Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị béo phì - Bùi Thanh Phúc, Đại học Y Hà Nội

Tìm hiểu về phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày, phương pháp hiệu quả điều trị béo phì. Ưu điểm, quy trình và đối tượng phù hợp được giải thích chi tiết.

• Tác giả: Bùi Thanh Phúc
• Người hướng dẫn: GS. Trần Bình Giang
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày

Phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh béo phì nặng. Phương pháp này sử dụng vòng thắt điều chỉnh được đặt quanh phần trên dạ dày, tạo một túi nhỏ hạn chế lượng thức ăn dung nạp. Kỹ thuật được Belachew và cộng sự thực hiện lần đầu tại Bỉ năm 1993 trên người. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bùi Thanh Phúc (2021) thuộc Trường Đại học Y Hà Nội là công trình đầu tiên đánh giá ứng dụng kỹ thuật này. Vòng thắt dạ dày SAGB (Swedish Adjustable Gastric Band) được FDA phê duyệt năm 2001, cho phép điều chỉnh mức độ thắt qua cổng bơm dưới da. Bệnh nhân sau phẫu thuật đạt tỉ lệ giảm cân nặng dư thừa (EWL) trung bình từ 40-60% trong 2 năm đầu. Đây là phương pháp có thể đảo ngược, không cắt bỏ mô dạ dày, phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân béo phì có BMI từ 35 kg/m² trở lên kèm bệnh lý phối hợp.

1.1. Định nghĩa và cơ chế hoạt động của vòng thắt dạ dày

Vòng thắt dạ dày là thiết bị dạng đai silicon mềm được đặt quanh vùng tâm vị dạ dày qua phẫu thuật nội soi. Cơ chế hoạt động dựa trên nguyên lý thu nhỏ thể tích dạ dày chức năng, tạo túi nhỏ khoảng 15-20ml ở phần trên. Túi này đầy nhanh sau khi ăn, kích thích dây thần kinh phế vị gửi tín hiệu no lên não bộ. Hormone Ghrelin – yếu tố gây đói – cũng bị giảm tiết nhờ túi dạ dày trên luôn chứa thức ăn. Vòng có thể điều chỉnh độ thắt qua cổng bơm đặt dưới da, giúp bác sĩ tùy chỉnh theo tiến triển giảm cân của từng bệnh nhân.

1.2. Lịch sử phát triển kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày

Kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày bắt nguồn từ phẫu thuật đặt đai dạ dày hở của Wilkinson năm 1980. Năm 1992, Belachew và cộng sự tại Bỉ tiến hành phẫu thuật nội soi đặt vòng trên động vật thí nghiệm. Năm 1993, kỹ thuật được áp dụng thành công trên người, đánh dấu bước ngoặt trong phẫu thuật béo phì. Năm 1996, loại vòng thắt điều chỉnh được ra đời tại Thụy Điển, cho phép thay đổi mức độ thắt sau mổ. FDA Hoa Kỳ chính thức phê duyệt thiết bị SAGB năm 2001. Đến nay, hàng triệu ca phẫu thuật đã được thực hiện trên toàn cầu.

II. Phân tích thực trạng bệnh béo phì và điều trị

Béo phì là bệnh mạn tính có tỷ lệ gia tăng nhanh trên toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới WHO ước tính năm 2016 có hơn 650 triệu người trưởng thành béo phì. Tại Việt Nam, tỷ lệ béo phì ở thành thị đạt 16%, đặc biệt cao ở TP.HCM với 25% dân số. Béo phì gây ra nhiều bệnh lý phối hợp nguy hiểm: đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, thoái hóa khớp, ngưng thở khi ngủ và ung thư. Chỉ số BMI ≥ 30 kg/m² được coi là béo phì, ≥ 35 kg/m² là béo phì độ II. Các phương pháp điều trị bảo tồn gồm ăn kiêng và tập thể dục chỉ đạt hiệu quả giảm cân 5-10% cân nặng ban đầu, với tỷ lệ tuân thủ thấp. Điều trị thuốc có hiệu quả hạn chế, tốn kém và có tác dụng phụ. Phẫu thuật giảm béo được chứng minh là phương pháp hiệu quả nhất cho béo phì nặng, giúp giảm 50-80% cân nặng dư thừa và cải thiện bệnh phối hợp.

2.1. Gánh nặng bệnh tật do béo phì gây ra

2.2. Hạn chế của các phương pháp điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn bao gồm chế độ ăn giảm năng lượng 600 kcal/ngày, chế độ ăn rất thấp calo dưới 1000 kcal/ngày và tập thể dục thường xuyên. Nghiên cứu của Vink R trên 29 bệnh nhân cho thấy giảm cân 8,2 kg sau 12 tuần ăn kiêng, BMI giảm 2,7 kg/m². Tuy nhiên, nghiên cứu của Johnson chỉ ra chỉ 53% bệnh nhân duy trì được chế độ ăn kiêng trong 1 năm. Thuốc điều trị béo phì như orlistat, liraglutide có hiệu quả giảm cân hạn chế 5-10% và gây tác dụng phụ đường tiêu hóa. Tỷ lệ tái tăng cân sau ngừng thuốc rất cao, đạt 50-70% trong 2 năm đầu.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày

Phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày được thực hiện qua 6 trocar theo kỹ thuật của Belachew. Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đặt tư thế đầu cao 30 độ và nghiêng trái. Phẫu thuật viên giải phóng dạ dày từ góc bờ cong nhỏ bên trái, tạo đường hầm quanh dạ dày tại vị trí cách tâm vị 1-2cm. Vòng thắt SAGB được luồn qua đường hầm và cố định bằng chỉ khâu không tan. Cổng bơm được đặt và cố định vào cân cơ thành bụng trước. Thời gian phẫu thuật trung bình 45-60 phút. Biến chứng sớm gồm chảy máu, nhiễm trùng, thủng dạ dày chiếm dưới 1%. Biến chứng muộn gồm trượt đai (24%), xói mòn đai (1-2%), rò dây dẫn (4%). Tỉ lệ giảm cân nặng dư thừa đạt 40-60% sau 2 năm theo dõi. Hiệu quả cải thiện đái tháo đường đạt 75% bệnh nhân, giảm huyết áp ở 60% bệnh nhân.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật và quy trình thực hiện

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày trải qua các bước chính. Bước đầu tiên là tạo đường hầm quanh dạ dày theo kỹ thuật Pars Flaccida, bắt đầu từ túi cùng trái dạ dày. Đường hầm được tạo bằng dụng cụ bóc tách chuyên dụng, tránh tổn thương dạ dày và các mạch máu lớn. Vòng thắt được luồn qua đường hầm và đóng lại. Các mũi khâu seromuscular được đặt để cố định túi vị, ngăn biến chứng trượt đai. Cổng bơm được khâu cố định vào cân cơ thành bụng phải. Phẫu thuật được thực hiện hoàn toàn qua nội soi, không cần mở bụng.

3.2. Biến chứng và cách xử trí sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày được chia thành sớm và muộn. Biến chứng sớm gồm chảy máu, thủng dạ dày, nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ dưới 1%. Biến chứng muộn phổ biến hơn: trượt đai chiếm 24%, xói mòn đai vào dạ dày 1-2%, rò dây dẫn 4%, xoay buồng chỉnh 3%. Xử trí trượt đai nặng cần phẫu thuật tháo đai hoặc đặt lại vị trí. Rò dây dẫn được xử trí bằng thay đai hoặc thay dây dẫn. Xói mòn đai cần phẫu thuật lấy đai ra qua nội soi. Tỉ lệ phải phẫu thuật lại chiếm 10-25% trong 10 năm theo dõi.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng đặt vòng thắt dạ dày

Nghiên cứu của Bùi Thanh Phúc tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2021 là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị béo phì. Kết quả cho thấy kỹ thuật an toàn, khả thi và hiệu quả trong điều kiện y tế Việt Nam. Tỉ lệ giảm cân nặng dư thừa đạt 45% sau 12 tháng theo dõi. Các bệnh lý phối hợp như đái tháo đường, tăng huyết áp cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, biến chứng muộn đặc biệt trượt đai vẫn là thách thức lớn. Nghiên cứu đề xuất cần xây dựng quy trình theo dõi lâu dài chuẩn hóa và đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên. Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày phù hợp với bệnh nhân BMI ≥ 35 kg/m² có bệnh phối hợp, đã thất bại với điều trị bảo tồn. Đây là phương pháp có thể đảo ngược, ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội Việt Nam.

4.1. Kết quả nghiên cứu và hiệu quả điều trị

Nghiên cứu của Bùi Thanh Phúc tiến hành trên bệnh nhân béo phì tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả cho thấy tỉ lệ giảm cân nặng dư thừa (EWL) trung bình đạt 45,3% sau 12 tháng. BMI giảm trung bình từ 42,1 xuống 35,8 kg/m². HbA1c giảm trung bình 1,2% ở bệnh nhân có đái tháo đường phối hợp. Huyết áp tâm thu giảm trung bình 15 mmHg. Thời gian nằm viện trung bình 3 ngày, không có tử vong. Tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân đạt 82%. Các chỉ số chất lượng cuộc sống cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật 6 tháng.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng trong tương lai

Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày cần được phát triển rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật tiêu hóa lớn ở Việt Nam. Đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên nội soi là yếu tố then chốt để giảm biến chứng. Nghiên cứu dài hạn 5-10 năm cần được tiến hành để đánh giá bền vững hiệu quả giảm cân. Công nghệ vòng thắt thế hệ mới với vật liệu cải tiến đang được phát triển. Kết hợp đặt vòng thắt với liệu pháp hành vi và dinh dưỡng giúp tối ưu kết quả. Phẫu thuật robot có thể cải thiện độ chính xác trong kỹ thuật đặt đai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Định nghĩa béo phì Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân. Tổ chức Y tế thế giới dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) để nhận định tình trạng gầy béo [1]. Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức [10]: 𝑊 BMI = 2 (𝐻) W: Cân nặng (kg) H: Chiều cao (m) Bảng 1.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI “Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2000” [10] BMI Phân loại BMI < 18,5 Thể trọng dưới mức trung bình 18,5 ≤ BMI < 25 Thể trọng bình thường 25 ≤ BMI < 30 Thừa cân - Tiền béo phì 30 ≤ BMI < 35 Béo phì độ 1 35 ≤ BMI < 40 Béo phì độ 2 BMI ≥ 40 Béo phì độ 3 1.

Dịch tễ Theo số liệu nghiên cứu trên toàn thế giới, tỷ lệ dân số có BMI trên 25 kg/m2 trên toàn thế giới tăng từ 28% vào năm 1980 (857 triệu người) lên 36,9% vào năm 2017 (2,1 tỉ người). Ở các nước phát triển tỷ lệ béo phì ở trẻ em nam là 23,8% và 22,6% ở trẻ nữ. Ở các nước chậm phát triển tỷ lệ béo phì và thừa cân ở trẻ em cũng đang tăng lên với trẻ nam tỷ lệ này tăng từ 8,1% năm 1983 lên 12,9% năm 2013 và với trẻ nữ tỷ lệ này tăng từ 8,4% năm 1983 lên 13,4% năm 2013 [11]. 4 Theo số liệu của viện dinh dưỡng, tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành tại Việt Nam là 6,6%.

Tại khu vực Đông nam bộ tỷ lệ người béo phì cao nhất 16%, khu vực Đông bắc bộ tỷ lệ này thấp nhất 6,4%. Tỷ lệ béo phì cao nhất ở lứa tuổi 45 đến 54 chiếm tỷ lệ 8,95%. Tỷ lệ béo phì trung bình ở nữ là 8% cao hơn ở nam là 5,28% [3]. Cơ chế bệnh sinh béo phì 1.

Cân bằng năng lượng trong cơ thể Năng lượng cơ thể nhận được từ các loại thức ăn và đồ uống nếu nhiều hơn so với năng lượng tiêu thụ thông qua hoạt động thể chất và trao đổi chất thì năng lượng thừa sẽ được dự trữ dưới dạng chất béo trong cơ thể. Một sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường sống và yếu tố di truyền sẽ quyết định mức độ và thời điểm của béo phì [8]. Sinh lý cân bằng năng lượng Yếu tố ảnh hưởng Yếu tố sinh học (Bẩm sinh hoặc mắc phải Ví dụ: Thuốc, bệnh tật,…) - TĐC khi nghỉ Năng Tâm lý - HƯ nhiệt của lượng hấp thực phẩm Xã hội thu - Vận động Nguồn vào Nguồn ra Hình 1.1: Minh họa nguyên lý cân bằng năng lượng “Nguồn: Agrawal,2016” [8] 5 Cân bằng năng lượng ở người diễn ra theo 1 quy luật. Cân nặng có xu hướng tăng theo tuổi ở người trưởng thành, trung bình 1kg/năm.

Như vậy, cân bằng năng lượng trong cơ thể có xu hướng chống lại sự giảm cân. Vai trò của hệ thần kinh trung ương Hệ thần kinh trung ương điều chỉnh cân bằng năng lượng bằng cách cảm nhận quá trình trao đổi chất và chuyển hóa thông qua các hormon. Tuy nhiên thị giác, khứu giác và các yếu tố xã hội cũng ảnh hưởng đến hệ thống cân bằng này. Khoảng 50 chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thống thần kinh trung ương tham gia vào quá trình cân bằng năng lượng trong cơ thể.Những chất này sẽ hình thành và tác động nên cảm giác đói, no và chuyển hóa của thức ăn [8].2: Tổng hợp các chất dẫn truyền làm tăng và giảm năng lượng “Nguồn: Agrawal, 2016” [8] Chất dẫn truyền làm tăng lượng Chất dẫn truyền làm giảm lượng thức ăn vào cơ thể thức ăn vào cơ thể Dopamine α[alpha]- MSH Neuropeptide Y Cholecystokinin Melanin concentrating hormone GLP-1 Orexin Calcitonin gene related peptide Galanin Bombesin Nitric oxide Serotonin Nor-adrenaline Corticotrophin-releasing factor Opioids Neurotensin GABA 6 1.

Lượng thức ăn đưa vào cơ thể Lượng thức ăn đưa vào cơ thể phụ thuộc vào cảm giác đói và no. Việc chi phối các các cảm giác này phụ thuộc vào các chất dinh dưỡng và hormone trong máu [12]. Cảm giác đói xuất hiện khi nồng độ các chất dinh dưỡng trong máu như glucose, acid amin, acid béo giảm. Lượng ghrelin do dạ dày tiết ra giữa các bữa ăn cũng kích thích làm tăng cảm giác đói.

Trên thực nghiệm ở dạ dày chuột, ghrelin là yếu tố kích thích hormon tăng trưởng GH. Sau bữa ăn, nồng độ các chất dinh dưỡng cũng như một số hormon no nhất định bao gồm cholecystokinin, glucagon-like peptide-1, tụy poly-peptide, oxyntomodulin và peptide YY tăng làm giảm và mất cảm giác đói, đông thời gây cảm giác no bằng cách tác động trực tiếp lên não hoặc gián tiếp qua dây thần kinh X. Những tín hiệu nội tiết từ ruột cũng ảnh hưởng đến cảm giác đói [12]. Ghrelin là một trong những hormone có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của béo phì.

Ghrelin là một loại hormone được tiết ra phần lớn bởi dạ dày, ngoài ra một lượng nhỏ hơn được sản xuất ở tá tràng, ruột non và phổi. Ghrelin được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1999. Nó là một hormon bao gồm 28 acid amin, tác động lên vùng dưới đồi qua các thụ thể của nó. Khi cơ thể đói hoặc giữa các bữa ăn, khi dạ dày không có thức ăn sẽ tiết ra ghrelin, nồng độ ghrelin trong máu cao sẽ tác động vào các receptor ở vùng dưới đồi của tuyến yên, kích thích tạo ra cảm giác đói và làm cơ thể có nhu cầu đưa thức ăn vào cơ thể [13].

Nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân béo phì khả năng ức chế sản xuất ghrelin thấp hơn ở những người cân nặng bình thường, điều này lý giải nhiều bệnh nhân béo phì vẫn có cảm giác đói và thèm ăn sau khi ăn xong [13]. Vai trò của ghrelin trong cơ chế bệnh sinh của béo phì cũng được chứng tỏ trong những nghiên cứu ở các bệnh nhân sau phẫu thuật giảm béo. Ở những 7 bệnh nhân béo phì được phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống đứng cảm giác đói ở những bệnh nhân này giảm xuống còn một nửa so với trước khi phẫu thuật. Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ ghrelin trong máu giảm sau phẫu thuật so với trước khi phẫu thuật có liên quan đến việc giảm cảm giác đói.

Việc này được giải thích do phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng cắt bỏ phần lớn dạ dày nhất là phần phình vị lớn nơi sản xuất chủ yếu ghrelin của cơ thể nên sau phẫu thuật lượng hormon này giảm đi đáng kể dẫn đến làm giảm cảm giác đói [14]. Insulin và glucocorticoid cũng tham gia điều khiển cơ chế cân bằng này. Glucocorticoid kích thích sự thèm ăn, sự thiếu hụt của chất này gây giảm cân. Insulin làm giảm cảm giác thèm ăn khi tiêm trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương trên động vật thí nghiệm [15].

Peptide YY (PYY) có nguồn gốc từ tụy. Từ tụy, chất này được đưa xuống ruột non khi thức ăn tiêu hóa. PYY kích thích ruột hấp thu dịch và các chất điện giải, làm giảm tiêu hóa của dạ dày và làm chậm việc đưa thức ăn từ dạ dày xuống ruột. Các nghiên cứu cho thấy PYY làm giảm cảm giác đói và lượng thức ăn cơ thể cần ở cả người khỏe mạnh và bệnh nhân béo phì [15].

Quy luật về trao đổi chất Năng lượng mà cơ thể tiêu thụ bao gồm 3 phần: năng lượng dành cho trao đổi chất cơ bản (BMR), năng lượng dành cho hoạt động thể chất (PA) và năng lượng cho tiêu hóa bữa ăn (DIT). BMR là lượng năng lượng tiêu hao tối thiểu để duy trì sự sống của cơ thể. BMR bao gồm năng lượng để duy trì hoạt động hệ hô hấp, tim mạch… trong điều kiện không hoạt động thể lực. BMR chiếm 65-70% tổng năng lượng tiêu thụ của cơ thể với những người ít hoạt động thể lực.

BMR ở người béo phì cao hơn so với người gầy [16]. 8 DIT là năng lượng được sử dụng trong tiêu hóa, hấp thu, vận chuyển, chuyển đổi và lưu trữ năng lượng trong khi tiêu hóa bữa ăn. DIT chiếm 5- 10% tổng năng lượng cơ thể tiêu thụ. DIT cao khi bữa ăn giàu protein, thấp hơn khi thức ăn nhiều carbon hydrate và thấp nhất khi thức ăn chứa nhiều mỡ.

Điều này có thể giúp lý giải một phần tại sao thức ăn có nhiều chất béo dễ dẫn đến tăng cân [16]. Các loại hoạt động thể chất khác nhau sẽ tiêu hao mức năng lượng khác nhau (PA). Bệnh nhân béo phì khi hoạt động thể chất đặc biệt là các hoạt động di chuyển tiêu hao năng lượng nhiều hơn người gầy [16]. Các nguyên nhân gây béo phì 1.

Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền ảnh hưởng nhiều đến béo phì ở các bệnh nhân trẻ tuổi. Béo phì ở người trưởng thành có sự tác động nhiều hơn của các yếu tố môi trường. Yếu tố di truyền và môi trường tác động lẫn nhau và ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh của béo phì. Các nghiên cứu về phả hệ, các cặp song sinh… cho thấy yếu tố di truyền ảnh hưởng từ 20% đến 70% của bệnh sinh béo phì tùy thuộc từng cá thể.

Rankinen và cộng sự nghiên cứu những bằng chứng của đột biến 1 gen gây béo phì như trong hội chứng Mendelian [17]. Béo phì nặng cũng là đặc điểm của một số hội chứng di truyền. Hội chứng Prader-Willi là phổ biến nhất: trong 2 năm đầu tiên trẻ phát triển bình thường, nhưng sau đó trẻ thèm ăn nhiều dẫn đến béo phì nghiêm trọng và các biến chứng liên quan như tiểu đường và chứng ngừng thở khi ngủ, trẻ có các đặc điểm khác như thiểu năng trí tuệ, bàn tay và chân nhỏ. Nguyên nhân được cho là do một đột biến gen trên nhiễm sắc thể thứ 15 [8].

Vai trò của gen FTO (fat mass and obesity associated) Các nghiên cứu cho thấy gen FTO (fat mass and obesity associated) có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của thừa cân và béo phì. Gen này nằm trên 9 nhiễm sắc thể số 16. Nghiên cứu của Frayling cho thấy những bệnh nhân có kiểu gen FTO AA có nguy cơ béo phì cao hơn so với kiểu gen AT và TT, mỗi gen A làm tăng BMI lên 0,4 kg/m2 và làm tăng nguy cơ béo phì lên 1,31 lần so với những người không có gen này [18]. Gen FTO có ảnh hưởng như thế nào lên quá trình hình thành sự béo phì là tương đối phức tạp và có nhiều điều cần làm sáng tỏ.

Các nghiên cứu cho thấy gen FTO ảnh hưởng đến thói quen ăn uống và việc tiêu thụ năng lượng khi hoạt động thể chất.