Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu 1. Trên thế giới Dị dạng động - tĩnh mạch não đã được biết đến từ rất lâu, với nhiều công trình nghiên cứu đi sâu vào các khía cạnh khác nhau của bệnh lý. Năm 1869, Virchow là tác giả đầu tiên mô tả bệnh cảnh này với danh từ u mạch trong bảng sắp xếp giải phẫu bệnh về mạch máu của hệ thần kinh.
là những người đầu tiên mổ lấy dị dạng này và phân biệt bản chất DDĐTMN với các u mạch thật sự. Egaz Moniz (1927) phát minh ra phương pháp chụp động mạch trong chẩn đoán u não; năm 1933 tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch máu não. tập hợp và phân loại dị dạng mạch máu não thành bốn loại chính và cho đến nay đó là cách phân loại được nhiều tác giả trên thế giới chấp thuận [40]. Về vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não, nhiều công trình nghiên cứu của tác giả như LeBlanc, R.
năm 2012 [54] đã cho thấy vai trò quan trọng của CLVT và CHT trong chẩn đoán và đánh giá các đặc điểm của DDĐTMN. Trong nước Ở Việt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự thông báo mổ lấy khối máu tụ do vỡ DDĐTMN ở hai trường hợp đầu tiên, lưu ý về thể chảy máu não ở người trẻ và có khả năng điều trị bằng phẫu thuật. Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy một trong các nguyên nhân hay gặp trong chảy máu dưới nhện là do các dị dạng mạch máu não [1]. Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét trên phim chụp cắt lớp vi tính là DDĐTMN có thể phát hiện được nhưng không cho biết rõ về hình thái cũng như các mạch nuôi.
Chẩn đoán xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch não [11]. Võ Văn Nho và cộng sự báo cáo phẫu thuật 8 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não [2]. Lê Hồng Nhân và cộng sự đã phẫu thuật 36 trường hợp DDĐTMN tầng trên lều tiểu não đã đưa ra nhận xét: trong điều kiện Việt Nam phẫu thuật DDĐTMN là phương pháp điều trị duy nhất [15]. 3 Phạm Hồng Đức và cs năm 2008 [18] đã nghiên cứu “Giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não” trên 104 bệnh nhân, cho thấy CLVT 64 dãy chẩn đoán xác định chính xác 100% bệnh nhân có DDĐTMN, phù hợp các đặc điểm về vị trí, kích thước, tĩnh mạch dẫn lưu nhưng số lượng cuống động mạch nuôi trên DSA thường nhiều hơn trên CLVT và các phình mạch nhỏ phối hợp dễ bị bỏ sót trên CLVT.
Cùng với sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán và điều trị can thiệp ở nước ta đã có những bước tiến rõ rệt. Năm 2002, Hoàng Đức Kiệt và Nguyễn Quốc Dũng [12] đã đưa ra những nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của DDĐTMN trên cắt lớp vi tính và CHT. Phạm Hồng Đức năm 2012 [9] với nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh chụp mạch và kết quả điều trị nút mạch với histoacryl”. Nguyễn Thanh Bình năm 2014 [4] với nghiên cứu “Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gamma knife”.
Nguyễn Hữu An, Phạm Minh Thông năm 2017 với nghiên cứu “Kết quả ban đầu điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch tại BV Bạch Mai” [17] đã cho thấy sự tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị DDĐTMN ở nước ta. Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não. Não được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Những mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vòng động mạch, vòng Willis) ở nền não.
Máu tĩnh mạch từ não được dẫn về các xoang tĩnh mạch trong màng não cứng. Hệ động mạch 1. Động mạch cảnh trong Các ngành tận của động mạch cảnh trong gồm hai nhánh: Động mạch não trước: Động mạch não trước được chia thành ba đoạn tương ứng là đoạn A1: từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ gặp động mạch thông trước, A2: từ chỗ nối với động mạch thông trước tới nguyên ủy của động mạch viền chai, A3: đoạn sau nguyên ủy của động mạch viền chai (còn được gọi là động mạch quanh thể chai). Động mạch não giữa Động mạch não giữa được chia thành bốn đoạn theo thứ tự là M1 hay đoạn bướm, M2 hay đoạn đảo, M3 hay đoạn nắp, M4 hay đoạn vỏ.
Các đoạn M2 và M3 còn được gọi chung là đoạn Sylvius vì đều đi trong rãnh bên. Hệ mạch đốt sống - nền Động mạch đốt sống Các động mạch đốt sống và các nhánh chính của chúng (đôi khi còn được gọi là “hệ đốt sống - nền”) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sống, thân não, tiểu não, thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương của đại não. Động mạch nền Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt sống trong khoảng từ mức giữa hành tủy tới chỗ tiếp nối tuỷ hành - cầu não. Động mạch nền tách ra động mạch tiểu não dưới trước, động mạch tiểu não trên, các động mạch cầu não và các động mạch trung não.
Động mạch não sau Động mạch não sau thành ba đoạn: Đoạn P1 - từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến chỗ nối với động mạch thông sau, đoạn P2 - từ chỗ nối với động mạch thông sau đến phần nằm trong bể quanh trung não, đoạn P3 - phần nằm trong rãnh cựa. Vòng động mạch não Vòng động mạch não (vòng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết các hệ thống cảnh trong và sống - nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống, và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước, ở phía sau, mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.
Hệ tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch và những tĩnh mạch dẫn lưu ngoài sọ trong đó ở tầng trên lều là nhóm các tĩnh mạch vỏ và nhóm các tĩnh mạch sâu, còn ở tầng dưới lều là ba nhóm tĩnh mạch trước, sau và trên. Các xoang màng cứng Nằm giữa hai lớp của màng cứng, gồm: xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang chẩm, thẳng, xoang bên, xoang tĩnh mạch hang, các tĩnh mạch đến và đi khỏi xoang (nhất là xoang bướm đỉnh, xoang đá trên và đá dưới). Hội lưu Hérophile: là ngã tư mà các nhánh đến và đi là các xoang dọc trên, xoang thẳng, các xoang bên và xoang chẩm sau. Vị trí của nó nằm ở ụ chẩm trong.
Các xoang tĩnh mạch hang: là ngã tư tĩnh mạch của nền sọ, nằm ở bên hố yên, theo chiều trước - sau từ khe bướm đến đỉnh xương đá. Các tĩnh mạch sâu tầng trên lều Các tĩnh mạch thuộc nhóm tĩnh mạch sâu đảm bảo sự dẫn lưu máu về xoang thẳng và chủ yếu được tạo bởi các tĩnh mạch não trong và các nhánh bên chính của chúng, tĩnh mạch nền của Rosenthal và tĩnh mạch Galen (hay còn gọi là bóng tĩnh mạch Galen). Các tĩnh mạch nông trên lều Các tĩnh mạch này đi qua khoang dưới nhện vào khoang trong màng cứng từ màng nhện đến bờ trong của màng cứng để đổ vào các xoang màng cứng. Các tĩnh mạch dưới lều Có ba nhóm chính: - Nhóm trên: dẫn lưu máu về tĩnh mạch Galen, gồm: tĩnh mạch thuỳ nhộng trước trung tâm, tĩnh mạch thuỳ nhộng trên, tĩnh mạch trung não sau.
- Nhóm trước: dẫn lưu máu về các xoang đá, gồm: tĩnh mạch đá, tĩnh mạch cầu - trung não trước. - Nhóm sau: dẫn lưu máu về hội lưu Hérophile, về xoang thẳng hoặc về các xoang bên. Trong nhóm này quan trọng nhất là các tĩnh mạch thuỳ nhộng dưới [14]. Phân loại dị dạng mạch máu não.
F tập hợp và phân loại dị dạng mạch máu não thành bốn loại chính và cho đến nay đó là cách phân loại được nhiều tác giả trên thế giới chấp thuận [40]. - Bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch. - Giãn mao mạch. - Dị dạng thể hang.
- Dị dạng động - tĩnh mạch não (arterio-venous malformation): thuật ngữ này chỉ các tổn thương thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong não kèm theo có mất mạng lưới mao mạch trung gian, vùng trung tâm khối gọi là ổ dị dạng (nidus). Đây là loại dị dạng hay gặp chủ yếu trong chụp hệ động mạch não và chúng tôi muốn đi sâu nghiên cứu nhóm dị dạng này. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh họa. Đại cương bệnh học dị dạng động - tĩnh mạch não.
Định nghĩa Dị dạng động - tĩnh mạch não là những bất thường bẩm sinh của hệ thống mạch máu não gây ra sự thông thương giữa các động mạch và tĩnh mạch mà không có mạng lưới mao mạch trung gian. Vùng trung tâm của khối dị dạng gọi là búi mạch (nidus). Ổ dị dạng động tĩnh mạch não thường có dòng chảy cao và có thể xen kẽ xung quanh là những tổ chức não bị teo [41], [46]. Giải phẫu bệnh Về đại thể: DDĐTMN là một phức hợp mạch máu bất thường, bao gồm một hoặc nhiều động mạch nuôi, một ổ dị dạng trung tâm và các tĩnh mạch dẫn lưu giãn.
Vị trí điển hình của DDĐTMN là vùng vỏ - dưới vỏ, chúng thường có hình nón, đỉnh hướng về não thất [43]. - Động mạch nuôi: Có thể một hay nhiều mạch, các mạch này thường xuất phát từ các nhánh mạch nông hoặc sâu trong não đôi khi từ màng não. Chúng có thể chỉ đi đến búi mạch hoặc có nhánh tận hoặc bên đi nuôi nhu mô não lành kế bên. Có thể có các tổn thương kết hợp như loạn sản động mạch, phình mạch.
- Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa các động mạch đến và các tĩnh mạch đi. Các mạch này có hình thái phức tạp, kích thước khác nhau. Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từ nhiều phần nhỏ được gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch và được nuôi bởi một động mạch và được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch cùng tên. - Các tĩnh mạch đi: có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm hai hệ thống nông và sâu.
Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (tĩnh mạch vỏ não) thường đổ về các 7 xoang nông (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang…), các tĩnh mạch dẫn lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch não trong,…).