CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC RUỘT THỪA 1. Phôi thai học ruột thừa Khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát.
Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [13], [44], [79].
Ruột thừa có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Ruột giữa thời kỳ đầu thông với túi noãn hoàng, trong quá trình phát triển tiếp theo ruột giữa kéo dài nhanh dẫn đến hình thành quai ruột nguyên thủy. Đầu của quai ruột mở thông với túi noãn hoàng nhờ ống noãn hoàng hay ống rốn mạc treo tràng. Nhánh đầu của quai ruột phát triển thành đoạn xa của tá tràng, hỗng tràng và một phần hồi tràng.
Nhánh đuôi tạo đoạn dưới của hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và hai phần ba gần của đại tràng ngang. Cùng với sự phát triển dài ra, quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục động mạch mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy quai ruột thực hiện xoay 270o ngược kim đồng hồ. Quai ruột xoay 2 lần: lần thứ nhất, quai ruột xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ theo trục trước sau (trục động mạch mạc treo tràng trên).
Do đó cánh trên quai rốn di chuyển xuống sang phải, cánh dưới đi lên và sang trái. Lần xoay này kết thúc vào đầu tuần thứ tám. Trong khi xoay ruột giữa vẫn biệt hóa, hỗng tràng, hồi tràng dài thêm và nụ manh tràng phình ra như con sâu được gọi là ruột thừa. Lần xoay 4 thứ hai, quai ruột xoay thêm 180o ngược chiều kim đồng hồ.
Chính sự xoay này làm cho khoang bụng to thêm ra. Qua hai lần xoay tổng cộng là 270o và kết quả là manh tràng ở hố chậu phải. Vào tuần thứ 11 quai ruột trở về khoang bụng hoàn toàn. Khi quai ruột (quai rốn) không xoay thì đại tràng ở bên trái hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, trong trường hợp này ruột thừa và manh tràng ở bên hố chậu trái.
Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 270o thì manh tràng và ruột thừa ở dưới gan, nếu quai rốn xoay vượt quá 270o thì manh tràng và ruột thừa ở vùng tiểu khung bên phải [13], [44], [79]. Giải phẫu ruột thừa 1. Hình thể ngoài ruột thừa Ruột thừa có dạng hình ống hay hình con giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm. Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm, dung tích lòng ruột thừa từ 0,1-0,6 ml.
Khi bị viêm đường kính ruột thừa có thể từ 8-12 mm hoặc lớn hơn. Ruột thừa có 3 phần: gốc, thân và đầu, đầu thường lớn hơn thân và gốc. Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống như dùi trống [18]. Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc [6].
Mạc treo ruột thừa hình liềm, đi từ dưới gốc hồi manh tràng đến đầu ruột thừa. Trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, là nhánh của động mạch hồi manh đại tràng, động mạch đi sát bờ tự do của mạc treo [3], [11], [24].1) Hồi tràng Manh tràng Mạc treo ruột thừa Ruột thừa Hình 1.1: Hình thể ngoài của ruột thừa [15] 5 1. Cấu tạo của ruột thừa Cũng như cấu tạo của đại tràng, từ ngoài vào trong ruột thừa gồm có 5 lớp. Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng của ruột thừa, mỏng và trơn láng, thanh mạc của ruột thừa là do lớp thanh mạc của mạc treo ruột thừa xuất phát từ góc hồi manh tràng đến ruột thừa gồm có 2 lá bọc quanh toàn bộ ruột thừa và liên tiếp với thanh mạc của manh tràng, phía trong thanh mạc dính vào tấm dưới thanh mạc của ruột thừa [6], [18].2) Mạc treo ruột thừa Lớp thanh mạc Lớp niêm mạc Hình 1.2: Cấu tạo của ruột thừa [15] Tấm dưới thanh mạc nằm giữa lớp thanh mạc ở ngoài và lớp cơ ở trong.
Tấm dưới thanh mạc dính chặt vào lớp thanh mạc ở bên ngoài. Khi ruột thừa bị viêm lớp thanh mạc của ruột thừa có thể dính vào mạc nối lớn vào các quai ruột non khi tách ruột thừa ra khỏi vị trí dính này đôi khi gặp khó khăn. Ngược lại, khi ruột thừa bị viêm tấm dưới thanh mạc lại không dính chặt vào lớp cơ nên có thể bóc tách lớp này ra khỏi lớp cơ [18]. Lớp cơ: có 2 lớp, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong, các lớp thớ của cơ dọc và cơ vòng trải đều xung quanh ruột thừa [18].
Lớp dưới niêm mạc nằm giữa lớp cơ ở ngoài và lớp niêm mạc ở phía trong. Nang bạch huyết chùm phát triển mạnh ở lớp này và đến cả lớp niêm mạc giống như nang bạch huyết chùm ở hồi tràng [2], [6]. 6 Lớp niêm mạc cũng có rất nhiều nang bạch huyết chùm, nhiều hơn cả ở lớp niêm mạc của hồi tràng nên nhiều tác giả xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân [3], [5]. Vị trí của manh tràng và ruột thừa Vị trí của ruột thừa luôn liên quan đến vị trí của manh tràng, manh tràng ở vị trí nào thì ruột thừa ở vị trí đó.
Đa số các trường hợp manh tràng và ruột thừa ở vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), nhưng có thể ở vị trí bất thường: hố chậu trái, dưới gan, trong tiểu khung. Vị trí của manh tràng và ruột thừa do sự xoay của quai ruột giữa thời kỳ phôi thai [106]. Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, theo nghiên cứu của nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường [11], [18]. Ở thời kỳ phôi thai khi quai ruột giữa xoay 270o thì ruột thừa ở vị trí này.
Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau khu trú và điển hình ở hố chậu phải. Điểm đau Mc Burney là giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên bên phải đến rốn sẽ đau rất rõ và thường chẩn đoán không khó khăn [5].3-A) Vị trí ruột thừa ở tiểu khung: Do quai ruột giữa ở thời kỳ phôi thai xoay quá 270o nên manh tràng và ruột thừa nằm ở tiểu khung, khoảng 5-7% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm ở vị trí này. Triệu chứng lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp ở vị trí bình thường, đồng thời do ruột thừa nằm thấp sát niệu quản và bàng quang nên đôi khi xuất hiện triệu chứng rối loạn đi tiểu [18], [19].3: Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu phải (A) và tiểu khung (B) [15] 7 Vị trí ruột thừa ở dưới gan: Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm cao ở dưới gan. Ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan là do thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột giữa xoay chưa đủ 270o.
Trong các trường hợp ruột thừa ở dưới gan, triệu chứng lâm sàng như triệu chứng của viêm túi mật cấp, đôi khi giống như loét dạ dày hoặc sỏi đường mật chưa có vàng da [19], [24].4-A) Vị trí ruột thừa ở hố chậu trái: Do quai ruột giữa thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp này rất hiếm gặp [19].4: Manh tràng và ruột thừa ở hố chậu trái (B) và dưới gan (A) [15] 1. Liên quan của ruột thừa Ruột thừa và manh tràng nằm ở trong hố chậu phải liên quan chặt chẽ với thành bụng và các thành phần trong ổ bụng bao gồm: thành bụng trước, thành bụng sau, ruột non, rễ mạc treo ruột non ở trong, tử cung, buồng trứng, bàng quang ở dưới. Gốc ruột thừa ở sau trong manh tràng nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Vị trí gốc ruột thừa với manh tràng thường không thay đổi.
Do đó manh tràng ở vị trí nào thì gốc ruột thừa ở vị trí đó, thân và đầu ruột thừa luôn thay đổi, có khi nằm quặt ngược sau manh tràng, ở sau phúc mạc, hoặc ruột thừa nằm ngay dưới lớp thanh mạc manh tràng. Trong các trường hợp này phẫu thuật tìm ruột thừa rất khó khăn, thấy được manh tràng nhưng lại không tìm thấy được ruột thừa. Để tìm được ruột thừa phẫu thuật viên phải xác định được đáy của manh tràng và xác định được nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc và dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm, kiểm tra kỹ sẽ thấy được gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa nằm dưới lớp thanh mạc của manh tràng, phẫu thuật viên dùng dao rạch nhẹ lớp thanh mạc theo chiều dọc và trên 8 ruột thừa.
Rạch hết lớp thanh mạc tách nhẹ ruột thừa sẽ bật ra, thấy rõ được toàn bộ ruột thừa. Nếu ruột thừa quặt ngược sau manh tràng khi thấy được gốc ruột thừa, phẫu thuật viên có thể cắt ruột thừa ngược dòng (Hình 1. Gốc ruột thừa thông với manh tràng một lỗ có đường kính khoảng 2 mm, được đậy một van gọi là van Gerlach. Khi viêm ruột thừa cấp đến muộn, đặc biệt là viêm phúc mạc ruột thừa, toàn thể gốc ruột thừa bị hoại tử, kèm theo hoại tử cả manh tràng.
Phải cắt hết phần ruột thừa còn lại, đặt dẫn lưu manh tràng qua vị trí gốc ruột thừa và manh tràng bị hoại tử bằng một ống thông vào đến hồi tràng. Cố định ống thông và đáy manh tràng ra thành bụng bên để tránh biến chứng dò phân sau mổ [11], [18].5: Các vị trí của ruột thừa với manh - hồi tràng [15] Ruột thừa liên quan với thành bụng trước qua phúc mạc, cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và chéo bụng ngoài. Khi ruột thừa viêm, tùy theo mức độ viêm của ruột thừa sẽ kích thích vào thành bụng trước (phúc mạc) làm cho bệnh nhân đau. Khi khám bụng vùng hố chậu phải, bao giờ thành bụng cũng có phản ứng.
Nếu viêm phúc mạc các cơ thành bụng nổi rõ và kém di động. Sờ nắn sẽ thấy đề kháng hay co cứng thành bụng, bệnh nhân rất đau. Làm dấu hiệu giảm áp (Blumberg) do thay đổi áp lực trong ổ bụng đột ngột kích thích vào phúc mạc và ruột thừa, bệnh nhân có cảm giác đau tăng.
