khối (thrombosis), co thắt mạch (vasoconstriction) và tắc mạch (embolism) [1], [13], [1], [24], [25].

+ Huyết khối (thrombosis) Nguyên nhân chính là do vữa xơ động mạch, tổn thương vữa xơ làm hẹp dần lòng mạch và gây giảm dòng máu não. Sau đó cùng với quá trình rối loạn đông máu dẫn tới huyết khối và tắc động mạch. Vữa xơ động mạch thường xảy ra chủ yếu ở các động mạch lớn và vừa, nơi có áp lực cao. Các chấn thương thường định vị ở các vùng có dòng tuần hoàn xoáy, trên chỗ chẽ đôi, chỗ gấp khúc, nơi sinh ra các động mạch bàng hệ [14], [15].

Nguyên nhân huyết khối mạch: - Tăng huyết áp - Xơ vữa động mạch luan an 9 - Viêm động mạch: là quá trình viêm quanh nút động mạch, viêm động mạch do giang mai, do AIDS; viêm động mạch do bệnh Takayashu, phình bóc tách động mạch cảnh, động mạch não, động mạch nền não (vòng Willis) gây hẹp lòng động mạch dẫn đến nhồi máu não. + Tắc mạch (embolism) Tắc mạch hay gặp nhất cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất thường van tim. Có thể mảng vữa xơ bong ra và di chuyển lên các động mạch nhỏ hơn ở trong não gây tắc đông mạch não. Tổn thương tăng huyết áp kiểu thoái hóa mỡ kính (lipohyalinose) có thể là nguyên nhân gây nhồi máu ổ khuyết, thường xẩy ra ở các động mạch đường kính < 200µm.

Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia các nhánh động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc động mạch phía sau. Bất thường khác của động mạch (viêm động mạch hoặc phình động mạch) làm hẹp lòng động mạch gây tắc mạch [1], [15], [16]. + Co thắt mạch (vasoconstriction) Thường gặp trong một số các trường hợp như sau chảy máu dưới nhện, sau chấn thương, sau co giật…[1], [15], [26]. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não + Cơ chế huyết động (hemodynamic) do mạch lớn ngoài não (cảnh, sống – nền) bị hẹp cản trở máu lên não, tuy nhiên phải hẹp 70% - 80% thì mới có dấu hiệu trên lâm sàng [14].

+ Cơ chế mạch đến mạch (from artery to artery) hay gặp trong xơ vữa mạch ở các mạch lớn vùng cổ. Đầu tiên các tiểu cầu bám vào chỗ vữa xơ, dưới áp lực của dòng máu cục tiểu cầu bong ra và gây tắc ở chỗ mạch não có đường kính nhỏ hơn cục tiểu cầu. Tuy nhiên, các tiểu cầu vốn có độ dính không chắc nên tự nó sẽ tan đi giải phóng chỗ tắc và bệnh nhân khỏi trong vài phút đến không quá 24 giờ và không có tổn thương trên chụp hình ảnh vì thế luan an 10 gọi là thiếu máu não thoáng qua.