Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học hội chứng ruột kích thích Hội chứng ruột kích thích được giáo sư Osler mô tả đầu tiên với thuật ngữ viêm đại tràng nhầy khi ông viết về một rối loạn có đại tiện phân nhầy, đau bụng từng cơn, kèm theo một tỷ lệ cao bệnh nhân có rối loạn tâm lý (năm 1982). Từ đó bệnh được đặt nhiều tên gọi khác nhau đại tràng co thắt, đại tràng thần kinh và đại tràng kích thích [16]. Tỷ lệ mắc bệnh hội chứng ruột kích thích phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán mà các nghiên cứu ứng dụng trên đối tượng khảo sát.
Hội chứng ruột kích thích phổ biến ở các nước thuộc Châu Âu, Đông Nam Á, Bắc Mỹ. Tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích trong cộng đồng chiếm từ 10 – 25%. Phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ mắc trên thế giới khoảng 11,2 % tùy theo vùng địa lý, thấp nhất là Nam Á (7%), cao nhất ở Nam Mỹ (21%) [4],[9]. Tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích ở một số nước trên thế giới Quốc gia Tỷ lệ mắc bệnh Pháp 1,1 – 4,7% Hồng Kông 3,7 – 6,6% Singapore 2,3 – 11% Trung Quốc 0,8 – 11,5% Nhật Bản 6,1 – 14% Hoa Kỳ 3,0 – 20% Anh 6,1 – 21,6% Theo báo cáo của hầu hết các quốc gia, khi dùng bất kỳ tiêu chuẩn chẩn đoán nào thì tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích ở nữ cũng cao hơn ở nam giới.
Khảo sát tại Hoa Kỳ và Anh Quốc cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích từ 7- 24% ở phụ nữ và 5 – 19% ở nam giới. Tại Việt Nam, tần suất các triệu 4 chứng liên quan đến hội chứng ruột kích thích sử dụng tiêu chuẩn Rome I là 7,2%, trong đó 4,8% ở nam và 9,2% ở nữ [10],[11]. Hội chứng ruột kích thích xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, theo báo cáo thì 50% bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích có biểu hiện đầu tiên trước 35 tuổi, gần 25% gặp ở những người trên 50 tuổi.
Các triệu chứng ở bệnh nhân trên 50 tuổi cũng được báo cáo là nhẹ hơn, ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hơn [12],[13]. Hội chứng ruột kích thích là một bệnh chức năng làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, có liên quan đến trầm cảm và ý tưởng tự tử, và bệnh nhân có tần suất phẫu thuật và phẫu thuật xâm lấn tăng lên. Mặc dù vậy, các nghiên cứu cộng đồng đã chỉ ra rằng hội chứng ruột kích thích không phải là yếu tố làm tăng lệ tử vong [3]. Tổng quan về hội chứng ruột kích thích theo Y học hiện đại 1.
Định nghĩa Các rối loạn chức năng của ruột tái đi tái lại nhiều lần mà không tìm thấy tổn thương về giải phẫu, tổ chức học, sinh hoá gọi là hội chứng ruột kích thích [14]. Các thể của hội chứng ruột kích thích - Hội chứng ruột kích thích thể táo bón chiếm ưu thế (IBS – C): số lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục ≥ 25% và số lần đại tiện phân lỏng (mềm) hoặc phân nước < 25% tổng số ngày có nhu động ruột bất thường. - Hội chứng ruột kích thích phân lỏng chiếm ưu thế (IBS – D): Số lần đại tiện phân lỏng (mềm) hoặc phân nước ≥ 25% và số lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục < 25% tổng tổng số ngày có nhu động ruột bất thường. - Hội chứng ruột kích thích thể phân táo và lỏng xen kẽ (IBS – M): số lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục ≥ 25% và số lần đại tiện phân lỏng (mềm) hoặc phân nước ≥ 25%.
5 - Hội chứng ruột kích thích không phân loại (IBS – U): số lần đại tiện phân cứng hoặc phân cục < 25% và số lần đại tiện phân lỏng (mềm) hoặc phân nước < 25%. Một số trường hợp có thể bị nhận định sai. Ví dụ: tần suất đại tiện bình thường nhưng phân rắn. Ngược lại, phân lỏng hoặc phân nước nhưng đại tiện vẫn phải rặn hoặc có trường hợp lúc đầu là táo bón, phải rặn nhưng sau đó là phân lỏng, thậm chí là phân nước.
Mô tả chính xác tính chất phân được chứng thực thêm khi bệnh nhân mô tả cùng các triệu chứng như: đại tiện gấp, đại tiện khó, cảm giác tháo phân không hoàn toàn, đau/trướng bụng mỗi lần đại tiện. Các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng sử dụng thang điểm Bristol để xác định tính chính xác các thể của hội chứng ruột kích thích, thông thường triệu chứng táo bón tương ứng với tuýp 1 và 2, bình thường tương ứng tuýp 3 và 4, ỉa lỏng tương ứng với tuýp 5, 6, 7 [15], [16]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hội chứng ruột kích thích rất phức tạp, các triệu chứng thường do nhiều cơ chế khác nhau gây ra. Gần đây nhờ các kỹ thuật thăm dò trên thực nghiệm và lâm sàng đã làm sáng tỏ các cơ chế điều chỉnh ống tiêu hoá, chủ yếu là tác động qua lại giữa hệ thống thần kinh trung ương với hệ thống thần kinh ruột (trục não - ruột).
Hiện nay, hội chứng ruột kích thích được cho rằng rằng có liên quan tới các cơ chế sau: 1. Rối loạn chức năng cơ trơn Cơ trơn của ống tiêu hóa bắt đầu từ 2/3 dưới thực quản kéo dài đến cơ thắt trong của hậu môn. Sự co cơ trơn nhịp nhàng ở thành ruột tạo ra chênh lệch áp lực giữa từng đoạn ruột, có tác dụng đẩy các chất trong lòng ruột đi từ trên xuống dưới với một tốc độ thích hợp (nhu động đẩy). 6 Sự co bóp nhịp nhàng của cơ trơn được kiểm soát bởi các peptide lưu hành trong máu do các tổ chức giải phóng ra và bởi hoạt động tại chỗ của các dẫn truyền thần kinh.
Tốc độ vận chuyển các chất chứa trong ống tiêu hóa phản ánh nhu động ruột. Vận chuyển nhanh ở ruột non làm giảm sự hấp thu ở niêm mạc và gây ỉa lỏng. Ngược lại, vận chuyển chậm làm tăng hấp thu nước gây táo bón do đó tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển và lại gây ỉa chảy. Tốc độ của nhu động đẩy trong lòng ruột không tỷ lệ thuận với sự co cơ tại chỗ (co thắt đoạn).
Ở những bệnh nhân bị táo bón, co thắt đoạn quá nhiều trong khi đó nhu động đẩy kém nên giảm khả năng đẩy phân xuống dưới và ra ngoài. Trường hợp ỉa lỏng thì ngược lại, giảm co thắt đoạn và tăng nhu động đẩy. Căn nguyên của những rối loạn này còn chưa biết rõ, có thể do các yếu tố bẩm sinh gây ra. Có gia đình nhiều người bị những rối loạn tâm thể khác kèm theo táo bón.
Rối loạn co bóp của thành ruột có thể thuần túy chỉ là rối loạn cơ học gây co cơ quá mức hoặc do thay đổi sự điều khiển của hệ thần kinh. Hiểu được bản chất của rối loạn này góp phần điều trị táo bón hiệu quả hơn. Táo bón do mất đáp ứng của đại tràng với điều khiển thần kinh (đại tràng “trơ”), cần điều trị bằng các thuốc kích thích nhu động ruột, còn trong trường hợp co thắt quá mức thì phải dùng thuốc chống co thắt [17]. Ảnh hưởng của các hormone peptide Cholecystokinin (CCK) bị coi là nguyên nhân gây ra hội chứng ruột kích thích vì nó làm đại tràng tăng vận động và gây đau bụng tăng lên.
Uống magnesufate, ăn chất béo sẽ kích thích niêm mạc ruột non giải phóng ra CCK và làm tăng nồng độ CCK lưu hành ở đại tràng. CCK làm tăng và kéo dài dẫn truyền tín hiệu co cơ gây nên đau bụng. Vì vậy chế độ ăn kiêng mỡ cần được nhấn mạnh trong điều trị hội chứng ruột kích thích. Rối loạn thần kinh ruột Sự giải phóng đồng bộ các chất kích thích và các chất ức chế dẫn truyền thần kinh tạo ra sự co bóp nhịp nhàng của ruột non và đại tràng.
Chất P là một chất thần kinh trung gian gây co thắt đại tràng và ngược lại, một polypeptide ruột non có tác dụng gây giãn đại tràng. Somatostatin dường như có vai trò điều hòa sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh này ở ruột. Trong hội chứng ruột kích thích, đau bụng còn có liên quan với sự căng trướng của đại tràng. Khi vận chuyển các chất trong đại tràng bị chậm lại làm các chất trong lòng đại tràng bị ứ trệ, gây căng đại tràng và gây đau.
Sự rối loạn cơ quan cảm thụ với thuốc phiện cũng là một nguyên nhân gây đau. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng: - Rối loạn đại tiện: có 3 hình thái + Thay đổi số lần đại tiện: bệnh nhân đi ỉa lỏng nhiều lần trong ngày (> 3 lần/ngày), phân có nhầy trong, đi ỉa lỏng thường xảy ra từng đợt 5-7 ngày. Đi ỉa lỏng tăng lên khi thay đổi thức ăn, căng thẳng thần kinh. + Táo bón: số lần đi đại tiện giảm (<3 lần/tuần), phân khô, cứng, có khi có bọc ít nhầy hoặc như phân dê, thường xảy ra từng đợt kéo dài 5 – 7 ngày.
Hay kèm theo đau bụng, thời gian đi đại tiện lâu có cảm giác đại tiện không ra hết phân. + Táo bón xen lẫn lỏng: Bệnh nhân bị từng đợt táo bón, ỉa lỏng xen kẽ nhau, đi lỏng có tính chất mạn tính thường xảy ra đột ngột sau ăn các thứ đồ ăn tanh, mỡ, sữa hoặc khi thần kinh bị căng thẳng, mỗi đợt kéo dài 5 – 7 ngày, mỗi năm có nhiều đợt, giữa hai đợt có thể phân bình thường. - Đau bụng: Đau có tính chất lan toả hay khu trú dọc theo khung đại tràng. Đau âm ỉ không ở vị trí nào rõ rệt, có lúc đau dữ dội rồi trở về bình 8 thường.
Cảm giác đau có thể giảm đi sau khi trung tiện, đại tiện, tăng lên khi bị táo bón. - Trướng bụng, đầy hơi: bệnh nhân luôn có cảm giác có nhiều hơi trong bụng, bụng ậm ạch khó chịu. Trướng bụng thường xảy sau khi ăn làm cho bệnh nhân không muốn ăn, ăn ít, khi ợ hơi hoặc trung tiện được thì thấy dễ chịu [18],[19]. Triệu chứng thực thể: Không có triệu chứng thực thể đặc trưng trong hội chứng ruột kích thích.
Bệnh thường diễn biến nhiều năm nhưng tình trạng sức khoẻ toàn thân lại ít thay đổi. Cận lâm sàng - Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán hội chứng ruột kích thích: + Xét nghiệm phân: Không có máu, không có vi khuẩn gây bệnh. + Chụp X-quang đại tràng: Không tìm thấy hình ảnh tổn thương hoặc cấu trúc bất thường ở đại tràng. + Nội - soi đại trực tràng: Niêm mạc hồng bóng, có thể có xung huyết nhẹ, tăng tiết nhầy, tăng co thắt hoặc giảm nhu động.