Luận Án Tiến Sĩ: Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Cổng Trong Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, mang lại hiệu quả cao và ít xâm lấn.

• Tác giả: Phạm Minh Đức
• Người hướng dẫn: GS. Bùi Đức Phú
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược Phạm Minh Đức
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục từ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phôi thai và giải phẫu học ruột thừa
• 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp
• 1.3. Các thể lâm sàng
• 1.4. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp
• 1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp
• 3.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp
• 3.4. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm viêm ruột thừa cấp
• 4.3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt viêm ruột thừa cấp
• 4.4. Kết quả phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp là một công trình khoa học quan trọng trong lĩnh vực ngoại tiêu hóa. Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu phổ biến, chiếm tỷ lệ cao trong các ca phẫu thuật cấp cứu vùng bụng. Phương pháp phẫu thuật nội soi một cổng (SILS) được giới thiệu như một giải pháp tiên tiến, mang lại nhiều ưu điểm như giảm đau sau mổ, thẩm mỹ tốt hơn và giảm biến chứng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật này trong điều trị viêm ruột thừa cấp.

1.1. Tổng quan về viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa phổ biến, với tỷ lệ mắc cao ở nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 53,38% các ca phẫu thuật cấp cứu vùng bụng. Phương pháp điều trị truyền thống là phẫu thuật mở, nhưng từ năm 1983, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng và dần trở thành tiêu chuẩn vàng. Phẫu thuật nội soi một cổng là bước tiến mới, giúp giảm thiểu xâm lấn và cải thiện chất lượng điều trị.

1.2. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi một cổng

Phẫu thuật nội soi một cổng được giới thiệu lần đầu vào năm 1992 bởi Pelosi. Kỹ thuật này đòi hỏi sự thành thục cao từ phẫu thuật viên và được áp dụng rộng rãi trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Tại Việt Nam, bệnh viện Trung ương Huế đã triển khai kỹ thuật này từ năm 2011, mang lại kết quả khả quan trong điều trị viêm ruột thừa cấp.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và điều trị bằng phẫu thuật nội soi một cổng. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật phẫu thuật được ghi nhận và phân tích. Nghiên cứu cũng đánh giá các biến chứng, thời gian phục hồi và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và điều trị bằng phẫu thuật nội soi một cổng. Các tiêu chí lựa chọn bao gồm tuổi, giới tính, chỉ số BMI và mức độ viêm ruột thừa.

2.2. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng được thực hiện thông qua một vết mổ duy nhất tại rốn. Các bước phẫu thuật bao gồm bộc lộ ruột thừa, phẫu tích mạc treo và cắt bỏ ruột thừa. Kỹ thuật này đòi hỏi sự chính xác và thành thục cao từ phẫu thuật viên.

III. Kết quả và đánh giá

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi một cổng mang lại nhiều ưu điểm trong điều trị viêm ruột thừa cấp, bao gồm thời gian phẫu thuật ngắn, giảm đau sau mổ và thẩm mỹ tốt hơn. Tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian phục hồi nhanh chóng. Bệnh nhân có mức độ hài lòng cao với phương pháp điều trị này.

3.1. Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút, tỷ lệ biến chứng thấp (dưới 5%) và thời gian nằm viện trung bình là 2 ngày. Phẫu thuật nội soi một cổng được đánh giá là an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm ruột thừa cấp.

3.2. Đánh giá của bệnh nhân

Bệnh nhân có mức độ hài lòng cao với phương pháp phẫu thuật nội soi một cổng, đặc biệt là về yếu tố thẩm mỹ và giảm đau sau mổ. Điều này khẳng định tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật này trong thực tiễn lâm sàng.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi một cổng là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho viêm ruột thừa cấp. Kỹ thuật này không chỉ giảm thiểu xâm lấn mà còn cải thiện chất lượng điều trị và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng đề xuất việc đào tạo và phổ biến rộng rãi kỹ thuật này trong cộng đồng y tế.

4.1. Giá trị thực tiễn

Phẫu thuật nội soi một cổng mang lại nhiều lợi ích trong điều trị viêm ruột thừa cấp, bao gồm giảm đau, thẩm mỹ tốt và thời gian phục hồi nhanh. Đây là phương pháp điều trị tiên tiến, phù hợp với xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn hiện nay.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Nghiên cứu đề xuất việc mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong các loại phẫu thuật khác và tăng cường đào tạo kỹ thuật này cho các phẫu thuật viên. Điều này sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng trong phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo các số liệu thống kê được dẫn giải trong luận án, tại Pháp tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp dao động từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000 dân; tại Mỹ tỷ lệ này chiếm khoảng 7% dân số với tần suất 1,1 trường hợp trên 1.000 dân mỗi năm. Tại Việt Nam, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% tổng số các phẫu thuật cấp cứu bụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và chiếm 40,5% tại Bệnh viện Quân y 103.

Về phương pháp can thiệp, phẫu thuật cắt ruột thừa mở qua đường mổ Charles McBurney mô tả năm 1889 từng là tiêu chuẩn điều trị kinh điển trong thời gian dài. Đến năm 1983, Kurt Semm thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đầu tiên, mở ra giai đoạn can thiệp ít xâm lấn. Cùng với xu hướng giảm thiểu số lượng cổng vào trên thành bụng nhằm nâng cao tính thẩm mỹ và giảm sang chấn mô mềm, phẫu thuật nội soi một cổng (Single Incision Laparoscopic Surgery - SILS) được Pelosi thực hiện lần đầu vào năm 1992. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, kỹ thuật nội soi kinh điển 3 trocar được áp dụng từ năm 1999, nội soi 2 trocar từ năm 2011, và phẫu thuật nội soi một cổng bắt đầu được triển khai từ tháng 3 năm 2011.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là việc đánh giá một cách hệ thống các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chuẩn hóa các thao tác kỹ thuật xử lý mạc treo và gốc ruột thừa, khắc phục hiện tượng xung đột dụng cụ và mất nguyên tắc tam giác thao tác, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi một cổng trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 3 nội dung:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm của viêm ruột thừa cấp được phẫu thuật nội soi một cổng.
2. Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một cổng điều trị viêm ruột thừa cấp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 104 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được chỉ định phẫu thuật nội soi một cổng.
• Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
• Thời gian nghiên cứu: Từ năm 2011 đến năm 2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử giải phẫu và điều trị học ruột thừa:

• Năm 1492: Leonardo Da Vinci lần đầu tiên vẽ cấu trúc ruột thừa dạng vành tai ("Orecchio") phát sinh từ manh tràng.
• Năm 1521: Berengario Da Carpi mô tả cấu trúc giải phẫu ruột thừa.
• Năm 1543: Andreas Vesalius công bố hình minh họa chi tiết về ruột thừa.
• Năm 1554: Jean Fernel ghi nhận ca viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc tử vong ở bé gái 7 tuổi ("acute typhlitis").
• Năm 1711: Lone Heister đề xuất ruột thừa là vị trí viêm nguyên phát tạo ổ áp-xe.
• Năm 1735: Claudius Amyand thực hiện ca cắt ruột thừa đầu tiên.
• Năm 1839: Bright và Addison mô tả triệu chứng viêm ruột thừa và xác định tổn thương ở hố chậu phải.
• Năm 1886: Reginald Heber Fitz công bố báo cáo về viêm ruột thừa vỡ mủ và đề xuất can thiệp phẫu thuật sớm, giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 50% xuống còn 15%.
• Năm 1889: Charles McBurney chuẩn hóa đường mổ hố chậu phải kinh điển mang tên ông.
• Năm 1896: Elliot JW giới thiệu đường mổ ngang theo nếp lằn bụng; sau đó được Rockey AE (1905) và Davis GG (1906) hoàn thiện thành đường mổ Rockey-Davis.
• Năm 1983: Kurt Semm thực hiện cắt ruột thừa nội soi lần đầu tiên; Schrieber báo cáo ứng dụng lâm sàng năm 1987.

Quá trình phát triển phẫu thuật nội soi một cổng (SILS) được tổng hợp cụ thể qua các mốc nghiên cứu:

Phương pháp can thiệp	Năm	Tác giả	Số lượng ca
Thắt vòi tử cung	1969	Wheeless	> 4.000
Cắt tử cung toàn bộ	1991	Pelosi và cộng sự	1
Cắt tử cung bán phần	1992	Pelosi và cộng sự	4
Cắt ruột thừa một cổng	1992	Pelosi và cộng sự	180
Cắt túi mật một cổng	1997	Navarra và cộng sự	1
Cắt nang buồng trứng	2001	Kosumi và cộng sự	1
Đặt catheter thẩm phân phúc mạc	2005	Blessing WD và cộng sự	-
Cắt dạ dày một cổng	2006	Kawahara và cộng sự	22
Cắt túi thừa Meckel	2007	Cobellis và cộng sự	9
Cắt đại tràng phải nội soi một cổng	2008	Buccher P; Remzi	1
Cắt ruột thừa qua 1 trocar tại Việt Nam	2008	Nguyễn Tấn Cường	-
Cắt túi mật một cổng tại Việt Nam	2009	Nguyễn Hoàng Bắc	-
Cắt ruột thừa một cổng tại Huế	2011	Phạm Như Hiệp và cộng sự	20

Luận án điểm lại các phân tích gộp quốc tế:

• Thống kê của Rehman (2011) trên 25 nghiên cứu với 993 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng chung là 6,68% ở nhóm nội soi một cổng thông thường và 2,44% ở nhóm có kỹ thuật hỗ trợ.
• Phân tích của Vettoretto và cộng sự trên 18 nghiên cứu (bao gồm công trình của Hong 2009, Lee YS 2009, Chouillard 2010, Kim 2010, Lee JA 2010, Bhatia 2011, Teoh 2011...) ghi nhận phẫu thuật một cổng có tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu tại vị trí vết mổ rốn, tính an toàn tương đương phẫu thuật kinh điển.
• Nghiên cứu của Zhou H và cộng sự tổng hợp 11 công trình (611 bệnh nhân) giai đoạn 2010 - 2014 xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi một cổng đạt 95,3%.

Vị trí của luận án: Kế thừa các kinh nghiệm quốc tế và trong nước, nghiên cứu thiết lập cơ sở dữ liệu lâm sàng, quy trình thao tác và đánh giá kết quả thực tiễn của phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa tại khu vực miền Trung Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý bệnh

• Phôi thai học: Ruột thừa phát triển từ ruột giữa. Trong tuần thứ 3 đến tuần thứ 11 của thai kỳ, quai ruột giữa thực hiện 2 lần xoay ngược chiều kim đồng hồ quanh trục động mạch mạc treo tràng trên với tổng góc quay 270° (lần 1 quay 90° kết thúc ở tuần thứ 8, lần 2 quay 180°). Quá trình xoay đưa manh tràng và ruột thừa về cố định tại hố chậu phải (70 - 80% trường hợp bình thường). Các biến thể giải phẫu gồm: ruột thừa tiểu khung (do xoay quá 270°, chiếm 5 - 7%), ruột thừa dưới gan (do xoay chưa đủ 270°, chiếm 10 - 15%), ruột thừa hố chậu trái (do quai ruột không xoay, hiếm gặp).
• Cấu trúc giải phẫu: Ruột thừa hình ống, dài trung bình 8 - 9 cm (từ 3 - 15 cm), đường kính bình thường 5 - 6 mm, khi viêm có thể dày 8 - 12 mm. Thành ruột thừa gồm 5 lớp: thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, lớp cơ (cơ dọc ngoài, cơ vòng trong), lớp dưới niêm mạc (chứa nhiều nang bạch huyết chùm) và lớp niêm mạc.
• Cấp máu và thần kinh: Động mạch ruột thừa xuất phát từ động mạch hồi manh đại tràng (nhánh của động mạch mạc treo tràng trên), đi trong mạc treo ruột thừa hình liềm tới bờ tự do tạo thành cung vô mạch Trèves. Thần kinh ruột thừa gồm đám rối cơ Auerbach và đám rối dưới niêm mạc Meissner thuộc hệ thần kinh ruột (khoảng 1 triệu nơ-ron). Cảm giác đau ban đầu truyền qua sợi giao cảm hướng tâm về tủy sống quy chiếu tại vùng thượng vị và quanh rốn; sau 4 - 6 giờ, tổn thương viêm lan tới lá thành phúc mạc gây đau khu trú tại hố chậu phải.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Tính toán cỡ mẫu: Sử dụng công thức ước tính một tỷ lệ:

$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{P(1-P)}{d^2}$$

Trong đó:

• $\alpha = 0,05 \implies Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
• $P = 0,953 \approx 0,95$ (tỷ lệ thành công phẫu thuật theo phân tích của Zhou H và cộng sự).
• $d = 0,05$ (độ sai số tuyệt đối chấp nhận được).

$$n = 1,96^2 \cdot \frac{0,95 \cdot (1 - 0,95)}{0,05^2} = 72,99 \approx 73$$

Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 73 bệnh nhân. Luận án thu thập thực tế được 104 bệnh nhân.

• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, liên tục theo tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ số lượng.

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

  • Bệnh nhân $\ge 16$ tuổi được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa trên lâm sàng, xét nghiệm bạch cầu và siêu âm bụng.
  • Đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng.
  • Phân loại tình trạng thể chất gây mê ASA 1 hoặc ASA 2.
  • Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Viêm ruột thừa cấp đã có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể.
  • Tình trạng sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm độc nặng.
  • Có vết mổ cũ đi qua vùng rốn.
  • Bệnh nhân đang mang thai.

• Các thang đo và chỉ số đánh giá:

  • Phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): thiếu cân (< 18,5), bình thường (18,5 - < 23 và 23 - < 25), thừa cân (25 - < 30), béo phì ($\ge 30$).
  • Đánh giá mức độ đau sau mổ bằng thang điểm thị giác trực quan (VAS - Visual Analogue Scale).
  • Phân loại biến chứng sau mổ theo hệ thống Dindo - Clavien.
  • Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật theo thang điểm Likert.
  • Đánh giá đường cong huấn luyện kỹ thuật (Learning curve) theo phân nhóm ca phẫu thuật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày có hệ thống 5 khối kiến thức:

1. Phôi thai học và giải phẫu học định khu của ruột thừa, cấu trúc các lớp thành ruột thừa, hệ thống mạch máu cung Trèves và mạng lưới thần kinh tự chủ - ruột.
2. Triệu chứng học lâm sàng cơ năng (đau bụng, chán ăn > 95%, buồn nôn/nôn ~75%, sốt), triệu chứng thực thể (điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado, phản ứng thành bụng, dấu hiệu Blumberg, Obrasov, Rovsing, Sitkovski) và cận lâm sàng (bạch cầu > 10.000/mm³, siêu âm thành dày > 3 mm, đường kính > 6 mm, dấu hiệu ngón tay đeo găng, dấu hiệu hình bia, cắt lớp vi tính).
3. Các thể lâm sàng đặc thù: theo vị trí giải phẫu (sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, hố chậu trái), theo lứa tuổi và sinh lý (trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ mang thai) và theo diễn biến bệnh học (đám quánh ruột thừa, áp-xe ruột thừa, viêm phúc mạc).
4. Phân tích các khó khăn kỹ thuật đặc thù của SILS:
   • Mất nguyên tắc tam giác do các trocar đặt cùng một bình diện tại rốn.
   • Hiện tượng xung đột (va chạm) dụng cụ: giữa các đầu ngoài trocar, giữa ống soi và dụng cụ thao tác, giữa tay phẫu thuật viên chính và trợ thủ camera, giữa các thân dụng cụ trong ổ bụng.
   • Khó tạo lực căng đối kháng để bộc lộ mạc treo ruột thừa khi phẫu tích.
5. Các giải pháp kỹ thuật khắc phục:
   • Sử dụng trocar có chiều dài khác nhau hoặc đặt so le độ sâu.
   • Sử dụng ống soi góc 30° hoặc 45°, ống soi có đường kính nhỏ 5 mm, ống soi trục dài (50 cm) có dây sáng gắn ở đuôi.
   • Dùng dụng cụ cong, dụng cụ có khớp nối hoặc kỹ thuật bắt chéo tay.
   • Kỹ thuật tạo lực căng: khâu treo ruột thừa qua thành bụng, sử dụng kim nội soi thòng lọng 2,3 mm (Bhatia), kỹ thuật tạo ròng rọc bằng chỉ vào phúc mạc thành bụng (Rehman), sử dụng thiết bị 1 cổng có 4 kênh, hoặc đặt thêm 1 trocar hỗ trợ kích thước nhỏ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu 104 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Tác giả mô tả chi tiết:

• Dụng cụ và trang thiết bị: Thiết bị một cổng chuyên dụng (như SILS Port) hoặc các trocar 5 mm, 10 mm bố trí qua đường rạch rốn; bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và dụng cụ hỗ trợ.
• Kỹ thuật mổ: Rạch da quanh rốn theo chiều dọc hoặc hình vòng cung khoảng 1,5 - 2 cm; đặt thiết bị một cổng; bơm hơi tạo áp lực ổ bụng 10 - 12 mmHg; thám sát ổ phúc mạc; bộc lộ ruột thừa; phẫu tích mạc treo và cầm máu động mạch ruột thừa bằng dao điện đơn cực, lưỡng cực hoặc clip; xử trí gốc ruột thừa bằng chỉ buộc thòng lọng (Roeder loop/Endoloop) hoặc kẹp clip; cho ruột thừa vào túi bệnh phẩm hoặc rút trực tiếp qua cổng rốn; kiểm tra cầm máu, hút sạch dịch đọng; đóng cân rốn và khâu tái tạo rốn.
• Các tiêu chí theo dõi: Thời gian phẫu thuật, tỷ lệ đặt thêm trocar hoặc chuyển mổ mở, mức độ đau sau mổ ngày 1 đến ngày xuất viện, thời gian phục hồi nhu động ruột, thời gian bắt đầu ăn lại, biến chứng phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng rốn, áp-xe tồn lưu, thoát vị rốn), thời gian nằm viện, đánh giá thẩm mỹ và hài lòng theo thang Likert, đường cong huấn luyện theo nhóm bệnh nhân.
• Vấn đề y đức: Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức, bảo đảm bảo mật thông tin và an toàn điều trị cho người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày hệ thống số liệu qua các bảng biểu thống kê:

• Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú và chỉ số thể trạng BMI.
• Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng: Tỷ lệ các lý do vào viện (đau hố chậu phải, thượng vị, quanh rốn), thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện, nhiệt độ cơ thể, tỷ lệ phản ứng thành bụng, số lượng bạch cầu tăng cao, kích thước và độ dày thành ruột thừa ghi nhận trên siêu âm.
• Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong mổ: Tỷ lệ các vị trí ruột thừa so với manh tràng và hồi tràng (vị trí bình thường, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan); mức độ viêm (viêm sung huyết, viêm mủ, hoại tử); mức độ dính với tổ chức lân cận và tính chất dịch ổ bụng.
• Kết quả kỹ thuật can thiệp:
  • Tỷ lệ các phương thức phẫu tích mạc treo và giải phóng ruột thừa.
  • Phương thức xử trí gốc ruột thừa (buộc chỉ thòng lọng, kẹp clip).
  • Cách thức đưa ruột thừa ra ngoài qua cổng rốn và kỹ thuật đóng phục hồi cân cơ thành bụng rốn.
  • Tỷ lệ phẫu thuật thành công hoàn toàn qua một cổng, tỷ lệ cần đặt thêm trocar hỗ trợ hoặc chuyển đổi sang phẫu thuật mở.
• Kết quả hậu phẫu và an toàn điều trị:
  • Thời gian phẫu thuật trung bình (phân tích tương quan với mức độ viêm, độ dính, chỉ số BMI và vị trí ruột thừa).
  • Mức độ đau theo thang điểm VAS ở ngày thứ nhất và các ngày hậu phẫu tiếp theo, thời gian sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch.
  • Thời gian trung tiện (phục hồi nhu động ruột) và thời gian cho ăn lại bằng đường miệng.
  • Tỷ lệ và cơ cấu biến chứng theo thang Clavien - Dindo (chảy máu vết mổ, nhiễm trùng nông rốn, tụ dịch).
  • Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân.
  • Đánh giá đường cong huấn luyện: Sự rút ngắn thời gian mổ và giảm tỷ lệ cần đặt thêm trocar hỗ trợ qua các nhóm bệnh nhân liên tiếp.
  • Đánh giá tái khám: Mức độ hài lòng của bệnh nhân về mức độ giảm đau, chi phí điều trị, kết quả thẩm mỹ sẹo rốn theo thang điểm Likert.

Chương 4: Bàn luận

Chương này đối chiếu, phân tích kết quả đạt được của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính khả thi của kỹ thuật: So sánh thời gian phẫu thuật với các nghiên cứu của Kang BH, Lee JA, Kim HO, Liao YT. Thời gian mổ phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, chỉ số BMI và mức độ viêm dính của ruột thừa.
• Vấn đề chuyển đổi phương pháp và đặt thêm trocar: Phân tích quan điểm của Vilallonga và cộng sự khẳng định việc đặt thêm trocar hỗ trợ không phải là thất bại kỹ thuật mà là quyết định an toàn cần thiết trong trường hợp giải phẫu phức tạp, viêm mủ dính nhiều hoặc chảy máu khó kiểm soát.
• Đánh giá biến chứng và phục hồi chức năng: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ rốn ở mức thấp, tương thích với báo cáo của Rehman và Vettoretto; mức độ đau sau mổ ngày đầu theo thang VAS giảm dần nhanh chóng; thời gian trung tiện và ăn lại sớm giúp rút ngắn tổng số ngày điều trị nội trú.
• Đường cong huấn luyện: Đối chiếu với mô hình đào tạo của Liao YT và Kim YH, xác nhận kỹ năng thao tác một cổng có sự tiến bộ rõ rệt sau khi vượt qua giai đoạn tích lũy ban đầu (khoảng 10 - 20 ca đầu tiên), biểu hiện qua việc giảm thời gian mổ và thao tác thuần thục hơn.
• Giá trị thẩm mỹ: Sẹo mổ giấu hoàn toàn trong nếp gấp tự nhiên của rốn mang lại điểm số hài lòng cao trên thang đo Likert, phù hợp với các công bố quốc tế về ưu thế thẩm mỹ của SILS so với nội soi 3 cổng kinh điển.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

• Luận án chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp tại hai cơ sở y tế lớn là Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa: xác định các giải pháp tối ưu vị trí trocar so le, lựa chọn góc nhìn camera phù hợp, kỹ thuật xử lý mạc treo và gốc ruột thừa bằng thòng lọng chỉ/clip qua một lối vào duy nhất tại rốn.
• Cung cấp các bằng chứng thực tiễn về đường cong huấn luyện, khẳng định phẫu thuật viên nội soi có thể làm chủ kỹ thuật sau thời gian đào tạo và thực hành tích lũy theo từng giai đoạn.
• Ghi nhận ưu thế rõ nét về mặt thẩm mỹ khi vết sẹo phẫu thuật nằm ẩn hoàn toàn trong hõm rốn tự nhiên, cùng với sự phục hồi nhu động tiêu hóa sớm và thời gian nằm viện ngắn.

Kiến nghị và đề xuất thực tiễn

• Áp dụng phẫu thuật nội soi một cổng như một lựa chọn điều trị an toàn cho các trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể.
• Tuân thủ nguyên tắc an toàn: sẵn sàng đặt thêm trocar hỗ trợ hoặc chuyển đổi phương pháp mổ khi gặp các thương tổn viêm dính phức tạp, ruột thừa ở vị trí bất thường khó bộc lộ hoặc kiểm soát cầm máu khó khăn.
• Tổ chức đào tạo, chuyển giao kỹ thuật theo lộ trình đường cong huấn luyện chuẩn cho các bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Thiết kế nghiên cứu là mô tả can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng song song với phẫu thuật nội soi 3 cổng kinh điển.
• Cỡ mẫu nghiên cứu (104 bệnh nhân) được thực hiện tại hai bệnh viện thuộc cùng một địa bàn khu vực miền Trung.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân còn giới hạn ở các trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng viêm phúc mạc, loại trừ các trường hợp bệnh nhân béo phì nặng (BMI cao), có vết mổ cũ vùng rốn hoặc phụ nữ mang thai.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Thực hiện các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) đa trung tâm nhằm so sánh trực tiếp hiệu quả, chi phí - lợi ích y tế giữa phẫu thuật nội soi một cổng và phẫu thuật nội soi đa cổng kinh điển.
• Nghiên cứu mở rộng chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng cho các thể bệnh viêm ruột thừa phức tạp hơn hoặc phối hợp xử trí các bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa kết hợp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn phục vụ cho các đối tượng:

• Bác sĩ ngoại tiêu hóa, phẫu thuật viên nội soi: Cung cấp chỉ dẫn thực hành về kỹ thuật phẫu tích, thao tác khắc phục xung đột dụng cụ, kỹ năng xử lý mạc treo và gốc ruột thừa trong không gian hẹp.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu lâm sàng, công thức tính cỡ mẫu can thiệp ngoại khoa, cơ sở phôi thai học, giải phẫu học và hệ thống thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật (VAS, Likert, Clavien - Dindo, đường cong huấn luyện).
• Các nhà quản lý y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh: Có cơ sở khoa học để đánh giá tính an toàn, điều kiện trang thiết bị và xây dựng quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm lấn tại đơn vị.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cỡ mẫu nghiên cứu trong luận án được xác định như thế nào?

Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức ước tính một tỷ lệ trong can thiệp lâm sàng với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,05$, và tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi một cổng cắt ruột thừa lấy từ tổng hợp y văn quốc tế của Zhou H và cộng sự ($P = 0,953 \approx 0,95$). Kết quả tính ra cỡ mẫu tối thiểu là 73 bệnh nhân; thực tế nghiên cứu đã thu thập và phân tích trên 104 bệnh nhân.

2. Những khó khăn kỹ thuật chủ yếu của phẫu thuật nội soi một cổng là gì?

Văn bản nêu rõ 3 khó khăn kỹ thuật chính:

• Mất nguyên tắc tam giác thao tác do tất cả các trocar được đưa qua cùng một vị trí rạch da tại rốn.
• Hiện tượng xung đột dụng cụ giữa các đầu ngoài trocar, giữa ống soi và dụng cụ thao tác của phẫu thuật viên chính, và giữa các dụng cụ trong khoang bụng.
• Khó tạo đủ lực căng đối kháng để bộc lộ mạc treo ruột thừa trong quá trình phẫu tích do các dụng cụ nằm gần như trên một trục thẳng hàng.

3. Tác giả đề cập những giải pháp kỹ thuật nào để giải quyết hiện tượng xung đột dụng cụ?

Các giải pháp kỹ thuật được tổng hợp bao gồm: sử dụng các trocar có kích thước phần đầu ngoài nhỏ và chiều dài khác nhau (hoặc đặt lệch độ sâu nông - sâu); sử dụng ống soi 5 mm có góc nhìn 30° hoặc 45° với dây dẫn sáng gắn ở đuôi hoặc dùng ống soi kéo dài (50 cm); sử dụng dụng cụ thao tác cong, có khớp nối hoặc có chiều dài khác nhau; áp dụng kỹ thuật bắt chéo dụng cụ và phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật viên chính với trợ thủ cầm camera.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân của nghiên cứu là gì?

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân $\ge 16$ tuổi được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa trên lâm sàng, xét nghiệm bạch cầu và siêu âm; đủ điều kiện phẫu thuật nội soi; phân loại ASA 1 hoặc 2; đồng ý tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm ruột thừa đã biến chứng viêm phúc mạc; có sốc nhiễm trùng/nhiễm độc nặng; có sẹo mổ cũ đi qua vùng rốn; bệnh nhân đang mang thai.

5. Quan điểm của luận án về việc đặt thêm trocar hỗ trợ trong mổ là gì?

Luận án dẫn giải quan điểm của Vilallonga và cộng sự: việc chuyển đổi từ một cổng sang đặt thêm trocar hỗ trợ (2 cổng hoặc 3 cổng) khi gặp tình huống khó khăn không bị coi là một thất bại kỹ thuật hay biến chứng. Đây là quyết định chuyên môn cần thiết nhằm bảo đảm tính an toàn tối đa cho người bệnh trong phẫu thuật cấp cứu bụng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Minh Đức đã hoàn thành việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp trên 104 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế giai đoạn 2011 - 2015. Công trình đã làm rõ các đặc điểm bệnh học, hệ thống hóa các giải pháp kỹ thuật khắc phục xung đột dụng cụ, và chứng minh tính khả thi, an toàn cùng giá trị thẩm mỹ vượt trội của phương pháp. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn có giá trị cao cho việc chuẩn hóa và ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm lấn trong chuyên ngành ngoại tiêu hóa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC RUỘT THỪA 1. Phôi thai học ruột thừa Khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát.

Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [13], [44], [79].

Ruột thừa có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Ruột giữa thời kỳ đầu thông với túi noãn hoàng, trong quá trình phát triển tiếp theo ruột giữa kéo dài nhanh dẫn đến hình thành quai ruột nguyên thủy. Đầu của quai ruột mở thông với túi noãn hoàng nhờ ống noãn hoàng hay ống rốn mạc treo tràng. Nhánh đầu của quai ruột phát triển thành đoạn xa của tá tràng, hỗng tràng và một phần hồi tràng.

Nhánh đuôi tạo đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và hai phần ba gần của đại tràng ngang. Cùng với sự phát triển dài ra, quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục động mạch mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy quai ruột thực hiện xoay 270o ngược kim đồng hồ. Quai ruột xoay 2 lần: lần thứ nhất, quai ruột xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ theo trục trước sau (trục động mạch mạc treo tràng trên).

Do đó cánh trên quai rốn di chuyển xuống sang phải, cánh dưới đi lên và sang trái. Lần xoay này kết thúc vào đầu tuần thứ tám. Trong khi xoay ruột giữa vẫn biệt hóa, hỗng tràng, hồi tràng dài thêm và nụ manh tràng phình ra như con sâu được gọi là ruột thừa. Lần xoay 4 thứ hai, quai ruột xoay thêm 180o ngược chiều kim đồng hồ.

Chính sự xoay này làm cho khoang bụng to thêm ra. Qua hai lần xoay tổng cộng là 270o và kết quả là manh tràng ở hố chậu phải. Vào tuần thứ 11 quai ruột trở về khoang bụng hoàn toàn. Khi quai ruột (quai rốn) không xoay thì đại tràng ở bên trái hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, trong trường hợp này ruột thừa và manh tràng ở bên hố chậu trái.

Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 270o thì manh tràng và ruột thừa ở dưới gan, nếu quai rốn xoay vượt quá 270o thì manh tràng và ruột thừa ở vùng tiểu khung bên phải [13], [44], [79]. Giải phẫu ruột thừa 1. Hình thể ngoài ruột thừa Ruột thừa có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm. Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm, dung tích lòng ruột thừa từ 0,1-0,6 ml.

Khi bị viêm đường kính ruột thừa có thể từ 8-12 mm hoặc lớn hơn. Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc. Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống như dùi trống [18]. Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc [6].

Mạc treo ruột thừa hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu ruột thừa. Trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, là nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi sát bờ tự do của mạc treo [3], [11], [24].1) Hồi tràng Manh tràng Mạc treo ruột thừa Ruột thừa Hình 1.1: Hình thể ngoài của ruột thừa [15] 5 1. Cấu tạo của ruột thừa Cũng như cấu tạo của đại tràng, từ ngoài vào trong ruột thừa gồm có 5 lớp. Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng của ruột thừa, mỏng và trơn láng, thanh mạc của ruột thừa là do lớp thanh mạc của mạc treo ruột thừa xuất phát từ góc hồi manh tràng đến ruột thừa gồm có 2 lá bọc quanh toàn bộ ruột thừa và liên tiếp với thanh mạc của manh tràng, phía trong thanh mạc dính vào tấm dưới thanh mạc của ruột thừa [6], [18].2) Mạc treo ruột thừa Lớp thanh mạc Lớp niêm mạc Hình 1.2: Cấu tạo của ruột thừa [15] Tấm dưới thanh mạc nằm giữa lớp thanh mạc ở ngoài và lớp cơ ở trong.

Tấm dưới thanh mạc dính chặt vào lớp thanh mạc ở bên ngoài. Khi ruột thừa bị viêm lớp thanh mạc của ruột thừa có thể dính vào mạc nối lớn vào các quai ruột non khi tách ruột thừa ra khỏi vị trí dính này đôi khi gặp khó khăn. Ngược lại, khi ruột thừa bị viêm tấm dưới thanh mạc lại không dính chặt vào lớp cơ nên có thể bóc tách lớp này ra khỏi lớp cơ [18]. Lớp cơ: có 2 lớp, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong, các lớp thớ của cơ dọc và cơ vòng trải đều xung quanh ruột thừa [18].

Lớp dưới niêm mạc nằm giữa lớp cơ ở ngoài và lớp niêm mạc ở phía trong. Nang bạch huyết chùm phát triển mạnh ở lớp này và đến cả lớp niêm mạc giống như nang bạch huyết chùm ở hồi tràng [2], [6]. 6 Lớp niêm mạc cũng có rất nhiều nang bạch huyết chùm, nhiều hơn cả ở lớp niêm mạc của hồi tràng nên nhiều tác giả xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân [3], [5]. Vị trí của manh tràng và ruột thừa Vị trí của ruột thừa luôn liên quan đến vị trí của manh tràng, manh tràng ở vị trí nào thì ruột thừa ở vị trí đó.

Đa số các trường hợp manh tràng và ruột thừa ở vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), nhưng có thể ở vị trí bất thường: hố chậu trái, dưới gan, trong tiểu khung. Vị trí của manh tràng và ruột thừa do sự xoay của quai ruột giữa thời kỳ phôi thai [106]. Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, theo nghiên cứu của nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường [11], [18]. Ở thời kỳ phôi thai khi quai ruột giữa xoay 270o thì ruột thừa ở vị trí này.

Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau khu trú và điển hình ở hố chậu phải. Điểm đau Mc Burney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ và thường chẩn đoán không khó khăn [5].3-A) Vị trí ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay quá 270o nên manh tràng và ruột thừa nằm ở tiểu khung, khoảng 5-7% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm ở vị trí này. Triệu chứng lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường, đồng thời do ruột thừa nằm thấp sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu [18], [19].3: Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu phải (A) và tiểu khung (B) [15] 7 Vị trí ruột thừa ở dưới gan: Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm cao ở dưới gan. Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là do thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột giữa xoay chưa đủ 270o.

Trong các trường hợp ruột thừa ở dưới gan, triệu chứng lâm sàng như triệu chứng của viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có vàng da [19], [24].4-A) Vị trí ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp [19].4: Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu trái (B) và dưới gan (A) [15] 1. Liên quan của ruột thừa Ruột thừa và manh tràng nằm ở trong hố chậu phải liên quan chặt chẽ với thành bụng và các thành phần trong ổ bụng bao gồm: thành bụng trước, thành bụng sau, ruột non, rễ mạc treo ruột non ở trong, tử cung, buồng trứng, bàng quang ở dưới. Gốc ruột thừa ở sau trong manh tràng nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Vị trí gốc ruột thừa với manh tràng thường không thay đổi.

Do đó manh tràng ở vị trí nào thì gốc ruột thừa ở vị trí đó, thân và đầu ruột thừa luôn thay đổi, có khi nằm quặt ngược sau manh tràng, ở sau phúc mạc, hoặc ruột thừa nằm ngay dưới lớp thanh mạc manh tràng. Trong các trường hợp này phẫu thuật tìm ruột thừa rất khó khăn, thấy được manh tràng nhưng lại không tìm thấy được ruột thừa. Để tìm được ruột thừa phẫu thuật viên phải xác định được đáy của manh tràng và xác định được nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc và dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm, kiểm tra kỹ sẽ thấy được gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa nằm dưới lớp thanh mạc của manh tràng, phẫu thuật viên dùng dao rạch nhẹ lớp thanh mạc theo chiều dọc và trên 8 ruột thừa.

Rạch hết lớp thanh mạc tách nhẹ ruột thừa sẽ bật ra, thấy rõ được toàn bộ ruột thừa. Nếu ruột thừa quặt ngược sau manh tràng khi thấy được gốc ruột thừa, phẫu thuật viên có thể cắt ruột thừa ngược dòng (Hình 1. Gốc ruột thừa thông với manh tràng một lỗ có đường kính khoảng 2 mm, được đậy một van gọi là van Gerlach. Khi viêm ruột thừa cấp đến muộn, đặc biệt là viêm phúc mạc ruột thừa, toàn thể gốc ruột thừa bị hoại tử, kèm theo hoại tử cả manh tràng.

Phải cắt hết phần ruột thừa còn lại, đặt dẫn lưu manh tràng qua vị trí gốc ruột thừa và manh tràng bị hoại tử bằng một ống thông vào đến hồi tràng. Cố định ống thông và đáy manh tràng ra thành bụng bên để tránh biến chứng dò phân sau mổ [11], [18].5: Các vị trí của ruột thừa với manh - hồi tràng [15] Ruột thừa liên quan với thành bụng trước qua phúc mạc, cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và chéo bụng ngoài. Khi ruột thừa viêm, tùy theo mức độ viêm của ruột thừa sẽ kích thích vào thành bụng trước (phúc mạc) làm cho bệnh nhân đau. Khi khám bụng vùng hố chậu phải, bao giờ thành bụng cũng có phản ứng.

Nếu viêm phúc mạc các cơ thành bụng nổi rõ và kém di động. Sờ nắn sẽ thấy đề kháng hay co cứng thành bụng, bệnh nhân rất đau. Làm dấu hiệu giảm áp (Blumberg) do thay đổi áp lực trong ổ bụng đột ngột kích thích vào phúc mạc và ruột thừa, bệnh nhân có cảm giác đau tăng.