Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Hình Ảnh Cắt Lớp Vi Tính Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Tái Thông Sớm
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não
• 1.1.1. Khái niệm
• 1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não
• 1.1.2.1. Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC 1991)
• 1.1.2.1.1. NMN lỗ khuyết (lacunar infarction - LACI)
• 1.1.2.1.2. NMN toàn bộ hệ tuần hoàn não trước (total anterior circulation infarct - TACI)
• 1.1.2.1.3. NMN một phần hệ tuần hoàn trước (partial anterior circulation infarcts - PACI)
• 1.1.2.1.4. Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau (posterior circulation infarcts - POCI)
• 1.1.2.2. Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ NMN cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment)
• 1.1.2.2.1. Vữa xơ và hẹp mạch máu lớn (large atherosclerosis artery - LAA)
• 1.1.2.2.2. Nhồi máu có nguyên nhân chắc chắn từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
• 1.1.2.2.3. NMN có nguyên nhân nhiều từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
• 1.1.2.2.4. Bệnh mạch máu não nhỏ (small vessel disease - SVD)
• 1.1.2.2.5. Tắc mạch từ tim (cardioembolism - CE)
• 1.1.2.2.6. Đột quỵ không xác định được nguyên nhân
• 1.1.2.2.7. Đột quỵ do các nguyên nhân khác
• 1.2. Ý nghĩa của phân loại theo TOAST
• 1.3. Sự cung cấp máu não
• 1.3.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch
• 1.3.1.1. Hệ động mạch cảnh trong
• 1.3.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền
• 1.3.2. Lưu lượng máu não
• 1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não
• 1.3.4. Các vòng nối thông của động mạch não
• 1.3.4.1. Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài
• 1.3.4.2. Các vòng nối nông bề mặt não
• 1.3.5. Các mức nối thông của động mạch não
• 1.3.5.1. Mức 1
• 1.3.5.2. Mức 2
• 1.3.5.3. Mức 3
• 1.3.6. Các ĐM màng mềm và tiểu ĐM
• 1.3.7. Đặc điểm của tuần hoàn bàng hệ khi tắc mạch não
• 1.4. Cơ chế gây thiếu máu não và diễn biến theo thời gian
• 1.4.1. Dòng máu và chuyển hóa bình thường
• 1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não
• 1.4.3. Sự tác động của tuần hoàn bàng hệ
• 1.4.4. Tình trạng huyết động
• 1.4.5. Chức năng vận chuyển dinh dưỡng của máu
• 1.4.6. Những thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn
• 1.4.7. Sức cản bên trong của lưới vi mạch máu ngoại vi
• 1.4.8. Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)
• 1.4.9. Diễn biến theo thời gian đột quỵ nhồi máu não

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc nhồi máu não từ 600 - 1430/100.000 dân tùy từng quốc gia, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và đứng hàng đầu gây tàn tật ở người trưởng thành. Nhồi máu não chiếm khoảng 80 - 85% các bệnh nhân đột quỵ. Phương châm điều trị nhồi máu não hiện nay là phải điều trị sớm, tích cực, toàn diện và dự phòng tái phát. Não là trung khu thần kinh cao cấp, chỉ chiếm 2% trọng lượng nhưng cần một khối lượng máu tới 20% lượng máu của cơ thể. Hệ thống mạch não rất phong phú, khi bị tắc sẽ gây nhồi máu não, dẫn đến các thiếu hụt thần kinh ở các mức độ khác nhau. Thời gian sống của tế bào não có thể kéo dài khi lưu lượng máu não (CBF) từ 17-20ml/100g não/phút. Nếu CBF là 12ml/100g/phút, thời gian sống của tế bào não có thể kéo dài trong khoảng 2 - 3 giờ. Những đặc điểm này phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị, là cơ sở cho các phương pháp điều trị cấp cứu trong thời gian vàng của các kỹ thuật điều trị. Việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối và can thiệp lấy bỏ huyết khối đã đem lại nhiều kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật cho các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não của bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị tại các tuyến bệnh viện có thu dung và điều trị đột quỵ.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đột quỵ nhồi máu não được phân loại theo nhiều cách khác nhau. Theo WHO, đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Phân loại theo đặc điểm lâm sàng cho thấy có nhiều loại như nhồi máu não lỗ khuyết, nhồi máu não toàn bộ hệ tuần hoàn não trước, và nhồi máu não một phần hệ tuần hoàn trước. Mỗi loại có các triệu chứng và đặc điểm tổn thương khác nhau. Phân loại theo nghiên cứu TOAST cũng giúp xác định nguyên nhân gây đột quỵ, từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Sự cung cấp máu não được thực hiện bởi hai hệ động mạch chính, và lưu lượng máu não luôn được điều hòa chặt chẽ để đảm bảo nhu cầu trao đổi chất của các tế bào nhu mô não.

2.1. Cơ chế gây thiếu máu não

Khi có một nguyên nhân nào đó gây giảm tưới máu, não vẫn bù trừ được để đảm bảo duy trì tỷ lệ chuyển hóa Oxy cho đến khi dòng máu não bị giảm đến mức 20-25ml/100g/phút. Các yếu tố như tăng huyết áp, sự thay đổi cấu trúc và chức năng của động mạch não có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu não. Hệ thống tuần hoàn bàng hệ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho các vùng não bị tổn thương. Thời gian là một biến số quan trọng trong sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ, các biến cố mạch máu đột ngột sẽ khởi động ngay hệ thống tuần hoàn bàng hệ sẵn có, nhằm cung cấp một phần máu để duy trì hoạt động của vùng não bị tổn thương.

Tổng quan nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc đột quỵ não dao động từ 600 đến 1430 trên 100.000 dân tùy quốc gia, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và đứng đầu về tàn tật ở người trưởng thành. Trong đó, nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% các trường hợp đột quỵ. Điều trị đột quỵ nhồi máu não hiện nay tập trung vào điều trị sớm, tích cực, toàn diện và dự phòng tái phát dựa trên đặc điểm tổn thương não, tuần hoàn bàng hệ và các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân. Não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần tới 20% lượng máu, do đó việc tắc mạch máu não gây thiếu máu cục bộ dẫn đến tổn thương thần kinh nghiêm trọng. Lưu lượng máu não (CBF) dưới 11 ml/100g/phút sẽ gây chết tế bào não không hồi phục, trong khi vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có thể tồn tại vài giờ nếu được tái tưới máu kịp thời.

Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu, đồng thời phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm này với hình ảnh nhồi máu não trên phim CLVT đa dãy. Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2016 đến tháng 7/2017 với 114 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật, đồng thời hỗ trợ dự phòng tái phát đột quỵ tại các tuyến bệnh viện ở Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Khái niệm đột quỵ nhồi máu não (NMN): Theo WHO, đột quỵ là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh kéo dài trên 24 giờ hoặc tử vong do nguyên nhân mạch máu. NMN được phân loại theo dự án Oxfordshire (OCSPC) gồm các thể: lỗ khuyết (LACI), toàn bộ hệ tuần hoàn não trước (TACI), một phần hệ tuần hoàn trước (PACI), và hệ tuần hoàn não sau (POCI). Ngoài ra, phân loại theo TOAST dựa trên nguyên nhân gồm vữa xơ mạch máu lớn, bệnh mạch máu nhỏ, tắc mạch từ tim, đột quỵ không xác định nguyên nhân và nguyên nhân khác.

• Lưu lượng máu não và tuần hoàn bàng hệ: Não được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống - thân nền. Tuần hoàn bàng hệ qua vòng Willis và các vòng nối nông giúp bù trừ khi có tắc mạch. Lưu lượng máu não bình thường khoảng 50 ml/100g/phút, giảm dưới 20-25 ml/100g/phút bắt đầu gây thiếu máu cục bộ. Vùng penumbra là vùng não còn có khả năng sống sót nếu được tái tưới máu kịp thời.

• Diễn biến tổn thương theo thời gian: Đột quỵ NMN có ba giai đoạn chính: cấp tính (24 giờ đầu), bán cấp (24-48 giờ), và mạn tính (từ tuần thứ 2 trở đi). Thời gian là yếu tố quyết định trong điều trị, với mô hình "Thời gian là não" nhấn mạnh sự mất mát tế bào thần kinh theo từng giây phút.

• Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học: Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vị trí tổn thương mạch máu não. Hình ảnh CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang giúp loại trừ chảy máu và phát hiện dấu hiệu sớm nhồi máu như tăng tỷ trọng động mạch, giảm tỷ trọng nhu mô não, mất dải băng thùy đảo. Điểm ASPECTS được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương trên CLVT.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang được thực hiện trên 114 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp đến trong vòng 6 giờ đầu tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2016 đến tháng 7/2017.

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ≥18 tuổi, được chẩn đoán NMN cấp trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn AHA/ASA 2015, có phim CLVT sọ não và CLVT mạch máu não, đã được điều trị tiêu huyết khối, can thiệp lấy huyết khối hoặc kết hợp.

• Thu thập dữ liệu: Hỏi bệnh, khám lâm sàng, đánh giá ý thức theo thang điểm Glasgow, sức cơ theo thang điểm MRC, mức độ đột quỵ theo NIHSS. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa, điện tâm đồ, siêu âm tim. Chụp CLVT sọ não 16 dãy, CLVT mạch máu não, chụp mạch số hóa xóa nền.

• Phân tích hình ảnh: Đánh giá điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc cản quang, xác định vị trí tắc mạch trên CLVT mạch máu, đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo hệ thống điểm chuẩn.

• Phân tích số liệu: Sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh CLVT. Cỡ mẫu 114 bệnh nhân đảm bảo độ tin cậy cho các phân tích.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng: Tuổi trung bình bệnh nhân khoảng 65 tuổi, nam chiếm 55%. Tỷ lệ tăng huyết áp là 67%, rung nhĩ 28-36%, đái tháo đường 12-14%. Triệu chứng phổ biến gồm liệt nửa người (79%), rối loạn ngôn ngữ (75%), rối loạn ý thức nhẹ đến trung bình (GCS 9-14). Điểm NIHSS trung bình 17 điểm, phản ánh mức độ đột quỵ vừa đến nặng.

2. Hình ảnh CLVT sọ não: Dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa xuất hiện ở khoảng 20-30% bệnh nhân, giảm tỷ trọng nhu mô não với các biểu hiện xóa rãnh cuộn não, mất dải băng thùy đảo chiếm 15-18%. Điểm ASPECTS trung bình là 9 điểm, cho thấy tổn thương não chưa lan rộng quá 1/3 vùng cấp máu ĐM não giữa.

3. Hình ảnh CLVT mạch máu và tuần hoàn bàng hệ: Vị trí tắc mạch chủ yếu ở đoạn M1 ĐM não giữa (chiếm 50-67%), tiếp theo là ĐM cảnh trong và đoạn M2. Tuần hoàn bàng hệ được đánh giá tốt ở khoảng 40% bệnh nhân, trung bình 35%, nghèo nàn 25%. Mức độ tuần hoàn bàng hệ có liên quan mật thiết đến diện tích tổn thương và kết quả điều trị.

4. Kết quả điều trị tái thông: Bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối trong vòng 3-4,5 giờ có tỷ lệ cải thiện chức năng thần kinh tốt chiếm khoảng 50-60%. Can thiệp lấy huyết khối trong 6 giờ đầu đạt tỷ lệ tái thông mạch 80-85%, tỷ lệ biến chứng chảy máu não có triệu chứng dưới 8%. Điểm NIHSS giảm trung bình 7-10 điểm sau 24 giờ điều trị.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế như EXTEND-IA, SWIFT-PRIME và MR CLEAN, khẳng định vai trò quan trọng của điều trị tái thông mạch trong 6 giờ đầu nhằm cứu vùng penumbra và giảm tổn thương não không hồi phục. Tỷ lệ rung nhĩ và tăng huyết áp cao phản ánh các yếu tố nguy cơ chính cần kiểm soát chặt chẽ để dự phòng tái phát. Điểm ASPECTS trung bình cao cho thấy bệnh nhân được can thiệp sớm, tổn thương não chưa lan rộng, góp phần cải thiện kết quả lâm sàng.

Tuần hoàn bàng hệ tốt giúp duy trì lưu lượng máu não, giảm diện tích nhồi máu và cải thiện khả năng sống sót của mô não. Việc đánh giá tuần hoàn bàng hệ qua CLVT mạch máu là công cụ quan trọng để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho can thiệp. Các biến chứng như chảy máu não có triệu chứng vẫn tồn tại nhưng tỷ lệ thấp, cho thấy tính an toàn của các phương pháp điều trị hiện đại.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố điểm ASPECTS, tỷ lệ tuần hoàn bàng hệ và biểu đồ so sánh điểm NIHSS trước và sau điều trị, giúp minh họa rõ ràng hiệu quả can thiệp tái thông mạch.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường phát hiện và chuyển tuyến sớm: Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, đào tạo nhân viên y tế tuyến dưới nhận biết sớm triệu chứng đột quỵ, rút ngắn thời gian từ khởi phát đến nhập viện dưới 3 giờ nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị tái thông.

2. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Trang bị và sử dụng máy CLVT đa dãy, CLVT mạch máu và CLVT tưới máu tại các trung tâm đột quỵ để đánh giá chính xác vị trí tắc mạch, mức độ tổn thương và tuần hoàn bàng hệ, làm cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3. Phát triển hệ thống điều trị đột quỵ toàn diện: Xây dựng quy trình phối hợp liên khoa, liên viện trong điều trị tiêu huyết khối và can thiệp lấy huyết khối, đảm bảo thời gian "vàng" tái thông mạch trong 6 giờ đầu, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật.

4. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Tăng cường quản lý huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường và các bệnh tim mạch ở bệnh nhân đột quỵ để giảm nguy cơ tái phát, đồng thời theo dõi sát sao sau điều trị để phát hiện sớm biến chứng.

5. Đào tạo và nâng cao năng lực chuyên môn: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật can thiệp mạch não cho bác sĩ và kỹ thuật viên, cập nhật các hướng dẫn điều trị mới nhất nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa thần kinh và cấp cứu: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp.

2. Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh y học: Tham khảo các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não và CLVT mạch máu, cách đánh giá điểm ASPECTS và tuần hoàn bàng hệ để nâng cao kỹ năng đọc phim và hỗ trợ điều trị.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hệ thống điều trị đột quỵ hiệu quả, phân bổ nguồn lực trang thiết bị và đào tạo nhân lực phù hợp.

4. Nghiên cứu sinh và sinh viên y khoa: Là tài liệu tham khảo toàn diện về cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả thực nghiệm trong lĩnh vực đột quỵ não, hỗ trợ phát triển nghiên cứu sâu hơn.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao thời gian tái thông mạch trong 6 giờ đầu lại quan trọng?
   Thời gian là yếu tố quyết định trong điều trị đột quỵ nhồi máu não vì tế bào não chết nhanh khi thiếu máu. Nghiên cứu cho thấy tái thông mạch trong 6 giờ đầu giúp cứu vùng penumbra, giảm tổn thương não không hồi phục và cải thiện kết quả lâm sàng.

2. Điểm ASPECTS trên CLVT có ý nghĩa gì?
   ASPECTS là thang điểm đánh giá mức độ tổn thương não trên CLVT không tiêm thuốc cản quang, giúp xác định diện tích nhồi máu. Điểm cao (gần 10) cho thấy tổn thương nhỏ, bệnh nhân có khả năng hồi phục tốt hơn.

3. Tuần hoàn bàng hệ ảnh hưởng thế nào đến kết quả điều trị?
   Tuần hoàn bàng hệ giúp duy trì lưu lượng máu đến vùng não bị tắc, giảm diện tích tổn thương và tăng khả năng sống sót của mô não. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho can thiệp tái thông.

4. Các biến chứng thường gặp khi điều trị tiêu huyết khối là gì?
   Biến chứng chính là chảy máu não có triệu chứng, tỷ lệ khoảng 3-7%. Nguy cơ tăng cao ở bệnh nhân lớn tuổi, có điểm NIHSS cao hoặc điều trị muộn. Tuy nhiên, lợi ích điều trị thường vượt trội so với nguy cơ.

5. Làm thế nào để rút ngắn thời gian từ khởi phát đến điều trị?
   Cần nâng cao nhận thức cộng đồng về dấu hiệu đột quỵ, phát triển hệ thống cấp cứu khẩn cấp, đào tạo nhân viên y tế tuyến dưới nhận biết và chuyển tuyến nhanh, đồng thời trang bị đầy đủ thiết bị chẩn đoán và điều trị tại các trung tâm đột quỵ.

Kết luận

• Đột quỵ nhồi máu não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật, với tỷ lệ mắc cao trên toàn cầu và tại Việt Nam.
• Điều trị tái thông mạch trong 6 giờ đầu là yếu tố then chốt giúp cứu sống tế bào não và cải thiện kết quả lâm sàng.
• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não, mạch máu cung cấp thông tin quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
• Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp tiêu huyết khối và can thiệp lấy huyết khối tại Việt Nam, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.
• Đề xuất xây dựng hệ thống điều trị đột quỵ toàn diện, tăng cường đào tạo và trang bị kỹ thuật hiện đại nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân đột quỵ.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế cần triển khai áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị sớm đột quỵ, đồng thời nghiên cứu mở rộng để tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm gánh nặng xã hội do đột quỵ gây ra.