Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị viêm túi mật cấp không do sỏi

Tổng quan viêm túi mật cấp không do sỏi qua đặc điểm lâm sàng, hình ảnh. Phân tích chi tiết các phương pháp và kết quả điều trị bệnh lý này.

• Tác giả: Trịnh Thành Lộc
• Người hướng dẫn: PGS.TS Đỗ Đình Công
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh Và Kết Quả Điều Trị Viêm Túi Mật Cấp Không Do Sỏi
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu học
• 1.2. Viêm túi mật cấp không do sỏi
• 1.3. Tình hình các nghiên cứu trong nước và ngoài nước
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.6. Thu thập dữ liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Xử lý số liệu
• 2.9. Y đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỉ lệ bệnh
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Kết quả điều trị
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỉ lệ VTMCKDS trong tổng số BN VTMC (tỉ lệ bệnh)
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4. Cận lâm sàng
• 4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Định nghĩa và Bệnh sinh viêm túi mật cấp không do sỏi

Viêm túi mật cấp không do sỏi (VTMCKDS) là tình trạng viêm cấp tính của túi mật mà nguyên nhân không phải từ sỏi mật. Khác với viêm túi mật cấp do sỏi chiếm 90-95% các trường hợp, VTMCKDS chỉ chiếm khoảng 5-15% trong tổng số viêm túi mật cấp. Bệnh sinh của VTMCKDS phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm nhiễm trùng, tắc đường mật, ứ mật và tổn thương mạch máu. VTMCKDS thường được xem là biến chứng của các bệnh nặng khác hoặc xảy ra sau phẫu thuật lớn, với tỉ lệ tử vong và di chứng cao hơn so với viêm túi mật do sỏi.

1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Các nguyên nhân gây viêm túi mật cấp không do sỏi bao gồm nhiễm trùng (E.coli, virus), tắc đường mật không do sỏi, bùn mật, chấn thương, suy giảm miễn dịch và các bệnh toàn thân nặng. Các yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao, bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, suy giảm miễn dịch và các bệnh kèm theo khác.

1.2. Đặc điểm bệnh sinh

Bệnh sinh VTMCKDS liên quan đến viêm thành túi mật, bong tróc niêm mạc, tích tụ dịch và có thể tiến triển thành hoại tử, thủng túi mật. Không có sỏi mật nhưng có thể có bùn mật, dịch quanh túi mật và phù nề thành túi mật trên hình ảnh chẩn đoán.

II. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm túi mật cấp không do sỏi

Triệu chứng lâm sàng của VTMCKDS tương tự như viêm túi mật do sỏi nhưng thường nặng hơn. Bệnh nhân thường có đau bụng phần trên phải, buồn nôn, nôn, sốt cao. Trên thăm khám thể chất, có dấu hiệu Murphy dương tính. Xét nghiệm máu cho thấy tăng bạch cầu, tăng men gan (AST, ALT), tăng CRP. Siêu âm bụng là phương pháp chẩn đoán ban đầu, cho thấy dày thành túi mật, dịch quanh túi mật, phù nề thành túi mật (dấu Halo), bùn mật nhưng không có sỏi. Cắt lớp vi tính giúp xác định hoại tử, thủng túi mật và các biến chứng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu thể chất

Bệnh nhân viêm túi mật cấp không do sỏi thường khó chịu, đau bụng phần trên bên phải, Dấu Murphy dương tính, sốt, bạch cầu tăng. Triệu chứng có thể nặng hơn VTMC do sỏi vì bệnh nhân thường là những bệnh nhân bệnh nền nặng, suy giảm miễn dịch.

2.2. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng là phương pháp chẩn đoán đầu tay cho VTMCKDS, phát hiện dày thành túi mật >3mm, dịch quanh túi mật, dấu Halo, bùn mật mà không có sỏi. Cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn trong phát hiện hoại tử, thủng, thâm nhiễm mỡ quanh túi mật và giúp xác định loại biến chứng.

III. Phương pháp điều trị viêm túi mật cấp không do sỏi

Điều trị VTMCKDS bao gồm điều trị nội khoa và can thiệp/phẫu thuật. Điều trị nội khoa ban đầu bao gồm nhịn ăn, truyền dịch, dùng kháng sinh phù hợp (thường dùng kháng sinh diện rộng do nhiễm trùng đa khuẩn). Một phần bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, những bệnh nhân VTMCKDS không đáp ứng hoặc có biến chứng hoại tử, thủng cần dẫn lưu túi mật qua da hoặc phẫu thuật cắt túi mật. Dẫn lưu túi mật là phương pháp can thiệp tối thiểu, an toàn hơn, đặc biệt với bệnh nhân cao tuổi, bệnh nền nặng. Phẫu thuật chỉ định khi dẫn lưu không hiệu quả hoặc có thủng túi mật.

3.1. Điều trị nội khoa và kháng sinh

Điều trị nội khoa VTMCKDS gồm nhịn ăn, truyền dịch điện giải, sử dụng kháng sinh phổ rộng (ví dụ: Cephalosporin kết hợp Metronidazole). Theo dõi chỉ số viêm (CRP, bạch cầu). Khoảng 60-80% bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, triệu chứng cải thiện trong 72-96 giờ.

3.2. Dẫn lưu và phẫu thuật

Dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT là phương pháp can thiệp tối thiểu cho bệnh nhân không đáp ứng nội khoa hoặc có hoại tử. Phẫu thuật cắt túi mật chỉ định khi dẫn lưu không hiệu quả, có thủng túi mật hoặc bệnh nhân ổn định lâm sàng để phẫu thuật.

IV. Kết cục và biến chứng của viêm túi mật cấp không do sỏi

Kết cục của VTMCKDS phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ bệnh, bệnh nền và thời điểm chẩn đoán-điều trị. Tỉ lệ tử vong của VTMCKDS cao hơn VTMC do sỏi, khoảng 5-15% tùy theo nghiên cứu. Biến chứng gồm hoại tử túi mật, thủng túi mật, peritonitis, sốc nhiễm trùng, rò túi mật và áp xe quanh túi mật. Bệnh nhân VTMCKDS thường nằm viện lâu hơn và có tỉ lệ di chứng cao hơn. Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, dẫn lưu túi mật thích hợp giúp cải thiện kết cục bệnh.

4.1. Tỉ lệ thành công điều trị và kết cục

Tỉ lệ thành công điều trị nội khoa VTMCKDS khoảng 60-80%, tỉ lệ thành công dẫn lưu túi mật khoảng 80-90%. Tỉ lệ tử vong toàn bộ khoảng 5-15%, thời gian nằm viện trung bình 15-25 ngày tùy loại điều trị.

4.2. Các biến chứng và phòng ngừa

Biến chứng chính gồm hoại tử túi mật (20-35%), thủng túi mật (5-10%), peritonitis và sốc nhiễm trùng. Phòng ngừa qua chẩn đoán sớm, dẫn lưu kịp thời, kháng sinh thích hợp, kiểm soát bệnh nền, theo dõi sát bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm túi mật cấp không do sỏi (VTMCKDS) là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính hoại tử nghiêm trọng của túi mật mà không liên quan đến sỏi mật. Trong khi các bệnh lý đường mật do sỏi chiếm từ 90% đến 95% tổng số các ca viêm túi mật cấp nhập viện, thể bệnh không do sỏi chỉ chiếm khoảng 10% (dao động từ 2% đến 15%). Mặc dù tỷ lệ mắc không cao, VTMCKDS lại là nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm với diễn tiến nhanh chóng đến hoại tử, thủng và sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh lý này vào khoảng 30%, dao động từ 6,7% khi được chẩn đoán và xử trí sớm, lên tới 90% ở giai đoạn muộn khi xuất hiện hoại tử lan rộng hoặc viêm phúc mạc toàn thể.

Vấn đề nghiên cứu cốt lõi xuất phát từ thực tế lâm sàng: phần lớn bệnh nhân VTMCKDS khởi phát bệnh trong bối cảnh đang điều trị các bệnh lý nội ngoại khoa nặng tại khoa Hồi sức tích cực, sau các phẫu thuật lớn, chấn thương nặng hoặc suy giảm miễn dịch. Do các biểu hiện lâm sàng ban đầu thường kín đáo, bị che lấp bởi các triệu chứng toàn thân phức tạp, việc chẩn đoán thường bị chậm trễ. Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm:

1. Xác định tỷ lệ mắc VTMCKDS trong tổng số bệnh nhân viêm túi mật cấp xuất viện và xác định tỷ lệ phân nhóm bệnh có biến chứng.
2. Khảo sát chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
3. Đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp can thiệp (nội khoa, dẫn lưu túi mật qua da, phẫu thuật cắt túi mật), từ đó đo lường tỷ lệ điều trị thành công và tỷ lệ tử vong.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong khung thời gian thu thập dữ liệu từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 3 năm 2023. Ý nghĩa thực tiễn của công trình là cung cấp bức tranh dịch tễ học và lâm sàng cập nhật, giúp các bác sĩ ngoại tiêu hóa và hồi sức tích cực thiết lập quy trình can thiệp kịp thời, hạ thấp tỷ lệ tử vong trung bình 30% xuống mức tối thiểu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của luận văn dựa trên mô hình bệnh sinh đa yếu tố của viêm túi mật cấp không do sỏi. Khác với cơ chế tắc nghẽn cơ học bởi sỏi, VTMCKDS là kết quả của sự suy giảm vi tuần hoàn túi mật, tình trạng thiếu máu cục bộ vách túi mật và hiện tượng ứ trệ dịch mật cô đặc. Sự suy giảm tưới máu tạng do tụt huyết áp, thuốc vận mạch hoặc sốc kết hợp với sự gia tăng hoạt tính của Lysophosphatidyl Choline và men phospholipase A2 sẽ phá hủy hàng rào niêm mạc, dẫn đến bong tróc niêm mạc (mucosal sloughing) và hoại tử thành túi mật. Nhiễm trùng vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis) đóng vai trò là yếu tố thứ phát nhưng thúc đẩy phản ứng viêm toàn thân nặng nề thông qua nội độc tố lipopolysaccharide.

Khung chẩn đoán và phân tầng nguy cơ của nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn y khoa quốc tế:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Barie & Eachempati (2010): Phân loại tiêu chuẩn chính (dày thành túi mật > 3,5 mm trên siêu âm hoặc > 3 mm trên CT, phù nề dấu Halo, bóc tách niêm mạc, tụ dịch quanh túi mật, khí trong thành túi mật) và tiêu chuẩn phụ (đường kính ngang túi mật > 50 mm, bùn mật).
• Hướng dẫn Chẩn đoán Tokyo Guidelines 2018 (TG18) kết hợp hệ thống phân loại tình trạng thể chất của Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA từ độ I đến độ VI) và chỉ số bệnh đồng mắc Charlson (Charlson Comorbidity Index - CCI, thang điểm từ 0 đến 37 điểm) để lượng giá nguy cơ phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu mô tả loạt ca bệnh (retrospective case-series study). Nguồn dữ liệu được trích xuất trực tiếp từ hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử và lưu trữ bệnh viện tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 8/2020 đến tháng 3/2023, với quy trình xử lý dữ liệu hoàn thành vào tháng 10/2023.

Quy trình chọn mẫu sử dụng phương pháp lấy mẫu toàn bộ. Tiêu chuẩn chọn bệnh đối với nhóm phẫu thuật là có chẩn đoán sau mổ là VTMCKDS, bệnh phẩm túi mật xẻ không thấy sỏi và có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận viêm cấp; đối với nhóm không phẫu thuật (điều trị nội khoa hoặc dẫn lưu túi mật) là chẩn đoán xuất viện xác định trên siêu âm không có sỏi kết hợp hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bụng có tiêm cản quang. Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối là các trường hợp phát hiện sỏi túi mật hoặc sỏi đường mật ở bất kỳ thời điểm nào.

Toàn bộ phim chụp cắt lớp vi tính được chuẩn hóa và hội chẩn độc lập bởi 2 bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán Hình ảnh. Số liệu nghiên cứu được nhập liệu bằng bảng tính chuyên dụng và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm (%) và kiểm định bằng phép kiểm Fisher’s Exact test. Các biến định lượng có phân phối không chuẩn được trình bày bằng giá trị trung vị và kiểm định qua phép kiểm phi tham số Mann - Whitney U test. Mọi phép kiểm thống kê được thiết lập ở khoảng tin cậy 95% với mức ý nghĩa p < 0,05. Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ y đức y sinh học, đã được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Nhân dân Gia Định xét duyệt và chấp thuận theo quyết định số 89/NDGĐ-HĐĐĐ ngày 24/7/2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng từ cỡ mẫu bệnh nhân tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định chỉ ra các phát hiện cốt lõi:

• Đặc điểm dịch tễ và bệnh nền: Bệnh nhân mắc VTMCKDS chủ yếu tập trung ở nhóm người cao tuổi với tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế rõ rệt so với nữ giới. Đa số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng thể chất kém với phân độ ASA III - IV và chỉ số đồng mắc CCI cao, thường đi kèm các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận mạn hoặc bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ.
• Tỷ lệ biến chứng tại thời điểm chẩn đoán: Nhóm VTMCKDS có biến chứng (bao gồm viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật sinh hơi, thủng túi mật gây áp xe khu trú hoặc viêm phúc mạc toàn thể) chiếm tỷ lệ cao, dao động từ 25% đến gần 50% tổng số ca bệnh.
• Giá trị của các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng: Dấu hiệu dày thành túi mật (> 3,5 mm trên siêu âm và > 3 mm trên CT) xuất hiện ở hơn 90% các trường hợp, với độ nhạy của siêu âm đạt tới 100% khi phát hiện phù nề vách túi mật và dấu Halo. Chụp cắt lớp vi tính thể hiện ưu thế vượt trội trong việc phát hiện biến chứng hoại tử (dấu hiệu mất liên tục niêm mạc, giảm ngấm thuốc cản quang) và khí trong vách túi mật. Về mặt xét nghiệm máu, có từ 70% đến 85% bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu rõ rệt, đi kèm nồng độ CRP tăng cao và rối loạn chức năng gan (tăng men gan AST, ALT và Bilirubin).
• Đáp ứng và kết quả điều trị: Kháng sinh phổ rộng ban đầu (như Ceftriaxone phối hợp Metronidazol, Piperacillin/Tazobactam hoặc Carbapenem) giúp kiểm soát tình trạng nhiễm trùng ở nhóm bệnh nhẹ. Thủ thuật dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD) ghi nhận tỷ lệ cải thiện lâm sàng ban đầu đạt trên 85% sau 4 đến 5 ngày can thiệp ở nhóm bệnh nhân nguy kịch không đủ điều kiện phẫu thuật. Nhóm can thiệp phẫu thuật cắt túi mật (nội soi hoặc mổ mở) đạt kết quả điều trị triệt để, đặc biệt ở các ca hoại tử và thủng túi mật.

Thảo luận kết quả

Khi phân tích dữ liệu, các bảng đối chiếu giữa phân nhóm có biến chứng và không biến chứng cùng biểu đồ phân bố độ tuổi và chỉ số CCI cho thấy sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nặng của bệnh nền với nguy cơ hoại tử túi mật. Diễn tiến hoại tử nhanh chóng trong VTMCKDS được giải thích trực tiếp bởi cơ chế tắc nghẽn vi mạch máu và thiếu oxy tế bào vách túi mật kéo dài.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Ahvenjarvi tại Phần Lan (ghi nhận tỷ lệ không biến chứng chiếm 74,3% và biến chứng chiếm 25,7%), Kirkegard tại Đan Mạch (dẫn lưu túi mật thành công đạt 80,4%), và Noh tại Hàn Quốc (86,7% bệnh nhân cải thiện lâm sàng trong 4 ngày sau dẫn lưu). Kết quả nghiên cứu cũng củng cố nhận định của Gu và Kim khi cho thấy điều trị không phẫu thuật ban đầu bằng kháng sinh và dẫn lưu qua da là giải pháp an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi có đột quỵ hoặc bệnh tim mạch. Tại Việt Nam, công trình này tiếp nối và hoàn thiện bức tranh lâm sàng từ các loạt ca phẫu thuật hoại tử túi mật không do sỏi trước đây của Văn Tần tại Bệnh viện Bình Dân (tỷ lệ hoại tử không sỏi 17,6%) và Nguyễn Hữu Lương tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đồng thời bổ sung dữ liệu thực chứng chuyên sâu về vai trò của dẫn lưu túi mật qua da.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, 4 khuyến nghị can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm tối ưu hóa quy trình chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp không do sỏi:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc siêu âm tại giường định kỳ tại các khoa Hồi sức tích cực:

   • Hành động: Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Bác sĩ Ngoại khoa chủ động thực hiện siêu âm bụng tại giường (POCUS) cho 100% bệnh nhân thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn trên 2 tuần hoặc có sốt không rõ nguyên nhân kèm tăng bạch cầu.
   • Mục tiêu & Thời gian: Giảm tỷ lệ bỏ sót và chẩn đoán trễ VTMCKDS xuống dưới 5% trong vòng 24 giờ kể từ khi có dấu hiệu sốt, áp dụng ngay trong năm 2024.

2. Chuẩn hóa phác đồ sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm:

   • Hành động: Bác sĩ điều trị chỉ định ngay kháng sinh tĩnh mạch liều cao có phổ tác dụng trên trực khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí (như Piperacillin/Tazobactam hoặc Ertapenem phối hợp Metronidazol) trong vòng 60 phút đầu sau khi cấy máu.
   • Mục tiêu & Thời gian: Đạt tỷ lệ kiểm soát nhiễm khuẩn và hạ bậc kháng sinh thành công trên 85% sau 72 giờ điều trị nội khoa, triển khai định kỳ hàng quý.

3. Mở rộng chỉ định dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD) cho nhóm nguy cơ phẫu thuật cao:

   • Hành động: Đơn vị Điện quang can thiệp phối hợp khoa Ngoại Tiêu hóa ưu tiên thực hiện PTGBD như một biện pháp can thiệp đầu tay tối thiểu cho bệnh nhân có phân độ ASA ≥ III hoặc điểm CCI ≥ 7.
   • Mục tiêu & Thời gian: Hạ tỷ lệ tử vong chu phẫu ở nhóm bệnh nhân nặng xuống dưới 10% và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 12 ngày trong giai đoạn 2024 - 2025.

4. Xây dựng tiêu chuẩn theo dõi và thời điểm rút ống dẫn lưu an toàn:

   • Hành động: Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Gan Mật Tụy tiến hành chụp kiểm tra lưu thông đường mật cản quang qua ống dẫn lưu trước khi rút, duy trì thời gian lưu ống tối thiểu từ 3 đến 4 tuần để hình thành đường rò chắc chắn.
   • Mục tiêu & Thời gian: Giảm tỷ lệ tái phát sau rút dẫn lưu xuống dưới 3% trong 12 tháng theo dõi ngoại trú.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và thực tiễn phong phú cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

1. Bác sĩ Phẫu thuật Ngoại Tiêu hóa và Gan Mật Tụy:

   • Lợi ích: Nắm vững chỉ định can thiệp ngoại khoa cấp cứu (cắt túi mật nội soi hoặc mổ mở) đối với các thể bệnh hoại tử, sinh hơi và thủng túi mật; nắm rõ kỹ thuật kiểm soát thương tổn phức tạp vùng tam giác gan mật (tam giác Calot).
   • Tình huống ứng dụng: Xử trí các ca bệnh viêm phúc mạc mật do thủng túi mật không do sỏi ở bệnh nhân có sốc nhiễm trùng.

2. Bác sĩ Hồi sức Tích cực (ICU) và Cấp cứu:

   • Lợi ích: Nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo sớm của VTMCKDS ở bệnh nhân nặng đang điều trị nội khoa, chấn thương, thở máy hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.
   • Tình huống ứng dụng: Phối hợp liên chuyên khoa để chỉ định chụp CT hoặc siêu âm kịp thời cho bệnh nhân sốt dai dẳng chưa rõ ổ nhiễm trùng.

3. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh và Điện quang Can thiệp:

   • Lợi ích: Cập nhật bộ tiêu chuẩn Barie & Eachempati trên siêu âm và CT-scanner, nâng cao độ chính xác khi đọc phim và tối ưu hóa kỹ thuật dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da.
   • Tình huống ứng dụng: Thực hiện thủ thuật chọc hút và đặt catheter dẫn lưu túi mật dưới hướng dẫn của siêu âm an toàn cho bệnh nhân có rối loạn đông máu.

4. Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nhà nghiên cứu Y học:

   • Lợi ích: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu y học thực chứng, cách thiết kế đề tài hồi cứu mô tả loạt ca, quy trình thu thập và phân tích thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 20.0.
   • Tình huống ứng dụng: Xây dựng đề cương nghiên cứu khoa học chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa và bệnh học ngoại khoa gan mật.

Câu hỏi thường gặp

1. Viêm túi mật cấp không do sỏi (VTMCKDS) khác biệt như thế nào so với viêm túi mật do sỏi?
VTMCKDS chiếm khoảng 10% tổng số ca viêm túi mật nhưng nguy hiểm hơn nhiều so với thể do sỏi. Cơ chế bệnh sinh bắt nguồn từ thiếu máu cục bộ vách túi mật và ứ trệ dịch mật trên bệnh nhân nặng, dẫn đến tỷ lệ hoại tử lên tới gần 50% và tỷ lệ tử vong trung bình khoảng 30%, cao hơn đáng kể so với thể do sỏi (thường dưới 1%).

2. Những đối tượng nào có nguy cơ cao mắc bệnh lý này nhất?
Bệnh thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh nhân sau phẫu thuật lớn ngoài đường mật, chấn thương nặng, bỏng diện rộng, sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) kéo dài trên 4 tuần, hoặc người cao tuổi mắc đồng thời nhiều bệnh nền như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận và bệnh tim mạch.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học nào được xem là đáng tin cậy nhất?
Tiêu chuẩn Barie & Eachempati được áp dụng phổ biến nhất. Trên siêu âm, dấu hiệu vách túi mật dày > 3,5 mm có độ nhạy lên đến 100% và độ đặc hiệu khoảng 90%. Trên chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu dày thành > 3 mm, phù nề dấu Halo dưới thanh mạc, thâm nhiễm mỡ quanh túi mật và mất liên tục niêm mạc là bằng chứng xác định hoại tử túi mật.

4. Khi nào nên ưu tiên dẫn lưu túi mật qua da thay vì phẫu thuật cắt túi mật?
Dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (PTGBD) được ưu tiên hàng đầu cho các bệnh nhân có tình trạng toàn thân quá nặng (phân độ ASA III - V, điểm CCI cao) không thể chịu đựng cuộc gây mê toàn thân và phẫu thuật mở bụng. Thủ thuật này giúp giải áp ổ nhiễm trùng nhanh chóng với tỷ lệ cải thiện lâm sàng đạt trên 85% sau 4 ngày.

5. Thời gian lưu ống dẫn lưu túi mật bao lâu là an toàn để tránh tái phát?
Thời gian lưu ống dẫn lưu túi mật qua da theo y văn và khuyến cáo lâm sàng thường kéo dài từ 3 đến 6 tuần. Rút ống quá sớm (dưới 2 tuần) là yếu tố nguy cơ độc lập gây rò mật và tái phát sớm. Trước khi rút ống, bệnh nhân cần được chụp đường mật cản quang qua catheter để đảm bảo ống túi mật và ống mật chủ hoàn toàn thông suốt.

Kết luận

• Luận văn Bác sĩ Nội trú của tác giả Trịnh Thành Lộc đã hệ thống hóa toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của viêm túi mật cấp không do sỏi tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định giai đoạn 2020 - 2023.
• Công trình chứng minh giá trị chẩn đoán quyết định của siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính theo tiêu chuẩn Barie & Eachempati với độ nhạy đạt 100% trong phát hiện dày thành túi mật và các biến chứng hoại tử.
• Đánh giá hiệu quả thực tế của chiến lược điều trị cá thể hóa: phẫu thuật cắt túi mật triệt để cho các trường hợp hoại tử, thủng và áp dụng dẫn lưu qua da (PTGBD) cứu sống trên 85% bệnh nhân nặng nguy cơ cao.
• Cung cấp nguồn số liệu y sinh chuẩn mực, được thẩm định y đức độc lập với độ tin cậy 95%, đóng góp vào kho tàng y văn chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa tại Việt Nam.
• Đặt nền móng cho các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trong giai đoạn 2024 - 2026 nhằm xây dựng phác đồ chuẩn quốc gia về thời điểm can thiệp ngoại khoa sau dẫn lưu túi mật.

Quý đồng nghiệp, bác sĩ chuyên khoa và học viên sau đại học có thể tham khảo toàn văn luận văn tại thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh để ứng dụng hiệu quả các phát hiện y khoa vào công tác chẩn đoán và điều trị thực tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng viêm cấp tính của túi mật, 90 - 95% nguyên nhân là do sỏi mật. Viêm túi mật cấp không do sỏi (VTMCKDS) có nguyên nhân không phải từ sỏi mật mà bệnh sinh do nhiều yếu tố.1-7 Hiện đƣợc xem là biến chứng của các bệnh khác ở giai đoạn nặng hay xảy ra sau phẫu thuật lớn.8 VTMCKDS chiếm # 10% (2%-15%)9,10 trong tổng số VTMC và có tỉ lệ tử vong và di chứng cao hơn VTMC do sỏi. Tỉ lệ tử vong của VTMCKDS vào khoảng 30%, dao động từ 6,7% (nếu đƣợc chẩn đoán sớm) đến 90% (ở giai đoạn muộn, xuất hiện hoại tử, khí trong thành túi mật hay thủng túi mật).9 Đƣợc báo cáo lần đầu tiên vào năm 1884, đã trải qua 138 năm nhƣng cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng của VTMCKDS vẫn còn mơ hồ, khó chẩn đoán. Đặc biệt, VTMCKDS thƣờng xảy ra trên nhóm bệnh nhân (BN) tại khoa săn sóc đặc biệt, chấn thƣơng nặng, phẫu thuật, choáng, bỏng, nhiễm khuẩn huyết, suy giảm miễn dịch…1-7 đƣợc gọi chung là VTMCKDS xảy đến cho BN đang trong giai đoạn nặng, điều này sẽ làm chẩn đoán trở nên chậm trễ.

Vì vậy, rất cần chẩn đoán và điều trị sớm để tránh rơi vào diễn tiến nặng và biến chứng. Thực tế, hoại tử túi mật, viêm túi mật sinh hơi, thủng túi mật thƣờng đƣợc báo cáo ở BN VTMCKDS. Do đó tỉ lệ tử vong vẫn xoay quanh 30%.10,11 Hiện tại, còn thiếu sự đồng thuận về cắt túi mật hay dẫn lƣu túi mật ra da là chọn lựa điều trị cho VTMCKDS. Cắt túi mật đƣợc xem là điều trị triệt để cho VTMCKDS, đặc biệt ở BN nghi ngờ hoại tử, thủng9 hay viêm túi mật sinh hơi.8 Dẫn lƣu túi mật qua da dƣờng nhƣ là điều trị thay thế hiệu quả cho BN quá nặng hay không thể chịu đựng cuộc mổ.9 Cho đến nay, ở nƣớc ta có rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này.12,13 Cùng với sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, nhiều trƣờng hợp VTMCKDS đã đƣợc phát hiện.

Do đó, để có thể khái quát hóa về đặc điểm hình dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài với câu hỏi. 2 nghiên cứu: VTMCKDS có đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị nhƣ thế nào? với các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1: Xác định tỉ lệ VTMCKDS trong các BN xuất viện đƣợc chẩn đoán VTMC và tỉ lệ VTMCKDS phân nhóm có biến chứng. Xác định tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh của BN VTMCKDS và phân nhóm VTMCKDS có biến chứng. 2: Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tử vong trong điều trị VTMCKDS và phân nhóm VTMCKDS có biến chứng.

3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học 1. Túi mật Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng thùy phải của gan, phần này không đƣợc phúc mạc che phủ. Túi mật có vai trò lƣu trữ và cô đặc mật trƣớc khi chảy vào tá tràng.

Túi mật hình quả lê dài 8 cm, chỗ rộng nhất 3 cm, dung tích 30-50 ml và có 3 phần: đáy, thân và cổ. Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dƣới gan, là đầu tận phình to của túi mật, hƣớng ra trƣớc, xuống dƣới và sang phải. Đối chiếu lên thành bụng trƣớc, đáy túi mật nằm ở dƣới sụn sƣờn phải thứ IX, nơi giao điểm giữa bờ sƣờn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải. Thân túi mật thƣờng hƣớng lên trên, ra sau và sang trái.

Thân túi mật liên tục với cổ túi mật ở đầu phải của gan.