Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng pcr thời gian thực và đánh giá kết quả điều trị

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng pcr thời gian thực và đánh giá kết, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Đoàn Thị Hồng Hạnh
• Người hướng dẫn: BS Võ Quang Minh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Chẩn Đoán Viêm Mủ Nội Nhãn Sau Phẫu Thuật Bằng PCR Thời Gian Thực Và Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: TP Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 1.2. Định danh tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật
• 1.3. PCR thời gian thực trong chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 1.4. Điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 1.5. Tình hình nghiên cứu về viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.6. Qui trình nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 3.2. Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 3.3. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 4.2. Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• 4.3. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật

Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là tình trạng viêm nghiêm trọng của các mô nội nhãn do nhiễm khuẩn, thường xảy ra sau phẫu thuật mắt. Bệnh đe dọa nghiêm trọng đến thị lực và đòi hỏi can thiệp kịp thời. VMNN sau phẫu thuật được phân loại thành cấp tính (xảy ra trong vòng 6 tuần) và muộn (sau 6 tuần). Tỉ lệ VMNN cấp tính sau phẫu thuật đục thủy tinh thể dao động từ 0.03% đến 0.2%, trong khi VMNN sau phẫu thuật cắt dịch kính có tỉ lệ thấp hơn (0% - 1.3%). Các triệu chứng lâm sàng bao gồm giảm thị lực, đau nhức mắt, cương tụ kết mạc và phù nề mi mắt. Cơ chế gây tổn thương võng mạc liên quan đến độc tố vi khuẩn và phản ứng viêm, dẫn đến các tổn thương không hồi phục như hoại tử võng mạc và phù hoàng điểm.

1.1. Định nghĩa và phân loại

Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các mô nội nhãn do nhiễm khuẩn, thường xảy ra sau phẫu thuật mắt. Bệnh được phân loại thành VMNN cấp tính (xảy ra trong vòng 6 tuần) và VMNN muộn (sau 6 tuần). VMNN cấp tính thường liên quan đến phẫu thuật đục thủy tinh thể, trong khi VMNN muộn ít gặp hơn và thường liên quan đến các phẫu thuật khác như cắt bè củng mạc hoặc tiêm thuốc vào khoang dịch kính.

1.2. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm mủ nội nhãn bao gồm giảm thị lực (94%), cương tụ kết mạc (82%), đau nhức mắt (74%) và phù nề mi mắt (35%). Triệu chứng thực thể bao gồm phù giác mạc, vẩn đục tiền phòng, mủ tiền phòng và vẩn đục dịch kính. VMNN muộn thường có triệu chứng nhẹ hơn và tiến triển chậm hơn so với VMNN cấp tính.

II. Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn bằng PCR thời gian thực

Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tác nhân gây bệnh và đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả. PCR thời gian thực là kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cao, cho phép phát hiện các tác nhân vi khuẩn và nấm trong thời gian ngắn (khoảng 5 giờ). Kỹ thuật này vượt trội so với phương pháp nuôi cấy truyền thống, vốn có tỉ lệ dương tính thấp (25% - 56%) do hạn chế về số lượng mẫu và ảnh hưởng của kháng sinh tiêm nội nhãn. PCR thời gian thực không yêu cầu vi sinh vật sống, giúp phát hiện các tác nhân khó nuôi cấy như vi nấm và vi khuẩn kị khí.

2.1. Ưu điểm của PCR thời gian thực

PCR thời gian thực có độ nhạy cao, cho phép phát hiện các tác nhân vi khuẩn và nấm trong thời gian ngắn (khoảng 5 giờ). Kỹ thuật này không yêu cầu vi sinh vật sống, giúp phát hiện các tác nhân khó nuôi cấy như vi nấm và vi khuẩn kị khí. So với phương pháp nuôi cấy truyền thống, PCR thời gian thực có tỉ lệ dương tính cao hơn và thời gian chẩn đoán nhanh hơn.

2.2. So sánh với phương pháp nuôi cấy

Phương pháp nuôi cấy truyền thống có tỉ lệ dương tính thấp (25% - 56%) do hạn chế về số lượng mẫu và ảnh hưởng của kháng sinh tiêm nội nhãn. PCR thời gian thực vượt trội hơn với độ nhạy cao và thời gian chẩn đoán nhanh chóng, giúp cải thiện hiệu quả điều trị viêm mủ nội nhãn.

III. Điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật

Điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật là một thách thức lớn đối với các bác sĩ chuyên khoa. Phác đồ điều trị bao gồm tiêm kháng sinh nội nhãn và phẫu thuật cắt dịch kính. Nghiên cứu EVS khuyến cáo tiêm kháng sinh nội nhãn cho các trường hợp thị lực khởi đầu tốt hơn mức ST+, trong khi phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định cho các trường hợp thị lực thấp hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu CEVE đã mở rộng chỉ định cắt dịch kính, khuyến nghị phẫu thuật sớm hơn để giảm thiểu tổn thương võng mạc. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thị lực khởi đầu, tình trạng mắt lúc nhập viện và phác đồ điều trị được áp dụng.

3.1. Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị viêm mủ nội nhãn bao gồm tiêm kháng sinh nội nhãn và phẫu thuật cắt dịch kính. Nghiên cứu EVS khuyến cáo tiêm kháng sinh nội nhãn cho các trường hợp thị lực khởi đầu tốt hơn mức ST+, trong khi phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định cho các trường hợp thị lực thấp hơn. Nghiên cứu CEVE mở rộng chỉ định cắt dịch kính, khuyến nghị phẫu thuật sớm hơn để giảm thiểu tổn thương võng mạc.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thị lực khởi đầu, tình trạng mắt lúc nhập viện và phác đồ điều trị được áp dụng. Phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định rộng rãi hơn nhờ sự cải tiến về dụng cụ và kỹ thuật, giúp cải thiện kết quả điều trị về cả chức năng và giải phẫu.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Viêm mủ nội nhãn (VMNN) sau phẫu thuật là một trong những biến chứng ngoại khoa nặng nề nhất trong nhãn khoa, đe dọa trực tiếp đến cấu trúc giải phẫu và chức năng thị giác của nhãn cầu. Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Đoàn Thị Hồng Hạnh với đề tài "Nghiên cứu chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và đánh giá kết quả điều trị" (Chuyên ngành Nhãn khoa, Mã số: 62720157, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 2023) đã giải quyết những nút thắt học thuật và thực tiễn lâm sàng mang tính cấp bách.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) xuất phát từ các giới hạn cố hữu của phương pháp vi sinh truyền thống: tỷ lệ cấy máu/dịch kính dương tính chỉ dao động trong khoảng 25% - 56%, thời gian nuôi cấy kéo dài từ 5 đến 7 ngày, trong khi thể tích mẫu bệnh phẩm nội nhãn lấy được cực kỳ hạn chế và bệnh nhân thường đã qua xử trí kháng sinh trước đó. Về mặt điều trị, giới y khoa quốc tế tồn tại sự bất đồng kéo dài suốt hơn hai thập kỷ giữa khuyến cáo kinh điển của thử nghiệm lâm sàng EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study, 1995) – vốn chỉ định cắt dịch kính cho các mắt có thị lực từ sáng tối dương (ST+) trở xuống – và trường phái hiện đại CEVE (Complete and Early Vitrectomy for Endophthalmitis, 2005, 2020) ủng hộ việc can thiệp cắt dịch kính sớm, toàn diện nhằm loại bỏ độc tố vi khuẩn và mủ hoàng điểm. Tại Việt Nam, chưa có công trình nào khảo sát toàn diện phổ tác nhân gây bệnh bằng kỹ thuật sinh học phân tử định lượng kết hợp phân tích mô hình hồi quy đa biến về các yếu tố tiên lượng thị lực.

Các câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết được xác lập cụ thể:

• RQ1: Đặc điểm dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của VMNN sau phẫu thuật tại Việt Nam có những nét đặc thù nào?
• RQ2: Kỹ thuật PCR thời gian thực (Real-time PCR) khuếch đại đoạn gen 16S rRNA (vi khuẩn) và 18S/28S rRNA (vi nấm) có độ nhạy vượt trội ra sao so với phương pháp nuôi cấy truyền thống?
• RQ3: Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, vi sinh định lượng và phương pháp can thiệp ngoại khoa (cắt dịch kính so với tiêm kháng sinh nội nhãn đơn thuần) tác động như thế nào đến khả năng phục hồi thị lực và độ trong của môi trường trong suốt?
• H1: Real-time PCR cải thiện độ nhạy chẩn đoán vi sinh vượt mức 65%, rút ngắn thời gian định danh xuống dưới 5 giờ.
• H2: Tải lượng bản sao DNA vi sinh vật tương quan thuận với độ nặng của tổn thương giải phẫu nhãn cầu.
• H3: Phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp tiêm kháng sinh nội nhãn mang lại kết quả phục hồi thị lực và giải phẫu vượt trội so với điều trị bảo tồn đơn thuần ở nhóm bệnh nhân có vẩn đục dịch kính nặng.

Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu gồm 58 mắt của các bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2020, theo dõi dọc tối thiểu 6 tháng, mang lại những luận cứ khoa học quan trọng cho chuyên ngành Dịch kính – Võng mạc.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn thế giới về viêm mủ nội nhãn phân chia thành ba dòng nghiên cứu chính:

Dòng thứ nhất tập trung vào dịch tễ học vi sinh và sự biến đổi của phổ tác nhân gây bệnh. Nghiên cứu EVS (1995) trên 420 mắt báo cáo vi khuẩn Gram-dương chiếm 94,2% (trong đó tụ cầu coagulase âm chiếm 70%, Staphylococcus aureus chiếm 9,9%, Streptococcus chiếm 9%), vi khuẩn Gram-âm chiếm 6,5%. Tương tự, Chiquet và nhóm nghiên cứu FRIENDS (Pháp, 2008) ghi nhận vi khuẩn Gram-dương chiếm ưu thế tuyệt đối 94,3%. Tuy nhiên, các nghiên cứu tại khu vực khí hậu nhiệt đới như của Joseph và cộng sự (Ấn Độ, 2008) lại chỉ ra tỷ lệ vi khuẩn Gram-âm lên tới 45,9% và các báo cáo của Wykoff (2006), Mishra (2018) ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm dao động từ 17% đến 22%, thậm chí 70%. Bên cạnh đó, Gentile và cộng sự (2014) chỉ ra xu hướng gia tăng đáng kể của các chủng kháng thuốc trong 25 năm: S. aureus kháng methicillin (MRSA) tăng từ 18% lên 55%, S. epidermidis kháng methicillin (MRSE) vượt mức 50%, cùng hiện tượng tụ cầu coagulase âm (SCN) kháng fluoroquinolones (Stringham, 2017; Shivaramaiah, 2018).

Dòng thứ hai là bước tiến của sinh học phân tử trong chẩn đoán cận lâm sàng. Kể từ phát minh của Kary Mullis (1985), kỹ thuật PCR và đặc biệt là Real-time PCR đã khắc phục triệt để nhược điểm của nuôi cấy vi sinh. Các công trình của Seal (2008), Sugita (2011), Bispo (2011), Melo (2011) và Kosacki (2020) chứng minh Real-time PCR đạt độ nhạy từ 69,5% đến 95%, so với 8,7% - 53% của nuôi cấy thông thường. Đồng thời, chu kỳ ngưỡng (Ct) và số lượng bản sao khởi đầu ($Sq$) cho phép phân biệt chính xác tình trạng nhiễm trùng thực sự ($1,7 \times 10^3 - 1,7 \times 10^9$ bản sao/ml) với hiện tượng ngoại nhiễm mẫu thử.

Dòng thứ ba là cuộc tranh luận học thuật về chỉ định và thời điểm phẫu thuật cắt dịch kính. Khuyến cáo từ EVS (1995) xác định cắt dịch kính chỉ vượt trội hơn tiêm kháng sinh nội nhãn ở nhóm mắt có thị lực ban đầu ở mức sáng tối dương (ST+) hoặc kém hơn. Ngược lại, nhóm nghiên cứu CEVE (Dib và cộng sự, 2005, 2020) lập luận rằng độc tố vi khuẩn và các chất trung gian gây viêm có trọng lượng phân tử lớn sẽ lắng đọng tại cực sau nhãn cầu, hình thành "tụ mủ hoàng điểm" (macular hypopyon), dẫn đến bệnh lý hoàng điểm viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis maculopathy) không hồi phục. Do đó, CEVE khuyến cáo cắt dịch kính sớm và toàn diện ngay khi mất ánh hồng võng mạc, giúp đạt 79% - 91% bệnh nhân có thị lực $\ge 20/40$, vượt trội hoàn toàn so với tỷ lệ 53% của EVS.

Luận án của tác giả Đoàn Thị Hồng Hạnh định vị tại giao điểm then chốt: tích hợp kỹ thuật Real-time PCR định lượng vào mô hình chẩn đoán vi sinh cấp cứu, đồng thời đánh giá đối sánh kết quả can thiệp ngoại khoa cắt dịch kính tại môi trường lâm sàng thực tế của một bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng và làm sâu sắc thêm các khung lý thuyết bệnh sinh trong nhãn khoa hiện đại:

• Lý thuyết độc lực vi sinh vật và đáp ứng viêm nội nhãn: Công trình cung cấp bằng chứng định lượng chứng minh rằng sự hủy hoại tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc không chỉ do sự xâm lấn cơ học của vi khuẩn mà chủ yếu do nội độc tố, ngoại độc tố và dòng thác cytokin viêm gây hoại tử võng mạc lan rộng. Mức độ tải lượng DNA vi sinh vật đo bằng giá trị Ct tương quan chặt chẽ với sự xuất hiện của tụ mủ hoàng điểm và màng fibrin tiền phòng.
• Thách thức mô hình EVS cổ điển: Luận án củng cố luận điểm của trường phái CEVE, chứng minh rằng sự trì hoãn can thiệp phẫu thuật để chờ đợi ranh giới thị lực ST+ theo tiêu chuẩn EVS có thể làm mất đi "cửa sổ vàng" để cứu vãn cấu trúc tế bào thần kinh thị giác.
• Diễn giải cơ chế kháng thuốc phân tử: Làm rõ vai trò của gen mecA trong việc làm biến đổi protein gắn penicillin (PBP-2a, PBP-2b) làm mất ái lực với vòng $\beta$-lactam và đột biến các gen ParC, ParE làm thay đổi men topoisomerase IV tạo ra các chủng tụ cầu đa kháng thuốc trong môi trường nội nhãn.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án được xây dựng dựa trên sự liên kết đa tầng giữa ba thành tố:

1. Động học khuếch đại phân tử: Sử dụng vùng gen bảo tồn và vùng đa hình trên đoạn 16S rRNA của vi khuẩn và 18S/28S rRNA của vi nấm, vận hành qua hệ thống chu kỳ luân nhiệt với đoạn mồi phổ quát (universal primers U1/U2, 91E/13BS) và đoạn dò huỳnh quang đặc hiệu (TaqMan probe).
2. Dược động học kháng sinh nội nhãn: Đánh giá sự tương tác giữa nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Vancomycin ($1000,\mu\text{g}/0,1\text{ml}$) và Ceftazidime ($2000,\mu\text{g}/0,1\text{ml}$) đối với thời gian bán thải (khoảng 10 giờ trong mắt đã cắt dịch kính, thanh thải hoàn toàn sau 48 giờ).
3. Động học giải áp cơ học và thanh thải độc tố: Đánh giá sự chuyển biến giải phẫu (độ trong dịch kính trên siêu âm B và soi đáy mắt) và phục hồi chức năng (thị lực logMAR) thông qua mô hình hồi quy đa biến.

Điều kiện biên (Boundary conditions) của khung phân tích được xác định rõ ràng: Áp dụng trên đối tượng người bệnh trưởng thành bị viêm mủ nội nhãn khởi phát sau phẫu thuật nhãn cầu (phaco, cắt bè củng mạc, cắt dịch kính, tiêm nội nhãn), không áp dụng cho VMNN nội sinh có kèm ổ nhiễm trùng toàn thân chưa kiểm soát hoặc các chấn thương nhãn cầu xuyên thủng hở kèm dị vật nội nhãn.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ thế giới quan thực chứng (Positivism / Critical Realism), áp dụng thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả hàng loạt ca, tiến cứu kết hợp theo dõi dọc (Prospective Cohort Study). Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh trong khung thời gian 4 năm (2017 – 2020).

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác lập chuẩn xác theo công thức ước tính cỡ mẫu so sánh độ nhạy của hai phương pháp trên mẫu bắt cặp (phép kiểm McNemar) của Beam & Conner (2000) và Obuchowski (1998):

$$n = \frac{\left[ z_{\alpha/2}\sqrt{\omega} + z_{\beta}\sqrt{\omega - \delta^2} \right]^2}{\delta^2}$$

Trong đó:

• Mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05 \Rightarrow z_{\alpha/2} = 1,645$.
• Lực mẫu (Power) $1 - \beta = 0,90 \Rightarrow z_{\beta} = 1,280$.
• Độ nhạy ước tính: Real-time PCR ($p_1 = 0,69$), Nuôi cấy vi sinh ($p_2 = 0,54$) dựa trên dữ liệu y văn của Mishra (2018) và Chiquet (2008) $\Rightarrow$ Hiệu số độ nhạy $\delta = p_1 - p_2 = 0,15$.
• Khả năng bất tương hợp tối thiểu $\omega = 0,15$.

Công thức cho ra cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 54 mắt. Tác giả đã thu thập thành công 58 mắt bệnh, đảm bảo độ mạnh thống kê và loại trừ sai số chọn mẫu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Người lớn ($\ge 18$ tuổi) được chẩn đoán xác định VMNN sau phẫu thuật nội nhãn, đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ phác đồ theo dõi đủ 6 tháng.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Tiền sử chấn thương mắt sau phẫu thuật; tiền sử viêm màng bồ đào, viêm thượng củng mạc trước đó; có tình trạng bong võng mạc hoặc bong hắc mạc ghi nhận tại thời điểm nhập viện ban đầu; mẫu dịch kính thu thập không đủ thể tích tối thiểu để thực hiện xét nghiệm song song.

Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm:

• Mẫu dịch kính được lấy bằng kỹ thuật chọc hút dịch kính qua pars plana hoặc thu thập trực tiếp qua đầu cắt dịch kính (hệ thống 23G/25G tốc độ cao).
• Xét nghiệm vi sinh kinh điển: Soi tươi nhuộm Gram phân tích cấu trúc thành tế bào peptidoglycan; nuôi cấy trên các môi trường chọn lọc và phân biệt gồm thạch máu, thạch chocolate, thạch Sabouraud và canh thang thioglycolate ủ ở $35^\circ\text{C}$ có $\text{CO}_2$ tối thiểu 5 - 7 ngày; thử nghiệm kháng sinh đồ xác định tính nhạy cảm (S, I, R) và nồng độ MIC.
• Quy trình Real-time PCR: Tách chiết DNA vi sinh vật bằng bộ kit chuyên dụng; khuếch đại chu kỳ nhiệt với enzyme DNA polymerase bền nhiệt, deoxynucleotide triphosphate (dNTP), mồi phổ quát U1/U2 (cho vi khuẩn), 91E/13BS (cho nấm) và mồi đặc hiệu Pa1 (P. acnes); phát hiện tín hiệu huỳnh quang thời gian thực bằng đầu dò TaqMan probe, tính toán giá trị Ct và định lượng số bản sao khởi đầu ($Sq$) qua phương trình đường chuẩn:

$$\text{Ct} = \text{slope} \cdot (\log_{10}Sq) + \text{intercept}$$

Data và phân tích

Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị được mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên ngành. Các biến số định lượng được biểu thị dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn (ĐLC) hoặc trung vị, khoảng tứ phân vị; các biến định tính được trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Phép kiểm McNemar được áp dụng để so sánh độ nhạy và tính tương hợp giữa Real-time PCR và nuôi cấy vi sinh. Kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), phép kiểm chính xác Fisher và hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) được áp dụng để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến phục hồi thị lực và độ đục dịch kính sau 6 tháng điều trị, báo cáo đầy đủ tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu năng vượt trội của Real-time PCR: Kỹ thuật Real-time PCR đạt độ nhạy phát hiện tác nhân gây bệnh vượt bậc so với nuôi cấy vi sinh truyền thống, nâng cao đáng kể tỷ lệ chẩn đoán xác định ở những trường hợp đã tiêm kháng sinh trước nhập viện. Thời gian chẩn đoán được rút ngắn từ 5 - 7 ngày xuống còn dưới 5 giờ, tạo bước ngoặt trong xử trí cấp cứu.
2. Đặc điểm phổ vi sinh vật: Tụ cầu Gram-dương (SCN, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) chiếm tỷ lệ áp đảo trong các ca cấp tính. Đồng thời, nghiên cứu phát hiện sự hiện diện của các chủng kháng thuốc như MRSA, MRSCN cũng như các tác nhân vi khuẩn Gram-âm (Pseudomonas aeruginosa) và vi nấm (Aspergillus, Candida), phản ánh tính chất đa dạng của hệ vi sinh vật nhãn khoa tại khu vực phía Nam Việt Nam.
3. Mối tương quan định lượng giữa tải lượng vi khuẩn và mức độ phá hủy nhãn cầu: Giá trị Ct thấp (tương ứng tải lượng bản sao DNA vi sinh vật cao, $Sq > 10^5\text{ bản sao/ml}$) tương quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) với các triệu chứng lâm sàng nặng khi nhập viện như mủ tiền phòng $> 1,5\text{ mm}$, phù giác mạc mức độ nặng và hiện tượng tụ mủ hoàng điểm.
4. Hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính: Nhóm bệnh nhân được chỉ định cắt dịch kính sớm và toàn diện đạt tỷ lệ cải thiện thị lực và làm trong môi trường dịch kính cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chỉ tiêm kháng sinh nội nhãn đơn thuần, đặc biệt ở phân nhóm bệnh nhân có vẩn đục dịch kính độ III - IV trên siêu âm B.

Implications đa chiều

• Phương diện học thuật - lý thuyết: Bổ sung dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác vào kho tàng y văn về bệnh học dịch kính - võng mạc, cung cấp mô hình động học nhiễm trùng nội nhãn dựa trên bằng chứng sinh học phân tử định lượng.
• Đổi mới phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật Real-time PCR trực tiếp từ lượng dịch kính cực nhỏ ($< 0,1\text{ ml}$), thiết lập ngưỡng chu kỳ Ct để phân định ranh giới giữa nhiễm trùng thực thể và ngoại nhiễm kỹ thuật trong thao tác nhãn khoa.
• Ứng dụng thực hành lâm sàng: Cung cấp phác đồ điều trị phối hợp chặt chẽ: Chỉ định Real-time PCR cấp cứu song song với tiêm kháng sinh nội nhãn đầu tay (Vancomycin $1000,\mu\text{g} + \text{Ceftazidime } 2000,\mu\text{g}$), đồng thời mở rộng chỉ định cắt dịch kính sớm cho các trường hợp vẩn đục dịch kính nặng nhằm ngăn ngừa biến chứng teo hoàng điểm và bong võng mạc hoại tử.
• Chính sách y tế công cộng: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để Bộ Y tế và các cơ sở y tế chuyên khoa đầu ngành xây dựng phác đồ chuẩn quốc gia, đưa xét nghiệm sinh học phân tử vào danh mục kỹ thuật thường quy trong xử trí cấp cứu nhiễm trùng nội nhãn.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu thẳng thắn nhìn nhận các giới hạn nội tại:

• Giới hạn về cỡ mẫu và phạm vi địa lý: Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh với $N=58$ mắt. Mặc dù thỏa mãn yêu cầu tính toán lực mẫu thống kê, quy mô mẫu cần được mở rộng trên nhiều trung tâm trên toàn quốc để bao quát đầy đủ sự biến thiên dịch tễ học giữa các vùng miền.
• Hạn chế kỹ thuật của PCR: Real-time PCR khuếch đại vật liệu di truyền DNA nên không phân biệt được vi sinh vật còn sống hay đã chết, và không thể thay thế hoàn toàn nuôi cấy trong việc thực hiện kháng sinh đồ kiểu hình (Phenotypic Antibiogram).
• Khung thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi 6 tháng là đủ để đánh giá kết quả liền sẹo giải phẫu và phục hồi thị giác ngắn - trung hạn, nhưng chưa khảo sát hết các biến chứng thoái hóa võng mạc và teo nhãn thứ phát sau nhiều năm.

Định hướng nghiên cứu tiếp theo (Future Research Agenda):

1. Ứng dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (Metagenomic Next-Generation Sequencing - mNGS) nhằm phát hiện các tác nhân vi sinh vật hiếm gặp, đột biến hoặc đồng nhiễm phức tạp mà không cần mồi định trước.
2. Thiết kế và thương mại hóa kit Multiplex Real-time PCR tích hợp đồng thời việc định danh tác nhân và phát hiện các gen kháng thuốc chủ chốt (mecA, vanA, bla-CTX-M, đột biến ParC/ParE).
3. Triển khai các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh hiệu quả của cắt dịch kính xâm lấn tối thiểu (25G, 27G tốc độ $10.000\text{ cuts/phút}$) kết hợp các chất kháng viêm sinh học mới.
4. Xây dựng thuật toán trí tuệ nhân tạo (AI / Machine Learning) tích hợp dữ liệu hình ảnh đáy mắt, siêu âm B và tải lượng bản sao PCR để dự báo chính xác khả năng phục hồi thị lực của bệnh nhân ngay tại thời điểm nhập viện.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án mang lại những chuyển biến tích cực và đo lường được trên nhiều phương diện:

• Tác động học thuật: Định hình chuẩn mực nghiên cứu mới trong nhãn khoa thực nghiệm tại Việt Nam, mở ra hướng nghiên cứu kết hợp giữa khoa học phân tử và vi phẫu thuật đáy mắt, nâng cao chỉ số trích dẫn và uy tín khoa học trong khu vực.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Tối ưu hóa quy trình điều trị tại các bệnh viện mắt hạng I, giảm tỷ lệ khoét bỏ nhãn cầu, hạ thấp nguy cơ mù lòa vĩnh viễn ở bệnh nhân sau các phẫu thuật phổ biến như phaco điều trị đục thủy tinh thể.
• Hiệu quả kinh tế - xã hội: Giảm thiểu chi phí điều trị phát sinh do biến chứng kéo dài, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình, giúp người bệnh nhanh chóng tái hòa nhập cộng đồng và giảm gánh nặng chi phí chăm sóc y tế cho xã hội.
• Ý nghĩa quốc tế: Đóng góp dữ liệu dịch tễ học vi sinh và kết quả điều trị của một quốc gia nhiệt đới Đông Nam Á vào bản đồ dữ liệu nhãn khoa toàn cầu, tạo cơ sở đối chiếu với các nghiên cứu quy mô lớn từ châu Âu, Bắc Mỹ và Ấn Độ.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Nhãn khoa: Tiếp cận khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu bắt cặp, công thức tính mẫu McNemar và cách xây dựng mô hình hồi quy logistic trong bệnh lý võng mạc.
• Bác sĩ Nhãn khoa lâm sàng: Nắm vững phác đồ tiếp cận chẩn đoán nhanh bằng Real-time PCR và có thêm bằng chứng vững chắc để ra quyết định chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính sớm, giải phóng áp lực tâm lý e ngại can thiệp ngoại khoa trong mắt viêm cấp.
• Chuyên gia Vi sinh Y học: Hoàn thiện quy trình ly trích và khuếch đại DNA vi sinh vật nội nhãn từ thể tích mẫu cực thấp, thúc đẩy triển khai các xét nghiệm phân tử phục vụ điều trị trúng đích.
• Nhà quản lý y tế và Bảo hiểm: Có căn cứ khoa học để phê duyệt danh mục chi trả bảo hiểm cho các xét nghiệm sinh học phân tử cấp cứu và trang thiết bị phẫu thuật dịch kính võng mạc hiện đại.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của công trình là gì?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc mở rộng học thuyết bệnh học hoàng điểm trong viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis Maculopathy) bằng cách thiết lập mối quan hệ định lượng giữa tải lượng bản sao DNA vi sinh vật ($Sq$) thu được từ Real-time PCR và mức độ tổn hại không hồi phục của cấu trúc võng mạc cực sau. Nghiên cứu chứng minh rằng sự hủy hoại thị lực là hệ quả trực tiếp từ sự lắng đọng của các phức hợp độc tố - cytokin viêm tại hoàng điểm ("tụ mủ hoàng điểm"), giải thích nguyên nhân vì sao điều trị kháng sinh đơn thuần khi bệnh đã tiến triển thường không mang lại sự phục hồi chức năng thị giác tương xứng với thành công về mặt giải phẫu.

2. Sự đổi mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây thể hiện như thế nào?

So với nghiên cứu kinh điển EVS (1995) chỉ dựa vào nuôi cấy vi sinh với tỷ lệ dương tính hạn chế và chỉ định phẫu thuật cứng nhắc dựa trên ngưỡng thị lực ST+, luận án đã tạo ra bước đột phá kép: (1) Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR định lượng sử dụng mồi phổ quát 16S rRNA và 18S/28S rRNA giúp phát hiện tác nhân vi sinh vật nhanh chóng trong vòng 5 giờ với độ nhạy vượt trội; (2) Sử dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu chặt chẽ với công thức tính mẫu bắt cặp McNemar ($N=58$) và phân tích mô hình hồi quy đa biến để đánh giá khách quan hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính sớm theo định hướng CEVE trong điều kiện lâm sàng thực tế tại Việt Nam.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh rất cao của Real-time PCR ngay cả trên những mẫu bệnh phẩm dịch kính có kết quả nuôi cấy hoàn toàn âm tính do bệnh nhân đã được tiêm kháng sinh nội nhãn hoặc dùng kháng sinh toàn thân liều cao tại tuyến trước. Điều này chứng minh rằng kháng sinh làm ức chế sự nhân lên của vi khuẩn trong môi trường nuôi cấy nhân tạo nhưng vật liệu di truyền DNA vẫn tồn tại đủ để khuếch đại phân tử, giúp định danh chính xác mầm bệnh để chuyển đổi phác đồ kháng sinh trúng đích kịp thời.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lập (Replication Protocol) không?

Có. Luận án mô tả chi tiết và chuẩn hóa toàn bộ các thông số kỹ thuật: trình tự các cặp mồi xuôi - mồi ngược (Universal U1/U2, 91E/13BS, mồi đặc hiệu Pa1), nồng độ các thành phần phản ứng (dNTP, ion $\text{Mg}^{2+}$, men Taq polymerase), chu kỳ luân nhiệt biến tính ($94-96^\circ\text{C}$), gắn mồi ($45-60^\circ\text{C}$), kéo dài, cách thức thiết lập đường chuẩn xác định số lượng bản sao khởi đầu ($Sq$) dựa trên chu kỳ ngưỡng Ct, cũng như tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ bệnh nhân và phương pháp xử lý số liệu bằng kiểm định McNemar và hồi quy đa biến.

5. Nghiên cứu đã vạch ra lộ trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo như thế nào?

Lộ trình 10 năm được xác lập qua ba giai đoạn chiến lược:

• Giai đoạn 1 (1 - 3 năm): Phát triển và chuẩn hóa bộ kit Multiplex Real-time PCR chẩn đoán nhanh tại điểm chăm sóc (Point-of-Care Testing) tích hợp phát hiện đồng thời 10 tác nhân vi khuẩn/vi nấm phổ biến nhất và 4 nhóm gen kháng thuốc then chốt trong nhãn khoa.
• Giai đoạn 2 (4 - 6 năm): Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm trên toàn quốc nhằm so sánh phác đồ cắt dịch kính sớm bằng hệ thống vi phẫu 25G/27G kết hợp chất ức chế phản ứng viêm nội nhãn.
• Giai đoạn 3 (7 - 10 năm): Tích hợp dữ liệu sinh học phân tử mNGS và hình ảnh học nhãn khoa (OCT, siêu âm B) vào mô hình trí tuệ nhân tạo dự đoán tiên lượng phục hồi thị lực và cá thể hóa phác đồ điều trị cho từng người bệnh.

Kết luận

1. Khẳng định giá trị vượt trội của Real-time PCR: Luận án chứng minh sinh học phân tử là công cụ cận lâm sàng mang tính cách mạng trong chẩn đoán cấp cứu viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật, nâng cao tỷ lệ phát hiện mầm bệnh so với nuôi cấy truyền thống và rút ngắn thời gian trả kết quả xuống dưới 5 giờ.
2. Xác lập bức tranh dịch tễ học vi sinh toàn diện: Xác định phổ tác nhân gây bệnh tại Việt Nam với ưu thế của tụ cầu Gram-dương, đồng thời cảnh báo sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc (MRSA, MRSCN, trực khuẩn Gram-âm kháng cephalosporin thế hệ 3) và vi nấm.
3. Mối liên hệ định lượng giữa tải lượng vi sinh và tiên lượng bệnh: Thiết lập giá trị của chu kỳ ngưỡng Ct và số bản sao DNA trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của phản ứng viêm và hoại tử võng mạc trên lâm sàng.
4. Cung cấp bằng chứng ủng hộ phẫu thuật cắt dịch kính sớm: Luận án khẳng định vai trò của cắt dịch kính toàn diện trong việc loại bỏ túi mủ hoàng điểm, giải phóng các sản phẩm độc tố gây hoại tử, giúp cải thiện thị lực và phục hồi giải phẫu vượt trội so với tiêm kháng sinh đơn thuần ở mắt có vẩn đục dịch kính nặng.
5. Đóng góp mô hình tiên lượng đa biến: Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết quả thị lực cuối cùng, làm cơ sở khoa học để bác sĩ lâm sàng tiên lượng và tư vấn cho bệnh nhân.
6. Thúc đẩy bước chuyển dịch Paradigm trong nhãn khoa: Công trình đánh dấu sự chuyển đổi căn bản từ mô hình chẩn đoán vi sinh cổ điển và can thiệp ngoại khoa thụ động sang kỷ nguyên chẩn đoán phân tử định lượng chính xác kết hợp ngoại khoa can thiệp sớm, mở ra kỷ nguyên mới cho chuyên ngành Dịch kính – Võng mạc tại Việt Nam và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1. Định nghĩa Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các mô nội nhãn, hậu quả của sự xâm nhập tác nhân vi khuẩn vào bán phần sau của nhãn cầu. Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh do tác nhân gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào nhãn cầu và thường gặp là biến chứng sau phẫu thuật nội nhãn: mổ đục thủy tinh thể, cắt dịch kính, cắt bè củng mạc…và tiêm thuốc vào buồng dịch kính, hay sau chấn thương.

Viêm mủ nội nhãn gây viêm nặng và phá hủy các cấu trúc nội nhãn đưa đến giảm thị lực trầm trọng hay mù tuyệt đối nhanh chóng có thể chỉ sau một hay vài ngày. Phân loại viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1. Viêm mủ nội nhãn khởi phát cấp tính sau phẫu thuật VMNN cấp tính sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật. Đa số các trường hợp xảy ra sau phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể.

Tỉ lệ VMNN khởi phát cấp tính sau phẫu thuật thủy tinh thể dao động trong khoảng 0,03% - 0,2% [31], [64]. VMNN sau phẫu thuật cắt dịch kính với đường vào 23G hay 25G xảy ra với tỉ lệ khoảng 0% - 1,3% [34], [77]. VMNN sau các phẫu thuật khác ít gặp hơn như: ghép giác mạc xuyên, ấn độn củng mạc, đặt van dẫn lưu trong điều trị glaucoma [93].1: VMNN cấp tính sau phẫu thuật “Nguồn: David Seal, 2007” [25]. Viêm mủ nội nhãn khởi phát muộn sau phẫu thuật VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN khởi phát từ 6 tuần sau phẫu thuật.

VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật ít gặp hơn so với VMNN khởi phát cấp tính với tỉ lệ vào khoảng 1/3,5, và chỉ chiếm 7,2% trong tổng số trường hợp VMNN sau phẫu thuật. Tỉ lệ mới mắc được ước tính vào khoảng 0,02% [6]. Viêm mủ nội nhãn sau cắt bè củng mạc Viêm mủ nội nhãn liên quan tới bọng kết mạc sau cắt bè củng mạc có thể khởi phát cấp tính hay khởi phát muộn hơn sau phẫu thuật. Khởi phát muộn thường gặp hơn khởi phát cấp tính.

Thời gian từ khi phẫu thuật cho đến lúc khởi phát bệnh dao động thường gặp trong khoảng 1,5 năm tới 7 năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ mắc bệnh là vào khoảng 0,17% tới 13,2% [9], [94]. Viêm mủ nội nhãn sau tiêm thuốc vào khoang dịch kính Tỉ lệ VMNN sau tiêm chất chống tăng sinh nội mô mạch máu (anti- VEGF) vào khoảng từ 0,02% tới 0,32% cho mỗi lần tiêm [29]. Do mỗi bệnh nhân thường được tiêm nhiều lần, tỉ lệ mắc bệnh trên từng người bệnh sẽ cao hơn.

Theo một phân tích tổng hợp lớn gồm 350.535 mũi tiêm trong 45 nghiên cứu công bố từ năm 2005 tới 2012 báo cáo tỉ lệ là 0,056% hay 1 lần tiêm trên 1779 lần tiêm [29]. Chẩn đoán lâm sàng viêm mủ nội nhãn 1. Triệu chứng cơ năng Theo nghiên cứu Cắt dịch kính trong viêm mủ nội nhãn (EVS) [74], các triệu chứng thường gặp trong VMNN khởi phát cấp tính sau phẫu thuật đục thủy tinh thể: giảm thị lực (94%), cương tụ kết mạc (82%), đau nhức mắt (74%), phù nề mi mắt (35%). Triệu chứng đau nhức mắt trong VMNN thường với cường độ đau trung bình tới nặng.

Các triệu chứng thường gặp khác như: nhìn thấy ruồi bay, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, chảy ghèn, đỏ mắt, 6 mi mắt sưng nề và không thể mở mắt được. Ngoài ra, triệu chứng của VMNN sau cắt bè củng mạc có thể gặp đau đầu, đau vùng cung mày. Triệu chứng thực thể + Kết mạc cương tụ , phù nề + Phù giác mạc có hay không kèm thâm nhiễm giác mạc, có thể thấy mủ bám tại đường mở giác mạc để vào tiền phòng + Vẩn đục tiền phòng do fibrin, tế bào viêm trong tiền phòng, vi khuẩn, do tăng nồng độ protein trong tiền phòng. Có thể có xuất huyết tiền phòng.

Có thể thấy mủ tiền phòng lắng đọng xuống dưới theo trọng lực. + Màng fibrin được hình thành bám dính mặt trước kính nội nhãn, thủy tinh thể, chắn ngang diện đồng tử. + Đồng tử co nhỏ, dính tít đồng tử + Vẩn đục dịch kính nhiều mức độ, có thể thấy những ổ mủ trong khoang dịch kính + Nếu có thể khám được võng mạc, có thể thấy bệnh võng mạc do VMNN: xuất huyết võng mạc, trắng quanh thành mạch, vùng hoại tử võng mạc, phù hoàng điểm, mủ đọng tại hoàng điểm [27]. + VMNN khởi phát muộn thường tiến triển chậm và có phản ứng viêm nhẹ.

So với VMNN khởi phát cấp tính VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật ít gặp mủ tiền phòng hơn, triệu chứng đau có thể có hoặc không, có thể có lắng đọng mặt sau giác mạc dạng u hạt. Triệu chứng thực thể thường gặp là mảng trắng trên bề mặt bao [80]. Cơ chế gây tổn thương võng mạc trong viêm mủ nội nhãn Một khi xâm nhập vào trong nhãn cầu, các tác nhân gây bệnh gây ra tình trạng viêm nghiêm trọng. Thành tế bào các vi khuẩn có thể gây độc và vi khuẩn có thể tiết ra nội độc tố hay ngoại độc tố cũng như các enzym có hại khác.

Độc lực của tác nhân gây bệnh trên lâm sàng biểu hiện bởi nhiễm trùng 7 khởi phát sớm sau phẫu thuật, bệnh tiến triển nhanh và có các triệu chứng trầm trọng. Độc tố vi khuẩn và sản phẩm của phản ứng viêm dẫn tới các bệnh lý võng mạc do nhiễm trùng như: hoại tử võng mạc lan rộng. Hỗn hợp dễ bay hơi gồm các sản phẩm phản ứng viêm, tác nhân gây bệnh, tế bào bạch cầu,.có trọng lượng lớn và có khuynh hướng “chìm” xuống điểm sâu nhất trong khoang dịch kính. Trong trường hợp bệnh nhân nằm nhiều các sản phẩm này lắng đọng tại hoàng điểm và gây tổn thương hoàng điểm.

Cơ chế gây tổn thương võng mạc theo các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật là do các độc tố được sản xuất và đáp ứng viêm của cơ thể, các quá trình này có thể xảy ra rất nhanh do đó cần phải nhanh chóng lấy đi các độc tố và chất gây viêm này. Theo nghiên cứu EVS và nghiên cứu của Dib, bệnh lý hoàng điểm viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis maculopathy) hay tụ mủ hoàng điểm (macular hypopyon) là nguyên nhân gây giảm thị lực [27], [74]. Bệnh lý này bao gồm các tổn thương có thể điều trị như phù hoàng điểm, tăng sinh trước hoàng điểm và các tổn thương không thể hồi phục như teo hoàng điểm. Phẫu thuật cắt dịch kính cũng nhằm lấy đi mủ tích tụ tại hoàng điểm để cứu vãn thị lực cho người bệnh.

Các tác động của độc tố vi khuẩn và phản ứng viêm của cơ thể có thể gây ra tổn hại vĩnh viễn không thể cải thiện. Ngay cả khi các phẫu thuật điều trị sửa chữa thành công về mặt giải phẫu, sự phục hồi về mặt chức năng cũng không hoàn toàn. Các biến chứng làm tổn hại thị lực trầm trọng như phù hoàng điểm dạng nang, màng trước hoàng điểm có thể là do đáp ứng của cơ thể hơn là do tổn thương trực tiếp bởi tác nhân gây bệnh.2: Tụ mủ hoàng điểm “Nguồn: Dib,2020” [27] 1. Phổ tác nhân gây bệnh theo loại viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1.

Viêm mủ nội nhãn cấp tính sau phẫu thuật Nguồn gốc của nhiễm khuẩn nội nhãn trong phần lớn các trường hợp VMNN cấp tính sau phẫu thuật là quần thể vi khuẩn thường trú trên bề mặt nhãn cầu và da mi người bệnh. Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân VMNN do cầu khuẩn coagulase âm sau mổ đục thủy tinh thể thì vi khuẩn phân lập trong mẫu dịch nội nhãn tương đồng với vi khuẩn phân lập từ da mi trong 68% trường hợp. Ngoài ra, một số dụng cụ phẫu thuật hay chất liệu để bơm nội nhãn trong lúc mổ bị nhiễm khuẩn cũng là nguồn bệnh VMNN như một loạt ca VMNN sau mổ đục thủy tinh thể do Fusarium oxysporum từ chất nhầy [17]. Theo nghiên cứu EVS trên bệnh nhân VMNN sau mổ đục thủy tinh thể do vi khuẩn, trong số các trường hợp cấy bệnh phẩm dương tính, 94,2% là vi khuẩn Gram - dương [74].

Trong số đó, tụ cầu khuẩn coagulase âm là tác nhân thường gặp nhất (70%), tác nhân thường gặp tiếp theo là Staphylococcus aureus (9,9%) và Streptococcus (9%), vi khuẩn Gram - âm (6,5%). Tương tự nghiên cứu của Chiquet và nhóm nghiên cứu FRIENDS trên 100 mắt VMNN cấp sau mổ đục thủy tinh thể tại Pháp cũng báo cáo tác 9 nhân Gram - dương chiếm ưu thế 94,3% [20]. Trái lại theo nghiên cứu của Joseph và cộng sự tại Ấn Độ, tác nhân Gram - dương chỉ chiếm 54,1%, tác nhân Gram - âm chiếm 45,9% [48]. Theo nghiên cứu tại Hà Lan của Pjil và cộng sự, có khoảng 2,4% trường hợp VMNN cấp dương tính với đa vi khuẩn gây bệnh [71].

Một nghiên cứu khác của Chen tại Đông Bắc Mỹ cho biết tỉ lệ VMNN do đa vi khuẩn gây bệnh có thể lên tới 11,9% [19]. VMNN sau mổ cắt dịch kính ít gặp hơn đáng kể so với VMNN sau phẫu thuật thủy tinh thể nhưng phổ tác nhân gây bệnh tương tự nhau: Staphylococcus coagulase âm tính cũng là tác nhân thường gặp nhất của VMNN cấp sau phẫu thuật cắt dịch kính [24], [77]. Theo đa số các nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ và EVS, không có trường hợp nào VMNN khởi phát cấp tính do nấm được ghi nhận. Tuy nhiên theo Wykoff nghiên cứu tại viện mắt Bascom Palmer ở Miami – Mỹ từ năm 1990 tới năm 2006 có 13 trường hợp VMNN sau phẫu thuật do nấm chủ yếu là các loài Aspergillus chiếm tỉ lệ 38%, các loài Candida chiếm tỉ lệ 23% [96].

Theo tác giả Chen nghiên cứu từ năm 1988 tới 2008, VMNN sau phẫu thuật do nấm chiếm tỉ lệ 6,9% trong phổ tác nhân gây bệnh [19]. Ngoài ra, có một số báo cáo từ Ấn Độ cho biết có tỉ lệ nhiễm nấm cao sau phẫu thuật từ 17% tới 22% [11], [66], thậm chí 70% [56], trong đó Aspergillus cũng là tác nhân thường gặp nhất. Viêm mủ nội nhãn muộn sau phẫu thuật VMNN khởi phát muộn sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN khởi phát từ 6 tuần sau phẫu thuật. Trong VMNN khởi phát muộn, tác nhân gây bệnh đứng hàng đầu là Propionibacterium acnes gặp trong 41% - 63% trường hợp và nấm là tác nhân gây bệnh thường gặp đứng thứ hai chiếm 16% - 27% các trường hợp [6], [80].

Ngoài ra, theo Al-Mezaine có tới 17,6% trường hợp nhiễm đa khuẩn [6]. Các loài Staphylococcus cũng được báo cáo 10 trong phổ tác nhân gây VMNN muộn với bệnh cảnh tương tự như Propionibacterium acnes, nhưng trong trường hợp này thường là các loài có độc lực yếu hơn như Staphylococcus coagulase âm [80].