Tổng quan luận án

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ba cổng truyền thống được xác định là phương pháp chuẩn mực trong điều trị ngoại khoa bệnh lý viêm ruột thừa cấp. Trong tiến trình phát triển của xu hướng phẫu thuật xâm nhập tối thiểu nhằm hạn chế chấn thương thành bụng và cải thiện kết quả thẩm mỹ, phẫu thuật nội soi một cổng (Single Port Laparoscopic Surgery) đã được nghiên cứu và ứng dụng. Tuy nhiên, kỹ thuật này tồn tại những rào cản kỹ thuật nhất định như sự mất tam giác thao tác, hiện tượng xung đột giữa các dụng cụ và ống kính nội soi, cũng như khó khăn trong việc tạo lực căng phẫu tích. Tại thời điểm triển khai nghiên cứu, các công trình đánh giá toàn diện về tính an toàn, tính khả thi, đặc điểm kỹ thuật và hiệu quả lâm sàng của phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa sử dụng trang thiết bị nội soi thông thường tại Việt Nam còn hạn chế. Nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Minh Đức đã thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp", chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62 72 01 25) tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Huế (2017), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Bùi Đức Phú và PGS.TS. Phạm Anh Vũ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm ba nội dung:

  1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm của viêm ruột thừa cấp được phẫu thuật nội soi một cổng.
  2. Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp.
  3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm 104 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, có chỉ định phẫu thuật nội soi và đồng ý tham gia nghiên cứu. Phân loại tình trạng thể chất theo thang điểm của Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA) ở mức độ ASA 1 hoặc ASA 2.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc; có biểu hiện sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm độc nặng; bệnh nhân có sẹo mổ cũ đi qua vùng rốn; và phụ nữ đang trong thời kỳ mang thai.
  • Không gian và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong giai đoạn từ năm 2011 đến năm 2015.

Về bố cục văn bản, toàn văn luận án gồm 124 trang, chia thành các phần: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan tài liệu (33 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), Kết quả nghiên cứu (24 trang), Bàn luận (40 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có 69 bảng, 21 hình, 3 biểu đồ và 129 tài liệu tham khảo (25 tài liệu tiếng Việt, 104 tài liệu tiếng Anh).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn cho thấy ca phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa đầu tiên trên thế giới được Pelosi thực hiện vào năm 1992. Từ thành công ban đầu này, kỹ thuật một cổng dần được mở rộng sang các phẫu thuật ngoại tiêu hóa và phụ khoa khác như cắt túi mật, cắt nang buồng trứng, cắt dạ dày và cắt đại tràng. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt ruột thừa qua một trocar được Nguyễn Tấn Cường triển khai vào năm 2008. Tiếp đó, năm 2009, Nguyễn Hoàng Bắc ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng để cắt túi mật, sau đó mở rộng sang phẫu thuật cắt đại tràng và cắt lách. Tại Thừa Thiên Huế, Phạm Như Hiệp là người đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa nội soi một cổng vào năm 2011, sau đó phát triển chỉ định sang cắt túi mật (năm 2012) và cắt đại tràng (năm 2013).

Các công trình quốc tế được tác giả điểm lại tập trung vào việc đánh giá tính khả thi và các thách thức kỹ thuật:

  • Vilallonga nghiên cứu trên 46 trường hợp phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa, kết luận phương pháp có tính khả thi nhưng ghi nhận nhược điểm là chi phí tăng do sử dụng dụng cụ chuyên biệt và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn.
  • Bhatia P thực hiện trên 17 trường hợp đầu tiên, ghi nhận kỹ thuật an toàn, khả thi, đạt kết quả thẩm mỹ cao nhưng đòi hỏi thời gian huấn luyện kỹ năng và cần chọn lọc bệnh nhân ban đầu.
  • Phân tích gộp của Rehman trên 25 nghiên cứu với 993 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa đạt 93,32%, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 6%; tác giả nhấn mạnh việc nâng cao đường cong huấn luyện sẽ giúp nâng cao hiệu quả và giảm sự phụ thuộc vào các dụng cụ mới.
  • Tổng hợp của Vettoretto từ 18 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ biến chứng thấp, trong đó 11 nghiên cứu không có biến chứng, 7 nghiên cứu chỉ có biến chứng tại vết mổ và 3 nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp cần đặt thêm trocar hỗ trợ.
  • Kim YH thực hiện trên 120 trường hợp mổ một cổng, ghi nhận tỷ lệ ruột thừa ở vị trí khó gồm 15% sau manh tràng và 27,5% sau hồi tràng.
  • Weiss HG nghiên cứu trên 707 trường hợp mổ một cổng lấy bệnh phẩm trực tiếp không qua bao và 1.145 trường hợp đánh giá thoát vị vết mổ, kết luận việc làm sạch rốn giúp hạn chế nhiễm trùng và chiều dài vết mổ từ 2 đến 2,5 cm không làm tăng tỷ lệ thoát vị.
  • Ibrahim MF, Frutos MD, Kim HO, Ahn SR, Lohstriwwat, Liao YT và Baik SM tập trung phân tích các khía cạnh về xung đột dụng cụ, tổn thương mạch máu thành bụng, quản lý đau hậu phẫu, thời gian nằm viện và đường cong huấn luyện.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa bằng cách sử dụng hoàn toàn các trang thiết bị và dụng cụ nội soi thẳng thông thường sẵn có tại bệnh viện (không dùng dụng cụ khớp nối đắt tiền), khảo sát chi tiết đường cong huấn luyện qua từng nhóm bệnh nhân liên tiếp, và đánh giá toàn diện các chỉ số phục hồi chức năng cùng sự hài lòng của người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên nền tảng lý thuyết giải phẫu học và phẫu thuật xâm nhập tối thiểu. Vùng rốn được xác định là vết sẹo tự nhiên mỏng nhất của thành bụng, không có cơ, ít mạch máu lớn và thần kinh cảm giác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giấu vết mổ 2 cm và hạn chế tổn thương bó mạch thượng vị dưới. Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật nội soi một cổng khắc phục các hạn chế cơ học (mất nguyên tắc tam giác, trục thao tác đồng quy) bằng giải pháp phối hợp dụng cụ có chiều dài khác nhau, tận dụng ống kính nội soi 30 độ hoặc 45 độ, sử dụng kỹ thuật mở Hanson để đặt cổng vào và tạo thòng lọng ngoài cơ thể bằng chỉ tiêu chậm vicryl 2.0.

Phương pháp nghiên cứu cụ thể:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, can thiệp lâm sàng không đối chứng, chọn mẫu thuận tiện.
  • Cỡ mẫu: 104 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ.
  • Quy trình can thiệp và thiết bị:
    • Gây mê nội khí quản cho 100% bệnh nhân.
    • Đặt thiết bị một cổng của hãng Covidien (gồm 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm) qua vết rạch da dọc rốn khoảng 2cm theo phương pháp mở Hanson.
    • Toàn bộ dụng cụ phẫu tích và thao tác là dụng cụ nội soi thông thường sẵn có.
    • Cột gốc ruột thừa bằng nút chỉ thòng lọng vicryl 2.0 tự tạo bên ngoài ổ phúc mạc hoặc khâu trong/ngoài phúc mạc tùy vị trí giải phẫu.
    • Lấy bệnh phẩm trực tiếp qua vết mổ hoặc qua bao nilon; đóng cân rốn bằng chỉ vicryl 2.0 mũi rời chữ O hoặc liên tục; khâu da bằng mũi khâu dưới da.
  • Công cụ và chỉ số đánh giá:
    • Thang phân độ biến chứng phẫu thuật của Dindo và Clavien (từ độ I đến độ V).
    • Thang đo mức độ đau VAS (Visual Analogue Scale) từ 1 đến 10 điểm tại các mốc hậu phẫu ngày 1, ngày 2 và ngày 7.
    • Thang điểm Likert 5 mức độ (Rất hài lòng, Hài lòng, Không có ý kiến, Không hài lòng, Rất không hài lòng) để đánh giá mức độ hài lòng về đau, biến chứng, viện phí, phương pháp mổ và thẩm mỹ.
    • Đường cong huấn luyện được đánh giá theo từng nhóm 10 trường hợp phẫu thuật liên tiếp.
    • Thời gian theo dõi tái khám định kỳ sau xuất viện: 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
  • Xử lý số liệu: Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2007 và SPSS 15.0.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này hệ thống hóa các kiến thức cơ bản và chuyên sâu về bệnh học viêm ruột thừa cấp, lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi một cổng, phân tích các rào cản kỹ thuật và tổng hợp kết quả điều trị từ các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

Về lâm sàng và cận lâm sàng: Đau bụng là triệu chứng khởi đầu luôn xuất hiện (bắt đầu từ thượng vị/quanh rốn rồi khu trú về hố chậu phải), buồn nôn/nôn chiếm khoảng 75%, sốt tăng dần theo mức độ tổn thương hoại tử (39 - 40°C). Khám thực thể ghi nhận điểm McBurney đau và phản ứng thành bụng. Xét nghiệm cận lâm sàng đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính. Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao với các tiêu chuẩn: đường kính ruột thừa > 6mm, thành dày > 3mm, ấn không xẹp và dấu hiệu McBurney siêu âm dương tính.

Về khó khăn kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi một cổng: Tác giả chỉ rõ ba thách thức lớn gồm (1) không thể thực hiện đặt trocar theo nguyên tắc tam giác do các dụng cụ hội tụ tại rốn; (2) xung đột không gian thao tác giữa các trocar, giữa ống soi với dụng cụ và giữa phẫu thuật viên chính với người cầm ống soi; (3) khó khăn trong việc tạo đủ lực căng đối kháng giữa kẹp giữ mạc treo và gốc ruột thừa do các dụng cụ nằm trên cùng một trục thẳng.

Về các giải pháp kỹ thuật: Tổng hợp các phương án khắc phục như lựa chọn trocar có đầu ngoài nhỏ, sử dụng ống kính soi 5mm góc nhìn 30° hoặc 45° kéo dài, sử dụng dụng cụ có chiều dài lệch nhau hoặc dụng cụ cong/khớp nối, kỹ thuật khâu treo ruột thừa vào thành bụng, kỹ thuật tạo ròng rọc hoặc đặt thêm 1 trocar nhỏ hỗ trợ (kích thước 1,9mm đến 3mm hoặc 5mm).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận thực nghiệm trên 104 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 2011 đến 2015.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng được chuẩn hóa thành 4 bước:

  1. Đặt thiết bị một cổng: Kẹp nâng da hai bên rốn bằng kẹp Allis, rạch dọc da rốn 2cm, mở cân rốn và phúc mạc theo phương pháp Hanson, cố định cổng Covidien gồm 1 cổng 10mm và 2 cổng 5mm.
  2. Phẫu tích mạc treo ruột thừa: Dùng kẹp nội soi nâng mạc treo ruột thừa lên thành bụng hướng bờ tự do về phía cổng vào, ống kính tiếp cận từ trên xuống, dùng kẹp phẫu tích nội soi hoặc móc điện giải phóng mạc treo và cầm máu mạch máu mạc treo.
  3. Cắt và xử lý gốc ruột thừa: Áp dụng cắt thông thường, cắt ngược dòng (khi ruột thừa dưới gan hoặc dính) hoặc cắt ngoài ổ phúc mạc (khi ruột thừa và manh tràng di động); thắt gốc ruột thừa bằng nơ thòng lọng vicryl 2.0 tự tạo bên ngoài, buộc trong ổ bụng, buộc ngoài phúc mạc hoặc khâu vùi gốc.
  4. Lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ: Rút ruột thừa trực tiếp qua lỗ rốn hoặc qua bao nilon; đóng cân rốn mũi rời chữ O hoặc liên tục bằng chỉ vicryl 2.0; khâu phục hồi da rốn bằng chỉ tự tiêu mũi luồn dưới da.

Các tiêu chí đánh giá lâm sàng, tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển phương pháp, thời gian mổ, biến chứng sớm theo Dindo - Clavien, thời gian trung tiện, thời gian ăn lại, điểm đau VAS, thời gian dùng thuốc giảm đau tĩnh mạch, đường cong huấn luyện qua 11 nhóm (10 nhóm x 10 ca và nhóm cuối 4 ca), thời gian nằm viện, kết quả tái khám (7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng) và thang hài lòng Likert được quy định cụ thể.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ 104 trường hợp nghiên cứu:

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

  • Tuổi trung bình: 31,3 ± 14,12 tuổi (dao động từ 16 đến 73 tuổi); nhóm tuổi từ 16 đến 30 chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,5%.
  • Giới tính: Nam chiếm 52,9% (55 bệnh nhân), nữ chiếm 47,1% (49 bệnh nhân); tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,1/1.
  • Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình: 20,3 ± 1,43 kg/m² (thấp nhất 16,9; cao nhất 24,7 kg/m²).

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

  • Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện: trung bình 17,2 ± 5,40 giờ (từ 6 đến 31 giờ).
  • Tiền sử: 12,5% (13 bệnh nhân) có bệnh lý mạn tính kèm theo (hen phế quản, tăng huyết áp, hội chứng thận hư, zona vùng bụng); 4,8% (5 bệnh nhân) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng (1 mổ thoát vị bẹn trái, 2 mổ lấy thai, 1 triệt sản, 1 cắt nang buồng trứng).
  • Phân loại ASA: ASA 1 chiếm 87,5% và ASA 2 chiếm 12,5%.
  • Thân nhiệt khi vào viện: ≤ 37,5°C chiếm 72,1%; > 37,5°C đến < 39°C chiếm 25,0%; ≥ 39°C chiếm 2,9%.
  • Triệu chứng đau cơ năng: Đau hố chậu phải 77,9%, mạn sườn phải 14,4%, tiểu khung phải 7,7%. Kèm theo buồn nôn/nôn 25,0%, tiêu chảy 5,8%, bí trung đại tiện 2,9%.
  • Triệu chứng thực thể: Điểm đau khu trú tại hố chậu phải chiếm 77,9%, mạn sườn phải 14,4%, tiểu khung phải 7,7%. Phản ứng thành bụng mức độ nhẹ chiếm 7,7%, mức độ vừa chiếm 85,6%, mức độ mạnh chiếm 6,7%.
  • Cận lâm sàng: Tỷ lệ bạch cầu tăng > 10.000/mm³ chiếm 87,5% (trong đó > 10.000 đến 15.000/mm³ chiếm 67,3%; > 15.000/mm³ chiếm 20,2%; ≤ 10.000/mm³ chiếm 20,2% ở thống kê ban đầu); tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 75% chiếm 70,2%.
  • Siêu âm bụng: Đường kính ruột thừa trung bình 8,8 mm (6 - 15 mm), tỷ lệ có đường kính > 7mm chiếm 75,0%; độ dày thành ruột thừa > 3mm chiếm 62,5%; vị trí ruột thừa trên siêu âm ở hố chậu phải chiếm 98,1%, dưới manh tràng chiếm 88,5% và sau manh tràng chiếm 9,6%.

Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật:

  • Vị trí ruột thừa: Hố chậu phải 93,3%, dưới gan phải 1,9%, tiểu khung phải 4,8%.
  • Mức độ viêm: Viêm ruột thừa nung mủ chiếm 95,2% (99 ca), thể sung huyết chiếm 4,8% (5 ca).
  • Dịch hố chậu phải: Dịch xuất tiết chiếm 90,4% (94 ca), dịch đục chiếm 9,6% (10 ca).
Vị trí ruột thừa giải phẫu (Bảng 3.15) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Dưới manh tràng 70 67,3
Sau manh tràng 21 20,2
Ngoài manh tràng 5 4,8
Sau hồi tràng 8 7,7
Tổng 104 100
Liên quan với tổ chức lân cận (Bảng 3.17) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Mạc nối lớn bao bọc 5 4,8
Hồi tràng, mạc treo hồi tràng bao bọc 7 6,7
Ở dưới thanh mạc manh tràng 6 5,8
Ở sau phúc mạc 19 18,3

Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật thực hiện:

Kỹ thuật thao tác Phân loại kỹ thuật Số ca (n) Tỷ lệ (%)
Kỹ thuật cắt ruột thừa (Bảng 3.18) Cắt ruột thừa thông thường 99 95,2
Cắt ruột thừa ngược dòng 2 1,9
Cắt ruột thừa ngoài phúc mạc 3 2,9
Phẫu tích mạc treo (Bảng 3.19) Dùng kẹp phẫu tích nội soi 80 76,9
Dùng kẹp phẫu tích và móc nội soi 21 20,2
Phẫu tích ngoài ổ phúc mạc 3 2,9
Xử trí gốc ruột thừa (Bảng 3.20) Thòng lọng tự tạo 98 94,3
Buộc chỉ trong ổ phúc mạc 2 1,9
Buộc chỉ ngoài phúc mạc 3 2,9
Khâu gốc ruột thừa (khâu vùi) 1 0,9
  • Thao tác lấy bệnh phẩm: 89,4% (93 ca) lấy trực tiếp qua vết mổ không cần bao, 10,6% (11 ca) lấy qua bao nilon.
  • Đóng vết mổ: Khâu cân rốn mũi rời chữ O chiếm 56,7%, mũi liên tục chiếm 43,3%. 74,0% bệnh nhân được buộc chỉ gốc ruột thừa bằng 1 dụng cụ.

Kết quả phẫu thuật và hậu phẫu:

  • Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi một cổng đơn thuần là 98,1% (102 ca). Có 2 ca (1,9%) phải đặt thêm 1 trocar hỗ trợ (rơi vào ca thứ 3 và thứ 4 ở nhóm 10 ca đầu tiên). Không có trường hợp nào phải chuyển sang phẫu thuật nội soi 3 cổng truyền thống hoặc mổ mở.
  • Thời gian phẫu thuật trung bình: 42,1 ± 15,02 phút (ngắn nhất 25 phút, dài nhất 150 phút).
  • Biến chứng sớm: Có 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông (2,9%), tất cả được xếp vào Độ I theo phân loại Dindo - Clavien (Bảng 3.31). Không có biến chứng từ Độ II đến Độ V; không xảy ra tai biến tổn thương mạch máu hoặc thủng tạng.
  • Thời gian phục hồi nhu động ruột: trung bình 13,8 ± 5,63 giờ (ngắn nhất 6 giờ, dài nhất 36 giờ); 51,0% bệnh nhân phục hồi trước 12 giờ.
  • Thời gian bắt đầu ăn lại: trung bình 17,2 ± 7,10 giờ.
  • Mức độ đau theo thang điểm VAS: Ngày thứ nhất sau mổ là 4,3 ± 2,07 điểm; ngày thứ hai giảm xuống 2,7 ± 1,84 điểm; ngày thứ 7 còn 1,2 ± 0,68 điểm (Bảng 3.41).
Mức độ đau theo VAS (Bảng 3.40) Thời gian phẫu thuật (phút) Giá trị p
Đau nhẹ (1 – 4 điểm) 37,1 ± 7,18 -
Đau vừa (5 – 6 điểm) 40,8 ± 9,41 0,059
Đau nhiều, dữ dội (7 – 10 điểm) 60,5 ± 25,69 0,001
  • Sử dụng thuốc giảm đau tĩnh mạch: 57,7% dùng trong 1 ngày, 34,6% dùng 2 ngày, 7,7% dùng ≥ 3 ngày (tối đa 4 ngày).
  • Đường cong huấn luyện (Biểu đồ 3.2): Thời gian phẫu thuật giảm rõ rệt sau 2 nhóm đầu và đạt mức ổn định từ nhóm thứ 3 (tương ứng mốc 30 ca).
  • Thời gian nằm viện: trung bình 3,8 ± 1,74 ngày (từ 2 đến 13 ngày).

Kết quả tái khám và mức độ hài lòng:

  • Tái khám sau xuất viện: Tại thời điểm 7 ngày có 104 bệnh nhân tái khám (phát hiện 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ ~ 1,9%); tại thời điểm 3 tháng (99 ca), 6 tháng (83 ca) và 12 tháng (72 ca) đều không ghi nhận biến chứng muộn nào, người bệnh hồi phục sinh hoạt bình thường (Bảng 3.45).
  • Đánh giá mức độ hài lòng (thang Likert 5 mức độ):
    • Đau sau mổ: 29,8% rất hài lòng, 38,5% hài lòng, 13,4% không hài lòng (tổng tỷ lệ hài lòng trở lên là 68,3%), điểm trung bình 3,84.
    • Biến chứng sau mổ: 63,5% rất hài lòng, 22,1% hài lòng, 4,8% không hài lòng (tổng tỷ lệ hài lòng trở lên là 85,6%), điểm trung bình 4,44.
    • Viện phí: 54,9% rất hài lòng, 39,4% hài lòng, 0,9% không hài lòng (tổng tỷ lệ hài lòng trở lên là 94,2%), điểm trung bình 4,45.
    • Phương pháp phẫu thuật: 65,4% rất hài lòng, 26,9% hài lòng, 0% không hài lòng (tổng tỷ lệ hài lòng trở lên là 92,3%), điểm trung bình 4,57.
    • Thẩm mỹ sẹo mổ: 69,2% rất hài lòng, 23,1% hài lòng, 2,9% không hài lòng (tổng tỷ lệ hài lòng trở lên là 92,3%), điểm trung bình 4,58.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương Bàn luận phân tích, so sánh các kết quả của luận án với y văn chuyên ngành trên các trục nội dung chính:

Về đặc điểm bệnh lý và độ phức tạp giải phẫu: Tác giả nhấn mạnh mẫu nghiên cứu gặp những giải phẫu phức tạp như ruột thừa sau manh tràng (20,2%), sau phúc mạc (18,3%), dưới thanh mạc manh tràng (5,8%) và dưới gan phải (1,9%). Đối chiếu với Kim YH (15% sau manh tràng, 27,5% sau hồi tràng), nghiên cứu chứng minh phẫu thuật một cổng hoàn toàn có thể xử lý an toàn các vị trí giải phẫu khó nếu nắm vững kỹ thuật phẫu tích.

Về tính khả thi của kỹ thuật và trang thiết bị: Nghiên cứu khẳng định việc sử dụng dụng cụ nội soi thông thường kết hợp kẹp phẫu tích và móc điện (100% trường hợp) vẫn đảm bảo an toàn tuyệt đối mà không cần dùng đến clip đắt tiền hay máy khâu nối như Chiu CG đề xuất. Việc sử dụng thòng lọng chỉ vicryl 2.0 tự tạo (94,3%) giúp giảm đáng kể chi phí điều trị mà không làm gia tăng tai biến xì rò mỏm cụt.

Về tỷ lệ chuyển đổi và biến chứng: Luận án phân tích 2 trường hợp phải đặt thêm trocar (ca số 3 và 4) do ruột thừa viêm dính nhiều và nằm sau manh tràng dưới thanh mạc, phù hợp với nhận định của Ibrahim MF về thách thức kỹ thuật ban đầu. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 2,9% (3 ca Độ I) tương đồng với y văn; Weiss HG chỉ ra lấy bệnh phẩm trực tiếp không làm tăng nhiễm trùng nếu đảm bảo vệ sinh vô khuẩn vùng rốn kỹ lưỡng. Phân tích số liệu từ Weiss HG (1.145 ca) cho thấy chiều dài vết mổ 2 - 2,5 cm của nghiên cứu nằm trong giới hạn an toàn, không làm tăng nguy cơ thoát vị thành bụng. Nghiên cứu cũng xác nhận phương pháp một cổng qua rốn tránh hoàn toàn nguy cơ tổn thương động mạch thượng vị dưới như Frutos MD đã cảnh báo trong mổ 3 cổng.

Về quản lý đau sau mổ: Điểm đau VAS trung bình ngày 1 là 4,3 ± 2,07, sau đó giảm nhanh vào ngày 2 (2,7 ± 1,84). So sánh với dữ liệu của Kim HO và cộng sự:

Thời gian hậu phẫu Nhóm một cổng (Kim HO) Nhóm 3 cổng truyền thống (Kim HO) Giá trị p
< 24 giờ 6,1 ± 1,3 4,7 ± 1,6 0,009
24 – 48 giờ 2,4 ± 1,2 2,1 ± 1,3 1,000
48 – 72 giờ 0,4 ± 0,6 0,4 ± 0,8 1,000

Kết quả cho thấy mức độ đau ngày thứ 2 trở đi giữa hai phương pháp là tương đương. Bàn luận mở rộng về các nghiên cứu của Ahn SR và Lohstriwwat trong việc tiêm Bupivacaine tại chỗ để giảm đau sớm trong 24 giờ đầu.

Về đường cong huấn luyện: Đối chiếu với nghiên cứu của Liao YT:

Nhóm bệnh nhân 10 ca đầu 10 ca thứ hai 10 ca thứ ba Tổng 30 ca Nhóm 3 cổng Giá trị p
Thời gian mổ (phút) 102,6 ± 29,1 79,5 ± 27,2 75,3 ± 25,0 85,8 ± 28,9 72,0 ± 23,7 0,017
Tỷ lệ chuyển đổi 1 0 0 1 0 0,166

Luận án khẳng định đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên đạt mốc ổn định sau 30 trường hợp đầu tiên, sau đó có thể chuyển giao và đào tạo cho các phẫu thuật viên tuyến dưới thực hiện an toàn.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn của luận án gồm:

  • Về mặt lý luận và khoa học: Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh siêu âm và tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ của viêm ruột thừa cấp được chỉ định phẫu thuật nội soi một cổng. Xác lập được cơ sở khoa học về đường cong huấn luyện trong phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa với mốc thành thạo kỹ thuật sau 30 ca phẫu thuật liên tiếp.
  • Về mặt thực tiễn và kỹ thuật:
    • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa sử dụng hoàn toàn các dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường sẵn có tại các cơ sở y tế mà không cần trang bị các dụng cụ khớp nối chuyên dụng đắt tiền, giúp tiết kiệm chi phí điều trị và nâng cao khả năng chuyển giao kỹ thuật.
    • Chứng minh tính an toàn và hiệu quả với tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 98,1%, không có ca nào phải chuyển mổ mở hay chuyển mổ 3 cổng kinh điển, tỷ lệ biến chứng thấp (2,9% nhiễm trùng vết mổ nông Độ I, không có biến chứng nặng).
    • Khẳng định tính thẩm mỹ cao và sự hài lòng của người bệnh với tỷ lệ hài lòng về phương pháp và kết quả sẹo mổ giấu tại rốn đạt 92,3%.

Kiến nghị của luận án:

  • Có thể áp dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp tại các cơ sở y tế có trang bị phẫu thuật nội soi thông thường.
  • Cần có sự huấn luyện theo đường cong đào tạo (tối thiểu 30 ca) đối với các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi cơ bản trước khi triển khai độc lập.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu là can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên (non-controlled trial) với phẫu thuật nội soi 3 cổng truyền thống trong cùng một giai đoạn.
  • Cỡ mẫu còn ở mức trung bình (104 bệnh nhân) và chỉ giới hạn trên nhóm bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, có chỉ số ASA 1 hoặc 2. Bệnh nhân có vết mổ cũ qua rốn, viêm phúc mạc hoặc phụ nữ có thai bị loại trừ.
  • Chưa tiến hành phân tích sâu hiệu quả chi phí - y tế lượng hóa cụ thể giữa việc dùng bộ cổng thương mại Covidien so với các loại cổng tự tạo khác.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nhằm so sánh đa chiều giữa phẫu thuật một cổng và ba cổng kinh điển.
  • Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trên các thể bệnh phức tạp hơn như viêm ruột thừa vỡ, viêm phúc mạc ruột thừa hoặc áp xe ruột thừa khi phẫu thuật viên đã vượt qua đường cong huấn luyện.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng:

  • Đối với bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa và phẫu thuật viên nội soi: Cung cấp bản hướng dẫn chi tiết về các bước phẫu tích, xử lý các vị trí ruột thừa khó (sau manh tràng, dưới gan), kỹ thuật buộc chỉ thòng lọng tự tạo và phương pháp phối hợp dụng cụ nội soi thông thường để khắc phục hiện tượng xung đột không gian.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, kỹ thuật đánh giá đường cong huấn luyện qua biểu đồ Boxplot và phương pháp lượng giá mức độ hài lòng bằng thang điểm Likert kết hợp phân độ biến chứng Clavien - Dindo.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi của việc triển khai kỹ thuật xâm nhập tối thiểu tại các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố mà không làm phát sinh chi phí mua sắm dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt đắt tiền.

Câu hỏi thường gặp

  1. Nghiên cứu sử dụng loại cổng vào và hệ thống dụng cụ phẫu thuật nào?
    Nghiên cứu sử dụng thiết bị một cổng chuyên dụng của hãng Covidien (gồm 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm) đặt qua vết rạch da 2cm tại rốn theo phương pháp mở Hanson. Toàn bộ dụng cụ phẫu tích và thao tác trong ổ bụng là dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường sẵn có tại bệnh viện, không sử dụng dụng cụ cong hay khớp nối đắt tiền.

  2. Tỷ lệ thành công và tỷ lệ chuyển đổi phương pháp trong nghiên cứu là bao nhiêu?
    Tỷ lệ phẫu thuật thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật một cổng là 98,1% (102/104 ca). Có 2 trường hợp (1,9%) phải đặt thêm 1 trocar hỗ trợ do dính nhiều và ruột thừa nằm sau manh tràng dưới thanh mạc (ở nhóm 10 ca đầu tiên). Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ nội soi 3 cổng kinh điển hoặc mổ mở.

  3. Đường cong huấn luyện của kỹ thuật này được xác định như thế nào?
    Đường cong huấn luyện được khảo sát qua 11 nhóm (chia theo từng 10 ca liên tiếp). Thời gian phẫu thuật dài nhất ở 10 ca đầu, giảm mạnh ở nhóm 2 và đạt tính ổn định từ nhóm thứ 3 (tương đương sau 30 trường hợp thực hiện thành công).

  4. Biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận ở mức độ nào theo phân loại Dindo - Clavien?
    Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 2,9% (3 ca), toàn bộ là nhiễm trùng vết mổ nông xếp vào Độ I theo phân loại Clavien - Dindo (chỉ cần chăm sóc vết mổ và kháng sinh). Không có biến chứng từ Độ II đến Độ V và không có tai biến tổn thương tạng hay mạch máu lớn trong mổ.

  5. Mức độ hài lòng của người bệnh về kết quả thẩm mỹ và phương pháp phẫu thuật đạt kết quả ra sao?
    Tỷ lệ người bệnh đánh giá từ hài lòng trở lên (thang Likert) đối với phương pháp phẫu thuật đạt 92,3% (điểm trung bình 4,57/5); đối với kết quả thẩm mỹ sẹo mổ đạt 92,3% (điểm trung bình 4,58/5), trong đó tỷ lệ rất hài lòng về thẩm mỹ chiếm 69,2%.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Phạm Minh Đức đã hoàn thành các mục tiêu nghiên cứu thông qua việc chuẩn hóa kỹ thuật và đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp trên 104 bệnh nhân tại Thừa Thiên Huế. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp này đạt độ an toàn cao, tính khả thi vững chắc với tỷ lệ thành công 98,1%, thời gian phẫu thuật trung bình 42,1 phút, tỷ lệ biến chứng thấp (2,9% Độ I) và đảm bảo tính thẩm mỹ tối ưu nhờ tận dụng sẹo tự nhiên vùng rốn. Việc ứng dụng thành công toàn bộ hệ thống dụng cụ nội soi thông thường đã giúp tối ưu hóa chi phí điều trị, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển giao kỹ thuật ngoại khoa xâm nhập tối thiểu tại các cơ sở y tế thực hành.