Chất lượng cuộc sống ung thư trực tràng nội soi cắt trước thấp - Trần Ngọc Thông

Dưới đây là các meta tags được tạo cho bài viết "Đánh giá chất lượng cuộc sống ung thư trực tràng nội soi": { "ai_description": "Đánh giá chất lượng cuộc

• Tác giả: Trần Ngọc Thông
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Mạnh Hà
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư trực tràng trên và giữa

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ ba trên thế giới về tỷ lệ mắc mới. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các thành phố lớn. Trong đó, ung thư trực tràng trên và giữa chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng số ca bệnh. Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp kết hợp kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Phương pháp này giúp loại bỏ triệt để khối u đồng thời bảo tồn tối đa chức năng cơ quan. Nghiên cứu của Trần Ngọc Thông năm 2021 tại Đại học Y Dược Huế đã đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau can thiệp. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở truyền thống.

1.1. Dịch tễ học và phân loại giai đoạn ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng được phân loại theo hệ thống TNM của AJCC gồm bốn giai đoạn chính. Giai đoạn I là u khu trú tại lớp cơ, giai đoạn II là u xâm lấn qua lớp cơ, giai đoạn III có di căn hạch vùng, giai đoạn IV là di căn xa. Việc xác định chính xác giai đoạn bệnh đóng vai trò quyết định trong lựa chọn phương pháp điều trị. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như CT scanner, MRI vùng chậu và siêu âm nội soi giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u một cách chính xác. Xét nghiệm markers CEA và CA19-9 hỗ trợ theo dõi bệnh trong quá trình điều trị.

1.2. Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp với kỹ thuật TME đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong nhiều nghiên cứu quốc tế. So với phẫu thuật mở, phương pháp nội soi giúp giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm dày dạn. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng ngày càng được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến trung ương. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cắt bỏ triệt để khối u bằng nội soi tương đương phẫu thuật mở, với lợi thế bảo tồn thần kinh tốt hơn.

II. Phân tích chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư trực tràng

Chất lượng cuộc sống là tiêu chí đánh giá quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng, bên cạnh các chỉ số sinh tồn và tái phát. Công cụ đánh giá được sử dụng phổ biến là bảng câu hỏi EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29, giúp đo lường toàn diện các khía cạnh sức khỏe thể chất, tinh thần và chức năng xã hội. Hội chứng cắt trước thấp là một vấn đề đáng lo ngại sau phẫu thuật, bao gồm rối loạn đại tiện, tăng tần suất đi cầu, đại tiện không tự chủ và rối loạn quan hệ tình dục. Các triệu chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày và tâm lý người bệnh. Nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thường giảm sút rõ rệt trong sáu tháng đầu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể sau một năm theo dõi. Việc đánh giá định kỳ giúp bác sĩ can thiệp kịp thời nhằm nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

2.1. Hội chứng cắt trước thấp và tác động đến sinh hoạt

Hội chứng cắt trước thấp xảy ra ở phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp. Các triệu chứng phổ biến bao gồm tăng tần suất đại tiện từ bốn đến tám lần mỗi ngày, đại tiện khẩn cấp, đại tiện không tự chủ và đầy bụng. Nguyên nhân chính do tổn thương cơ vòng hậu môn và thần kinh vùng chậu trong quá trình phẫu thuật. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng phụ thuộc vào vị trí khối u, kỹ thuật phẫu thuật và việc có hay không có hậu môn nhân tạo bảo vệ. Bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ trước mổ về khả năng gặp phải các triệu chứng này.

2.2. Đánh giá bằng công cụ EORTC QLQ C30 và QLQ CR29

Bảng câu hỏi EORTC QLQ-C30 đánh giá tổng thể chất lượng cuộc sống với năm thang chức năng và ba thang triệu chứng chính. Bổ sung QLQ-CR29 dành riêng cho ung thư đại trực tràng, bao gồm các câu hỏi về rối loạn tiêu hóa, lo âu về bệnh tái phát và chức năng tình dục. Điểm số cao ở thang chức năng thể hiện chất lượng cuộc sống tốt, trong khi điểm cao ở thang triệu chứng phản ánh mức độ ảnh hưởng xấu. Công cụ này đã được dịch và kiểm định tính hợp lệ tại Việt Nam, cho phép áp dụng rộng rãi trong nghiên cứu lâm sàng. Việc sử dụng hai bảng câu hỏi kết hợp giúp đánh giá toàn diện nhất.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp theo nguyên tắc TME được thực hiện qua năm trocar với camera 30 độ. Kỹ thuật bóc tách mạc treo trực tràng trong lớp vỏ bọc giúp loại bỏ triệt để khối u và hạch di căn. Ranh giới cắt trên cách khối u ít nhất 10cm, ranh giới cắt dưới cách bờ dưới khối u tối thiểu 2cm. Thao tác bóc tách được tiến hành chính xác trong khoảng giữa mạc treo trực tràng và cân trước cùng, bảo tồn thần kinh hạ vị và thần kinh chậu trong. Khâu nối tiêu hóa được thực hiện bằng máy khâu stapler, thường áp dụng kỹ thuật nối tận bên hoặc nối tận tận. Hậu môn nhân tạo bảo vệ được tạo ở hồi tràng để giảm nguy cơ dò miệng nối. Thời gian phẫu thuật trung bình từ 180 đến 250 phút tùy thuộc mức độ phức tạp. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở dao động từ 0 đến 5 phần trăm.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật và tiêu chí đánh giá

Quy trình phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp tuân theo các bước chuẩn hóa. Đầu tiên là kiểm tra ổ bụng đánh giá di căn, tiếp theo là bóc tách đại tràng sigma và trực tràng theo đúng lớp giải phẫu. Việc bảo tồn thần kinh tự chủ vùng chậu là yếu tố then chốt quyết định chức năng tiết niệu và sinh dục sau mổ. Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật bao gồm tỷ lệ cắt trọn vi thể R0, số lượng hạch vét được tối thiểu 12 hạch, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ dò miệng nối. Các chỉ số này phản ánh chất lượng phẫu thuật và tiên lượng lâu dài của bệnh nhân.

3.2. So sánh kết quả với các phương pháp phẫu thuật khác

Nhiều nghiên cứu đã so sánh ba phương pháp phẫu thuật TME gồm nội soi kinh điển, phẫu thuật robot và phẫu thuật qua ngả tự nhiên. Phẫu thuật nội soi cho tỷ lệ biến chứng tương đương phẫu thuật robot với chi phí thấp hơn đáng kể. Tỷ lệ chảy máu trong mổ trung bình từ 3 đến 8 ca trên mỗi trăm bệnh nhân. Tỷ lệ dò miệng nối dao động từ 1 đến 5 phần trăm tùy nghiên cứu. Phẫu thuật qua ngả tự nhiên TaTME có ưu điểm trong tiếp cận khối u thấp nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn. Nhìn chung, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp vẫn là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay.

IV. Kết luận và ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Nghiên cứu của Trần Ngọc Thông năm 2021 đã khẳng định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp là phương pháp an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân ung thư trực tràng trên và giữa. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ ở mức chấp nhận được, thời gian nằm viện trung bình khoảng mười ngày. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau sáu tháng phẫu thuật, đặc biệt ở các thang chức năng thể chất và vai trò. Hội chứng cắt trước thấp tuy phổ biến nhưng mức độ giảm dần theo thời gian. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bao gồm giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật và việc có hay không có hậu môn nhân tạo. Phát hiện này có ý nghĩa quan trọng trong việc tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật và xây dựng chương trình phục hồi chức năng sau mổ. Cần tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá kết quả sống thêm và tái phát bệnh.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với y học Việt Nam

Nghiên cứu này là một trong những công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư trực tràng sau phẫu thuật nội soi. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học đáng tin cậy cho thực hành lâm sàng tại các bệnh viện trong nước. Dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân Việt Nam giúp xây dựng phác đồ điều trị phù hợp với thực tế địa phương. Nghiên cứu cũng mở ra hướng tiếp cận mới trong đánh giá kết quả điều trị, không chỉ dựa trên survival mà còn chú trọng chất lượng sống của người bệnh. Đây là nền tảng quan trọng cho các nghiên cứu tiếp theo về phẫu thuật ung thư tiêu hóa tại Việt Nam.

4.2. Hướng nghiên cứu và cải thiện trong tương lai

Trong tương lai, cần tiến hành nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để tăng tính đại diện của kết quả. Việc áp dụng phẫu thuật robot và trí tuệ nhân tạo trong phẫu thuật ung thư trực tràng là hướng phát triển đầy tiềm năng. Chương trình phục hồi nhanh sau phẫu thuật nên được triển khai rộng rãi nhằm rút ngắn thời gian nằm viện. Các nghiên cứu dài hạn từ năm năm trở lên cần được thực hiện để đánh giá tỷ lệ sống thêm và tái phát bệnh. Việc xây dựng bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống phù hợp với văn hóa Việt Nam cũng cần được ưu tiên nghiên cứu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1. Hình thể ngoài và liên quan Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm, tiếp nối với đại tràng xích-ma ở phía trên ngang mức xương cùng thứ 3 (S3) và nối với ống hậu môn ngay vị trí đường lược phía dưới. Nhìn trước tới thì thẳng nên gọi là trực tràng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu.

Về liên quan: trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu thần kinh ở trước xương cùng. Ở nam thì trực tràng nằm sau bàng quang, các quai ruột non, túi tinh, ống tinh, tiền liệt tuyến và ngăn cách với các tạng sinh dục này bởi mạc tiền liệt – phúc mạc chạy từ túi cùng trực tràng bàng quang tới đáy chậu; còn ở nữ thì trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo, ngăn cách với thành này bởi mạc trực tràng – âm đạo. Ở hai bên, trực tràng liên quan ở phía trên phúc mạc với ruột non và đại tràng xích ma và ở phía dưới phúc mạc với bao xơ chứa đám rối thần kinh hạ vị [28],[135],[142]. Hình thể ngoài và liên quan của trực tràng [142] 4 1.

Cấu tạo và hình thể trong trực tràng Từ trong ra ngoài, trực tràng có năm lớp: - Lớp niêm mạc: bên trong trực tràng, niêm mạc nhô lên tạo thành ba nếp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi liềm (Houston valves). - Tấm dưới niêm mạc: nhiều mạch máu và thần kinh. - Lớp cơ: + Tầng trong là cơ vòng + Tầng ngoài là cơ dọc: ba dải cơ dọc khi đến trực tràng phân tán thành lớp cơ dọc, ở phía trước và sau dày hơn ở hai bên. - Tấm dưới thanh mạc - Lớp thanh mạc: chỉ phủ ở phần trên, phía trước và hai bên trực tràng [28],[55],[142].

Cấu tạo các lớp thành trực tràng [85]. Động mạch trực tràng Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. - Động mạch trực tràng trên là nhánh cuối cùng của động mạch mạc treo tràng dưới , đây là nhánh tưới máu chính cho phần trên của trực tràng. - Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, cung cấp máu cho phần giữa của trực tràng - Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong (một nhánh của động mạch hạ vị), cung cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn [55], [135].

Mạch máu trực tràng [135] 6 1. Tĩnh mạch trực tràng Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo thành bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cung đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ [135]. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng và hậu môn [135] 1.

Bạch huyết trực tràng Bạch huyết trực tràng đổ về theo 3 đường chính: - Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng trái và phần trên trực tràng. - Chuỗi hạch bạch huyết hạ vị: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần giữa trực tràng. - Chuỗi hạch bạch huyết vùng bẹn: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần thấp trực tràng [28],[135]. A: dẫn lưu hạch bạch huyết trực tràng; B: dẫn lưu hạch bạch huyết ống hậu môn [142].

Mạc treo trực tràng Từ mạc treo trực tràng có lẽ được sử dụng đầu tiên bởi Maunsell vào năm 1892, sau đó năm 1982 được Heald một phẫu thuật viên người Anh đưa ra sử dụng rộng rãi. Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh, lớp mô này có bề dày khoãng 2 – 3 cm, lớp này được xem là mạc treo trực tràng. Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng. Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là mạc riêng trực tràng, có những lổ thủng để cho động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.

Giới hạn của mạc treo trực tràng là giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của mạc sàn chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt trước dưới nếp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ. Mạc treo trực tràng là một hàng rào quan trọng trong việc chống lại sự lan tràn của các tế bào ung thư từ khối u ở trực tràng, vì vậy đã hình thành nên khái niệm chu vi mặt cắt của mạc treo và 8 bờ dưới mạc treo trực tràng để đảm bảo về mặt ung thư học trong phẫu thuật điều trị UTTT [56]. Việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng phải xác định là mạc treo trực tràng phải được cắt bỏ toàn bộ mà không cần quan tâm đến vị trí của khối u. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bàn cải về phạm vi việc cắt bỏ mạc treo trực tràng thích hợp.

Dựa trên nghiên cứu về mô bệnh học, u trực tràng không thể lan tràn xa mạc treo trực tràng xuống dưới trên 4 cm và thực tế mạc treo trực tràng không còn ở trên mức gần 2 cm tính từ cơ nâng hậu môn. Vì vậy đối với u ở trực tràng trên thì có thể cắt bỏ mạc treo trực tràng dưới u khoảng 5 cm [115]. Mạc treo trực tràng Thành trực tràng Hình 1. Mạc treo trực tràng mất dần và kết thúc tại vị trí 2 - 3 cm trên cơ nâng hậu môn, thành sau bên của trực tràng [115] Trong phẫu thuật điều trị UTTT thấp và trung gian, một khái niệm được đưa ra bởi Heald là phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), là thủ thuật lấy toàn bộ mô mỡ quanh trực tràng bằng cách phẫu tích vào vùng giữa mạc nội tạng và đỉnh của mạc nội chậu hay còn gọi là mặt phẫu thuật (Holy plane).

Những nghiên cứu khác về vấn đề tái phát tại chỗ đối với ung thư trực tràng; trong qua khứ khi chưa thực hiện được kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì tỷ lệ tái phát tại chổ 30% - 38%, nhưng theo báo cáo của Heald nếu cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 3. Sơ đồ phẫu tích cắt TME bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu mà không làm phá vỡ mạc treo trực tràng [115]. Hệ thống thần kinh trực tràng Hệ thống giao cảm Các sợi giao cảm của trực tràng được phân chia từ L1, L2, L3 thông qua các chuỗi hạch giao cảm và rời các sợi giao cảm của cột sống để đến nối với đám rối cận động mạch chủ. Từ đây các sợi chạy xuống bao quanh động mạch mạc treo tràng dưới để đi đến phần trên của trực tràng.

Đám rối hạ vị trên xuất phát từ đám rối động mạch chủ và các sợi thần kinh nội tạng thắt lưng hai bên. Bắt đầu từ ụ nhô của xương cùng và phân chia thành hai nhóm sợi thần kinh hạ vị đi xuống dưới vùng tiểu khung chạy dọc theo hai bên niệu quản [28],[30]. Hệ thần kinh phó giao cảm Hệ thần kinh này được nhận từ S2 đến S4, các sợi thần kinh này chạy qua lỗ xương cùng và được gọi là thần kinh Erigenti. Sau đó chạy ra mặt bên và thẳng lên trên để nối với các sợi giao cảm của thần kinh chậu hạ vị ở đám rối chậu.

Từ đây sẽ kết hợp với sợi sau hạch của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm để chi phối cho trực tràng trên và đại tràng trái. Tiếp tục đi xuống dưới và băng qua đám rối mạc treo tràng dưới để vào trực tiếp trực tràng dưới và ở phần trên ống hậu môn [28],[53]. Hệ thống thần kinh trực tràng [53]. Sự rối loạn sinh dục và tiểu tiện thường gặp trong những trường hợp phẫu thuật vùng chậu: cắt trực tràng trước thấp, phẫu thuật Miles.

Các dây thần kinh vùng chậu nằm ở giữa phúc mạc và mạc chậu trong cho nên dễ bị thương tổn trong quá trình cắt trực tràng, tổn thương thần kinh tự động có thể nặng nề hơn. Tổn thương thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị khi phẫu tích vào vùng mấu xương cùng hoặc vùng trước xương cùng. Trong trường hợp tổn thương thần kinh giao cảm mà không tổn thương thần kinh nội tạng thì gây ra phóng tinh ngược dòng và rối loạn chức năng bàng quang [79],[115]. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.

Đại thể - Thể loét thâm nhiễm: là loại gặp nhiều nhất, loét có bờ cao, thành đứng và đáy cứng, gồ ghề, dễ chảy máu. - Thể u sùi: ít gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi, chân rộng nền cứng, thường bị loét ở giữa u. - Thể thâm nhiễm cứng: rất ít gặp, thành trực tràng dày lên , cứng, phát triển chiếm toàn bộ chu vi, gây hẹp lòng trực tràng nhưng không bao giờ bị loét ở bề mặt. Vi thể - Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%.

Tùy mức độ biệt hóa tế bào và cấu trúc tổ chức u mà chia các loại như sau: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt (80%); Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa; Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém (rất ít gặp). - Ung thư biểu mô tuyến nhầy: (10 - 15%); ung thư biểu mô tế bào nhẫn (2%); ung thư biểu mô vẩy (hiếm gặp) thường xuất hiện ở vị trí chuyển tiếp ống hậu môn – trực tràng và hình ảnh đặc trưng trên vi thể là các cầu keratin. - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (< 1%): tiến triển rất nhanh. - Ung thư biểu mô thể tủy: các tế bào ung thư với nhân tròn và hạch nhân rất to.

- Ung thư biểu mô không biệt hóa. - Các bệnh lý ác tính ít gặp khác như: Sarcome (< 3%), carcinoid, lymphoma malin, U mô đệm đường tiêu hóa… Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chiếm khoảng 1% các ung thư biểu mô đại trực tràng, có tiên lượng xấu nhất. Ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô không biệt hóa cũng là những biến thể hiếm gặp của UTĐTT [19],[24],[68]. Ung thư biểu mô tuyến Hình 1.

Ung thư biểu mô tuyến nhầy [6] 1. Sự phát triển của ung thư - Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận.