Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Cao Ngọc Khánh, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Trung Tín, thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62720125) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2023.

Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Obstructed Defecation Syndrome - ODS) là tình trạng bệnh lý phổ biến, xuất hiện ở khoảng 15% đến 20% phụ nữ trưởng thành, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bất thường cấu trúc giải phẫu thường gặp gây ra hội chứng ODS là tình trạng sa trực tràng kiểu túi (STTKT - Rectocele) kết hợp với sa niêm trong trực tràng (SNTTT - Internal rectal mucosal prolapse), được phân loại là tổn thương sa trực tràng kiểu túi Marti III. Trong thực hành lâm sàng, các biện pháp điều trị bảo tồn (chế độ ăn, thuốc nhuận tràng, tập phản hồi sinh học) là lựa chọn đầu tay. Tuy nhiên, khi các phương pháp nội khoa thất bại, can thiệp phẫu thuật trở thành chỉ định bắt buộc.

Trước nghiên cứu này, các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa trên thế giới như phẫu thuật STARR (Stapled Transanal Rectal Resection), phẫu thuật Bresler cải biên, hay phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc (MuRAL) đều bộc lộ những khiếm khuyết nhất định. Các kỹ thuật dùng máy khâu cắt bấm (stapler) thường có kết quả giảm sút theo thời gian, tỷ lệ tai biến và biến chứng cao (chảy máu, đi cầu khẩn cấp, đau mạn tính, hẹp trực tràng, tổn thương cơ thắt hoặc rò trực tràng âm đạo) và chi phí dụng cụ phẫu thuật rất cao. Phẫu thuật khâu treo do tác giả Nguyễn Trung Vinh khởi xướng và phát triển từ năm 2014 nhằm khắc phục các hạn chế này thông qua can thiệp khâu gấp mô giải phẫu mà không cắt bỏ cơ trực tràng và không dùng máy bấm. Luận án được thực hiện nhằm kiểm chứng hiệu quả lâm sàng và độ an toàn trung hạn của kỹ thuật này.

Câu hỏi nghiên cứu: Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng giữa phẫu thuật khâu treo và các phẫu thuật khác (phẫu thuật STARR, phẫu thuật Bresler cải biên, phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc)?

Mục tiêu nghiên cứu:

  1. Xác định: tỷ lệ cải thiện táo bón (TB), cải thiện điểm ODS, mức độ hài lòng về đại tiện của bệnh nhân (BN), tỷ lệ tái phát sớm và trung hạn, cải thiện STTKT và SNTTT trên cộng hưởng từ (MRI) của phẫu thuật khâu treo.
  2. Xác định tỷ lệ các tai biến, các biến chứng sớm và trung hạn của phẫu thuật khâu treo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai trên các bệnh nhân mắc ODS do STTKT kết hợp SNTTT điều trị nội khoa không hiệu quả, được chỉ định phẫu thuật khâu treo tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, với quá trình theo dõi và đánh giá kết quả trung hạn tại các mốc thời gian 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng sau mổ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu phẫu thuật điều trị ODS do tổn thương phối hợp STTKT và SNTTT trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Phẫu thuật khâu bít túi sa ngả hậu môn cổ điển: Sullivan (1976) và Block (1986) đã đề xuất phương pháp khâu bít túi sa trực tràng qua đường hậu môn bằng chỉ tự tiêu. Tuy nhiên, kỹ thuật Block nguyên thủy chỉ khâu ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, không can thiệp vào lớp cơ nên tỷ lệ tái phát túi sa thành trước trực tràng vẫn còn cao.
  • Phẫu thuật STARR (Stapled Transanal Rectal Resection): Được Antonio Longo công bố vào năm 2004, sử dụng 2 máy khâu bấm tròn (PPH-01) để cắt bỏ toàn bộ một khoanh thành trực tràng (gồm cả lớp niêm mạc và lớp cơ) ở cả thành trước và thành sau. Các nghiên cứu ban đầu của nhiều tác giả ghi nhận tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón đạt từ 86% đến 95% ở thời điểm 6 - 12 tháng. Dẫu vậy, các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy nhiều nhược điểm lớn:
    • Kohler và cộng sự (2012), Bock S. và cộng sự (2013) ghi nhận hiệu quả giảm dần, sau 4 năm kết quả cải thiện chỉ còn khoảng 50%, tỷ lệ chảy máu vòng cắt 80%, tiêu mất tự chủ 40%, chảy máu muộn sau mổ 10%.
    • Angelo Guttadauro (2018) phân tích 450 ca STARR trong 10 năm ghi nhận điểm ODS trung bình tăng dần theo thời gian (14,1 trước mổ; 3,1 sau 1 năm; 4,3 sau 3 năm và 6,4 sau 5 năm), tỷ lệ đi cầu khẩn cấp chiếm 27,8%, bí tiểu 7,8%, tụ máu vùng chậu 1,1%, thủng dưới phúc mạc gây nhiễm trùng 1,3%.
    • Michele Schiano Di Visconte (2018) theo dõi 74 bệnh nhân sau 10 năm phẫu thuật STARR ghi nhận biến chứng đi cầu khẩn cấp không cải thiện sau 1 năm (chiếm 19% ở năm thứ nhất và duy trì suốt 10 năm), đau dai dẳng tầng sinh môn chiếm tới 38% do đường khâu bấm xơ hóa dính vào lớp cơ.
    • Angelo Stuto, Adolfo Renzi, Alfonso Carriero và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2.171 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ chảy máu 3,6%, nhiễm trùng đáy chậu 3,4%, rò trực tràng âm đạo 0,05%.
    • Cruz và cộng sự (2011) trong thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm ghi nhận còn tồn lưu sa độ I ở 10,6% bệnh nhân, chảy máu từ đường cắt cần khâu bổ sung 17%, đau dai dẳng 9% và có biến chứng hẹp đường cắt khâu bấm.
  • Phẫu thuật Bresler cải biên: Bresler L. (2004) và Qun Deng cùng cộng sự (2020) kết hợp cắt dọc mô thành trước trực tràng bằng máy khâu thẳng và cắt ngang thành sau bằng máy khâu tròn. Nghiên cứu so sánh 36 ca Bresler cải biên với 40 ca STARR của Qun Deng cho thấy nhóm Bresler cải biên có thời gian mổ ngắn hơn, ít biến chứng hơn (p < 0,05), điểm táo bón Wexner và mức độ hài lòng tốt hơn tại thời điểm 12 tháng (p < 0,05), nhưng vẫn phải dùng 2 máy bấm và không cắt vào lớp cơ dọc thành trước nên nguy cơ tái phát túi sa vẫn tồn tại.
  • Phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc (MuRAL): Claudio Pagano (2020) nghiên cứu trên 56 bệnh nhân theo dõi 1 năm, sử dụng chỉ Polyglycolic Acid khâu bít túi sa vị trí 12 giờ và khâu triệt 6 vị trí mạch máu trực tràng (11h, 1h, 9h, 3h, 7h, 5h) tạo phản ứng xơ hóa nâng đỡ. Phương pháp này có ưu điểm xâm lấn tối thiểu, không dùng máy, tỷ lệ hài lòng đạt 82%, nhưng nhược điểm là không can thiệp lớp cơ thành trước nên chỉ định bị hạn chế với túi sa lớn.
  • Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Phẫu thuật STARR được áp dụng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 8/2011. Trần Đình Cường (2013) nghiên cứu STARR ghi nhận hết đại tiện khó 77,1%, hết SNTTT 100%, kích thước túi sa giảm 1,85 ± 1,06 cm, bí tiểu 61,9%, đau nhiều sau mổ ngày đầu 20%. Nguyễn Thành Lực (2014) áp dụng STARR cải biên (dùng 1 máy bấm thành trước, khâu gấp niêm mạc thành sau) ghi nhận táo bón giảm 60,6%, kích thước túi sa giảm 1,5 ± 1,1 cm, bí tiểu 60,0%. Nguyễn Trung Vinh (2014, 2018) công bố kỹ thuật khâu treo, theo dõi trên 60 tháng ghi nhận tỷ lệ cải thiện táo bón đạt 92,72% mà không có biến chứng nghiêm trọng.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Các phẫu thuật cắt khoanh thành trực tràng bằng máy khâu bấm cắt bỏ thụ thể thần kinh cảm giác, để lại dị vật kim bấm gây phản ứng viêm xơ cứng, đau mạn tính, đi cầu khẩn cấp và chi phí quá cao. Ngược lại, kỹ thuật khâu niêm mạc đơn thuần lại dễ tái phát do không gia cố lớp cơ. Luận án của nghiên cứu sinh Cao Ngọc Khánh tập trung đánh giá kết quả trung hạn một cách hệ thống (về lâm sàng, thang điểm 5 tiêu chí Renzi, tiêu chuẩn Rome IV, mức độ hài lòng, tai biến, biến chứng và sự thay đổi cấu trúc trên MRI động tống phân) của phương pháp khâu treo: can thiệp đồng thời lớp niêm mạc và lớp cơ thành trước nhưng bảo tồn cơ thành sau, không cắt bỏ mô ruột và không dùng máy bấm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

  • Cấu trúc cơ học hậu môn - trực tràng: Cơ dọc kết hợp (hình thành từ cơ dọc thành ruột, cơ nâng hậu môn và bao thanh mạc trực tràng) giữ vai trò then chốt nâng đỡ ống hậu môn. Các sợi cơ xuyên qua cơ thắt trong tạo thành cơ Treitz (dây chằng treo niêm mạc), bám vào biểu mô lược tạo dây chằng Parks và bám vào da tạo cơ nhíu da. Sự suy yếu, sa nhão của các cấu trúc treo này gây ra tình trạng sa niêm mạc và trĩ.
  • Mạc trực tràng - âm đạo (Rectovaginal septum): Là lớp mô liên kết sợi trun và cơ trơn nằm giữa thành sau âm đạo và thành trước trực tràng, có dạng hình thang bám từ bờ sau vòng cổ tử cung đến cực trên thể đáy chậu. Ngăn cách giữa mạc trực tràng âm đạo và thành trước trực tràng là một khoang ảo, cho phép hai thành trượt độc lập. Khi mạc này và thể đáy chậu suy yếu, áp lực trực tràng đẩy thành trước phình vào âm đạo tạo nên sa trực tràng kiểu túi (STTKT).
  • Cơ chế bệnh sinh và cơ chế nút chận:
    • Thuyết thoát vị trượt qua khiếm khuyết mạc chậu (Moschcowitz, 1912).
    • Thuyết sa nhão dây chằng treo niêm mạc (Treitz, 1853; Antonio Longo, 2011).
    • Thuyết điểm khởi phát lồng trực tràng cách rìa hậu môn khoảng 3 inches (Broden và Snellman, 1968).
    • Thuyết "sa đỉnh lều" do giãn rách dây chằng tử cung cùng và thể đáy chậu sau sinh nở (Abendstein BJ, 2001).
    • Mô hình cơ học Longo Lenisa (2009): Khi rặn, túi sa thành trước trực tràng phình vào âm đạo làm trực tràng chuyển sang tư thế nằm ngang; khối SNTTT sa xuống đóng vai trò như một "nút chận" bít kín lỗ mở ống hậu môn, khiến phân bị dồn ứ và mắc kẹt trong túi sa trực tràng gây tắc nghẽn đại tiện hoàn toàn.
Phương pháp phẫu thuật Can thiệp thành trước Can thiệp thành sau Sử dụng máy bấm Nguy cơ chính / Nhược điểm
STARR (Longo) Cắt toàn thành (niêm mạc + cơ) theo chiều ngang Cắt toàn thành (niêm mạc + cơ) theo chiều ngang 2 máy bấm PPH Đau dai dẳng, đi cầu khẩn cấp, hẹp sẹo xơ, chi phí cao
Bresler cải biên Cắt dọc lớp niêm và dưới niêm mạc Cắt toàn thành theo chiều ngang 2 máy bấm Kỹ thuật phức tạp, không cắt cơ thành trước, chi phí cao
Block cải biên (MuRAL) Khâu gấp bít túi sa (niêm và dưới niêm) Khâu treo và triệt 6 vị trí mạch máu niêm mạc Không dùng máy Dễ tái phát túi sa lớn do không can thiệp lớp cơ thành trước
Phẫu thuật Khâu treo Khâu gấp toàn thành bít túi sa (cả niêm mạc và cơ) Khâu gấp lớp niêm mạc (treo và triệt mạch sa niêm) Không dùng máy Không can thiệp tái tạo mạc trực tràng âm đạo nếu rách nặng

Công cụ đánh giá và hệ thống phân loại

  • Tiêu chuẩn Rome IV cho táo bón chức năng: Đánh giá định tính dựa trên 6 triệu chứng lâm sàng (rặn > 25%, phân cứng > 25%, tống phân không hết > 25%, cảm giác tắc nghẽn > 25%, dùng tay hỗ trợ > 25%, đại tiện < 3 lần/tuần).
  • Thang điểm ODS 5 tiêu chí của Adolfo Renzi và cộng sự (2012): Định lượng mức độ tắc nghẽn với 5 triệu chứng (Rặn nhiều; Trực tràng tống xuất không hoàn toàn; Dùng thuốc nhuận trường/thụt tháo; Dùng tay ấn âm đạo/tầng sinh môn; Khó chịu/đau bụng). Mỗi tiêu chí chấm từ 0 đến 4 điểm tương ứng các mức tần suất: Không (0 điểm), Hiếm - dưới 1 lần/tháng (1 điểm), Thỉnh thoảng - từ 1 lần/tháng đến dưới 1 lần/tuần (2 điểm), Thường xuyên - từ 1 lần/tuần đến dưới 1 lần/ngày (3 điểm), Luôn luôn - từ 1 lần/ngày trở lên (4 điểm).
  • Thang điểm hiển thị VAS (Visual Analog Scale): Đo lường mức độ đau sau phẫu thuật.
  • Chẩn đoán hình ảnh và phân loại tổn thương:
    • Phân loại STTKT theo Marti: Độ I (túi nhỏ ngón tay), Độ II (túi lớn giãn vách trực tràng âm đạo), Độ III (STTKT kết hợp SNTTT).
    • Phân loại STTKT theo DeLancey: Mức I (cao), Mức II (giữa), Mức III (thấp).
    • Phân độ STTKT theo Yang (trên MRI): Độ I - nhẹ (< 20 mm), Độ II - trung bình (20 - 40 mm), Độ III - nặng (> 40 mm).
    • Phân độ SNTTT trên MRI / X-quang động: Độ I (đến vòng hậu môn trực tràng), Độ II (đến đường lược), Độ III (đến rìa hậu môn).
    • Phân loại SNTTT theo Oxford: Lồng trực tràng - trực tràng (RRI độ I, II), Lồng trực tràng - hậu môn (RAI độ III, IV), Sa ngoài trực tràng (ERP).
    • Chẩn đoán trong mổ theo Antonio Longo: Sử dụng van nong hậu môn tròn đường kính 33 mm (CAD 33); dùng kẹp kelly kẹp gạc kéo nhẹ ra ngoài: Độ I nếu đầu khối sa còn nằm trong lòng CAD, Độ II nếu vượt ra ngoài miệng CAD.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
  • Quy trình chọn bệnh và chẩn đoán: Kết hợp thăm khám lâm sàng, đánh giá tiêu chuẩn Rome IV, điểm 5 tiêu chí Renzi, chụp cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) và chẩn đoán xác định SNTTT trong mổ qua van CAD 33 mm theo thuật toán 4 tình huống.
  • Kỹ thuật phẫu thuật khâu treo: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa; đặt bộ dụng cụ bộc lộ; xác định đỉnh túi sa thành trước; tiến hành khâu toàn thành (lấy cả lớp niêm mạc và lớp cơ) bít kín hai bờ trên - dưới của túi sa bằng chỉ tan chậm; ở thành sau trực tràng tiến hành khâu gấp lớp niêm mạc nhằm treo và triệt mạch khối niêm sa mà không khâu vào lớp cơ.
  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học so sánh các biến số lâm sàng, điểm số ODS, kích thước túi sa trước mổ và sau mổ tại các mốc 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng (với lô chụp MRI đánh giá đối chiếu gồm 43 bệnh nhân). Đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày chi tiết giải phẫu học vùng hậu môn - trực tràng, cấu trúc nâng đỡ thành sau âm đạo, cấu tạo mạc trực tràng - âm đạo và thể đáy chậu. Tác giả phân tích sâu cơ chế bệnh sinh của sa trực tràng kiểu túi và sa niêm trong trực tràng qua các học thuyết kinh điển (thoát vị trượt của Moschcowitz, tổn thương hệ thống dây chằng Treitz theo Longo, lý thuyết sa đỉnh lều của Abendstein). Phân tích sinh lý bệnh cơ học gây tắc nghẽn tống phân qua mô hình "nút chận" của Longo Lenisa. Trình bày các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (chụp X-quang trực tràng động, MRI động tống phân), các thang điểm đánh giá chức năng đại tiện (Rome IV, thang điểm 5 tiêu chí Renzi) và các phân loại mức độ sa (Marti, DeLancey, Yang, Oxford, Longo). Đồng thời, chương này tổng thuật toàn diện các phương pháp can thiệp ngoại khoa kinh điển (STARR, Bresler cải biên, Block cải biên MuRAL), so sánh chi tiết ưu nhược điểm của từng phương pháp với phẫu thuật khâu treo của Nguyễn Trung Vinh, và điểm lại các công trình nghiên cứu trong nước cũng như quốc tế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu khoa học:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ODS do STTKT kết hợp SNTTT, điều trị bảo tồn thất bại sau 3 tháng. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ qua lâm sàng, MRI động và nghiệm pháp trong mổ với van CAD 33 mm.
  • Quy trình phẫu thuật: Mô tả chuẩn hóa các bước thực hiện phẫu thuật khâu treo: chuẩn bị dụng cụ, tư thế bệnh nhân, xác định đỉnh túi sa thành trước, đường khâu toàn thành bít túi sa lấy cả lớp niêm và lớp cơ bằng chỉ tự tiêu tan chậm Polyglycolic Acid, kỹ thuật khâu gấp niêm mạc thành sau triệt mạch và treo niêm mạc sa.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Xác định rõ hệ thống biến số độc lập (tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian mắc bệnh, tiền sử sinh thường) và biến số phụ thuộc (thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, thời gian hồi phục, các tiêu chí Rome IV, điểm số 5 tiêu chí Renzi, kích thước túi sa trên MRI ở 43 bệnh nhân, điểm đau VAS, tai biến trong mổ, biến chứng bí tiểu, hẹp hậu môn, chảy máu, tỷ lệ tái phát và mức độ hài lòng của người bệnh tại các mốc 6, 12 và 18 tháng). Quy trình nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về đạo đức nghiên cứu y học.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ nghiên cứu lâm sàng:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ban đầu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, nghề nghiệp, khu vực cư trú, tiền sử sinh con qua đường âm đạo, thời gian mắc táo bón mạn tính, lý do nhập viện và phân bố các triệu chứng theo tiêu chuẩn Rome IV trước mổ.
  • Chỉ số phẫu thuật và hồi phục: Báo cáo thời gian thực hiện phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ và thời gian bệnh nhân trở lại hoạt động sinh hoạt thường ngày.
  • Đánh giá sự cải thiện chức năng đại tiện:
    • Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome IV (rặn nhiều, cảm giác tống xuất không hoàn toàn, sử dụng thuốc nhuận tràng/thụt tháo, dùng tay ấn âm đạo/đáy chậu, đau tức khó chịu vùng bụng) ghi nhận sự suy giảm rõ rệt và ổn định qua các mốc 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng sau mổ.
    • Điểm trung bình từng triệu chứng và điểm trung bình tổng các triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí của Adolfo Renzi giảm mạnh sau mổ so với trước mổ tại cả 3 mốc theo dõi (6, 12, 18 tháng).
  • Kết quả hình ảnh học và giải phẫu (trên lô 43 bệnh nhân chụp MRI đối chiếu): Sự cải thiện kích thước túi sa trực tràng (TSTT) trước và sau mổ; tỷ lệ bệnh nhân cải thiện STTKT đạt mức kích thước túi sa R < 20 mm; tỷ lệ cải thiện SNTTT trên phim chụp MRI động sau mổ. Tỷ lệ hài lòng về chức năng đại tiện của bệnh nhân sau mổ.
  • Tai biến và biến chứng: Đánh giá điểm đau trung bình và phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS; tỷ lệ bí tiểu sau mổ; tỷ lệ xuất hiện biến chứng hẹp hậu môn, chảy máu hoặc các tai biến, biến chứng khác; ghi nhận tỷ lệ tái phát sớm và trung hạn trên lâm sàng và MRI.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích sâu các kết quả thu được trong sự đối chiếu với y văn y học:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân tích mối liên quan giữa tuổi tác, số lần sinh đẻ qua đường tự nhiên và sự suy yếu của cấu trúc vách trực tràng âm đạo, đối chiếu với các nghiên cứu của Antonio Longo, DeLancey, Nguyễn Trung Vinh.
  • Hiệu quả cải thiện lâm sàng: Bàn luận về sự cải thiện điểm ODS và tỷ lệ kiểm soát táo bón theo tiêu chuẩn Rome IV; so sánh kết quả của phẫu thuật khâu treo với phẫu thuật STARR (Longo, Angelo Stuto, Angelo Guttadauro, Michele Schiano Di Visconte), phẫu thuật Bresler cải biên (Qun Deng) và phẫu thuật Block cải biên MuRAL (Claudio Pagano).
  • Cơ chế cải tạo giải phẫu: Lý giải nguyên nhân phẫu thuật khâu treo mang lại kết quả trung hạn vững chắc: việc khâu cả lớp cơ ở thành trước trực tràng tạo nên điểm tựa mô học xơ hóa bền vững chống tái phát túi sa, trong khi việc khâu bảo tồn lớp cơ thành sau giúp tránh được tổn thương thần kinh cảm giác và giảm thể tích trực tràng quá mức.
  • Phân tích độ an toàn và biến chứng: So sánh tỷ lệ đau sau mổ (VAS), tỷ lệ bí tiểu, mức độ đi cầu khẩn cấp và nguy cơ hẹp xơ dính giữa phẫu thuật khâu treo (không dùng máy bấm) với phẫu thuật STARR (sử dụng 2 máy bấm PPH). Phân tích lợi thế chi phí điều trị thấp, phù hợp thực tế lâm sàng tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn:

  • Về mặt lý luận và khoa học: Luận án cung cấp các bằng chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (MRI động tống phân) có hệ thống, chứng minh hiệu quả trung hạn (theo dõi đến 18 tháng) của kỹ thuật khâu treo trong điều trị ODS do tổn thương phối hợp STTKT và SNTTT (Marti III). Luận án củng cố nguyên lý bảo tồn cấu trúc: khâu can thiệp toàn thành (cơ và niêm mạc) ở thành trước để bít túi sa nhưng chỉ khâu niêm mạc ở thành sau để triệt mạch và treo niêm sa, không cắt bỏ cơ trực tràng lành.
  • Về mặt thực tiễn điều trị:
    • Chứng minh phẫu thuật khâu treo là kỹ thuật can thiệp an toàn, không sử dụng máy khâu bấm tròn, loại bỏ được nguy cơ dị vật kim bấm gây xơ cứng sẹo hẹp, đau mạn tính tầng sinh môn, đi cầu khẩn cấp kéo dài hoặc rò trực tràng âm đạo.
    • Giúp giảm chi phí vật tư y tế trong phẫu thuật so với các phương pháp sử dụng máy bấm (như STARR hoặc Bresler cải biên), tạo điều kiện áp dụng rộng rãi tại các cơ sở ngoại khoa trong nước.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Ứng dụng quy trình đánh giá kết hợp giữa lâm sàng (Rome IV, thang điểm 5 tiêu chí Renzi), chẩn đoán hình ảnh (MRI động tống phân) và nghiệm pháp đánh giá trong mổ bằng van nong CAD 33 mm để chỉ định chính xác phẫu thuật khâu treo cho các trường hợp ODS do STTKT Marti III không đáp ứng điều trị nội khoa.
  • Lưu ý chỉ định giải phẫu: Phẫu thuật khâu treo qua đường hậu môn thích hợp cho các trường hợp tổn thương thành trước trực tràng mà mạc trực tràng âm đạo chưa rách đứt quá nặng. Những trường hợp túi sa kích thước lớn kèm rách nát hoàn toàn mạc trực tràng âm đạo cần xem xét phối hợp can thiệp ngả âm đạo để tái tạo vách trực tràng âm đạo.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được giới hạn ở phạm vi đánh giá kết quả trung hạn với thời gian theo dõi đến 18 tháng sau phẫu thuật, chưa có số liệu theo dõi dài hạn từ 5 đến 10 năm để đánh giá mức độ duy trì hiệu quả và nguy cơ thoái hóa mô xơ về lâu dài. Ngoài ra, phẫu thuật khâu treo ngả hậu môn chưa can thiệp tái tạo trực tiếp mạc trực tràng âm đạo đối với các tổn thương giải phẫu sàn chậu phức tạp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục duy trì theo dõi thuần tập bệnh nhân sau 5 năm nhằm xác định tỷ lệ tái phát dài hạn; nghiên cứu mở rộng phối hợp phẫu thuật khâu treo ngả trực tràng với kỹ thuật phục hồi sàn chậu ngả âm đạo cho nhóm bệnh nhân có sa đa tạng chậu hoặc khiếm khuyết vách trực tràng âm đạo mức độ nặng.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại tiêu hóa, Hậu môn - Trực tràng và Sàn chậu: Cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn xác về phẫu thuật khâu treo, các mốc giải phẫu cần can thiệp (khâu bít toàn thành ở thành trước, khâu gấp niêm mạc ở thành sau) và kinh nghiệm xử trí hạn chế biến chứng sau mổ mà không phụ thuộc vào thiết bị máy bấm đắt tiền.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp đánh giá chức năng qua thang điểm chuẩn hóa (Rome IV, thang điểm 5 tiêu chí Renzi) và công cụ chẩn đoán hình ảnh hiện đại (MRI động tống phân).
  • Nhà quản lý y tế và các cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng về một giải pháp can thiệp ngoại khoa hiệu quả, an toàn và tối ưu hóa chi phí điều trị cho bệnh nhân táo bón mạn tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng (STTKT Marti III) gây tắc nghẽn đại tiện theo cơ chế nào? Theo cơ chế giải phẫu sinh lý bệnh (mô hình Longo Lenisa), khi bệnh nhân rặn, thành trước trực tràng bị phình nhô vào âm đạo tạo thành túi sa khiến trục trực tràng chuyển sang tư thế nằm ngang; đồng thời hai lớp niêm mạc thành trực tràng sa gấp nếp vào nhau tụt xuống tạo thành một "nút chận" cơ học bịt kín lòng ống hậu môn. Phân không thể hướng ra ngoài mà bị đẩy ứ đọng vào trong túi sa trực tràng, gây ra hội chứng đại tiện tắc nghẽn hoàn toàn.

2. Điểm khác biệt cốt lõi về kỹ thuật giữa phẫu thuật khâu treo và phẫu thuật STARR là gì? Phẫu thuật STARR sử dụng 2 máy khâu bấm tròn (PPH-01) để cắt bỏ khoanh toàn thành trực tràng (gồm cả lớp niêm mạc và lớp cơ) ở cả thành trước và thành sau. Ngược lại, phẫu thuật khâu treo hoàn toàn không dùng máy bấm và không cắt bỏ thành trực tràng; kỹ thuật này khâu gấp toàn thành (lớp niêm mạc và lớp cơ) bít túi sa ở thành trước, và chỉ khâu gấp lớp niêm mạc ở thành sau để treo và triệt mạch sa niêm, bảo tồn nguyên vẹn lớp cơ thành sau.

3. Thang điểm đánh giá hội chứng đại tiện tắc nghẽn 5 tiêu chí của Adolfo Renzi (2012) gồm những nội dung nào? Thang điểm gồm 5 tiêu chí lâm sàng: (1) Rặn nhiều; (2) Trực tràng tống xuất không hoàn toàn; (3) Dùng thuốc nhuận trường / thụt tháo; (4) Dùng tay ấn âm đạo / tầng sinh môn; (5) Khó chịu / đau bụng. Mỗi tiêu chí được chấm theo 5 mức độ từ 0 đến 4 điểm: Không (0 điểm), Hiếm - dưới 1 lần/tháng (1 điểm), Thỉnh thoảng - từ 1 lần/tháng đến dưới 1 lần/tuần (2 điểm), Thường xuyên - từ 1 lần/tuần đến dưới 1 lần/ngày (3 điểm), Luôn luôn - từ 1 lần/ngày trở lên (4 điểm).

4. Kỹ thuật chẩn đoán sa niêm trong trực tràng (SNTTT) trong lúc mổ được tiến hành như thế nào? Theo quy trình của Antonio Longo (2011), phẫu thuật viên đặt một van nong hậu môn tròn đường kính 33 mm (CAD 33), dùng kẹp kelly kẹp một miếng gạc tròn đưa sâu vào lòng trực tràng rồi kéo ngược trở ra: phân loại là SNTTT độ I nếu đầu khối niêm sa còn nằm bên trong lòng van CAD, và phân loại là SNTTT độ II nếu đầu khối niêm sa vượt ra ngoài miệng van CAD.

5. Vì sao các phẫu thuật cắt cơ trực tràng bằng máy khâu bấm thường để lại biến chứng đau dai dẳng và đi cầu khẩn cấp? Biến chứng đi cầu khẩn cấp xuất hiện do việc cắt khoanh thành trực tràng làm giảm dung tích chứa và loại bỏ các thụ thể thần kinh cảm giác điều hòa phản xạ đại tiện. Biến chứng đau dai dẳng tầng sinh môn (được ghi nhận tới 38% sau 10 năm ở nghiên cứu của Michele Schiano Di Visconte) là do đường cắt vào lớp cơ trơn kết hợp với sự hiện diện của hàng kim bấm kim loại đóng vai trò dị vật, kích thích phản ứng viêm mạn tính và tạo sẹo xơ dính cứng chắc vào lớp cơ thành trực tràng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Cao Ngọc Khánh là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, đánh giá khách quan kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo trong điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng. Kết quả nghiên cứu khẳng định kỹ thuật khâu treo mang lại hiệu quả cải thiện triệu chứng lâm sàng và cấu trúc giải phẫu rõ rệt, kiểm soát tốt các biến chứng sau mổ, không gây tổn thương cắt xén lớp cơ trực tràng và không phụ thuộc máy bấm đắt tiền. Đây là tài liệu khoa học có giá trị chuyên môn cao, đóng góp thiết thực cho thực hành ngoại khoa tiêu hóa và phẫu thuật hậu môn - trực tràng tại Việt Nam.