Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu treo trị táo bón do sa trực tràng - Luận án TS. Cao Ngọc Khánh

Luận án y học chi tiết về phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng. Phân tích kết quả, biến chứng và hiệu quả của phương pháp.

• Tác giả: Cao Ngọc Khánh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trung Tín
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Giải pháp điều trị táo bón do sa trực tràng hiệu quả

Phẫu thuật khâu treo là một phương pháp điều trị tiên tiến cho táo bón do sa trực tràng. Kỹ thuật này được áp dụng để điều trị sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng, giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Nghiên cứu từ Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy hiệu quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo vô cùng tích cực. Bệnh nhân thường trải nghiệm giảm triệu chứng rõ rệt sau 6-18 tháng. Kỹ thuật này kết hợp nguyên lý giải phẫu học ứng dụng để nâng và cố định các cấu trúc bị sa lỏng. Phương pháp không chỉ khắc phục căn nguyên mà còn bảo tồn chức năng sinh lý của trực tràng và hậu môn.

1.1. Nguyên lý hoạt động của phẫu thuật khâu treo

Phẫu thuật khâu treo hoạt động bằng cách nâng cao cấu trúc trực tràng bị sa lỏng. Kỹ thuật sử dụng các vòng khâu để cố định niêm mạc và cơ quan trong vị trí sinh lý. Điều này giúp tái tạo cấu trúc bình thường và khôi phục chức năng tống xuất. Bệnh nhân cảm thấy giảm đau, giảm cảm giác tắc nghẽn, và tần suất đi ngoài trở nên bình thường hơn.

1.2. Ưu điểm so với các phương pháp khác

So với các kỹ thuật điều trị táo bón truyền thống, khâu treo có nhiều ưu điểm vượt trội. Phương pháp này tránh được các tai biến nặng nề, bảo tồn cơ quan, và cho phép bệnh nhân nhanh chóng quay lại hoạt động hàng ngày. Thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp làm nên sự phổ biến của kỹ thuật này.

II. Kết quả lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy phẫu thuật khâu treo mang lại hiệu quả cao trong điều trị táo bón do sa trực tràng. Theo dữ liệu từ luận án tiến sĩ tại Đại học Y Dược TPHCM, tỷ lệ cải thiện triệu chứng đạt trên 80% sau 12 tháng. Bệnh nhân cảm thấy giảm rặn nhiều, tống xuất hoàn toàn hơn, và giảm nhu cầu dùng thuốc nhuận tràng. Điểm số đánh giá theo thang điểm Rome IV cải thiện đáng kể. Thời gian hoạt động bình thường trở lại chỉ từ 2-3 tuần. Sự hài lòng bệnh nhân cao, chứng tỏ hiệu quả lâu dài của phẫu thuật khâu treo.

2.1. Thang điểm đánh giá cải thiện triệu chứng

Thang điểm 5 tiêu chí được dùng để đánh giá cải thiện triệu chứng táo bón. Các tiêu chí bao gồm rặn nhiều, tống xuất không hoàn toàn, dùng thuốc nhuận tràng, ấn âm đạo/đáy chậu, và khó chịu/đau bụng. Sau phẫu thuật khâu treo, điểm trung bình giảm từ 3.5-4.0 xuống còn 1.5-2.0, cho thấy cải thiện triệu chứng rõ rệt.

2.2. Theo dõi kết quả dài hạn 6 18 tháng

Bệnh nhân được theo dõi định kỳ ở 6, 12, và 18 tháng sau mổ. Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị táo bón do sa trực tràng ổn định và thậm chí tiếp tục cải thiện. Tỷ lệ bệnh nhân không còn táo bón đạt 75-85%. Phẫu thuật khâu treo tỏ ra hiệu quả trung hạn cao, với ít bệnh nhân cần can thiệp lại.

III. Kỹ thuật phẫu thuật và các bước thực hiện

Phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Bệnh nhân được đặt tư thế Lithotomy. Phẫu thuật viên sử dụng cách tiếp cận xuyên肛 hoặc qua đường âm đạo tùy theo từng trường hợp. Kỹ thuật bao gồm các bước: khám giản hậu môn, định vị sa trực tràng, xác định ranh giới niêm mạc, khâu nâng cao các cấu trúc, và cố định chắc chắn. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo rất quan trọng để tránh tổn thương các cấu trúc lân cận. Sử dụng dụng cụ chuyên biệt như van tròn banh hậu môn 33mm giúp tạo không gian làm việc rộng.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và thiết lập trường mổ

Chuẩn bị cơ học ruột bằng thuốc nhuận tràng trước mổ. Bệnh nhân được gây mê toàn thân và theo dõi sinh hiệu. Sử dụng dụng cụ chuyên dụng như van tròn banh hậu môn 33mm để mở rộng trường mổ. Chuẩn bị vật liệu khâu chất lượng cao để đảm bảo hiệu quả lâu dài của phẫu thuật khâu treo.

3.2. Các bước khâu treo cấu trúc bị sa

Xác định rõ vị trí sa trực tràng kiểu túi. Khâu nâng cao các mô bị sa bằng chỉ không tiêu hay tiêu từng từ. Mỗi khâu phải đi qua cơ, niêm mạc, và hệ thống liên kết. Phẫu thuật khâu treo yêu cầu độ chính xác cao để tránh rủi ro. Kiểm tra thận trọng kích thước túi sa giảm và chức năng bình thục hồi.

IV. Tai biến biến chứng và chăm sóc sau mổ

Mặc dù phẫu thuật khâu treo là phương pháp an toàn, nhưng vẫn có thể xảy ra tai biến phẫu thuật. Các biến chứng sớm bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, đau sau mổ, và rò rỉ mủ. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng nặng rất thấp (<5%). Chăm sóc sau mổ đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị táo bón do sa trực tràng. Bệnh nhân cần kiêng thức ăn cứng, dùng thuốc giảm đau, và thực hiện sinh hoạt hàng ngày bình thường từ từ. Theo dõi định kỳ giúp phát hiện sớm bất thường. Phần lớn bệnh nhân xuất viện trong 2-3 ngày và hồi phục hoàn toàn trong 4-6 tuần.

4.1. Các tai biến và biến chứng có thể xảy ra

Phẫu thuật khâu treo hiếm khi gây tai biến nặng. Biến chứng sớm bao gồm chảy máu nhẹ, đau nhức sau mổ, và buồn nôn tạm thời. Biến chứng muộn rất hiếm, như tái sa hoặc viêm nhiễm. Tỷ lệ biến chứng nặng thấp hơn các phẫu thuật cắt cơ quan, làm nên sự ưa chuộng của kỹ thuật này.

4.2. Hướng dẫn chăm sóc và phục hồi sau mổ

Chăm sóc sau mổ bao gồm vệ sinh hậu môn sạch sẽ, dùng thuốc kháng sinh phòng chống, và giảm đau theo chỉ định. Bệnh nhân cần quay lại hoạt động hàng ngày bình thường dần dần. Tránh hoạt động nặng, nâng vật nặng trong 4-6 tuần. Ăn uống lành mạnh, uống nước nhiều, và đi ngoài đầy đủ giúp duy trì hiệu quả lâu dài của phẫu thuật khâu treo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo 1.1 Giải phẫu hậu môn – trực tràng Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống đến ngang vòng hậu môn - trực tràng thì hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi của bao thanh mạc trực tràng tạo nên cơ dọc kết hợp, cơ này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài7,24,31. Khi tới phía dưới các sợi cơ xuyên qua cơ thắt trong (các dây chằng treo niêm mạc) rồi hòa lẫn vào lá cơ dưới niêm tạo thành cơ Treitz, một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược được gọi là dây chằng Parks7,24,31. Các sợi xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Cơ dọc kết hợp là một trong những thành phần quan trọng nhất trong hệ cơ của hậu môn - trực tràng.

Cơ dọc kết hợp tham gia trong việc giữ vững thành trực tràng, nâng đỡ ống hậu môn và niêm mạc ống hậu môn.1: Sự sắp xếp giải phẫu các cơ ống hậu môn “Nguồn: Gorsch, 1982”32. 4 Tác giả Antonio Longo (2011) cho rằng nguyên nhân của các bệnh như sa niêm trong trực tràng, trĩ, sa niêm hậu môn, sa niêm ngoài trực tràng đều có chung cơ chế sinh bệnh là do sa các cấu trúc thành trong trực tràng (bó cơ dọc kết hợp, lớp cơ dưới niêm và niêm mạc). Vì vậy, nguyên tắc sửa chữa là cắt bỏ đi một khoanh niêm mạc hoặc cả một đoạn thấp trực tràng tùy mức độ niêm sa nhiều hay ít33.2 Cấu trúc nâng đỡ thành sau âm đạo34,35,36,37,38,39 • Mạc trực tràng âm đạo Mạc nội chậu hay mạc chậu là tổ chức mô liên kết nội chậu sâu có chức năng nâng đỡ hay treo trực tràng và ống hậu môn. Về mô học, mạc nội chậu bao gồm mô liên kết sợi trun, kết hợp với các sợi cơ trơn.

Về cấu trúc, mạc nội chậu là thành phần liên tục với mô liên kết dưới phúc mạc dày lên. Mạc nội chậu bao phủ tất cả các tạng chậu, các mạch máu, bạch huyết cung cấp và thần kinh chi phối cho các tạng chậu. Ở vị trí giữa trực tràng và âm đạo, mạc nội chậu dày hơn tạo nên một vách ngăn giữa trực tràng và âm đạo, còn gọi là “mạc trực tràng âm đạo”. Mạc trực tràng âm đạo có dạng hình thang và cũng có vai trò trong trục treo đáy chậu sau của phức hợp tử cung âm đạo.

Mạc trực tràng âm đạo có cấu trúc dày và chắc hơn mạc mu cổ vì phải chịu tải nhiều hơn. Mạc trực tràng âm đạo là một lớp mô liên kết dày nằm ngay dưới biểu mô thành sau âm đạo, có thể được xem là một phần của thành âm đạo trực tràng và tác dụng như một cấu trúc treo nâng thể đáy chậu và giúp ngăn ngừa trực tràng nhô vào âm đạo. Sa trực tràng kiểu túi được xem là do khiếm khuyết của lớp này cho phép thành trước trực tràng nhô vào âm đạo do áp lực phía trực tràng cao hơn áp lực trong âm đạo40.2: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn nghiêng) “Nguồn: Nguyễn Trung Vinh, 2015”40 Hình 1.3: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn thẳng) “Nguồn: Nguyễn Trung Vinh, 2015”40. 6 Một số nghiên cứu qua phẫu tích chứng minh rằng thực chất mạc trực tràng âm đạo là một tấm sợi cơ khá dày, với đầu bám trên là bờ sau vòng cổ tử cung và đầu bám dưới là cực trên thể đáy chậu, lớp sợi cơ này ngăn cách với thành trước trực tràng qua khoang trực tràng âm đạo (khoang ảo) khiến thành sau âm đạo và thành trước trực tràng bình thường có thể trượt lên nhau, nghĩa là hai thành này độc lập nhau một cách tương đối.4: Mẫu mô cắt đứng dọc của thành âm đạo và ống HMTT “Nguồn: DeLancey JOL, 1999”41.

Thể đáy chậu được cố định hai bên vào ụ ngồi bởi các cơ ngang đáy chậu nông, sâu và treo lên phía trên bởi mạc AĐTT. Thể đáy chậu và vách trực tràng âm đạo khi bị tổn thương sẽ tạo ra sự hình thành của một túi sa của thành trước trực tràng vào lòng âm đạo.1 Định nghĩa và phân loại táo bón Táo bón mạn tính có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Táo bón chức năng có nguồn gốc nguyên phát, được đặc trưng bởi các triệu chứng không đặc hiệu và nguyên tắc chẩn đoán chỉ dựa trên triệu chứng. Hội nghị Rome IV đã đưa ra các tiêu chí cụ thể để chẩn đoán xác định BN có táo bón (định tính).

Năm 2012 Adolfo Renzi và cộng sự 57,58,59,60 đề nghị thang điểm 5 tiêu chí giúp đánh giá mức độ nặng các triệu chứng rối loạn đại tiện dễ sử dụng hơn các thang điểm trước đây (định lượng). * Tiêu chuẩn Rome IV được dùng để chẩn đoán táo bón chức năng45,53 Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV cho táo bón chức năng 1. Phải có ít nhất 2 triệu chứng sau: a. Rặn > 25% các lần đại tiện b.

Phân cục cứng > 25% các lần đại tiện c. Cảm giác đại tiện không hết phân > 25% các lần đại tiện d. Cảm giác tắc nghẽn ở hậu môn - trực tràng > 25% các lần đại tiện e. Hỗ trợ bằng tay > 25% các lần đại tiện (thí dụ: móc phân, ép đáy chậu) f.

Ít hơn 3 lần đại tiện / tuần 2. Phân lỏng hiếm khi có nếu không dùng thuốc xổ 3. Không đủ tiêu chuẩn hội chứng ruột kích thích Các tiêu chuẩn này kéo dài trong 3 tháng vừa qua với triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán. 8 * Thang điểm 5 tiêu chí của Adolfo Renzi: Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá hội chứng đại tiện tắc nghẽn 5 tiêu chí của Adolfo Renzi và cộng sự (2012) Thỉnh Thường Luôn Triệu chứng Không Hiếm thoảng xuyên luôn - Rặn nhiều 0 1 2 3 4 - Trực tràng tống xuất 0 1 2 3 4 không hoàn toàn - Dùng thuốc nhuận trường 0 1 2 3 4 / thụt tháo - Dùng tay ấn âm đạo / tầng 0 1 2 3 4 sinh môn - Khó chịu / đau bụng 0 1 2 3 4 “Nguồn: Adolfo Renzi, 2012”40 Ghi chú: Không: Không có; hiếm: < 1 lần/tháng; thỉnh thoảng: < 1 lần/tuần, ≥ 1 lần/tháng; thường xuyên: < 1 lần/ngày, ≥ 1 lần/tuần; luôn luôn: ≥ 1 lần/ngày.

Hiện tại, từ quan điểm sinh lý bệnh, dựa trên việc đánh giá quá trình lưu thông đại tràng và chức năng HMTT, táo bón được phân làm 3 loại: - Táo bón có lưu thông ruột bình thường. - Táo bón do rối loạn tống phân trực tràng và sàn chậu. - Táo bón do giảm nhu động ruột. Một số trường hợp táo bón do kết hợp các nguyên nhân trên.

Hội chứng đại tiện tắc nghẽn1,3,29,46,61,62,63,64 Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Obstructed Defication Syndrome = ODS) là dạng táo bón do rối loạn tống phân trực tràng và sàn chậu. Nguyên nhân đôi khi không rõ ràng và có thể do nhiều nguyên nhân. Những nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân ODS: Bất đồng vận sàn chậu, SNTTT, STTKT, sa ruột non kiểu túi và sa vòm âm đạo. STTKT kết hợp SNTTT là nguyên nhân thường gặp gây ra hội chứng ODS 4,5,16,17.

Các triệu chứng của ODS có thể bao gồm rặn nhiều, đi cầu không hết phân, phân cứng và vón cục, và một số bệnh nhân có thể cần sử dụng ngón tay để móc phân ra khỏi trực tràng. Khám vách âm đạo trực tràng để đánh giá các khiếm khuyết hoặc điểm yếu có thể có của vách âm đạo trực tràng và/ hoặc thể đáy chậu và các dấu hiệu STTKT và/ hoặc sa ruột non kiểu túi. Đánh giá cận lâm sàng: Chụp hình động tống phân, điện cơ đồ, siêu âm, đo áp lực HMTT, nghiệm pháp tống bóng, đo thời gian lưu thông đại tràng. Điều trị ODS 66,67,68: - Điều trị không phẫu thuật: Hầu hết tất cả bệnh nhân ODS khởi đầu được điều trị bảo tồn, bao gồm chế độ ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước và thuốc nhuận tràng, tiêm độc tố botulinum, các bài tập sàn chậu với phản hồi sinh học, kích thích điện qua đường hậu môn69.

- Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật điều trị ODS vẫn là một chủ đề đầy thách thức đối với cả bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng và bệnh nhân. Có nhiều phẫu thuật khác nhau để điều trị ODS đã được đề xuất.1: Sơ đồ chẩn đoán và xử trí táo bón mạn tính theo Adil E.3 Sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng 70,71,72,73,74,75,76,77 1.1 Định nghĩa STTKT là một túi phình của thành trước trực tràng và thành sau âm đạo nhô vào trong âm đạo. SNTTT là hai lớp niêm mạc trực tràng sa gấp nếp vào nhau trong lòng trực tràng - ống hậu môn khi rặn, không vượt quá rìa lỗ hậu môn. STTKT kết hợp SNTTT còn gọi là STTKT Marti III (theo Marti) là tổn thương thường gặp gây ra ODS.2 Cơ chế bệnh sinh của STTKT và SNTTT 1.1 Cơ chế bệnh sinh của STTKT Các nguyên nhân chính gây ra STTKT là do sanh đẻ theo đường âm đạo, tuổi già và các khiếm khuyết collagen bẩm sinh.

* Thương tổn thành trước trực tràng trong STTKT Hình 1.5: Phẫu tích xác cho thấy thành trước trực tràng và mạc TTAĐ mỏng (r: trực tràng, v: âm đạo, b: bàng quang). “Nguồn: Longo L Lenisa, 2009”40. 12 Phẫu tích các xác tươi có STTKT Landolfi V nhận thấy thành trực tràng rất mỏng, chỉ bằng 25% độ dày của thành trực tràng bình thường và thành âm đạo cũng mỏng. Đánh giá vi thể mẫu bệnh phẩm STTKT, lớp cơ của trực tràng mỏng và được thay thế một phần bằng mô sợi.

Sự thay đổi về mô học này chỉ nhìn thấy chủ yếu ở lớp cơ dọc của thành trước bên trực tràng.2 Cơ chế bệnh sinh SNTTT Cơ chế bệnh sinh của SNTTT rất phức tạp và là một vấn đề cho đến nay trong y văn chưa có lời giải đáp. Gần đây, một số giả thuyết về cơ chế sinh bệnh của sa niêm trong trực tràng như sau: (1) Lý thuyết thoát vị trượt: Moschcowitz (1912) cho rằng sa trực tràng là do thoát vị trượt đi xuống qua khiếm khuyết của mạc chậu. (2) Lý thuyết sa nhão dây chằng treo niêm mạc: Trước đây, Treitz (1853) và gần đây, Antonio Longo (2011) đã mô tả cụ thể hơn hệ thống cấu trúc giải phẫu treo giữ niêm mạc ống hậu môn trực tràng là do các dây chằng treo niêm mạc (dây chằng treo trĩ) phát xuất từ lớp cơ dọc kết hợp chạy xuyên qua cơ vòng / thắt trong đến bám tận vào lớp dưới da. Sa nhão cấu trúc này là nguyên nhân của sa trong (lồng) trực tràng.