Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Trong Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp

• Người hướng dẫn: Bùi Đức Phú
• Trường học: Đại học Y Dược - Đại học Huế
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Trong Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
• 1.2. Phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp
• 1.2.1. Quá trình phát triển
• 1.2.2. Những khó khăn khi áp dụng kỹ thuật nội soi một cổng
• 1.2.3. Những giải pháp của phẫu thuật nội soi một cổng
• 1.2.3.1. Lựa chọn các dụng cụ phẫu thuật nội soi một cổng
• 1.2.4. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng
• 1.2.5. Kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp
• 2.2.2.3. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật
• 2.2.2.3.1. Kỹ thuật phẫu thuật
• 2.2.2.3.2. Đánh giá kỹ thuật phẫu thuật
• 2.2.2.4. Đánh giá kết quả tái khám và mức độ hài lòng
• 2.3. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.2.3. Đặc điểm viêm ruột thừa cấp xác định trong quá trình phẫu thuật
• 3.3. Đặc điểm về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp
• 3.3.1. Kỹ thuật cắt ruột thừa
• 3.3.2. Phẫu tích mạc treo ruột thừa
• 3.3.3. Xử trí gốc ruột thừa
• 3.3.4. Lấy ruột thừa ra ngoài ổ phúc mạc
• 3.3.5. Đóng vết mổ
• 3.4. Kết quả phẫu thuật
• 3.4.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật
• 3.4.2. Đau sau phẫu thuật
• 3.4.3. Đường cong huấn luyện phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa
• 3.4.4. Thời gian nằm viện
• 3.4.5. Kết quả tái khám và mức độ hài lòng

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Viêm Ruột Thừa

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm ruột thừa cấp. Xu hướng phát triển hướng tới xâm lấn tối thiểu, các bác sĩ phẫu thuật không ngừng tìm cách giảm thiểu số lượng cổng vào. Phẫu thuật nội soi một cổng (single incision laparoscopic surgery - SILS) được Pelosi thực hiện lần đầu năm 1992. Ban đầu, kỹ thuật này được xem là khó, đòi hỏi kỹ năng và huấn luyện chuyên sâu. Liao YT nhấn mạnh tầm quan trọng của "learning curve", tức là kinh nghiệm sau 10 ca phẫu thuật nội soi một cổng thành công liên tiếp. Bệnh viện Trung ương Huế đã thực hiện phẫu thuật nội soi kinh điển từ năm 1999 và triển khai phẫu thuật nội soi một cổng từ tháng 3 năm 2011.

1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ít xâm lấn

Phẫu thuật nội soi một cổng bắt nguồn từ mong muốn giảm thiểu xâm lấn trong phẫu thuật. Pelosi là người tiên phong vào năm 1992. Sau đó, kỹ thuật này được mở rộng áp dụng cho nhiều phẫu thuật khác như cắt túi mật, cắt nang buồng trứng, cắt dạ dày và cắt đại tràng. Tại Việt Nam, Nguyễn Tấn Cường thực hiện cắt ruột thừa qua một trocar năm 2008. Phạm Như Hiệp thực hiện đầu tiên ở Huế năm 2011. Điều này đóng góp vào sự phát triển của phương pháp phẫu thuật nội soi ngày càng hoàn thiện.

1.2. Tính cấp thiết và ý nghĩa của nghiên cứu hiện đại

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi một cổng viêm ruột thừa vẫn còn hạn chế so với phẫu thuật nội soi truyền thống. Do đó, việc đánh giá hiệu quả của phương pháp này là cần thiết. Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn, ý nghĩa khoa học và tính thời sự, góp phần làm rõ hơn về kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật nội soi một cổng.

II. Thách Thức Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Viêm Ruột Thừa

Phẫu thuật nội soi một cổng đối mặt với nhiều thách thức. Khó khăn chính là không thể đặt trocar theo nguyên tắc tam giác do tất cả các trocar hội tụ tại một điểm ở rốn. Điều này gây khó khăn trong thao tác và phẫu tích mạc treo ruột thừa. Sự xung đột giữa các dụng cụ cũng là một vấn đề nổi bật, gây khó chịu cho phẫu thuật viên. Ngoài ra, việc tạo đủ lực căng trong quá trình phẫu tích trở nên khó khăn do dụng cụ được đưa vào gần như thẳng hàng. Các giải pháp cần được tìm ra để khắc phục những nhược điểm này.

2.1. Khó khăn về thao tác và xung đột dụng cụ

Việc không thể áp dụng nguyên tắc tam giác là một trở ngại lớn trong kỹ thuật SILS viêm ruột thừa. Các trocar hội tụ tại rốn gây khó khăn trong phẫu tích mạc treo. Xung đột giữa các trocar, ống kính và dụng cụ thao tác cản trở quá trình phẫu thuật. Sự khó chịu này có thể kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ sai sót.

2.2. Hạn chế về lực căng và phẫu tích chính xác

Để phẫu tích tốt nhất cần có sự cân bằng lực giữa dụng cụ kẹp mạc treo và phản lực từ gốc ruột thừa. Tuy nhiên, do các dụng cụ được đưa vào gần như thẳng hàng, việc tạo ra lực căng phù hợp trở nên khó khăn hơn. Điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác và an toàn của quá trình phẫu tích.

2.3. Yêu cầu về kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ

Phẫu thuật nội soi một cổng đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật nội soi giỏi có kỹ năng và kinh nghiệm cao. "Learning curve" là yếu tố quan trọng để thành thạo kỹ thuật này. Các phẫu thuật viên cần được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm với phẫu thuật nội soi kinh điển trước khi thực hiện phẫu thuật nội soi một cổng.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Cắt Ruột Thừa

Để giải quyết các thách thức, cần lựa chọn các dụng cụ phẫu thuật nội soi một cổng phù hợp. Trocar có kích thước nhỏ giúp hạn chế xung đột. Ống kính nội soi có dây nguồn sáng gắn vào đuôi và đường kính nhỏ cũng giúp giảm xung đột. Ống kính góc nhìn 30° hoặc 45° và có trục uốn cong giúp thao tác dễ dàng hơn. Sử dụng dụng cụ có chiều dài khác nhau và dụng cụ có khớp nối giúp cải thiện nguyên tắc tam giác. Các kỹ thuật như cắt ruột thừa nội soi một cổng có hỗ trợ và đặt thêm trocar hỗ trợ cũng được áp dụng.

3.1. Lựa chọn dụng cụ và thiết bị hỗ trợ

Việc lựa chọn dụng cụ phù hợp đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật nội soi một cổng. Trocar nhỏ, ống kính có góc nhìn và dụng cụ có khớp nối giúp khắc phục các hạn chế về không gian và thao tác. Các bệnh viện cần trang bị đầy đủ thiết bị để thực hiện quy trình phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa một cách an toàn và hiệu quả.

3.2. Các kỹ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật SILS

Để hỗ trợ quá trình phẫu thuật, có thể áp dụng các kỹ thuật như khâu cố định ruột thừa, sử dụng kim nội soi để treo ruột thừa hoặc tạo ròng rọc. Đặt thêm trocar hỗ trợ là một giải pháp khác giúp tạo độ căng cho mạc treo ruột thừa. Những kỹ thuật này giúp phẫu thuật viên vượt qua các khó khăn và thực hiện phẫu thuật một cách thuận lợi.

3.3. Kỹ thuật phẫu tích mạc treo ruột thừa

Kỹ thuật phẫu tích mạc treo ruột thừa đòi hỏi sự khéo léo và chính xác. Phẫu tích có thể được thực hiện bằng kẹp phẫu tích nội soi hoặc kết hợp kẹp và móc nội soi. Trong một số trường hợp, phẫu tích ngoài ổ phúc mạc cũng được áp dụng. Quan trọng là phải đảm bảo an toàn và tránh gây tổn thương cho các cấu trúc lân cận.

IV. Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Viêm Ruột Thừa Cấp

Nghiên cứu của Vilallonga cho thấy phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa là khả thi. Bhatia P đánh giá kỹ thuật này an toàn, khả thi và mang lại kết quả thẩm mỹ cao. Thống kê của Rehman cho thấy tỷ lệ thành công là 93,32%. Vettoretto tổng hợp 18 nghiên cứu và kết luận rằng phẫu thuật nội soi một cổng có tỷ lệ biến chứng thấp và tính khả thi cao. Các nghiên cứu đều đánh giá đây là phương pháp khả thi để điều trị viêm ruột thừa cấp.

4.1. Đánh giá tính khả thi và an toàn của kỹ thuật

Các nghiên cứu đã chứng minh tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp. Tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kỹ thuật này đòi hỏi kinh nghiệm và "learning curve" để đạt được kết quả tốt nhất.

4.2. Ưu điểm về thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân

Ưu điểm phẫu thuật nội soi một cổng là tính thẩm mỹ cao do chỉ có một vết mổ nhỏ ở rốn. Điều này giúp bệnh nhân cảm thấy tự tin hơn và hài lòng với kết quả phẫu thuật. Mức độ hài lòng cao của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng đánh giá thành công của phương pháp này.

4.3. So sánh với các phương pháp phẫu thuật khác

So với phẫu thuật nội soi truyền thống, phẫu thuật nội soi một cổng có ưu điểm về thẩm mỹ và ít xâm lấn hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có những thách thức riêng, đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. So với phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi một cổng có thời gian hồi phục nhanh hơn và ít đau hơn.

V. Biến Chứng và Thời Gian Hồi Phục Sau Phẫu Thuật

Nghiên cứu đã theo dõi biến chứng và thời gian hồi phục sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2,9%. Thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình là 13,8 giờ và thời gian ăn lại sau phẫu thuật trung bình là 17,2 giờ. Mức độ đau giảm dần theo thời gian. Đa số bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch trong 1-2 ngày sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày.

5.1. Các biến chứng thường gặp và cách xử trí

Biến chứng phẫu thuật viêm ruột thừa có thể bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tổn thương các cơ quan lân cận và tắc ruột. Việc theo dõi sát sao và xử trí kịp thời các biến chứng là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Nhiễm trùng vết mổ được điều trị bằng kháng sinh và chăm sóc vết thương tại chỗ.

5.2. Thời gian hồi phục và các yếu tố ảnh hưởng

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, tuổi tác, sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật. Phục hồi sớm nhu động ruột và khả năng ăn uống trở lại là những dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đang hồi phục tốt. Vật lý trị liệu và chế độ dinh dưỡng hợp lý cũng góp phần đẩy nhanh quá trình hồi phục.

5.3. Đánh giá mức độ đau và sử dụng thuốc giảm đau

Mức độ đau sau phẫu thuật được đánh giá bằng thang điểm VAS. Đau thường giảm dần theo thời gian và có thể kiểm soát bằng thuốc giảm đau. Việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn và phục hồi nhanh hơn. Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau và điều chỉnh liều lượng khi cần thiết.

VI. Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Trong Tương Lai

Nghiên cứu này khẳng định tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp. Kỹ thuật này mang lại nhiều ưu điểm về thẩm mỹ và giảm đau. Với sự phát triển của kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi một cổng có thể được ứng dụng rộng rãi hơn trong tương lai. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài và so sánh với các phương pháp khác.

6.1. Mở rộng chỉ định và ứng dụng trong các phẫu thuật khác

Trong tương lai, chỉ định phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có thể được mở rộng cho các trường hợp phức tạp hơn. Kỹ thuật này cũng có thể được áp dụng cho các phẫu thuật khác như cắt túi mật, cắt nang buồng trứng và cắt đại tràng. Tuy nhiên, cần đánh giá kỹ lưỡng chống chỉ định phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

6.2. Phát triển dụng cụ và kỹ thuật mới

Sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật mới sẽ giúp phẫu thuật nội soi một cổng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Các dụng cụ nhỏ gọn, linh hoạt và có khả năng thao tác chính xác sẽ giúp phẫu thuật viên vượt qua các khó khăn về không gian và lực căng. Các kỹ thuật hỗ trợ như robot phẫu thuật cũng có thể được ứng dụng để nâng cao độ chính xác và an toàn của phẫu thuật.

6.3. Đào tạo và chuyển giao công nghệ

Để ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi một cổng, cần có chương trình đào tạo bài bản cho phẫu thuật viên. Chuyển giao công nghệ và chia sẻ kinh nghiệm giữa các trung tâm phẫu thuật là rất quan trọng để nâng cao chất lượng và hiệu quả của kỹ thuật này. Hợp tác quốc tế cũng giúp các phẫu thuật viên tiếp cận với những tiến bộ mới nhất trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi.